CHAPITRE VI

Les tuberculeux en traitement, même les plus curables, même <nix qui font ce qu'où appelle une belle cure et marchenl à grands pas vers la guérison, peuvent à un moment ou à un autre être pris de certains accidents ou simples incidents en présence desquels il esl nécessaire que le malade, son entourage el le médecin lui-même sachent garder le sangfroid, en un mot ne perdenl pas la tête, s'imaginant, la famille surtout, que tout va mal, que tout est perdu.

Nous parlerons en premier lieu des hémoptysies.

§ 1. — Des hémoptysies.

L'hémoptysie es! le crachement de sang.

Mais on ne donne ce nom ;i cel accidenl (pic lorsque le sang vienl du poumon. Ces! la vraie hémoptysie. Il faul donc avani tout, chez

un tuberculeux qui a du sang dans ses crachats, savoir si ce sang provient vraiment de la poitrine. Et il n'est pas toujours si facile à première vue de se mettre à l'abri des causes d'erreur.

Certains malades ont des gencives fragiles, et sans en avoir conscience, le matin au réveil, les font saigner, d'où des crachats colorés. Il suffit dans ce cas de constater que le sang ne fait pas partie intégrante du crachat, qu'il est contenu plutôt dans la salive plus ou moins mousseuse, et qu'enfin les gencives sont saignantes à la volonté du malade qui, sans tousser le moins du monde, peut fournir une nouvelle quantité de salive colorée.

D'autres malades, surtout au réveil, mais aussi bien dans la journée, expulsent des mucosités pharyngées purulentes et sanguinolentes. Généralement c'est la rhinite chronique qui en est la cause. Pendant la nuit le sang, exsudé en arrière des fosses nasales, se mélange au mucus, ou l'enveloppe de stries colorées, et cet enduit glisse au voisinage du larynx. Au réveil tout est expulsé par le patient au moyen d'une secousse de toux qu'il prend de bonne foi pour de la toux pulmonaire.

D'autres mouchent un peu de sang, et en même temps crachent des mucosités sanguinolentes.

D'autres ont de la pharyngite, de l'amygdalite chroniques; unemucosité ou un peloton caséeux se détache en produisant un peu d'exsudation sanguine.

D'autres ont la marge du larynx enflammée et dans un effort de toux s'excorient légèrement la muqueuse.

I lans toutes ces circonstances, le diagnostic n'est pas difficile en général. Mais il peut arriver cependant que, malgré un examen approfondi, le médecin hésite sur la provenance du sang.

Toutes les fois qu'il persiste un doide dans son esprit, il doit ordonner les mesures de prudence qu'on prescrit en cas d'hémoptysie vraie,

Les crachements de sang venant du poumon sont monnaie courante chez les tuberculeux. G'esl un accident qui, par lui-même, n'a pas en général grande valeur mais qui, par sa nature, esl toujours plus ou moins effrayant, et frappe vivement le malade et son entourage. L'effet moral produit est toujours considérable. 11 est bon de dire qu'avec l'habitude on s'y fait comme à loul . el que bien souvent, après deux ou trois hémoptysies, 1rs patients en prennenl courageusemeni leur parti, ce <|ul ésl une excellente chose.

Dans le monde on attache aux crachements

de sang une valeur pronostique importante. Cela est si vrai que nombre de malheureux phtisiques guettés par la mort racontent avec satisfaction à leur médecin que leur cas n'est pas grave car, disent-ils, ils n'ont jamais craché le sang. La vérité est que dans la phtisie on meurt parfaitement sans en avoir jamais vu dans ses crachats, de même qu'on guérit fort bien tout en ayant eu des hémoptysies par douzaines.

Il faut savoir que chez le tuberculeux cet accident peut survenir sans cause apparente. Chez le malade en équilibre parfait, aussi bien au repos, à la cure, au lit, au milieu du sommeil, qu'après l'exercice corporel, le sang peut se montrer dans les crachats. Il ne faut pas toujours s'évertuer à trouver une cause évidente.

Cependant il est incontestable que la cause palpable, provocatrice, existe souvent. Un tuberculeux crache du sang parce qu'il fait un exercice violent clu bras ; parce qu'il a chanté ou ri trop fort, ou tout simplement causé avec trop d'ardeur; parce qu'il est resté exposé aux rayons du soleil ardent sans se garantir la tête et les épaules ; parce qu'il a fait un trop bon dîner accompagné de libations inaccoutumées ; parce qu'il a sacrifié à Vénus ou simplement subi l'excitation platonique d'une

aventure amoureuse; parce qu'il a monté à cheval, conduit une voiture ou couru la bicyclette, etc.

Mais si Ton es! disposé à appliquer Un certain caractère de traumatisme à ces hémoptysies, il ne faut pas oublier que d'autres sonl fonction de modifications locales dans la lésion pulmonaire et peuvent être alors purement spontanées. Tantôt à la suppurai ion il se mêle un peu de transsudation sanguine; tantôt il se fait une hémorrhagie vraie avec infiltration de sang dans le parenchyme pulmonaire ; tantôt un vaisseau s'ulcère et se rompt; tantùl et plus rarement c'est l'ouverture dune poche anévrysmale développée sur les branches de l'artère pulmonaire.

De là une série de variétés de crachements de sang.

Très souvent les malades rendent quelques crachats piquetés de rouge ou enveloppés d'une couche de sang rutilant, et c'est tout. C'est ce qu'on appelle une fausse alerte.

