CHAPITRE II

Etude de la rétention du délivre après l'avortement.

La rétention du délivre après l’avortement est fiéquente : « Il en arrive de même qu'aux fruits qui se détachent et qui tombent d’eux-mêmes de l'arbre quand ils sont mûrs, et qui, au contraire, en sont difficilement séparés lorsqu'ils sont encore verts; c’est ce qui fait que la femme qui avorte est souvent bien plus difficilement délivrée que celle qui accouche à terme. » (Mauriceau).

Elle est grave : « dans l’avortement l’expulsion du délivre est tout, tandis que celle du fœtus n'est rien. » (Guéniot).

Toutefois la rétention doit être respectée, tant que le muscle utérin n’a pas dit son dernier mot, parce qu’elle est normale, philosophique. Quelquefois à partir du troisième mois, toujours à partir du quatrième, l'avortement se fait en deux temps : expulsion du fœtus d’abord, expulsion des annexes ensuite.

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Tandis que dans l’accouchement la délivrance suit de près la sortie de l’enfant, elle est tardive dans l’avortement et cela pour plusieurs raisons : décollement incomplet de l'œuf sur lequel, à cause de son faible volume et de sa plasticité, les contractions utérines, ont peu d'action, faible dilatation du col, qui laisse passer le fœtus mais retient le délivre quatre ou cinq fois plus gros et ne se laisse dilater par lui que très lentement: sans compter les causes d'ordre pathologique : adhérences dues à une maladie de l’œuf ou de la muqueuse utérine, insertion vicieuse du placenta (Rambaud}), placenta succenturié (Pinard), irrégularité et intermittence des contractions utérines (Guéniot), trop grande rapidité du travail (Mauriceau et Petit); déviations utérines.

Le plus souvent les contractions utérines persistent, le col se dilate progressivement, le décollement se complète et le délivre tombe dans le vagin. « Cela demande quelques heures ; une demi-journée, quelquefois deux comme l’accouchement ordinaire d’ailleurs..., mais il n’en est pas toujours ainsi... Il arrive que dans des circonstances assez différentes, les choses se passent autrement. L’œuf met très longtemps à se décoller; le placenta déformé ne s'engage pas dans le col de l'utérus ; on s'aperçoit une fois le liquide amniotique écoulé et le petit fœtus sorti, que le col se referme, emprisonnant l'œuf partellement ou complètement décollé, avec le sang et les caillots qui l’accompagnent : que les contractions s’arrêtent, que le corps de l’utérus reste mou et flas-

que ; on prévoit avec raison que la chose en va rester là pour le moment, et en effet, tout rentre dans l'ordre, alors pendant un temps très variable : six, huit, quinze jours, un mois, deux mois, six mois quelquefois. »

L'avortement est raté : la rétention, survivant à l'énergie utérine, ne doit plus être appelée normale, physiologique, pour si faible que soit le nombre d'heures écoulées depuis la sortie du fœtus ; elle mérite le qualificatif de prolongée, pathologique et constitue une source possible d’accidents.

Ces accidents sont plus ou moins probables et trois cas peuvent se présenter.

Le placenta a-t-on dit, peut rester adhérent sur tous les points : si les organes génitaux de la femme sont parfaitement aseptiques, il ne se putréfie pas et il finit par être expulsé spontanément. Si nous acceptons ces conditions favorables, qui, nous le verrons plus bas, ne se réalisent guère, le placenta n’en constitue pas moins un corps étranger pour l'utérus, car l’atrophie de ses villosités ne lui permet pas de vivre au sens exact de ce mot.

Il exige le repos de la femme, ce qui n’est pas toujours possible suivant sa position sociale ; des soins de propreté assujettissants; la surveillance attentive du médecin, qui doit être présent à la moindre alerte ; les médecins de campagne savent jusqu’à quel point cela est possible.

Cette situation n’est pas rassurante pour la femme qui vit sous la menace d’un danger constant et qui

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sait qu'elle a à recommencer l’accouchement ; elle ést incompréhensible pour le médecin qui, suivant l'opinion courante doit traiter avec respect un simple corps étranger, capable de beaucoup de méfaits et si facile à enlever. Il en est de cela comme d’autres choses : l'habitude finit par consacrer nombre de «noli me tangere » dont la raison n'existe plus ; si autrefois cette intervention à la suite d’accouchement ou d’avortement signifiait septicémie, depuis l’ère antiseptique il n’en est plus ainsi. Dans ce cas est-ce de témérité ou de prudence qu’on peut taxer le traitement préventif ?

