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vera les caillots qui parfois adhèrent aux surfaces fracturées ou aux débris musculaires et aponévrotiques. Ce nettoyage sera d'autant plus facile et rapide que l'intervention aura été plus précoce. Dans les premières heures le sang reste liquide ; les caillots, s’ils se forment, sont peu adhérents et on les détache avec la plus grande facilité. Au contraire, si l’on n’opère que plusieurs jours après l’accident, les caillots adhèrent intimement aux surfaces fracturées, ils englobent les débris musculaires et aponévrotiques, ils commencent déjà à s’organiser et on sera parfois obligé de recourir à la curette pour les enlever.

Ce nettoyage comprend encore deux temps importants : la destruction des interpositions et l’ablation des esquilles, si elles existent. Comme nous l’avons dit et comme Roux . (de Brignoles) l’a constaté dans la plupart de ses opérations pour fracture de jambe, l’interposition musculaire est très fréquente ; 1l faudra avec soin dégager la pointe d’un fragment qui aura pénétré les muscles, sectionner une bride musculaire ou aponévrotique placée entre les fragments. Parfois on aura à réséquer des lambeaux non interposés, mais flottants. Il faut être économe de ces parties molles et n’extirper que celles qui ont manifestement perdu la plupart de leurs connexions avec les autres tissus.

Quant aux esquilles, les chirurgiens ne sont pas d'accord : les uns conservent avec un soin jaloux toutes celles qui ont encore gardé quelques adhérences ; les autres estiment que leur utilité est médiocre et les enlèvent de parti pris, à moins qu’elles ne soient trop volumineuses. La vérité, comme toujours, est donc un Juste milieu ; en somme, les

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esquilles sont utiles à la consolidation et on pourra les conserver, mais à la seule condition qu’elles ne gênent pas les manœuvres de réduction et qu’elles puissent être encastrées exactement à leur placé. Parmi les esquilles totalement détachées, les unes sont libres, les autres sont interposées entre les fragments : on les extirpera dans les deux cas. Quant aux esquilles volumineuses, comprenant parfois toute l’épaisseur de la diaphyse, ayant gardé des connexions périostiques et musculaires suffisantes, on s’efforcera de les garder ; mais il ne faut le faire que lorsqu’elles ne gênent pas la réduction et que leur maintien facilite, au contraire, la coaptation des autres fragments. D’ailleurs, la radiographie renséigne avec beaucoup d’exactitude et à l’avance sur ces fragments ennédinies, leur nombre, leur forme, leur situation.

- C’est au cours de ce nettoyage qu’on pourra trouver des compressions ou des déchirures vasculaires et nerveuses. . On lèvera les unes et on réparera les autres dans la mesure du possible.

D. — Répuarion. — C’est là le temps réputé le plus difficile de l’intervention. Il est parfois si pénible qu’il rebute les chirurgiens. Il faut pourtant savoir qu’en opérant méthodiquement, on arrive le plus souvent à une réduction parfois mathématique, toujours plus satisfaisante que celle qu’on obtiendrait par les moyens ordinaires. Au reste, comme dans toutes les interventions, les premiers cas paraissent difficiles, puis à mesure qu’on acquiert de lexpérience on obtient des résultats meilleurs et avec moins de peine. Mais ici, il est de toute nécessité de classer les cas . d’après le moment de l’intervention. En effet, autant la

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réduction est facile dans les opérations tentées quelques ‘heures après l'accident, autant elle peut devenir difficile si ‘l’on attend quelques jours et surtout quelques semaines. I. — Cas où l’on intervient dans les quelques heures après l'accident. — Ici, même dans les fractures obliques, la réduction est d’une étonnante facilité; la plus légère ‘traction sur le segment inférieur redonne au membre sa ‘longueur primitive et permet d’engrener exactement les ‘fragments. Quel obstacle pourrait en effet empêcher la ‘réduction? Ce n’est pas l’épanchement sanguin qui a été préalablement vidé ; ce n’est pas l’interposition musculaire, fibreuse ou esquilleuse qui a été levée ; ce ne peut être ni la contracture, puisque le malade est anesthésié; ni la rétraction, car elle ne se constitue qu’au bout d’un certain temps. Les tissus sont adaptés à la longueur normale du membre et ne résistent pas quand on cherche à replacer les os dans leur position primitive. Au contraire, dans les opérations tardives, les muscles, les ligaments et même les téguments sontrevenus sur eux-mêmes; ils se sont adaptés “à la nouvelle forme des parties etils opposent une résistance souvent invincible aux tentatives de réduction. Nous ne saurions donc trop insister sur ce principe fondamental de l’intervention dans les fractures, qu’elles soient ouvertes ou fermées, l’intervention hâtive. En le suivant,on obtiendra toujours une réduction facile et une coaptation parfaite. C'est d’ailleurs la pratique suivie dans le service du professeur Terrier, et mon collègue et ami Gosset m’a souvent affirmé que jamais il n’avait eu la moindre difficulté à réduire une fracture dans les interventions précoces.

IT. — Cas où l'on intervient plusieurs jours ou plusieurs

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semaines après l'accident. — Ici, il faut encore établir des distinctions ; il est des cas où la réduction est facile, d’autres où elle est difficile, d’autres où elle est impossible.

. Cas où la réduction est facile. — C’est surtout dans les fractures transversales, ou d’une faible obliquité, qu’on obtient de bons résultats; surtout quand les surfaces fracturées sont un peu irrégulières, elles s’intriquent l’une l'autre et la coaptation peut être mathématique. Pour l’obtenir facilement, on fait saillir les deux extrémités fracturées hors de la plaie. Cette manœuvre nécessite parfois assez de peine; on utilise un élévateur quelconque ; puis saisissant chaque extrémité avec un davier, on applique exactement l’un à l’autre la portion du trait de fracture opposée à l’opérateur; puis l’aide, par un mouvement lent et prudent, remet le membre dans la rectitude ; les fragments prennent un point d'appui l’un sur l’autre, et la réduction se fait exactement sans qu'on soit obligé de recourir à de fortes tractions.

Quand cet artifice réussit, on arrive à éviter totalement le raccourcissement.

Cas où la réduction est difficile. — IL n’en est pas toujours ainsi, malheureusement, et, dans les fractures obliques en particulier, on ne peut pas toujours faire saillir les frag- . ments en dehors de la plaie; en tous cas, l’obliquité du trait empêche de les appuyer l’un sur l’autre au cours de la réduction. |

Il faut pourtant, même aux prix de larges incisions, libérer les extrémités des fragments qui chevauchent, et par une traction méthodique, arriver à pouvoir coapter. Pour ce faire, nous avons deux moyens :