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opposée au trait de fracture, rend très bien compte de l’impossibilité de la réduction parles manipulations et les tractons. Mais ces cas ne sont pas fréquents. Les auteurs incriminent l’épanchement sanguin, la contracture musculaire, l’interposition. L’épanchement sanguin est souvent

considérable ; il fuse dans les muscles dilacérés, dans les espaces intermusculaires et est par lui-même une cause d’irritation et de spasme musculaire : € Ainsi, dit Lane (1), dans les fractures compliquées où le sang peut s’épancher, les conditions de la guérison sont meilleures. » L’épanchement sanguin entre pour une bonne part dans l’impossibilité de la réduction; il a plus d'importance que la contracture musculaire, et la preuve, c’est que, même sous chloro-

(1) LANE. Loc. cit.

= 14 — forme, alors qu'il ne peut plus être question de contracture, la réduction est souvent impossible. Là où la contraction et ultérieurement la rétraction musculo-tendineuse jouent leur rôle néfaste, c’est dans la traction qu’elles exercent sur les fragments après réduction. Cette traction, qui est relativement faible dans les quelques heures qui suivent le traumatisme, augmente, du fait de la rétraction, dans les jours suivants ; si bien que la réduction est d'autant plus difficile qu’elle est plus tardive. Reste Pinterposition. Voici ce qu’en dit Gurlt (1) qui la signale pour la première fois : « Parfois des portions de muscle ou de tendon s’interposent entre les fragments d’une fracture, surtout lorsqu'il existe un fort écartement de ces fragments ; ce cas s’observe parfois lorsque lesdits muscles et tendons ont été tellement dilacérés par le traumatisme que-certaines parties se glissent entre les fragments et s’y encastrent ; mais dans d’autres cas l’interposition musculaire est causée par ce fait qu’un fragment très tranchant et pointu a pénétré dans le muscle et n’a plus pu en être retiré. Il est probable que cette interposition des parties molles dans les fractures, interposition qui, la plupart du temps, est très difficile à diagnostiquer, est plus fréquente qu’on ne le croit. Néanmoins les conséquences en sont moins fâcheuses qu’on ne pourrait le penser ; tout au plus, la consolidation subit-elle un certain retard ; en effet, quand bien même la réduction des frag-, ments écartés et le refoulement des parties molles interposées ne pourraient être obtenus, il arrive que, par suite de. la pression continuelle exercée sur le muscle interposé, ce.

(1) GURLT. Handbuch der Lehre von den Knochenbrüchen, 1862, Theil In p. 611.

muscle finit par s’atrophier et même par disparaître complètement en sorte qu’il ne reste plus d’obstacle entre les fragments. Cependant, dans une série de cas, il est sûr que, par suite de l’interposition, la consolidation a été manifestement empêchée; mais dans ces cas il faut certainement attribuer, en partie au moins, ce défaut de consolidation à ‘un autre fait, l’écartement considérable des fagmentss par éxemple, dans les fractures obliques. »

. Au contraire, des auteurs tels qu’Ollier, Bruns, Helferich Pen que les parties interposées ne s’atrophient pas et constituent un obstacle à la consolidation par suite de leur hypertrophie et de leur transformation fibreuse. Et M. Tillaux (1) a même prétendu que l’unique cause des pseudarthroses était l’interposition musculaire.

Cette interposition musculaire est très fréquente dans les fractures de jambe; dans les interventions précoces, on l’observe presque toujours ; c’est ce que Roux (de Brignoles) (2) signale dans ses interventions ; c’est ce que nous avons vu au cours des opérations pratiquées sous nos yeux. Gurlt a raison quand il parle de l’atrophie des parties musculaires interposées ; c’est ainsi que s’expliquent les retards de consolidation qui sont si fréquents dans les fractures obliques de jambe. Mais si linterposition est trop considérable, l’atrophie ne peut se produire et on a pseudarthrose. Il est vrai que, lorsqu'on intervient dans ces cas de pseudarthrose, on ne note plus d’interposition musculaire; mais on trouve toujours, entre ces fragments, des

(1) TILLAUX. ZIIe Congrès français de chirurgie, 1888, p. 554 (2) CRoUZET. Thèse de Montpellier, 1897. :

brides fibreuses épaisses et adhérentes qui sont le vestige de l’interposition musculaire du début.

Ce fait siimportant de l’interposition musculaire est malheureusement difficile à constater sur le malade. Deux signes permettent pourtant de le soupçonner: c’est l’absence de crépitation et l'examen des radiographies. Sa fréquence est considérable si l’on en juge par les constatations opératoires, et ce ne sera pas une des moindres raisons qui nous décideront à intervenir dans les fractures de jambe.

B. — Résultats tardifs, — A ce sujet les opinions sont loin de converger. Voici ce que dit M. Monod dans la discussion déjà citée de la Société de chirurgie, 1894: «Je n’ai pas encore observé de fracture simple de jambe qui n’ait pu, à l’aide de la chloroformisation, être réduite sinon complètement, du moins d’une façon suffisante... Je ne veux pas dire que dans toutes les fractures le résultat final ait été parfait. Je crois même que, plus souvent qu’on nele pense, le cal est difforme ; que, souvent aussi, la jambe demeure plus courte que celle du côté opposé... Les malades s’en contentent. »

L’auteur conclut en préférant l'appareil d'Hennequin à l'intervention sanglante, sauf dans les cas d’interposition.

