I. QUELQUES COMPLICATIONS PLEURO-PULMONAIRES GRIPPALES

C’est dans le traitement de l’érysipèle que le rubiazol a fourni ses succès les plus frappants. Nous en avons nous-même observé un cas guéri sensiblement dans les mêmes délais que ceux rapportés par Huguenin.

Mais nous avons été particulièrement surpris des résultats acquis sur les complications pleuro-pulmonaires d’une épidémie de grippe survenue à la fin de l'hiver 1936. Pour la première fois à notre connaissance, la médecine disposait d’un médicament capable de guérir des pleurésies purulentes streptococciques, et de les guérir totalement, sans intervention chirurgicale.

Rappelons en effet les notions classiques concernant

les pleurésies purulentes.

SEE | PSE

Etiologie. — Dans toutes les observations que nous rapporterons, les pleurésies, atteignant de jeunes soldats, sont apparues comme des complications grippales.

Symptomatologie. — Elle est dominée par une investigation capitale, la ponction pleurale exploratrice. Sans doute l'examen clinique garde-t-il une valeur importante ; on soupçonnera le pleurésie purulente en présence d’un point de côté droit violent avec polypnée superficielle, ces signes s’accompagnant d’asymétrie thoracique, d’immobilité d’un hémithorax, de matité franche remontant jusqu’à un niveau variable. Mais l’auscultation ne fournira pas les renseignements importants qu’elle est capable de donner dans les pleurésies purulentes. Elle est d’une variabilité déconcertante : le murmure vésiculaire peut être perçu alors même que l’épanchement est abondant ; assez souvent on peut entendre des bruits adventices variés, râles, souffles, gargouillement. Ces signes joints à une température irrégulière, à la notion d’étiologie possible, peuvent faire penser à une pleurésie purulente.

En fait un seul moyen de diagnostic sûr : la ponction exploratrice. Quant à la radioscopie elle montrerait un niveau liquide assez flou. Mais elle est utile surtout pour préciser le diagnostic difficile des pleurésies enkystées, le plus fréquemment interlobaires et qu’on

; Herluison 4

LA

ne peut suspecter que par sa matité suspendue et ses irradiations douloureuses variées. Mais là encore c’est à la ponction exploratrice sous le contrôle des rayons qu’on recourra, c’est à elle qu’il faut toujours revenir, elle est absolument indispensable.

On la pratiquera encore dès que l’évolution d’une affection pulmonaire traîne irrégulièrement en longueur, dès que les symptômes d’auscultation ne semblent plus capables d’expliquer la fièvre, l’altération de l’état général. On ne craindra pas de la répéter si elle s’est montrée négative. |

Mais le diagnostic de pleurésie purulente ne suffit pas ; il faut apprécier l’état du poumon sous-jacent. On se basera surtout sur l’allure de la courbe thermique, l'intensité de la dyspnée, en rapport ou non avec le volume de l’épanchement, sur les caractères et l’abondance de l’expectoration, joints aux signes d’auscultation et à ceux fournis par la radioscopie.

Il est classique de distinguer les dyspnéïques bleus dont la cyanose atteste de l’importance des lésions pulmonaires gênant l’hématose et les dyspnéïques blancs dont la gêne respiratoire est bien plus d’ordre toxique et répond à une collection pleurale suppurée

importante.

Cette évaluation des lésions pulmonaires conditionne

largement le pronostic, mais prenait surtout son

importance lorsqu'il s’agissait de poser les indications opératoires.

Evolufion. — Les pleurésies de la grande cavité seraient capables d’évoluer vers l’empyème, fistule pleuro-cutanée, pyo-pneumothorax, ou plus souvent vers la mort avant l'issue du pus soit par asphyxie, soit par intoxication et cachexie progressive. En fait l'intervention chirurgicale ne permet plus d'assister à de telles éventualités.

Ces pleurésies enkystées ont une tendance naturelle à s’évacuer par vomique. Il était classique cependant de dire que les pleurésies à streptocoques donnaient rarement des vomiques et que la guérison ne se produisait guère qu'après intervention chirurgicale.

Traitement. — C’est lui surtout qui nous intéresse.

Jusqu’avant la guerre, un axiome était admis : toute pleurésie purulente diagnostiquée devait être opérée d'urgence. On faisait une pleurotomie large avec résection d’une ou deux côtes et mise en place de deux drains.

Dès le début, cette méthode ne donna guère de résultats satisfaisants. Elle se montra désastreuse au cours de l’épidémie de grippe de 1918. L’anatomie pathologique de la maladie expliqua ces échecs.

Au début, en effet, le malade est frappé d’une infection pulmonaire diffuse souvent bilatérale, surtout en cas de grippe, et s’accompagnant d’abcès sous-

LÉMA EE

corticaux et d’un épanchement réactionnel séreux ou un peu trouble. Le sujet est alors souvent un dyspnéique bleu, à l’hématose difficile. On conçoit qu’à ce stade le pneumothorax opératoire soit chose grave. C’est le poumon qu’il faut d’abord soigner.

Plus tard les lésions pulmonaires s'étant limitées et atténuées, l’épanchement pleural, plus franchement purulent, s’est collecté. Il deviendrait gênant par son volume et par l’intoxication dont il est la source. Il est passé au premier plan du tableau clinique.

L'intervention à ce stade se réduit en somme à une simple incision d’abcès. Attendre plus longtemps ne présente que des inconvénients : amaigrissement, intoxication, baisse de l’état général, localement la formation d’une coque pleurale plus épaisse, s’affaissant mal après pleurotomie d’où la possibilité de fistules pleurales persistantes de cure difficile.

Mais la difficulté pour le médecin était encore grande de choisir le moment idéal de l'intervention, de savoir attendre une amélioration suffisante des lésions pulmonaires et d’amener pourtant au chirurgien un malade encore capable de supporter l’intervention.

Telle est la méthode habituelle. Encore la mortalité atteint-elle le chiffre moyen de 25%. Enfin le traitement chirurgical, même lorsqu'il réussit, n’est pas sans

inconvénients :