CHAPITRE TROISIÈME

Du matériel et du manuel opératoires.

$ 1. — Matériel.

Le chirurgien qui veut opérer sans mécompte les frac-

tures doit s’efforcer de perfectionner son matériel. Cest à

FIG, 11. — Nouveau davier pour saisir puissamment les diaphyses.

juste titre que M. Tuffier (1) s’est élevé contre l’insuffisance de notre instrumentation.

FIG. 12. — Davier coudé très commode pour saisir les fragments dans la profondeur et exercer des tractions directes.

La chirurgie osseuse est souvent un vrai travail d’ébénis-

(1) TUFFIER, Presse médicale, janvier 1900,

terie et il n’est pas un ouvrier ébéniste qui ne sourirait avec mépris si on lui offrait comme instrument le contenu du

au si ES

FIG. 13. — Le même en position.

plus complet de nos arsenaux hospitaliers. Mais, en attendant que nous puissions avoir, ‘ce qui existe déjà dans des

sans que la coaptation cesse d’être exactement maintenue.

installations privées, une force motrice capable de faire tourner une fraise, un foret, une scie circulaire, ce qui

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rendrait un jeu le modelage et la coaptation des fractures les plus compliquées, nous devons nous efforcer d’avoir le strict nécessaire pour maintenir, tailler et perforer les os (scies de divers modèles, gouges, ciseaux, maillet, drils, perforateur à archet, etc.).

Nous représentons ci-dessous un certain nombre d’ins-

F1G. 15, — La même en position, tenue de la main gauche ; la main droite trace avec la lime une encoche sur l'os.

truments que M. Tuffier a fait construire chez M. Collin et qui lui ont déjà rendu des services. Nous y ajoutons le «lion forceps » modifié par Lane, ainsi qu’un des modèles de foret (il en a un pour chaque variété de vis) et les VIS en acier argenté dont se sert ce chirurgien.

Enfin nous insistons sur l'importance d’une bonne ins-

tallation radiographique à l'hôpital, permettant de photographier le malade immédiatement après son entrée, et aussi souvent qu'il sera nécessaire. Sans doute, l’idéal serait de pratiquer d’abord la réduction et la coaptation

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F1G. 16. — « Lion-forceps » de Lane, à usage analogue à la pince de la figure précédente.

sous l’écran, dans une chambre noire. On aurait ainsi un criterium rapide et sûr, pour savoir si l’on doit ou non intervenir. Mais on peut, avec un peu d’habitude, se contenter d’une radiographie immédiate et se baser pour l'intervention sur les signes que nous avons donnés plus haut. C’est en radiographant ainsi plusieurs fois les malades,

avant et après réduction, que M. Tuffier a pu, dans son

F1@. 17. — Lime triangulaire pour encocher los et empêcher les fils circulaires de déraper.

grand service de Lariboisière, accumuler. un nombre con-

Fi1G. 18. — Aiguille élastique pour contourner les diaphyses.

sidérable de matériaux ; matériaux qui ont servi de base à

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F1G. 19. — Foret réduit au tiers. Deux vis d'acier argenté grandeur nature (d’après Lane).

NOTA. — Les figures 11,12, 13, 14, 15 et 17 sont ‘tirées d’un article encore inédit de notre maître, M. Tuffier. Voir 2resse médicale, 1900,

son article déjà signalé et dans lequel il a bien voulu nous permettre de puiser.

$ 2. — Manuel opératoire.

1° Fractures fermées. — À. — Sons D’AsePsiE. — La première condition pour tenter le traitement opératoire des fractures c’est une asepsie rigoureuse. Aussi faut-il, dans ces opérations, redoubler de précautions. Dans une laparotomie, il est relativement facile de ne pas commettre de fautes ; là en effet le champ opératoire est immobile; il y a peu de manœuvres de force et les temps sont bien réglés. Dans une intervention sur un membre, au contraire, il faudra faire varier sa situation plusieurs fois au cours de l’opération ; il faudra pratiquer de fortes tractions, utiliser des instruments volumineux, avec la manœuvre desquels le chirurgien est d'habitude moins familier ; autant de causes qui faciliteront les contaminations.