Souvent aussi le sang apparaît dans une série de crachais pendant une heure ou plusieurs heures, sans que la toux soit plus fréquente , et tout s'arrête brusquement, les crachats incolores habituels remplaçant l'expectoration colorée. Cet étal peut durer plus longtemps, plusieurs jours même, sans autre

symptôme. Pas mal de tuberculeux insouciants se promènent en crachant plus ou moins rouge pendant plus ou moins longtemps. C'est ce qu'on appelle avoir le sang à la bouche.

Dans d'autres cas le sang vient pur. La toux est fréquente, le malade a la sensation d'un ronflement dans un point de la poitrine, généralement derrière le sternum, sensation qu'il n'oublie plus une fois qu'il l'a éprouvée. Le sang monte à la bouche, rejeté par des secousses régulières du thorax. C'est là l'hémoptysie vraie, celle qui frappe vraiment le moral des patients.

Cet écoulement du sang dure plus ou moins longtemps, quelques minutes, un quartd'heure, puis les secousses d'expulsion se ralentissent, le ronflement intra-thoracique s'arrête, le sangliquide et rutilant est remplacé par quelques caillots plus ou moins bien formés rendus par intermittences. L'hémoptysie est arrêtée.

Souvent l'accident se borne à cette crise ; souvent aussi l'accès recommence après un repos de durée variable. Le sang revient plusieurs fois dans les vingt-quatre heures, et plusieurs jours de suite au besoin. Dans les intervalles des crises l'expectoration reste rouge ou noirâtre. Enfin les crachats se décolorent peu à peu pendant quelques jours. C'est la période de nettoyage de l'infîl-

tration sanguine dans le loyer pulmonaire.

A la suite de cet accident, le malade conserve une faiblesse plus ou moins marquée, due en partie à la perte de sang quand elle a été abondante, mais en partie et le plus souvent seulement à l'immobilité au lit, à la fatigue de cette immobilisation un peu forcée, et à la secousse morale du début, sans compter que pendant l'accident il s'est moins abondamment nourri.

En général l'hémoptysie est apyrétique.

Pendant le crachement de sang, le pouls s'accélère et quelques heures après le thermomètre accuse quelques dixièmes de degrés de plus qu'habituellement. Mais ce sont là des phénomènes plus nerveux qu'autre chose. Quelquefois la période de nettoyage pulmonaire s'accompagne de fièvre véritable, de courte durée d'ailleurs.

11 fautêtre prévenu quel'hémoptysie, comme tous les incidents à choc nerveux, provoque l'apparition fréquente de certains phénomènes qu'on attribuée l'inhibition.

Nous signalerons seulement l'aphonie passagère ou plus ou moins persistante, disparaissant brusquement comme elle est venue, et la rétention d'urine passagère également. Cette dernière est beaucoup plus rare. Nous ayons récemment observé un malade qu'on fut obligé

de sonder pendant vingt-quatre heures à la suite de deuxhémoptysies apparues à six mois de distance l'une de l'autre.

Ces rétentions d'urine sont évidemment de la même famille que celles qu'on observe après des traumatismes variés portant d'ailleurs sur n'importe quelle partie du corps. En 1878, nous avons publié dans les Archives de médecine une collection de faits de ce genre.

Ce sont là les formes bénignes de l'hémoptysie. Il y a encore les formes graves et mortelles.

Les unes sont graves par la quantité de sang perdu, par leur durée, par la fièvre qui complique leur disparition.

Les autres sont graves parce qu'elles font partie d'un cortège symptomatique de mauvais augure. Il y a des formes de tuberculose qui s'accompagnent de crachements de sang presque continuels. Même au repos parfait ce liquide reparaît à tout moment dans les crachats, et souvent avec des exaspérations fébriles.

Il y a enfin les hémoptysies foudroyantes. Quel que soit le processus anatomique qui y préside, apoplexie pulmonaire, rupture d'un gros vaisseau ou d'un anévrysme, l'effet est terrifiant. En quelques secondes, quelques minutes ou' plus, le poumon s'emplit en même

La Phtisie. 11

temps que le sang sort à flots par la bouche et les fosses nasales. C'est la mort presque foudroyante.

Il faut signaler enfin une dernière variété d'hémoptysie fort intéressante. Il y a des tuberculeux qui, avec ou sans fièvre, ont presque constamment le sang à la bouche, parfois du vrai sang, mais plutôt des crachais purulents uniformément colorés en rouge orangé ou brunâtre. C'est ce que nous appelons les expectorations briquetées. De temps en temps le sang pur y apparaît en pointillés, en filets ou en plaques, et assez fréquemment il s'y joint une hémoptysie vraie.

Ces faits-là ne sont pas rares. Et règle générale ils sont dus à une faute d'hygiène. Les expectorations briquetées à jet continu s'observent le plus souvent chez des tuberculeux qui ne prennent point le repos nécessaire. Chaque fois que nous avons mis à une cure sévère des malades de ce genre, les crachats briquetés ont disparu en peu de temps.

Cette variété de crachats peut d'ailleurs se montrer à titre d'incident passager chez des tuberculeux soumis à une excellente hygiène. Le matin au réveil ils peuvent rendre quelques crachats teintés en rose ou en brunâtre, sans que rien l'ait faii prévoir, et fout se borne là.

