SE

Quand la réduction a été simple dans les fractures transversales, par exemple, dans les fractures peu obliques et dans les cas opérés d’une manière précoce, on se comportera différemment suivant que la réduction paraît stable ou instable.

Quand les traits de fracture sont irréguliers et que, la réduction étant complète, les os sont solidement engrenés, certains chirurgiens ont eu de bons résultats en se dispensant de la suture (1) et appliquant immédiatement un appareil plâtré. On peut d’ailleurs vérifier, par les rayons X, pour être sûr que la réduction est maintenue. Il est néanmoins préférable de suturer, surtout quand les traits de fracture sont rectilignes et qu’il ne peut y avoir d’engrènement ; le moindre mouvement peut, en effet, faire glisser les fragments et permettre au déplacement de se reproduire.

Dans les fractures transversales, on pratiquera la suture au fil d'argent. A un travers de doigt environ du trait de fracture et avant la réduction, les deux extrémités saillant au dehors, on perfore suivant le diamètre antéro-postérieur, puis, un peu au-dessous, on fore un trajet suivant un diamètre transversal; et cela sur les deux fragments. On fera en sorte que les tunnels, ainsi creusés, soient séparés de la fracture par du tissu compact solide, capable de résister à la traction des fils. Puis on fait passer un solide fil d’argent de sorte que les bouts libres sortent; ceux des premiers fils, par les orifices antérieurs des tunnels antéropostérieurs ; ceux du second, par les deux orifices latéraux situés d’un même côté. On réduit alors et on serre au

(1) Soc. de Chir., 1894 (Loc. cit.).

mtAg

maximum les fils d'argent. Il est important d'employer des fils solides, car on a signalé de nombreux cas de déchirures des fils après suture.

Quand la réduction a été difficile, on peut avoir recours à plusieurs méthodes ; deux principales : la suture au fil d'argent, l’enchevillement. Ar. Lane a bien indiqué les cas où il faut employer chaque méthode. Dans les fractures réduites avec engrènement, même si elles sont obliques, on pourra se contenter de deux fils d'argent circulaires, avec cran d'arrêt (fig. 23), ou mieux on pratiquera la suture en cadre, telle que M. Lejars l’a décrite.

Au contraire, quand les extrémités fracturées sont plus ou moins lisses et tendent à chevaucher, aussitôt qu’on lâche l'extension et la pince qui coapte, Lane pratique l’enchevillement. Il emploie des vis d’acier et il donne plusieurs dessins radiographiques (fig. 21, 22, 23, etc.), montrant des résultats éloignés, avec tolérance parfaite des tissus. D'ailleurs on pourrait employer les chevilles d’os de veau préparé, ou les chevilles d'ivoire. Certains auteurs ont même fixé les fragments en encastrant, à la surface de l’os et à cheval sur le trait de fracture, une plaque de métal fixée à ses quatre coins par des vis; c’est là une pratique difficile et qu’on réservera pour des cas exceptionnels.

Voici d’ailleurs, au sujet du mode de suture, l’opinion de Lane (x) qui est le chirurgien qui a certainement opéré le plus de fractures :

€ Dans mes premiers cas, j’ai employé les fils d'argent. Je les abandonnai bientôt pour les deux raisons suivantes :

(1) LANE, Loc. cit., 1894.

1° D'abord il était nécessaire de fixer les extrémités fracturées et le fil ne pouvait être passé dans certaines directions avec sécurité; de sorte que pour fixer le fil d’une façon suffisante, il était parfois nécessaire d’inciser les parties molles très largement; 2° d’autre part, une traction quelque. forte qu’elle fût n’arrivait pas à maintenir la réduction exacte, après qu’on avait enlevé la « pince-lion » « lionforceps ».

« Je me décidai alors à traiter les fractures de jambe comme on raccommode une chaise ou une table cassée ; je provoquai la réduction exacte et je la maintins au moyen de la & pince-lion »; puis je fis des trous au-dessus et au-dessous, et j'y enfonçai des vis. Les vis pouvaient être enfoncées dans n'importe quelle direction et elles maintenaient la réduction avec plus d’exactitude et plus de force que par toute autre méthode. Je n’ai jamais observé de troubles consécutifs ; s’en produirait-il, qu’on pourrait facilement enlever la vis par une incision ayant les dimensions de la tête de celle-ci », et, dans un travail ultérieur, le même auteur écrit (1) : « Après avoir ramené les fragments, en situation normale, le chirurgien a à choisir entre les vis et les fils métalliques. Les vis dont je me sers proviennent de la maison Down Bros. Mais, à leur défaut, on peut se servir de vis de charpentier ordinaires. Le fil est en argent chauffé au rouge et par conséquent plus souple. Là où le trait de fracture est spiral ou présente trop de courbures, le fil est à rejeter.

