JUSTIFICATION DU TRAITEMENT SANGLANT, DISCUSSION DES OBJECTIONS

Le traitement sanglant, d’après ce que nous venons de dire, semble donc avoir des indications précises, des règles fixes, auxquelles nul chirurgien ne pourrait se soustraire. Si la méthode sanglante a rallié beaucoup de partisans, en France aussi bien qu’à l’étranger, nombreux sont encore les chirurgiens qui n’ouvrent qu'à contre-cœur un foyer de fracture. La réduction non sanglante est employée depuis des siècles, disent-ils, et on s’en est toujours contenté; pourquoi donc abandonner des méthodes qui n’ont donné jusqu'ici que des résultats très satisfaisants ? Nous avons montré que, malheureusement, il n’en est pas toujours ainsi, et les statistiques rapportées dans notre travail semblent confirmer pleinement les opinions des partisans du traitement opératoire.

Les avantages de l’opération sanglante sont simples à énumérer. Tout d’abord, l'ouverture du foyer de ja

fracture permet de vider lépanchement sanguin qui

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s'y trouve, et ceci est déjà un grand avantage. Nous avons vu, en effet, que cet épanchement était souvent la cause de l’irréductibilité de la fracture, qu’il fusait dans les interstices musculaires et déterminait un spasme musculaire. Sitôt l’épanchement enlevé, tous ces phénomènes disparaissent et le gonflement cesse, La guérison. est mème avancée, et c’est Roux (de Brignolles) qui, le premier, a signalé le fait: ïl a observé que chez le chien une fracture fermée guérissait beaucoup plus vite si on ouvrait le foyer de la fracture. Lane est aussi du même avis. « Dans les fractures compliquées où le sang peut s’épancher, dit-il, les conditions de guérison sont meilleures. »

Un autre avantage bien plus important est la constatation de visu de la cause de l'irréductibilité. Aucun signe ne permet de savoir s’il y a interposition musculaire ; la radiographie elle-mème ne nous renseigne pas. Le foyer de fracture étant ouvert, rien de plus simple alors que d'enlever cette bride musculaire, de retirer le fragment osseux du musele dans lequel il est embroché? Ainsi nous évitons la pseudarthrose. Les esquilles osseuses disséminées d'un côté et d'autre seront supprimées ; s’il existe un fragment transversal, comme dans une des observations de MM. Ross et Wisgerr, il sera enlevé; et l'on pourra alors espérer un bon résultat.

Il est, en outre, beaucoup plus facile d’engrener d'une façon parfaite les fragments : les extrémités

osseuses n'ont pas eu le temps de proliférer, les tissus

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n’ont pas eu le temps de s'altérer, le spasme musculaire des premières heures cède aux efforts du chirurgien, et la plus petite traction permet d'amener les fragments en contact l’un de l’autre et les engrener exactement. Plus on opèrera vite, meilleure sera la coaptation.

Si nous avons affaire à une fracture difficile à maintenir réduite, c’est la suture seule, ou un procédé quelconque analogue qui permettra de maintenir les fragments dans la position normale et épargnera, pour plus tard, au malade, une impotence fonctionnelle relative.

Quant aux lésions nerveuses ou vasculaires, nous n'en parlerons pas, attendu qu'aujourd'hui tous les chirurgiens, sans exception, les considèrent comme des indications formelles à l'opération.

Les objections faites à cette méthode ne manquent pas. Certains ont invoqué l’anesthésie. Mais l’anesthésie n'est-elle pas employée dans les méthodes classiques non sanglantes pour obtenir la réduction? L'anesthésie n’est-elle done pas d’un usage courant ?