Kl. à <•<• sujet, nousdevons signaler un fait

qu'il est bon de connaître afin de se mettre à l'abri d'une erreur, dont le résultat serait de condamner au lit un malade qui n'en a nul besoin. Par périodes de plusieurs jours, certains tuberculeux à expectoration abondante rendent des crachats purulents qui, parfaitement blancs ou gris verdâtres pendant le jour, prennent à la lumière de la bougie ou de la lampe une teinte rosée des plus nettes. Il y a là évidemment quelque chose d'analogue au dichroïsme de la bile, mais sans nous occuper plus longtemps de la cause du phénomène, nous dirons que jamais nous n'avons eu à y attacher une importance quelconque.

En présence d'une hémoptysie, que faut-il faire ?

Certes les médications ne manquent pas, et tout ce qu'il est possible d'imaginer a été un peu employé pour combattre le crachement de sang comme pour guérir la phtisie. D'où les sceptiques concluent volontiers que rien n'est efficace. C'est aller un peu loin.

La vérité est que si d'un côté les hémorrhagies causées par les grandes apoplexies du poumon, par la rupture d'un gros vaisseau, ou d'un anévrysme pulmonaire sont au-dessus de nos moyens, d'un autre côté les hémoptysies ordinaires s'arrêtent d'elles-mêmes la plupart du temps. De façon que si l'emploi

H>i LE ll;\IIIMI\| RATIONNEL DE LA l'IITISII-:.

d'un remède paraît contribuer à cet arrêt dans un cas donné, on esl souvent en droit de se demander si Ladite hémoptysie n'aurait pas cessé ou n'a pas cessé d'elle-même. De là aussi les succès merveilleux de toutes les médications et les statistiques étonnantes rapportées par une foule (Tailleurs concernant des hémoptysies arrêtées eu quelques instants par tel ou tel médicament interne ou externe. Cela explique également que chaque médecin a sa méthode thérapeutique préférée pour tous les crachements de sang, laquelle lui réussit dans tous les cas.

Nous ne chercherons pas à savoir pourquoi une hémoptysie s'arrête. C'est un problème assez ardu «le comprendre pourquoi chez un tuberculeux en hémoptysie répétée par crises tous les jours, deux fois par jour, on voit l'hémorrhagie survenir dans le repos le plus absolu, tandis que ce même malade quelques instants avant aura supporté l'effort de la défécation, par exemple, sans qu'il en soii rien résulté !

Constatons le fait d'observation journalière et voyons la conduite à tenir en présence d'un crachement de sang.

Il faut à la première menace d'hémoptysie mettre le malade au lit, au repos le plus parfait dans une chambre où l'air se renouvelle

toujours frais, ce qui est le cas pour les tuberculeux à la cure ; il faut lui administrer de suite quelques centigrammes d'opium pour abattre la toux; il faut lui recommander de garder le silence absolu, de retenir sa toux ; il faut consigner sa porte. Il doit manger et boire froid ; le mieux est de supprimer les potages, chauds en masse, et par suite dangereux. Si le besoin d'aller à la selle s'impose, il doit y aller en faisant le minimum d'efforts possible.

Nous ne voyons aucune utilité à gorger les malades de glace ou de boissons glacées qui ont trop souvent pour effet secondaire des réactions congestives.

Quand l'accident se borne à la menace, les crachats colorés disparaissent en quelques heures. Pendant un ou deux jours on maintient le malade sous l'influence de l'opium à raison de 1 centigramme toutes les deux heures pendant le jour et au moment des réveils pendant la nuit. Lorsque depuis quarantehuit heures les crachats sont parfaitement blancs, le patient peut se lever et reprendre sa cure qu'on maintient plus sévère les premiers jours.

Lorsque les expectorations simplement sanguinolentes continuent un certain temps, le traitement ne varie pas. Le malade au lit

attend patiemment le retour des crachats blancs. Il est prudent de surveiller matin et soir la température. Quant à l'auscultation dans ces cas-là nous la considérons comme parfaitement inutile et souvent nuisible. Elle n'apprend rien, ne sert à rien, cl a l'inconvénient de secouer le patient et de le forcer à respirer de façon plus active, ce qui provoque la toux. En arrivant auprès d'un tuberculeux qui crache du sang, la première chose qu'il ne faut pas faire c'est l'ausculter. En résumé il faut pratiquer l'expectation le thermomètre en main.

( Cependant quand les crachats sanglants continuent pendant quelques heures, nous avons pour habitude de prescrire une potion d'ergolinc Bonjean à 3 ou 1 grammes véhiculés dans un mélange de sirop de ratanhia et d'eau distillée. Devant un accident qui effraye toujours le patient il ne faut pas se laisser accuser d'inactivité. Des que les crachats sont redevelius blancs depuis trois ou quatre jours, le malade peut se lever quelques heures.

En présence de l'hémoptysie sérieuse, alors que le liquide coule par saccades de la bouche du malade, la présence du médecin joue le plus grand rôle dans le traitement. Tanl que le sang coule il ne doit pas quitter le chevet. I n tuberculeux qui a une hémoptysie vraie.

surtout pour la première fois, ne fait que des sottises et son entourage avec lui. Il s'agite, secoue la tête, tousse violemment, s'assied, se recouche, parle, geint, veut s'essuyer la bouche, etc. ,toutesmanœuvresdéplorables. Autour de lui on lui tient la tète, fort mal généralement, on court, on crie plus fort encore, la chambre s'emplit de monde, on le force à parler s'il veut se taire, et surtout on le remue à tout instant pour lui appliquer ou lui faire prendre une foule de panacées contre leshémorrhagies, tas de drogues qui n'ont rien à voir clans T affaire.

