În thèse de Guisar

pas la consolidation, aussi peut-on le négliger. Néanmoins, si on a réséqué une portion du tibia afin d'éviter un trop grand chevauchement des fragments péroniers, il est bon de le suturer; il faut alors faire une incision interne passant derrière la loge des péroniers et ainsi on évite le nerf musculo-cutané.

3° NETTOYAGE DU FOYER. — Ce nettoyage doit être fait avec tout le soin voulu. On vide l’épanchement sanguin à l’aide de compresses aseptiques, et les caillots qui s’y trouvent adhérents aux compresses sont aussi enlevés. Ceci a généralement lieu quand on a affaire à une fracture récente; mais si la fracture est vieille, les caillots commencent déjà à s’organiser, ils sont adhérents aux os, aux débris musculaires et aponévrotiques ; il faut alors recourir à la curette pour les enlever. Ceci fait, le chirurgien voit alors l’état du foyer de la fracture; de prime abord, il peut se rendre compte de la cause de l’irréductibilité de la fracture. S'il y a interposition musculaire, il faut dégager doucement la pointe osseuse qui a pénétré les muscles; si cette bride musculaire ou aponévrotique est placée entre 2 fragments, il faut essayer de la dégager ; on doit conserver le plus de tissus possible; il faut être avare de ces parties molles. Si l'on échoue dans cette tentative, on est alors autorisé à sectionner cette bride.

Les esquilles doivent être conservées avec un soin tout particulier, à moins qu'elles ne gènent la coaptation des fragments. Toutes celles qui ont gardé une allache périostique ou musculaire doivent être

laissées: elles sont utiles à la consolidation, On a même

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vu des esquilles complètement détachées des parties voisines se fusionner de nouveau avec los; il faut donc ètre extrêmement réservé dans leur ablation. Maïs par contre, les esquilles qui s'interposent entre les -fragments, qui menacent la peau, les parties molles voisines, les vaisseaux, les nerfs, seront enlevées. Les déchirures vasculaires seront ensuite levées ; les déchirures nerveuses seront réparées ; les compressions vasculaires et nerveuses seront supprimées.

&* Répucrion. — C'est un des temps les plus délicais de l'opération, temps difficile à exécuter, surtout dans les premières interventions. La réduction n’est pas, en effet, aussi simple que l’on pourrait le croire. Quand on intervient dans les quelques heures qui suivent l’accident, la réduction est généralement assez facile. l’aide qui, dès le début de l'opération, tient le pied, tire fortement sur le segment inférie:r, tandis que l'opérateur guide les deux extrémités osseuses l'une vers l’autre ; quand ces deux extrémités se regardent, l’aide arrête cette traction continue et la coaptation se fait, coaptation quelquefois parfaite mais généralement plus que suffisante. Cette coaptation ne se fait pas toujours aussi facilement. On a alors recours aux difiérents instruments imaginés par M. TuFFIER, qui permettent une coaptation facile et sans efforts. Quel obstacle pourrait empècher la réduction ? L'épanchement sanguin ? Mais il a été enlevé, le foyer de la fracture complètement vidé. L'interposition musculaire ? Mais elle a été levée, toutes les brides musculaires ou apo-

névrotiques existantes ont été sectionnées. Les esquil-

les ? Mais on a supprimé toutes celles qui pouvaient gèner la coaptation. Le spasme musculaire ? Mais le malade est dans une anesthésie complète, certains chirurgiens, comme LaAxE, traitent même ce spasme de « fallacieux et d'imaginaire ». Plus vite on interviendra dans une fracture, plus on aura de chance d'obtenir une réduction facile et parfaite.

Quand on intervient plusieurs jours ou plusieurs semaines après l’accident, la réduction peut être faite ; mais il n’en est malheureusement pas toujours ainsi. Voici ce que dit M. GuiBaL dans sa thèse : « Plus souvent on rencontre des difficultés notables à la réduction ; elles tiennent à la rétraction des muscles, à la transformation des parties molles voisines du foyer qui sont fibreuses et inextensibles et qui s'opposent à la mobilisation du fragment inférieur. »

Dans ces cas, après avoir avivé les surfaces fracturées des fragments qui commencent à se cicatriser, il faut libérer ces fragments sur une hauteur suffisante et détacher aux ciseaux ou à la rugine la gaine fibreuse formée autour d'eux. On s’abstiendra cependant de dénuder les fragments sur tout leur pourtour et de supprimer leurs connexions musculo-périostiques, car la vitalité de l'os serait diminuée et la cicatrisation retardée. Pour ces cas pénibles, il faut disposer de plusieurs aides vigoureux pour exercer la traction sur le pied ; il peut même être indiqué de leur substituer la traction par des moufles, lextension s’exerçant sur le pied par l'intermédiaire d'un brodequin de toile, et

la contre-extension étant pratiquée par une alèze pas-

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sant dans l’aine et fixée à la table. Ces manœuvres combinées à la traction directe permettent en général la coaptation.

Dans des cas exceptionnels, appartenant à des fractures très anciennes et à des pseudarthroses, le résultat obtenu par ces procédés est insuffisant et on doit réséquer une certaine étendue des fragments pour pouvoir les juxtaposer bout à bout. Il va sans dire que cette réduction doit être économe et qu’on doit la pratiquer seulement après s’être rendu compte, par les tractions combinées, de combien les fragments chevauchent. Par la mème occasion le chirurgien modèlera les fragments de sorte qu'ils s’engrènent solidement. »

RaANsorr (1), pour faciliter la réduction, a mème été jusqu’à proposer la ténotomie. Nous n'avons pas trouvé d’observations où cette ténotomie ait été pratiquée, mais d’après MM. Duyarier et GUiBAz, quand la réduction serait réellement rendue impossible par suite de la traction du tendon d'Achille, il ne faudrait pas hésiter à employer ce moyen.

5° FIxATION DES FRAGMENTS. — La réduction étant faite, la coaptation obtenue, le chirurgien doit alors s’occuper de la suture des fragments. Quel que soit le procédé employé, une chose est nécessaire : le maintien de la réduction pendant toute la durée de cette