Avant l’opération, il faudra donc procéder à un grand nettoyage de tout le membre inférieur, le pied y compris; raser entièrement la jambe et couvrir le tout d’un pansement humide antiseptique, jusqu’au moment de l’intervention.

Sous l’anesthésie, on recommencera un nouveau savonnage, avec brossage, de tout le membre; on le passera à l'alcool et à l’éther, puis un aide propre couvrira d’une bande aseptique, en bas, le pied et le bas de la jambe, en haut, la cuisse, de façon à laisser au chirurgien un champ découvert suffisant pour les débridements les plus étendus. Ceci fait, on placera au-dessous du membre un coussin de sable et on le couvrira, ainsi que le membre du côté opposé, de compresses aseptiques, de façon à avoir un champ opé-

ratoire extrêmement étendu. La partie inférieure du membre ne sera pas recouverte de compresses pour pouvoir être changée de position facilement; un aide aseptique pourra, en prenant le pied, entouré de sa bande aseptique, pratiquer les différents mouvements que lui indiquera l’opérateur ; de plus, ce dernier et son aide direct, situé en face de lui, auront une large bavette aseptique, de sorte que si par un hasard, qu’il faut autant que possible éviter, un instrument vient à toucher la paroi antérieure de leur thorax, il ne soit pas pour cela contaminé.

C’est à ces conditions et à ces conditions seulement qu’on pourra obtenir, dans ces interventions sur les membres, des réunions absolument aseptiques.

B. — Incsions DES TÉGUMENTS. — La seule règle qui doive guider le chirurgien est la suivante : avoir du jour. Il vaut mieux faire des incisions multiples et étendues que d’être bridé par les lèvres de la plaie et d’être gêné dans ses tentatives. Ce sont là préceptes banals. Mais on voit trop souvent enfreindre ces principes fondamentaux de la chirurgie, pour qu’il ne soit pas nécessaire de les rappeler à propos de ces interventions de chirurgie osseuse, toujours longues, souvent pénibles, rarement typiques et que le chirurgien n’a pas en main comme les opérations qu’il répète quotidiennement.

Quand les deux os de la jambe sont fracturés, deux incisions seront nécessaires. La première suit la face interne du tibia près de son bord antérieur. Là, la peau seule sépare du foyer de la fracture et il n’y a rien à craindre; si, au cours des tentatives de réduction, cette incision n’est pas jugée suffisante, on en branchera une

transversale sur la première, de situation et d’étendue variables suivant les lésions. Pour le péroné, certains chirurgiens l’ont considéré comme n’entravant pas la consolidation et l’ont négligé. D’autres l’ont abordé par la suture. M. Rochard conseille même de le sectionner préa- Jablement lorsque la réduction est difficile du côté du tibia (1). On arrivera facilement sur lui par une incision externe passant en arrière de la loge des péroniers, ce qui permettra d'éviter à coup sûr le musculo-cutané. Au reste, la section de ce filet nerveux ne présentant aucune gravité, on se laissera guider par les circonstances (saillie d’un des fragments, épanchement sanguin), plutôt que d’atteindre difficilement les fragments par une voie qui, pour être plus anatomique, risquerait d’être moins chirurgicale.

Dans certains cas de fracture de l'extrémité supérieure du tibia, pénétrant dans l'articulation, nous conseillons d’avoir recours à l’incision de la résection, avec section du ligÿament rotulien ; c’est seulement ainsi qu’on aura sous les yeux les différents fragments et qu’on pourra utilement les réduire et les fixer. Par des incisions latérales, on ne peut juger de l’ensemble des désordres de l'extrémité supérieure du übia et on risque de ne pas remettre absolument les choses en place, résultat si utile dans les fractures articulaires.

C. — NerroyaGe pu Foyer. — C’est là un temps facile de l'opération; encore faut-il le faire avec méthode et minutie. Il y a toujours un assez abondant épanchement de sang dans les foyers de fracture ; on l’étanchera soigneusement au moyen de tampons et de compresses ; on enlè-

(1) Bulletin de la Société de chirurgie, 1896. D. 3