Tandis que le médecin s'installe à son chevet, srarde son sanç-froid même dans les cas

graves, lui tient le pouls constamment, lui présente le crachoir, le force doucement à se tenir assis, immobile, soutenu par des oreillers, lui parle bas, lui dit de bonnes paroles, l'empêche de répondre au moins à haute voix, lui donne de l'opium, lui fait au besoin une piqûre de morphine pour abattre le réflexe pulmonaire, lui fait boire quelques gorgées d'eau fraîche, et l'on attend ainsi que le sangcesse de couler, ce qui n'est pas long en général.

Alors dès que le sang ne vient plus que par crachats isolés plus ou moins coagulés, on fait coucher à demi le malade, bien soutenu

par des oreillers, on lui prescrit son régime de pilules d'opium, de potion ergotée, et d'alimentation, et on laisse près de lui un garde-malade chargé de consigner la porte, de faire tout ce qu'il faut au patient sans causer, d'empêcher celui-ci de parler, de lui présenter le crachoir, de le faire boire et manger, et de vous appeler si l'écoulement de sang recommence.

C'est là le tableau le plus ordinaire de l'hémoptysie vraie et c'est la conduite autant morale qu'autre chose que nous conseillons de tenir.

Lorsque I'hémorrhagie après une seule ou plusieurs crises semblables s'est arrêtée, il faut surveiller le patient et le traiter comme nous l'avons dit plus haut, pendant la période du nettoyage pulmonaire.

Il y a des cas plus embarrassants cependant. Le malade est mis clans les meilleures conditions, et l'écoulement saccadé ne s'arrête pas, alors que la quantité de sang rendu est déjà assez abondante. Il faut à ce sujet se tenir liés eu garde contre les appréciations de l'entourage. On vous annonce volontiers des cuvettes de sang expectoré. La vérité esi que I'hémorrhagie capable de remplirtrois ou quatre crachoirs de cure ordinaires, abstraction faite de la mousse toujours abondante, doil être

déjà regardée comme importante. Le médecin doit donc s'en rapporter à ses propres yeux pour juger la question. D'ailleurs il trouve dans l'aspect et les symptômes présentés par le malade des éléments de pronostic suffisants.

Quoi qu'il en soit, quand l'hémorrhagie devient inquiétante, il ne faut pas rester inactif. La glace donnée à l'intérieur par petits morceaux, ou appliquée sur certaines régions reconnues pour fournir des réflexes intenses, comme les parties génitales, sont des pratiques très recommandables ; de même les bandes compressives appliquées à la racine des membres ; l'injection sous-cutanée d'ergotine.

Il faut s'attendre d'ailleurs à voir tout réussir pour arrêter une hémorrhagie, car les choses les plus anodines arrivent souvent au moment propice où le sang cesse de couler spontanément. Ce qui n'est pas une raison pour s'abstenir d'employer les remèdes courants.

Mais dans les cas graves, ce qui sera le plus souvent couronné de succès, c'est la secousse nerveuse produite par l'ipéca ingurgité à la dose de 2 ou 3 grammes à quelques minutes d'intervalle.

Il faut seulement être prévenu que les premières secousses de vomissement peuvent s'accompagner d'un rejet plus abondant de

sang rouge ou déjà noirâtre, etnc pas s'effrayer de ce premier résultat.

L'ipéca nous a toujours réussi dans les hémoptvsies graves. Nous nous souvenons surtout d'avoir rappelé à la vie un malade dans les circonstances suivantes. C'était un tuberculeux fébrile à hémoptvsies fréquentes. Pendant une de ces crises, le poumon gauche s'emplit de sang. A L'auscultation, silence presque absolu dececôlé. La toux, impuissante à expulser le liquide, avait cessé, et nous étions en présence d'un malade déjà refroidi, presque sans pouls, à l'agonie. Deux grammes (l 'ipéca avalés coup sur coup dans de l'eau Liède provoquèrent une secousse énorme de vomissement en quelques minutes. Un Ilot de sang noir fut expulsé, la toux reparut, on aida au réchauffement du corps, et le malade était sauvé.

Après une liémorrhagie grave, il faut s'attendre à une période de nettoyage pulmonaire assez longue, quelquefois de huit jours, sans compter qu'un peu de fièvre, de suppuration peut apparaître. De là la nécessité d'une surveillance active de la part du médecin, el l'urgence de maintenir plus longtemps le patient au repos.

Pendant la durée d'un accident hémoptoïque, de quelle façon faut-il alimenter les malades?

Dans les petits crachements de sang, nous n'avons jamais eu à nous plaindre de ne rien changer à leur régime. Ils mangent au lit suivant leur appétit, s'abstenant seulement de potages chauds et de tout ce qui peut former masse de température élevée dans l'estomac.

Dans les hémoptysies plus graves, tant qu'il y a menace d'écoulement, ce qui répond le mieux à l'état moral du patient, c'est le régime lacté. Mais dès que les crachats sont purement de nettoyage, il faut le remettre à sa nourriture habituelle, suivant son appétit. Le régime lacté continué une série de jours a pour inconvénient de contribuer à produire une constipation pénible, déjà trop favorisée par le séjour au lit, par l'opium ou les injections de morphine.

Nous avons pour habitude de chercher la constipation les premiers jours, pour éviter les mouvements nécessités par la défécation, même avec l'emploi du bassin. Et nous prescrivons de toute façon les suppositoires au moins le soir, pour faciliter l'expulsion des matières.