«Dernièrement MM. Down Bros m'ont fait des vis dont

(1) A. LANE. The clinical Journal. London, 7 juillet 1897.

je donne ici l’image (fig. r9). Elles sont en acier ; le bord de leur tête est arrondi ; une couche d’argent les recouvre pour qu’elles ne se rouillent pas. Comme il y a deux variétés de ces vis, je me sers aussi de deux variétés d’alènes, pour faire dans l'os le trou dans lequel passera la vis. Je tiens à souligner qu’il faut procéder attentivement en implantant la vis et éviter de produire des éclats dans l’os.

« Je poserai ici comme règle, règle qui ne sera pas inutile à ceux qui voudront traiter opératoirement les fractures simples des deux os de la jambe : Pour maintenir les fragments, ce sont les vis qui sontles meilleures. Mais si là fracture est comminutive, s’il y a des fissures ou enfin une tendance à la formation d’éclats ; le chirurgien se servira ou bien du fil en argent seul, ou de fil et de vis. En tout cas 1l n’a rien à attendre du cal, car si celui-ci se forme c’est la preuve évidente que les fragments des os n’ont pas été dûment coaptés. Ont-ils été réduits en position normale, alors aucun cal ne se formera. C’est ce dernier résultat qui doit être visé par le chirurgien. »

Enfin, comme preuve de la supériorité des vis, nous citerons encore le passage suivant, tiré d’un article paru en 1898 sur le traitement des fractures anciennes (1). « Les parties molles, dans les fractures anciennes (surtout pour le tibia), s'opposent d’une manière considérable au rapprochementdes surfaces osseuses. La coaptation peut être assurée par les seules vis en acier. Le fil rend ici des services insuffisants. En effet, je peux dire que la vis m’a été d’une très grande utilité dans toutes les fractures non réduites du tibia, où il

(1) The clinical Journal, Londres, 15 juin 1898,

ei A

s’agissait de maintenir réunis des fragments tiraillés en directions opposées par les parties molles.

« Jene pourrais citer un seul cas où la vis ait manqué à

Fra. 20. — Schéma d’après une radiographie de Lane. son rôle, et pourtant J'ai eu des malades qui avaient déjà été opérés sans succès une ou deux fois par d’autres. . «Je représente (fig. 20) un skiagramme que je dois à la complaisance de MM. Watson et Sons et qui constitue une excellente illustration des résultats du procédé opéra-

NÉ

toire sus-mentionné. Mon malade s’était cassé la jambe, il. y a un an. Quandil se présenta à ma clinique, les fragments ‘de l’os remuaient librement l’un sur l’autre, dans un axe perpendiculaire au plan de la fracture dont la direction était très oblique. Le malade ne pouvait pas rester debout sur la jambe cassée.

«Dans ce cas; il fallut employer trois longues vis en acier. Elles passèrent en différentes directions pour assurer une coaptation et une immobilité complètes des fragments. Je trouvai deux fragments de fils d'argent dans l’os, seuls vestiges d’une opération antérieure. Une portion un peu trop grande du péroné fut enlevée, aussi fut-elle remise en place comme le montre la figure.

« L'image radiographique fut prise trois mois après l'opération. Les résultats fonctionnels étaient excellents. »

En résumé, l’enchevillement a l’avantage sur la suture de produire une union plus immuable, en empêchant absolument toute mobilité.

En particulier, pour les fractures articulaires de l’extrémité supérieure, l’enchevillement sera la méthode de choix, et nous avons vu, il y a huit ou neuf ans, M. Tuffier pratiquer avec succès l’enchevillement des fractures du coude avec des chevilles d'ivoire.

Dans les cas où l’on pratiquera la suture par points isolés, il faudra toujours employer des fils perforant totalement la diaphyse et s'arranger pour que le fil, une fois posé, sa direction soit perpendiculaire au trait de fracture ; sans cette précaution, le chevauchement se reproduit partiellement aussitôt que la traction est relâchée.

