CHAPITRE DEUXIÈME

Justification et indication de l'opération sanglante.

Nous venons de voir les résultats des méthodes classiques. Quels sont maintenant les avantages et les inconvémients de l'opération sanglante ?

Dans les fractures fermées, les avantages sont faciles à énumérer. Tout d’abord, on videra l’épanchement sanguin, toujours abondant dans lés fractures à gros déplacement. Ce premier point est d'importance pour le présent et pour l'avenir. Pour le présent, c’est une cause puissante d’irréductibilité qui disparaît; de plus, l’épanchement sanguin ne fouissant plus les muscles déchirés ou les espaces intermusculaires, l’irritation spasmodique des muscles entourantle foyer disparaîtra. Dans l'avenir, la consolidation sera plus rapide; car l’hématome des foyers de fracture empêche, tant qu’il n’est pas résorbé, la consolidation. Et Roux (de Brignoles) (1) a constaté que chez le chien une fracture fermée guérissait sensiblement moins vite que si, par une incision, on vidait le foyer de fracture du sang épanché. Dans les fractures ouvertes, le sang peut s’écouler au dehors; aussi, dans les cas favorables, peuvent-elles guérir plus rapidement que les fractures simples.

(1) CRouzET. Thèse de Montpellier, 1897.

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Par l’incision des téguments, on peut arriver à constater et à lever l’interposition, qu’elle soit constituée par des muscles, du tendon, du ligament ou des esquilles privées de vitalité. C’est done presque la certitude de n’avoir pas de pseüdarthrose. De plus, c’est encore là un obstacle levé pour la réduction ; si bien que celle-ci est en général facile. Si l’on opère dans les quelques heures qui suivent le traumatisme, l’altération des tissus est encore toute fraîche et une traction en général modérée permet la réduction parfaite. De plus, dans ces interventions rapides, les deux extrémités cassées se répondent par des contours absolument concordants, et l’on peut obtenir la réduction absolue avec engrènement des fragments. Plus on attend, plus les üssus prolifèrent ou se nécrosent, plus les caillots adhèrent à l’os, plus les saillies s’émoussent et les angles s’adoucissent, plus enfin la coaptation absolument exacte devient difficile. Par l’intervention, on peut arriver à remédier aux déplacements considérables des fragments, quand par exemple ils se touchent par la face opposée à la fracture. Dans les fractures articulaires, comme M. Tuffier (1) Pa montré en 1893, c’est le seul moyen de rendre aux diarthroses des surfaces congruentes. M. Walther a communiqué à la Société de chirurgie, en avril 1895, un cas heureux d’arthrotomie et de suture osseuse d’un condyle fémoral. Dans les fractures des condyles tibiaux, on aurait à coup sûr un résultat égal.

C’est aussi grâce à l'intervention qu’on pourra maintenir la réduction, soit par la suture, soit par l’enchevillement.

(1) Société de chirurgie, 10 maï 1898,

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Enfin, s’il existe des complications vasculaires ou nerveuses, lPopération sanglante permettra d’y porter un prompt remède.

Qu’avons-nous maintenant à reprocher à l'intervention ? L’anesthésie, la suppuration ? Mais tous les chirurgiens n’endorment-ils pas leurs malades pour pratiquer la réduction ?

Quant à la suppuration, il est certain que pour se permettre ces opérations hardies, il faut une installation aseptique éprouvée. Mais tout chirurgien doit, à l’heure “actuelle, pouvoir répondre de ses résultats. Si la crainte de la suppuration arrête le chirurgien, il lui faudra faire plusieurs pas en arrière et renoncer à la plupart des cas auxquels remédie la chirurgie actuelle. C’est donc là un reproche absolument chimérique et qui, de plus, n’a rien de spécial aux interventions que nous préconisons.

La difficulté de la réduction existe, à n’en pas douter ; mais, nous l’avons vu, c’est surtout dans les cas anciens, plusieurs jours ou plusieurs semaines après le traumatisme, qu'on éprouve de réelles difficultés à coapter les fragments.

Reprochera-t-on à la suture ou à lenchevillement le maintien d’un corps étranger dans les tissus ? Ce reproche ne résiste pas aux cas bien observés de suture de rotule, et nous reproduirons plus bas des dessins de Lane représentant des vis demeurées des années au sein des tissus sans la moindre gêne.

Nous en arrivons donc à ce point, que des méthodes classiques (réduction sous chloroforme, appareils plâtrés, extension continue) nedonnent entre des mains expérimen-

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tées que des résultats insuffisants et problématiques; aussi nous demandons-nous, avec M. Nélaton (1), s’il ne faut pas adopter «une méthode, qui nous permettra de restituer une «jambe utileet bien conformée par une opération peu dan- « gereuse à un malheureux qui en a besoin, au lieu de nous « évertuer à corriger sous des appareils insuffisants une « déviation souvent incorrigible ». Ce sont là, avant la radiographie, paroles presque prophétiques.

Reste maintenant à limiter le champ de notre intervention.

Pour les fractures ouvertes, la cause est déjà presque gagnée et, en présence d’une fracture de jambe exposée, Vhésitation n’est plus possible; il faut ouvrir d'urgence, nettoyer, réséquer s’il est besoin. Il semble que ces principes si simples aient dû être admis sans conteste, et pourtant, dans une thèse récente (2), reflétant la pratique du professeur Poncet, on distingue encore entre les fractures compliquées à petite ouverture et les fractures à large ouverture, réservant aux secondes l'avantage de l'intervention d'urgence. Il est pourtant connu aujourd’hui que dans les fractures ouvertes de jambe c’est en général la pointe du fragment supérieur, souvent pointue comme une aiguille, qui vient perforer les téguments, se souiller à lextérieur, puis à la suite d’un mouvement, rentrer au sein des tissus en y portant l’infection. Pas n’est besoin d’une large porte aux micro-organismes pour apporter dans l’économie la septicémie ou le tétanos.

Ce doit donc être une règle absolue d’opérer d'urgence

(1) Soc. de chir., 1894. (Loc. cit.) (2) CHAUDOYE. Thèse de Lyon, 1898, et Revue d'orthopédie, 1899,

les fractures compliquées. A ce seul prix nous pourrons nettoyerefficacementlefoyeretobteniruneréunion par première intention, sans avoir recours à ces larges résections nécessitées par la suppuration abondante du foyer de fracture.

Dans les fractures fermées, il faut être moins absolu. Nous réserverons l’intervention aux cas graves à déplacements considérables, surtout aux fractures obliques ou en V ; aux cas, enfin, où la réduction jugée par une ou deux radiographies dans des plans différents paraît insuffisante.

L’interposition musculaire, quand elle sera soupçonnée, sera un puissant appoint pour décider l’intervention immédiate.

Enfin, il est toute une série de fractures pour lesquelles mon maître, M. Tuffier, réclame absolument l’intervention : ce sont les fractures articulaires. En effet, s’il est préjudiciable à un malade d’avoir une consolidation en mauvaise position d’une diaphyse, il est désastreux d’avoir une articulation où les surfaces ne se correspondent plus et que guette l’ankylose.

Îl n'existe que deux contre-indications de l’intervention dans les cas graves : c’est l’état de shock, ou lexistence d’une fracture comminutive. Dans le premier cas, il faut

attendre quelques heures ou le lendemain, après avoir remonté le malade ; dans le second, on ne pourrait rien gagner à une intervention forcément illusoire au milieu d’os broyés et de chairs en bouillie.

Donc, intervention précoce dans toutes les fractures ouvertes, dans toutes les fractures fermées dont la réduction et la coaptation jugées par la radiographie ne paraitront pas suffisantes.