En résumé, en présence des hémoptysies, il faut au médecin beaucoup de sang-froid et de prudence. Il doit communiquer sa confiance au malade pour obtenir de lui une docilité absolue.

§ 2. — Les douleurs thoraciques chez les tuberculeux.

S il est vrai en général que les phtisiques ne souffrent point, il n'est pas moins vrai que maintes fois ils se plaignent, ou par intermittences, ou de façon assez suivie, de douleurs thoraciques.

Les uns ont pendant longtemps une douleur sourde, une sorte de courbature dans la région de l'épaule du côté malade, le plus souvent en arrière vers l'épine de l'omoplate. Il est rare dans ces cas de constater de vrais points névralgiques. C'est une sensibilité spontanée ou provoquée et aggravée par les mouvements de l'épaule, sensibilité analogue à celle qu'on développe en percutant ou en pressant avec le doigl les régions sus ou sousclaviculaires du côté malade.

Lorsqu'en présence d'un patient de ce genre on a bien éliminé les douleurs musculaires ou autres d'origine rhumatismale qui se voient chez les tuberculeux comme chez n'importe qui: lorsqu'on a constaté que cette douleur est durable, et nonpas duc à une courbature passa gère,à une mauvaise position pendant le soin meilj il faut tranquilliser d'abordle malade, el agirsursonmoral, caril n va pas tropà compter faire disparaître ce symptôme à volonté.

Il faut convaincre le patient que cela n'a rien de grave, que ce n'est pas le signe d'une complication ni d'une aggravation de la maladie; que ces douleurs sont dues aux adhérences de la plèvre autour de la lésion pulmonaire, qu'elles font partie intégrante de cette lésion, et qu'il faut s'armer d'un peu de patience en attendant que l'amélioration du poumon se produise; qu'enfin ces douleurs ne durentpastoujours, qu'elles viennent et qu'elles s'en vont, etc.

Ce qui n'empêchera pas le médecin d'employer les remèdes reconnus utiles dans ces cas-là, par exemple les badigeonnages iodés, les applications calmantes, les révulsifs et surtout les pointes de feu. Parfois l'enveloppement de l'épaule avec une couche d'ouate soulage beaucoup. D'autres fois on poursuivra avec avantage ces douleurs au moyen des mouches de Milan répétées.

D'autres malades se plaindront de douleurs à caractères plus nettement névralgiques, à une hauteur variable de la poitrine. Le plus souvent c'est en arrière, le long de la colonne vertébrale, et plus ou moins bas dans la ligne axillaire.

Tantôt c'est une douleur lancinante toute passagère, se réveillant spontanément ou sous l'influence de la toux, du rire, de la respira-

17 î LE TRAITEMENT RATIONNEL DE LA PHTISIE.

lion plus intense, pendant la marche par exemple.

Encore ici faut-il rassurer son malade qui. si le phénomène est nouveau pour lui, s'imagine volontiers qu'une complication vient d'éclore dans sa poitrine. 11 faut lui démontrer que ces points névralgiques sont causés de temps en temps par l'irritation des nerfs intercostaux touchés par les adhérences de la plèvre, etc. Et pendant ce temps il faut examiner avec soin la poitrine du patient, prendre sa température, et s'assurer qu'il n'est rien survenu de nouveau.

Lorsque ces points névralgiques persistent plusieurs jours, ils sont souvent produits par des fusées de pleurite sèche. A l'auscultation on trouvera parfois un petit foyer de frottements dans un point de la plèvre où il n'y en a\ ait pas auparavant.

L'apparition de ce phénomène d'auscultation avec la moindre élévation de température, su ri oui matinale, impose le séjour au lit. G'esi le meilleur moyen de mettre en immobilité relative le poumon correspondant. Tous les exercices en ell'et accroissent la douleur et ne peuvent qu'entretenir sinon donner plus d'importance à sa cause.

En cas (le douleur bénigne, assez tolérable, les cataplasmes sinapisés au tiers ou à moitié

cle farine de moutarde, une mouche de Milan suffiront pour produire une révulsion utile.

Comme médication interne contre les points de côté névralgiques, c'est encore l'antipyrine qui réussit le plus souvent.

Nous avons employé bien des fois les ventouses sèches sur la région douloureuse, sans en retirer grand bénéfice. Nous n'en dirons pas autant des ventouses scarifiées beaucoup plus efficaces. On craint en général de retirer un peu de sang aux tuberculeux, mais à tort. Il n'y a qu'à considérer combien peu ils sont troublés physiquement par des hémoptysie s légères.

Aussi chez les malades assez robustes qui présentent une douleur costale violente, surtout si l'on pense qu'il y a au fond de cette douleur un peu de pleurésie sèche, il ne faut pas hésiter à appliquer quelques ventouses scarifiées, et l'on soulagera son patient.

Tous les moyens thérapeutiques qui précèdent sont applicables dans les cas de douleur plus ou moins intense, lorsque le médecin a des raisons particulières de ne pas employer la morphine en injections sous-cutanées, ou lorsqu'il s'agit d'un malade qui redoute ces injections, la plupart du temps parce qu'il n'en a jamais usé.

A la rigueur on peut essayer des injections

sous-cutanées d'éther, mais il n'y a pas trop à compter sur leur action analgésique.

Dans les cas plus sérieux, où chaque mouvement, chaque inspiration, où la toux et la simple parole provoquent des douleurs assez violentes pour faire gémir le malade, le remède qui manque rarement son but est la piqûre de morphine.