On a encore fait observer que l'intervention sanglante transformait une fracture fermée en fracture ouverte, que l’on ouvrait ainsi la porte à l’infection (infection qui se fera d’autant plus facilement que les tissus sont déjà lésés), et que l’on aboutissait souvent à la suppuration. M. le professeur BERGER au Congrès belge montrait que ce foyer ouvert était un lieu tout trouvé pour le développement d’une infection, et refusait une innocuité complète à l'opération: « Combien

pourrions-nous citer d'observations, dans lesquelles ces menaces se sont réalisées dans uné certaine mesure, et où entre les mains des meilleurs chirurgiens, des suppurations suivies de fistules entraînant la nécessité de rechercher et d'extraire les fils, d'enlever des fragments, se sont terminées par un relard appréciable de la guérison, laissant au blessé un membre œdématié, sensible, atteint d’atrophies musculaires et de raideurs artieulaires, et beaucoup moins propre à la marche que s’il avait guéri par des moyens ordinaires, même en conservant un peu de raccoureissement ou de saillie du fragment supérieur du tibia ! »

Il est certain qu'avant d'entreprendre une intervenüon, il faut être dans des conditions rigoureuses d’asepsie ; toute faute, en effet, peut ètre pleine de conséquences graves; les tissus meurtris sont des éléments sans aucune défense où l’agent infectieux peut se développer à son aise. Mais il ne faut pas, non plus, exagérer les choses.

On intervient d'emblée dans des fractures articulaires ; on ouvre parfois sur-le-champ des articulations du genou, du coude ; pourquoi donc ne pas intervenir dans de simples fractures diaphysaires ? Toutes choses égales d'ailleurs, les conditions de suppuration sont bien moins grandes dans ces dernières. Au genou, tout particulièrement, on résèque, on fait des cerelages de rotule, on applique pendant de longues semaines des griffes. Pourquoi done refuser aux diaphyses ce que l’on accorde de si bon gré aux épiphyses. Pour-

quoi refuser aux foyers de fracture ce que l’on accorde

à toutes les séreuses ? Les diaphyses seraient-elles done plus dangereuses à manier que le péritoine ou une synoviale ? Comme le disait M. Broca (1) : « Avec un peu d'attention, un chirurgien imbu des principes de la méthode aseptique doit pouvoir opérer n'importe quoi à peu près n'importe où. »

Certes, il y a une grande différence entre une fracture ouverte au moment de l'accident qui a alors toutes les chances de s’infecter à ce moment, et une fracture ouverte selon les règles les plus rigoureuses de l’asepsie. Sur un énsemble de 60 cas, Orro RornscxiLn montre que les dangers de l'opération ont été considérablement exagérés. « Notre pratique a démontré, ditil, que l'infection est tellement exceptionnelle, quand l’asepsie a été tout à fait rigoureuse, que nous ne devons jamais nous laisser influencer par ces considérations quand nous posons les indieatio:s d'une intervention opératoire. »

Invoquer la suppuration nous semble donc un reproche exagéré. Cependant quelques réserves sont à faire. Si l'intervention sanglante est entreprise impunément dans les hôpitaux où l’asepsie est aujourd'hui si scrupuleusement observée, peut-ètre n’en est-il pas de mème à la campagne. Là, on ne fait pas toujours comme on a vu et comme on voudrait faire. Or, les fractures se voient aussi bien à la ville qu’à la campagne. Aussi est-ce avec raison que M. le professeur BER-

GER dit: « Le traitement des fractures est de tous les

1, Broca. Sociélé de chirurgie, 27 juin 1902.

= 59 pays, de tous les endroits ; il est, il faut qu’il soit entre les mains de tous les médecins, quelque défectueuses que soient les conditions où ils exercent leur profession, loin de toute assistance, loin de toute installation chirurgicale possible... Je lai déjà dit et éerit : il ne faut pas que les chirurgiens qui se trouvent dans une situation tout à fait exceptionnelle, imposent à leurs confrères moins favorisés qu'eux et auxquels incombe le soin de traiter la très grande majorité des fractures, des règles qu'ils ne voudraient, qu’ils ne pourraient pas appliquer s'ils étaient à leur place. » Devant une objection aussi rigoureusement vraie nous ne pouvons que nous incliner. Mais cependant nous pouvons dire qu'avec les progrès de l’asepsie, de l'hygiène, on entreprend aujourd'hui, en pleine campagne, des opérations que, il y a à peine dix ans, on n'aurait jamais entreprises. Le traitement sanglant des fractures ne fera-t-il donc pas partie un jour de ces opérations !