Dans les cas où on aura été obligé de réséquer les frag-

ments (cas qui diminueront de plus en plus avec l’habileté des opérateurs), la suture sera plus difficile. On se conduira suivant la disposition des fragments préalablement modelés. En général on place un fort fil, perforant totalement la. diaphyse qui rapproche les deux fragments, puis on ajoute un ou deux fils plus près de la fracture. Mais il est deux principes sur lesquels nous tenons à revenir au point de vue de la technique de la pose des fils d’argent perforants :

1° Ils seront rapprochés le plus possible du trait de fracture ;

2° Leur direction sera perpendiculaire au trait de fracture.

Reste maintenant la conduite à tenir vis-à-vis du péroné. Dans les fractures des deux os où la réduction et la coaptation du tibia ont été exactement maintenues, il est en général inutile de suturer le péroné. Au contraire quand on a dû réséquer une portion du tibia, il sera bon de réséquer aussi une portion du péroné. La figure 25 prouve à évidence ce que j’avance. Et mon collègue Gosset, qui m'a obligeamment fourni cette radiographie d’un de ses opérés, est absolument du. même avis. Il sera bon dans ces cas de sectionner obliquement le péroné et de suturer au fil d’argent les biseaux ainsi formés. D'ailleurs, la suture du pé-

roné est d'autant plus indispensable que la fracture siège plus près de l'articulation tibio-tarsienne. Cest la part importante que prend le péroné dans la mortaise tibio-tarsienne qui a conduit Lane à opérer un grand nombre de fractures de Pott (fractures de Dupuytren des Français).

Nous n’avons pu malheureusement nous procurer le

mémoire de son élève Rowlands, paru dans le Guy’s Hospital Gazette du 29 février 1896, où sont notés les résultats des cas opérés par Lane. Nous donnerons seulement plus - bas le schéma d’une de ses radiographies (fig. 23).

F.— SuTURE DES PARTIES MOLLES. — La fracture ainsi réparée, on suture le périoste le mieux possible puis les téguments. On ne laissera pas de drainage en général et on appliquera un léger pansement aseptique.

G. — APPAREIL PLATRÉ. — Puis toujours sous traction, on appliquera un appareil plâtré remontant jusqu’au milieu de la cuisse et ce n’est que lorsque le plâtre sera sec qu’on cessera la traction. Une radiographie sera faite quelques jours après pour juger de l’état des fragments.

H. — Sons consécurirs. — L'appareil sera maintenu quarante à cinquante jours et, en général, la consolidation est complète à ce moment. On laissera le pansement et les fils en place pendant le même temps ; à moins qu’on ait laissé une mèche ou que la suppuration ne se déclare. Dans ces cas, comme l’appareil plâtré laisse libre la partie antérieure du membre, on pourra faire le pansement sans toucher au plâtre. Lorsque la consolidation commence à être complète, on pourra pratiquer le massage tous les matins, après quoi on réappliquera la gouttière plâtrée.

2 Fractures ouvertes. — Dans les fractures ouvertes, nous avons vu que l’intervention d'urgence s’imposait. La conduite générale sera identiquement la même que dans les fractures: fermées. Elle n’en différera que par un nettoyage antiseptique du foyer de fracture avec résection de toutes les parties d’os qu’on supposera souillées.

Et ici, il faut savoir garder une juste mesure entre l’intérêt immédiat du malade et l’intérêt ultérieur. Sans doute, une résection très minime donnerait un meilleur résultat ; mais il ne faudrait pas, sous prétexte d'économie, faire courir au malade les chances de la septicémie. D'ailleurs, dans les opérations hâtives on arrive, le plus souvent, à déterger le foyer de fracture d’une façon suffisante pour obtenir une réunion par première intention. Pourtant toutes les fois que le foyer de fracture aura été largement souillé, toutes les fois qu’il restera le moindre doute sur l’état d’asepsie de la plaie, on drainera celle-c.

Nous n’insisterons pas sur le traitement des fractures ouvertes déjà suppurées. Dans ces cas il faut se résigner à de larges sacrifices osseux ; la conservation du membre et la vie du malade en dépendent. Nous avons surtout visé dans ce travail les fractures fermées et nous renvoyons, pour les fractures ouvertes et suppurées, à la thèse récente

de Chaudoye (1).

(1) Loc. cit.