L'hydrothérapie locale, suivant la méthode de Priessnitz, n'est pas à dédaigner non plus. Dans les sanatoria d'Allemagne on l'emploie couramment dans les douleurs thoraciques dites points de côté. Le procédé le plus simple consiste clans l'enveloppement local avec la compresse humide. Il faut avouer qu'en France les malades répugnent encore assez à cette pratique pourtant excellente.

En tout cas, l'attention du médecin doit toujours être fortement éveillée par l'apparition des points de côté persistants. Car, à part les circonstances où, chez un sujet nerveux, L'état névropathique suffit amplement à expliquer l'éclosion d'une névralgie intercostale violente et durable, il faut toujours songer à quelque chose de nouveau se passant dans le poumon et surtout à sa surface.

Et de ce que l'auscultation ne donne rien de particulier au niveau d'un point de côté de la ligne axillaire, par exemple, il ne fau-

drait pas conclure qu'il n'y a rien d'anormal, car la douleur sur le trajet d'un nerf ne sort pas le plus souvent au niveau de la souffrance locale de ce nerf, là où il est molesté. La moindre fusée de tuberculose pleurale dans le sillon costo-vertébral donne parfaitement les plus violentes douleurs dans la ligne axillaire. Nous ne parlons pas des points de côté à grand spectacle qui accompagnent la perforation pulmonaire et le pneumothorax. Le médecin doit toujours songer aux perforations, surtout à celles qui produisent des pneumothorax partiels au milieu des adhérences de la plèvre. Mais ces cas rentrent dans les vraies complications de la phtisie pulmonaire et ne sont plus des incidents de la cure.

§ 3. — Les suppurations éliminatrices chez les tuberculeux.

Les tuberculeux sont exposés comme tout le monde à des accidents fébriles et tenant à des affections intercurrentes étrangères au poumon et sans rapport avec la tuberculose pulmonaire.

Ils peuvent présenter souvent aussi de véritables complications pulmonaires ou pleurales, broncho-pneumonies plus ou moins bacillaires, pleurésies avec épanchement séreux ou purulent, etc.

La Phtisie; 12

Mais il faut bien savoir que ces complications toujours sérieuses et souvent mortelles s'observent surtout chez les tuberculeux en liberté. Car s'il est vrai que, par les surprises de la tuberculose, maladie si insidieuse, le patient le mieux entouré de soins peut éprouver sans cause connue un de ces accidents, il n'est pas moins vrai qu'en général on voit tout cela survenir à la suite de fautes d'hygiène.

La preuve en est que dans les sanatoria. chez les tuberculeux que nous avons appelés les normaux de la cure, qu'ils soient apyrétiques complètement, subfébriles ou fébriles le soir, on observe bien rarement de pareilles complications. On pourrait presque dire qu'elles sont inconnues.

Mais chez les malades à la cure on voit néanmoins survenir des attaques de fièvre de durée variable après lesquelles ils reprennent en général leur état d'apyrexie plus ou moins parfaite.

Il n'est pas toujours très facile de dire chez tel ou tel malade quelle est la cause de ces accidents fébriles.

Dans certains cas il s'agit d'un rhume véritable, comme on l'appelle couramment Le tuberculeux a pris froid, il présente du malaise, un peu de coryza, quelque fois de l'angine, et alors, suivant l'expression consa-

crée, le rhume tombe sur les bronches. Tantôt cela se borne à la grosse bronchite, tantôt cela touche la lésion pulmonaire.

A l'auscultation on trouve plus ou moins de sibilances et de ronflements dans la poitrine, et en général le foyer tuberculeux présente des signes d'humidité anormale. L'expectoration est plus abondante, la toux est plus fréquente. La fièvre souvent insignifiante peut cependant être assez marquée surtout le soir pendant trente-six ou quarante-huit heures. En somme, on assiste à l'évolution d'une poussée de bronchite plus ou moins sérieuse. La fièvre tombe rapidement au voisinage de la normale habituelle, l'expectoration reste un peu plus abondante pendant plusieurs jours, le malade a maigri un peu à cause de sa fièvre et de son alimentation moins intense. La convalescence est très rapide et avec le retour de l'appétit les pertes sont vite réparées. En général ces rhumes ne laissent aucune trace à l'auscultation. Mais il peut arriver que la tuberculose, toujours prête à marcher de l'avant dès qu'on lui en fournit l'occasion, profite de la circonstance pour produire quelque fusée bacillaire autour du foyer pulmonaire primitif. Dans ce cas, c'est déjà une petite complication, la maladie dure un peu plus, et laisse à sa suite soit un petit

foyer de râles nouveaux, soit un petit foyer de frottement pleural.

Tout cela n'est pas grave en somme, et constitue un simple relard apporté à la guérison.

Ce <jui se produit sous l'influence d'un rhume vulgaire se montre encore plus fréquemment sous l'influence de la grippe.

devenue aujourd'hui endémique chez nous. La grippe, cette épée de Damoclès des tuberculeux. Cette affection intercurrente a le triste privilège de laisser après elle des traces de son passage. Bénigne pour le poumon, elle se borne à faire de la simple bronchite, heureusement assez souvenl ; mais plus grave pour cet organe, elle produit des poussées tuberculeuses nouvelles, peut-être fait-elle aussi des foyers broncho-pneumoniques non bacillaires, enfin elle provoque le ramollissement, la fonte purulente des foyers préexistants.