L'intervention sanglante réclame l'ablation d'esquilles, a-t-on dit ; par conséquent la guérison ne peut se faire qu'avec un raccourcissement appréciable. La restitution ad integrum du membre lésé est done impossible, « Le plus grand écueil que rencontre l'intervention, disait M. le professeur BERGER (1), est la nécessité où peut se trouver celui qui essaye d'obtenir par son moyen la coaptation directe des fragments, de

sacrifier un ou plusieurs des fragments isolés qui

1. Bencer, Congrès belge de chirurgie. Séance du 2 septembre 1902,

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s'opposent à la réduction. Que devient alors cette restauration idéale de l'état anatomique que l'on jugeait nécessaire au rétablissement de la fonction ? » ILest certain que toute esquille gênant la réduction doit être enlevée ; mais le fait ne se rencontre pas toujours et bien des réductions ont été exécutées sans l'ablation d'une seule esquille. Toute esquille, en effet, gardant une attache musculaire, aponévrotique ou périostique, aide au contraire à la consolidation. Nous avons lu de nombreuses observations où l’on ne parle pas du tout d'ablation. d'esquilles, où, au contraire, un engrenement en jeu de patience fut obtenu d’une façon parfaite, et les malades furent guéris avec peu ou pas de raccourcissement. Les esquilles à supprimer, c'est-à-dire celles qui sonttotalement libres, se rencontrent relativement rarement. D'ailieurs, avec un peu de patience et beaucoup de soins, on peut, presque tou” jours, maintenir en place des esquilles même très mobiles.

On a encore reproché à l'intervention sanglante d'être compliquée et d'imposer une instrumentation spéciale. MM. Laxe en Angleterre, Turrier en France se servent d'instruments spéciaux, imaginés par eux, et qui leur rendent d'immenses services. Chezle malade de l'observation I, M.Moucuer, ne s’est servi d'aucun instrument spécial ; cependant il obtint une coaptation exacte des fragments ; de mème chez le malade de l'observation II. Un chirurgien, privé de l'instrumen tation spéciale de M. Turrier ne doit donc pas écarter

l'opération sanglante pour cette seule raison, il peut

l'essayer avec tousles instruments faisant partie de l'arsenal chirurgical ordinaire.

M. Lucas-CHAMPIONNIÈRE a dit que la suture retarde la consolidation par suite de la blessure du périoste. Au Congrès de Chirurgie de 1901, il répondait à M. Tniéry, partisan de la suture dans les fractures, queles malades opérés par ce dernier avaient dù attendre, parfois plusieurs mois, la consolidation, que parmi eux il y en avait qui, au bout de # mois, n'avaient pas de solidité au niveau de leur fracture. L'observation : était juste pour ces malades ; mais à côté de cela, on peut répondre qu'il existe de nombreuses observations où ce retard de consolidation est contesté. Les observations citées dans les thèses de MM. DusariER et GuIBAL corroborent nos dires.

L'intervention sanglante, a-t-on encore dit, réclame l’application de la radiographie. Or la radiographie ne se trouve que dans certaines villes tout à fait privilégiées. Le fait est vrai; mais nous avons le droit d’espérer qu'un jour viendra où la radiographie sera à la portée de tous les praticiens, où les Rayons X seront facilement transportés au lit du malade. Comme le disait M. Rémy (de Paris), au Congrès Belge: « Actuellement, cs sont les intermédiaires qui retardent les progrès des Rayons X, parce qu’ils en vivent et qu'ils cherchent, en France du moins, à entoure: leur emploi d’un mystère qui rend leur présence nécessaire. » M. Rémy s’est ému de la chose et a fait construire une machine actonnée à la main qu'il a pu transporter dans des

endroits dépourvus de source électrique. L’objection

FO tombera done d'elle-même le jour où tous les médecins pourront faire eux-mêmes de la radiographie et sans le secours de personne.

Si donc il existe quelques objections légitimes à l’intervention sanglante, ce n’est pas une raison pour que ce protédé, en dehors des indications formelles qu'il comporte, soit banni complètement de la pratique chirurgicale. L'intervention sanglante dans les fractures fermées n’a pas la prétention de remplacer les différentes méthodes classiques employées jusqu'ici ; quoique cependant, pour quelques chirurgiens, et tout particulièrement ARBUTHNOT LANE, supposer que l’on peut coapter des fragments d’une façon satisfaisante et sans

le secours de l’opération, est « un pur mythe. »