D’autres fois, le placenta retenu est complètement décollé ; il est tout entier logé dans la cavité cervicale (avortement cervical de Schrœder), où il reste à la faveur du resserrement du col et de l'absence d'énergie contractile du segment inférieur.

Hormis un écoulement noirâtre dû à la désagrégation des caillots produits par le décollement et non expulsés, l'hémorragie n’est pas à redouter ; le corps de l’utérus est revenu sur lui-même, donnant l'impression du globe de sûreté rassurant pour l’accoucheur. |

Mais, par contre, la putréfaction en est presque sûre et je suppose toujours que l’antisepsie est bien faite, pour plusieurs raisons : mortification du placenta, infection de celui-ci par les saprophytes du col.

Sur 322 cas d’avortement Varnier observe 33 cas de rétention proprement dite: dont 25 accompagnés de septicémie.

Enfin, le plus souvent, le délivre est en partie adhérent et en partie décollé ; aux dangers de putréfaction de ses parties décollées s'ajoutent ceux constants de l’hémorragie, dont on observe plusieurs degrés suivant l'importance du décollement.

Je ne parle pas de l’hémorragie grave, qui constitue pour tout le monde une indication de vider immédiatement l'utérus. Mais elle peut être faible et intermittente : à propos d’un état congestif dû à un faux travail, à un accident quelconque, l’utérus saigne. La femme peut ainsi perdre par à-coup beaucoup de sang.

Mais elle peut être insignifiante et consister en un écoulement à peine sanguinolent ou stillicidium, lequel s’il dure plusieurs semaines, amène lui aussi une anémie profonde exigeant de longs mois pour se réparer.

Telles sont les trois modalités principales de la

rétention placentaire envisagées sous le bénéfice

d’une antisepsie suffisante.

De nombreux accidents lointains résultent de la rétention prolongée.

1° Déformations de l'utérus. — Lorsque le placenta occupe la cavité du col, la forme de la matrice est alors celle d’une poire à grosse extrémité inférieure (col rempli par l’œuf), à parois très amincies, et à petite extrémité supérieure (corps) rétractée, à parois épaisses. Si cette déformation persiste des semaines et des mois, le col conserve à l'avenir ses dimensions prédominantes, exagérant la disposition qu’on désigne sous le nom d'état infantile de l'utérus ;

Castéran a

FANS RE PT

il s’y ajoute un certain degré de décollement de la muqueuse cervico-vaginale, qui laisse les culs-de-sac du vagin flottants et prolabés.

Une deuxième déformation est due à l’amincissement extrême par distension de l'isthme utérin, région intermédiaire au péritoine etau vagin, dépourvue des cercles de fibres musculaires que possède le museau de tanche, et, en plus, trouée de toutes parts par des artérioles et des veines, qui abordent l’utérus à ce niveau. Il se produit en ce point, comme sur un tube de caoutchouc rigide présentant sur son trajet une zone amincie et flasque, une inflexion à angle aigu du corps sur le col. La gêne circulatoire aidant, cette disposition s’accentue, devient définitive ; la partie sus-vaginale du col s’atrophie et s’étire tandis que le museau de tanche s’hypertrophie. Cela a été observé par M. Doléris.

Dans un autre éventualité, quand le corps est le siège de la rétention, il ne subit pas de déformation à cause de la résistance de ses parois, mais il aug-

mente de poids, se fléchit, s'affaisse et la flexion se.

fait, dans ce cas, très près de l'insertion du vagin sur le col, de sorte que celui-ci est très court.

Les conséquences futures de ces déformations sont : difficultés de la menstruation, douleurs spasmodiques, cystocèle vaginale en rapport avec l’extension de la cloison utéro-vésicale, exagérée par la pression de l’utérus sur la vessie, ou bien prédisposition aux ilexions postérieures.

2° Prolapsus utérin. — Il est fréquent et dû aux tiraillements que fait subir l’utérus hypertrophié et