Pour les cas précédents, très nets comme cause, comme évolution, il n'y a point de discussion à avoir. Le tuberculeux a pris froid, il a un rhume, il ;> la grippe, tout le inonde est d'accord.

Mais on peut observer chez le tuberculeux à la cure d'air, apyrétique ou à peu près, des accidents fébriles d'interprétation plus délicate. En voici le tableau le plus ordinaire.

TRAITEMENT DE QUELQUES INCIDENTS. 1 <s 1

Un malade porteur d'une lésion bien nette en général, soit tout à fait apyrétique, soit seulement subfébrile le soir, faisant sa cure méthodique de la façon la plus exemplaire, n'ayant subi ni fatigue, ni influence du froid, est pris subitement, à n'importe quelle heure de la journée, de malaise avec frissonnement ou frisson véritable; pas de douleur de côté, pas de dyspnée. Il prend sa température et, alors que le matin il avait 36° à 36°5, il se trouve maintenant 38 û5, 39°5 et même 40°. Il ne tousse pas davantage, le plus souvent.

Le lendemain matin la température tombe à 37°, 5 minimum, mais reste souvent à 38° ou 38°2. Alors la toux peut devenir plus fréquente, il peut y avoir un peu de dyspnée, mais très souvent le malade ne l'accuse pas lui-même, et c'est par l'interrogatoire et l'examen qu'on la découvre. Parfois aussi le côté du sommet pulmonaire malade est un peu sensible, comme par une douleur de courbature.

Le soir la fièvre remonte sans autre signe nouveau, le sommeil n'est guère troublé plus que d'habitude. Le second ou le troisième jour, l'expectoration augmente. Sa plus grande abondance est le fait principal, mais elle a souvent des caractères spéciaux. La couleur des crachats est souvent celle du pus franc, compacte ; ou bien elle devient plus foncée,

sale; il peut s'y môler le matin surtout de la matière colorante du sang, d'où la production de crachats plus ou moins briquetés; le matin également on peut y trouver du sang- plus ou moins pur. rosé ou noirâtre. Enfin à un moment donné on découvre quelquefois dans le crachoir des grumeaux plus solides, dont le passage à Ira vers la bouche est senti par le malade, et quelquefois aussi des concrétions variées de consistance caséeuse ou crétacée ou calcaire. Nous avons vu un malade qui dans des circonstances analogues rendait des corps lenticulaires, à surface comme savonneuse, el tous les médecins ont eu des tuberculeux qui expectoraient des concrétions calcaires ramifiées.

Nous ne parlons pas des variétés de goût que chaque malade attribue à son expectoration. Nous en connaissons un qui ne se trompait jamais sur la nature de son accident, simplement par le goût noisette spécial que prenaient ses crachats.

(Ici état continue quelques jours, rarement plus de huit à dix, souvent moins, pendant lesquels la lièvre et l'expectoration se maintiennent avec les mêmes caractères, sans souffrances, sans même interruption notable du sommeil.

Enfin se prôduil une chute tantôt matinale,

tantôt vespérale, et en vingt-quatre ou trentesix heures la température est redevenue normale le matin au moins, quand par hasard elle traîne un peu le soir. L'orage est passé et rapidement l'expectoration revient à son taux et à ses caractères habituels.

Si pendant cette courte maladie, on ausculte régulièrement le patient, la plupart du temps on ne trouve rien de nouveau en dehors des limites connues de la lésion préexistante. Les signes d'humidité anormale dans ce foyer, le volume plus considérable des râles dans tout ou partie de ce foyer, indiquent seuls qu'il se passe quelque chose d'insolite dans le poumon.

Dans ces attaques aiguës, une fois les accidents généraux disparus, on constate bien souvent que rien n'est changé dans la lésion, mais on peut aussi constater qu'il persiste en un point un foyer de râles plus gros, ou bien qu'un foyer de ramollissement déjà connu s'est sensiblement agrandi.

Comment faut-il interpréter la plupart des cas précédents, ceux qui ont la physionomie la plus nette?

Dans la tuberculose chronique, on décrit comme accidents fréquents les congestions pulmonaires, les broncho-pneumonies, etc., auxquelles on mélange aussi les poussées aiguës de tuberculose.

Peut-on ranger dans ce cadre mal délimité d'ailleurs, un accident aigu qui pendant son évolution ne produit généralemenl rien en dehors du foyer tuberculeux préexistant, ei qui souvent après lui ne laisse guère de traces notables dans ce foyer même? Péût-on appeler cela une attaque de congestion pulmonaire? Peut-on le décorer du nom de rhume? ou de poussée aiguë tuberculeuse? ou de broncho-pneumonie? Non, évidemment .

Ces attaques éclatent subitement par un ou plusieurs frissons, sans prodromes, sans influence extérieure connue : l'expectoration a souvent des caractères spéciaux; c'est du pus de plaie qui suppure, sans compter les éléments particuliers qu'on y trouve maintes t'ois. Enfin chez certains malades ces attaques peuvent revenir de temps en temps, toujours les mêmes, à un ou deux jours près dedurée, toujours avec retour de l'état normal entre les attaques, et le tuberculeux qui a subi une couple de l'ois cet accident ne se trompe pas à sa réapparition.

Nous pensons que ces attaques fébriles survenant clic/, des tuberculeux apyrétiques on à peu pi'ès sont dues à un travail d'élimination de particules nécrosées au milieu des foyers pulmonaires.