Il y a là, entre l'affirmation de la réduction au moins suffisante et l’aveu des résultats, souvent imparfaits, mais dont le malade se contente, une certaine contradiction.

Nous ne saurions mieux faire maintenant que de citer (r)

(1) ARBUTHNOT LANE. Méthode pour traiter les fractures obliques de jambe plus efficace que les méthodes ordinaires. Transactions of the clinical Society of London, 13 avril 1894, p. 167-175. \

hr —

Lane et les patientes recherches auxquelles il s’est livré, ainsi que Stewart :

« De mon expérience des méthodes usuelles de traitement dans les fractures simples obliques de jambe chez les ouvriers par simple réduction et appareil fixateur, je conclus queles résultats obtenus sont trop souvent insuffisants. Ma conviction ne repose pas sur un petit nombre de cas ; mais, à plusieurs reprises, j’ai réuni de nombreuses observations; m’inquiétant surtout de savoir quelle était l'aptitude au travail des fracturés guéris. Je ne fais pas allusion à la présence d’un raccourcissement ou d’une déformation considérable ; car, avec quelque peu d’habileté et de soins, on peut les éviter (quoique dans certains cas ils soient très marqués) ; dans cette communication je considérerai exclusivement l’aptitude physique de l’homme à accomplir sa besogne habituelle après qu’il a eu une fracture oblique des deux os de la jambe. En d’autres termes, je veux estimer la valeur monétaire de l’homme, comme machine avant et après l’accident.

« Or, je n'hésite pas à affirmer qu’avec les méthodes actuelles de traitement, non seulement l’ouvrier ne peut gegner sa vie pendant une période inutilement longue, mais encore que dans l’immense majorité des cas ilest, dans la suite, totalement incapable de faire un aussi gros travail qu'avant son accident. Il gagne moins qu'avant; quelquefois même, il est infirme. Il peut perdre 70 à 80 p. 100 de sa valeur première. Si ce que je dis est vrai, les traitements . universellement adoptés dans nos hôpitaux sont tout simplement désastreux. On les continue parce qu’on ne se rend pas compte de la perte considérable et même de la ruine

ue nos méthodes chirurgicales imparfaites infligent à nos malheureux malades, quoique le raccourcissement et la déformation soient en général minimes. :

«Le déplacement souvent complexe des fragments est suffisant pour diminuer et quelquefois abîmer irrémédiablement le fonctionnément du membre. La déviation des axes des fragments inférieurs du tibia et du péroné est cause que la pression se transmet à travers les articulations du pied, de la cheville, du genou et même un peu de la hanche d’une façon tellement anormale que le malade éprouve non seulement une sensation de faiblesse dans ses jointures, surtout dans le pied et la cheville, mais en outre une douleur progressivement croissante. Ceci veut dire que les diverses jointures appelées à accomplir une fonction autre que celles à laquelle elles sont destinées doivent subir une altération proportionnelle au degré dans lequel ont été déviés les axes de pression normale.

«Dansles circonstances nouvellesles jointures ne peuvent accomplir leurs fonctions physiologiques avec la même exactitude et la même perfection. Or, ce défaut va en augmentant, de même qu'augmente la douleur qui l’accompagne, surtout chez les vieillards. Il y a d’autres troubles que le malade peut présenter par suite de cette infirmité, par exemple l’œdème, leczéma, l’exulcération. Mettons qu'il ny ait qu’une part de vérité dans ce que j’avance (j'estime que je n’exagère pas), c’est pure folie de continuer les méthodes actuelles de traitement, surtout si nous avons à notre portée des méthodes plus efficaces. Pourquoi hésiter à appliquer les principes banals de la mécanique dans les cas de fracture simple de jambe alors que la majo-

rité des chirurgiens n’hésiterait pas à les appliquer dans les cas de fractures de la rotule avec écartement des fragments ?

« Je remercie beaucoup M. Stewart, qui a recherché à mon intention 4o cas de fractures de jambes, traitées soit à Guy’s Hospital, soit ailleurs. Il désirait me prouver le contraire de ce que j’avançais; ses observations n’en ont que plus de valeur. Voici ses conclusions, elles confirment les miennes ; il a cherché les résultats éloignés dans 4o cas de fracture de jambe, chez des hommes à occupations différentes :

«Or 48 p. 100 ont souffert pécuniairement; soit qu'ils n'aient pas pu reprendre leur profession première, soit qu’ils n'aient pu travailler autant qu'avant ;

38 p. 100 ont des douleurs au niveau du trait de fracture;

15 p. 100 souffraient dans la cheville;

4 malades souffraient dans le genou ;

38 p. 100 se plaignaient de l'instabilité du membre inférieur. La faiblesse était dans tous les cas rapportée au genou.

« Dans une autre statistique portant sur 23 cas de fracture de jambe chez des ouvriers à gros travail :

56 p. 100 ne purent reprendre le même travail ;

52 p. 100 avaient des douleurs, soit au niveau du trait de fracture, soit dans le genou ou dans la cheville, quelquefois dans les deux ;

39 p. 100 se plaignaient du peu solidité de leur membre. »

On le voit, ces résultats sont peu encourageants. Si nous ajoutons qu’à la suite du travail de Lane, plusieurs chi-

Loge =

rurgiens anglais, tout en ne partageant pas ses idées opératoires, sont d’accord pour trouver déplorables les résultats obtenus par la cure des fractures obliques; nous admettrons sans peine qu’on soit en droit de chercher, en dehors des moyens habituels, un mode de traitement plus efficace.