INDICATIONS DE L'INTERVENTION SANGLANTE

Tous les chirurgiens, aujourd’hui, sont unanimes à déclarer que l’intervention sanglante s’impose dans les fractures compliquées de plaies. Mais les avis sont bien vites partagés quand il s’agit des fractures fermées : ici il faut être, en effet, moins absolu.

Les fractures diaphysaires fermées qui réclament l'intervention sanglante sont d’abord les fractures irréductibles ou difficilement réductibles. Nous avons vu que la radiographie seule était capable de nous renseigner sur l’état de chevauchement des fragments immédiatement après l’accident et après les tentatives de réduction. En présence d’une fracture de ‘jambe, après avoir fait les deux radiographies nécessaires, une de face et une de profil, ou bien après avoir vu la position des fragments avec l'écran fluorescent, on essaie, sous l’anesthésie chloroformique une première réduction. On ne l’obtient pas toujours. Doit-on alors intervenir d'emblée? Nous ne le pensons pas, car beaucoup

de causes peuvent empêcher cette réduction première

USE Supposons que l’on ait obtenu une réduction suffisante ; on applique alors l'appareil plâtré, pendant qu'un aide fait la traction continue. Une deuxième radiographie est faite après cet essai de réduction; cette deuxième épreuve est nécessaire, car l'appareil plâtré nous interdisant toute constatation par la radiographie, ce n’est que par cette épreuve que l’on peut savoir d’une façon certaine, la position des fragments. De deux choses l’une : ou le chevauchement est presque imperceptible et alors le résultat sera parfait, ou bien le chevauchement est resté toujours le mème et la consolidation sera défectueuse. Dans ce cas, faut-il s'attaquer d’'emblée au foyer de la fracture ? Il semble que l'indication soit formelle; cependant on peut essayer, quelques jours après, une deuxième tentative de réduction sous le chloroforme. Si, cette deuxième fois, la coaptation n'est pas obtenue, si le chevauchement est étendu, l’abstention est une faute. Il est des fracturés de jambe, avec chevauchement assez considérable et cal volumineux, qui marchent parfaitement, c'est vrai; mais malheureusement il n’en est pas de même pour tous. Le résultat d'un chevauchement étendu est la formation d'an cal difforme, et nous avons vu toutes les conséquences qu'un pareil cal entrainait.

A quoi tient cette irréductibilité? L'interposition musculaire en est souvent la cause; mais cette interposition musculaire même n'est-elle pas une indication formelle à l'intervention sanglante? Il y a, en effet, indication absolue quand onse trouveen présence d’une

interposition des parties molles qui n’est pas suppri-

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mée par les moyens non sanglants. Il est vrai qu'il est très difficile de savoir quand cette interposition existe ; cependant on en obtient la conviction quand, dans la plus profonde narcose, on ne réussit pas à mettre les fragments en contact les uns avec les autres ou bien quand, après avoir été réduits, ils ne font pas entendre de crépitation quand on les frotte l’un sur l’autre. La conséquence du traitement non sanglant est l'absence de consolidation. Celui qui a pu étudier les rapports des parties après le dégagement du foyer de fracture ne peut s’étonner du résultat négatif des procédés non sanglants.

Les fractures difficiles à maintenir réduites réclament aussi l'intervention. Il arrive souvent queles fragments sont parfaitement mis en contact, au début, et que, plusieurs jours après, la radiographie nous montre un chevauchement comme par le passé. On a affaire à ces fractures qui, par suite du glissement des fragments, reprennent, sous l’influence de l’action des muscles leur position vicieuse. Laisser la consolidation se faire ainsi, c’est exposer le malade à l’impotence fonctionnelle:

Un fragment menaçant la peau est-il une indication à l’opération ? Oui, sans aucun doute ; surtout si le chirurgien suppose une suppuration prochaine. Chez le malade de l'observation I, qui a fait le sujet de notre thèse, une pointe osseuse adhérait au derme et cette constatation a été une des raisons déterminantes en faveur de la suture.

Nous en dirons autant d’une esquille blessant les

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nerfs ou les gros vaisseaux. C’est surtout dans les fractures de la clavicule que l'indication est formelle.

Un épanchement sanguin ne justifie pas, certes, une intervention sanglante ; mais si l’on y reconnaît les signes d’un anévrysme diffus, toute abstention est une conduite blämable.

Toutes les fractures qui donnent lieu à une compression des nerfs (compression du plexus brachial pour la clavicule, du sciatique poplité externe pour le péroné) doivent être suturées. Les douleurs névralgiques cuisantes causées soit par la pression d’un fragment surle tronc nerveux voisin, soit par son embranchement par une esquille osseuse sont aussi une indication absolue à l’intervention sanglante, les fractures de la clavicule avec froissement du plexus, les fractures de la tète du péroné avec compression du péroné et parfois les fractures de l’avant-bras à l'endroit où le nerf radial contourne l'os.

Il existe enfin certains malades qui, par suite de leur état social, ont besoin de gagner leur vie et celle des leurs. À ceux-là, il ne faut pas refuser le bénéfice de l'intervention, à condition toutefois que les méthodes classiques n’aient pu donner de bons résultats.

Depuis, en effet, que la société a assuré à l’ouvrier blessé un salaire jusqu’à la fin de ses jours s’il reste infirme, nous devons donc essayer de rétablir pour le mieux la fonction d'un membre brisé ; et M. FRrANK de Cologne, disait au Congrès Belge : « Justement en présence de la situation sociale moderne et de l’éta-

blissement des caisses pour malades et des sociétés

d'assurances pour l'impossibilité de travaildes blessés, établies depuis des années, nous nous sommes toujours prononcés depuis pour le rétablissement le plus idéal des fonctions des membres blessés et, en conséquence pour l'obtention du degré le plus élevé de possibilité de travail, et cela avec succès, ainsi que le prouvent les statistiques dressées sur les actes d’association, »

Parmi les contre-indications sérieuses de l'intervention sanglante citons l’état de choc du blessé ; il est, en effet inutile d’aggraver l'état du blessé par un traumatisme nouveau ; la présence d’une fracture comminutive avec nombreuses esquilles, muscles déchirés, état lamentable de la plaie; et enfin une tare organique quelconque.

Les indications de l'intervention sanglante ont donc des limites très précises.

En résumé, nous devons intervenir dans toutes les fractures fermées dont la réduction n’a pas été obtenue ou n’a été obtenue que d’une façon insuffisante, dont la coaptation ne s’est pas faite suivant l'idéal du chirurgien. Aujourd'hui l’unanimité des chirurgiens, à l'exemple de MM. Turrier, Dupcay, Roux, POIRIER, TERRIER, LE Dexru, Waztaer etc... n'hésitent plus à s'attaquer directement au foyer de la fracture dès les premiers jours, en cas d'irréductibilité pour remettre les choses dans l’ordre et prévenir un cal irrégulier. M. Porter, à une séance de la Société de chirurgie, 1901, ne craignait pas de dire : « Pour ma part, si demain je me cassais la jambe

et qu’on éprouvât la moindre difficulté pour obtenir et

de réduire, de suturer, et d' M Je ne tiens spas | à allonger la série des éclopés qui souffrent toute, leur vie d’une fracture incomplètement réduite. »

, « es Fa