Et il lie faut |>:i^ les appeler des |t(»ii^s('< !S

aiguës, car cette expression semble impliquer la notion de poussée tuberculeuse aiguë. Or, très vraisemblablement le bacille n'est pour rien dans la production de ces accidents.

L'évolution de la tuberculose dans le poumon est la résultante d'associations microbiennes. Le bacille de Koch est probablement le parasite qui fait le mal au début, mais il a bientôt une foule de complices. A lui seul ou avec le concours de ces derniers, il fait les lésions si complexes de la phtisie pulmonaire, au milieu desquelles les nécroses partielles sont légion.

Or il arrive ceci que dans les phtisies à marche rapide, ou plus lentes mais à poussées successives que rien n'arrête, ces parties nécrosées sont éliminées de façon continue ou intermittente, et le processus qui préside à leur élimination se perd dans l'appareil symptomatique général. On constate à chaque reprise fébrile, le ramollissement des foyers, la formation des cavernes, et voilà tout.

Mais dans les phtisies lentes plus ou moins apy rétiques il en est tout autrement.

Tantôt ces particules nécrosées sont enkystées sur place, comme dans les tuberculoses fibreuses des sommets.

Tantôt ces particules nécrosées subissent le travail d'élimination par suppuration locale.

Il se passe là ce qu'on voit dans toutes les gangrènes donl un tissu veut se débarrasser. Il y a un processus de suppuration autour do la partie morte.

Est-ce au bacille de Koch que ce travail est dévolu? C'est invraisemblable. Il est réservé à d'autres microbes qui toujours babitent les foyers tuberculeux et qui au moment voulu entrent en scène pour procéder au nettoyage des parties mortes. Et leur entrée en scène, marquant le début des phénomènes locaux de la suppuration éliminatrice, s'annonce naturellement par les symptômes généraux habituels de la formation du pus en un point de l'organisme.

C'est de cette façon que nous expliquons la symptomatologie si caractérisque des attaques fébriles dont nous venons de parler. C'est pourquoi nous les appelons volontiers les attaques de suppuration éliminatrice, ou plus simplement lièvres de nettoyage.

Qu'on ne croie pas d'après ce qui précède (pie nous prétendions à l'invention de quelque chose de nouveau.

Les poussées aiguës ayant pour résultat le ramollissement, la fonte purulente des foyers tuberculeux ei la formation des cavernes sonl parfaitement connues. Mais comme nous l'avons dit plus haut, on les connaîl surtout

dans les phtisies qui marchent vite, ou comme conséquence d'accidents fébriles, de complications variées, chez des malades qui ne sont pas soumis à une hygiène rigoureuse.

Ce que nous avons voulu montrer, c'est que dans les formes de phtisie qui doivent guérir. dans les formes les plus bénignes souvent, il faut s'attendre à voir survenir des accidents fébriles dont la cause réside dans révolution même, régulière de la lésion tuberculeuse. Et cette cause c'est le processus de suppuration destiné à éliminer des particules nécrosées du tissu pulmonaire, qui au lieu de s'enkyster au milieu du tissu fibreux de cicatrisation, se comportent comme des corps étrangers destinés à être rejetés hors du parenchyme environnant, pour que ce tissu fibreux de cicatrice prenne leur place.

Car il ne faut pas oublier que si l'élimination par suppuration d'une masse importante nécrosée de tissu pulmonaire peut être souvent considérée comme une aggravation de l'état local, encore que souvent la formation d'une caverne puisse passer pour un processus curateur, en revanche les petites éliminations que nous venons de décrire dans les tuberculoses apyrétiques font partie essentielle du processus de réparation des lésions pulmonaires.

ISS u: TRAITEMENT RATIONNEL 1)1. LA PHTISIE.

La preuve en est que certains malades, d'ailleurs franchement classés comme curables, ou regardes comme douteux, ne commencent à aller vraiment bien que quand ils ont subi quelques attaques de fièvre éliminatrice de ce genre.

Le traitement qui convient à ces accidents est des plus simples. Xous nous contentons, dès l'apparition du premier symptôme, de mettre le malade au lit. où, quelle que soit l'intensité des phénomènes généraux de l'attaque, il continue sa cure d'air, la fenêtre ouverte jour et nuit. Rarement il y a à s'occuper d'un symptôme particulier qu'il faille traiter spécialement. Le repos et l'opium sont les deux grands calmants des symptômes fonctionnels. Quant à la fièvre nous avons constaté que la quinine l'abattait un peu, et que l'antipyrine l'enrayait pour quelques heures. Mais si grâce à la non-interruption de la cure d'air le malade supporte tranquillement cette fièvre, s'il dort suffisamment la nuit, ce qui est la règle, nous le laissons tranquille. Il y a certains malades qui mangent encore suffisamment. Mais nous conseillons surtout de nourrir les patients avec quelques doses de viande crue dans la journée et beaucoup de lait, leur permettant de prendre en outre quelques petites choses qui les flattent davantage. En résumé nous

nous bornons en général à immobiliser le patient, à calmer sa toux, à le soutenir le plus énergiquement possible pendant le travail de suppuration qu'il a à fournir.

Nous avons aussi, suivant les circonstances, employé quelquefois l'alcool et les balsamiques.

En présence des attaques de suppuration éliminatrice. il faut s'efforcer de tranquilliser le malade et son entourage. Il est bon de leur expliquer la cause intime de l'accident. Les tuberculeuxetles familles sont toujours portés à croire que tout est perdu à l'apparition des moindres incidents.