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morragies internes abondantes. L’exsudation sanguine qui se produit dans le poumon, l’alvéolite hémorragique, n'étant qu’une variété de ces dernières. Dans les les deux cas apparaît « l’oligémie», la diminution de la masse sanguine, la destruction du sang retiré de la circulation et rendu inutilisable pour l'organisme : il en résulte une augmentation du travail du cœur, une fatigue accrue d’un myocarde insuffisamment vascularisé, une anémie intense, mais non toujours cliniquement décelable du fait de la deshydratation, une diminution du pouvoir de l’enfant de lutter contre l'infection. Aussi la transfusion ne peut agir que si elle compense en totalité par la quantité de sang qu’elle apporte, celle perdue au niveau du poumon.

P. Rohmer, B. Tassowatz, E. Schneegans donnent habituellement aux broncho-pneumoniques 15 à 20 cc. par kgr. de poids, et obtiennent ainsi de meilleurs résultats que ne le permet l'emploi de doses plus petites. Ils reconnaissent avoir été limités plusieurs fois par des difficultés techniques. Mie Abricossoff injecte 10 à 15 gr. par kgr. de poids, et ne dépasse jamais 30 er. par kgr., même en cas d’hémorragies graves, de crainte de provoquer une surcharge du cœur. Carlton donne 15 cc., Davidson 10 à 20 cc., Rothman 10 à 40 ce., Park 5 à 40 cc. Critiquant la méthode de Baumann qui réduit les transfusions à des injections de

10 à 20 ce. de sang ou de sérum, M. Lesne et Mie Drey-

ee

fus-Sée déclarent que leurs résultats ont été nettement supérieurs en employant des doses élevées et qu'ils en sont venus progressivement à se rapprocher le plus possible du chiffre maxima de 30 cc. par kgr., en surveillant la tolérance du petit malade. Si les petites transfusions répétées peuvent être suffisantes dans les hypotrophies simples sans déshydratations ou à titre de médication anti-infectieuse, elles leur paraissent inférieures aux injections massives lorsqu'il s’agit d'obtenir une action rapide sur l’anémie, la déshydratation et l'hypotension avec hypotonie circulatoire, et il leur a semblé que leur action eutrophique générale et stimulatrice de la nutrition était également moindre.

MM. R. Debré, Lamy et G. Sée estiment que ce volume est trop élevé dans la majorité des cas et que dans la première année de la vie mieux vaut se contenter de transfuser 15 à 20 cc. par kgr. Chez des nourrissons infectés ou en état de dénutrition plusieurs petites transfusions de 20 à 50 cc. leur paraissent préférables. Personnellement nous pensons que les résultats obtenus ne sont pas proportionnels à la quantité de sang injectée. Au cours des syndromes cholériformes la dose totale de 30 cc. nous a paru suffisante pour obtenir un arrêt de la déshydratation, une reprise de poids et une régression marquée de la toxicose. L'hy-

pothrepsie, les troubles nutritifs prolongés, la crois-

sance pondérale sont nettement améliorés par des quantités plus petites encore, à la condition de les renouveler périodiquement : c’est une constatation admise par la plupart et déjà contenue dans les toutes premières observations de tels cas, celles de MM. Guéniot et Séguy. Au cours des maladies du sang, là où peut exister de la fragilité globulaire, les transfusions ne doivent être faites qu'avec prudence, et il nous semble illogique de vouloir injecter 20 à 30 gr. par kgr. de poids, 150 gr. environ à des enfants de 5 à 6 mois, alors que dans des circonstances identiques, certains hésitent à prescrire la même dose à un adulte.

Nous n'avons Jamais transfusé de pneumoniques et que rarement des broncho-pneumoniques en période aiguë : une seule fois nous avons constaté un arrêt brusque de la maladie après l'injection de 45 gr. de sang à un enfant de 6 mois. Mais à lire les statistiques publiées par les médecins canadiens, américains et par ceux de l’école de Strasbourg, il semble nécessaire de transfuser abondamment de tels malades. Il est vrai que se pose alors la question d'une saignée préalable. L’exsanguino-transfusion, recommandée depuis 1921 par la clinique pédiâtrique de Toronto (Robertson, Brown et Simpson) est en usage dans certaines cliniques américaines. Park indique que l’on

doit retirer une quantité de sang un peu plus petite

que celle qu’on à l'intention d'injecter, sauf en cas de cyanose ou d’autres signes de circulation défaillante. Au cours de ces états la quantité de sang retirée doit être aussi grande que celle qu’on se propose d’injecter.

Rothmann, Fanconi n’admettent pas la nécessité de l’exsanguination.

P. Rohmer, B. Tassowatz, E. Schneegans, G. Phé- Hizot lemploient systématiquement chaque fois qu'ils se trouvent en présence d’une atteinte cardio-vasculaire. Excepté dans lescas de grande faiblesse cardiaque ils pratiquent la saignée au sinus, très lentement pour éviter un collapsus, et dans les cas très graves ils font la saignée et l’injection simultanément, en retirant alternativement de petites quantités dans une veine,

eteninjectant une quantité égale dans une autre veine. Sang citraté ou sang pur ?

Nous ne reviendrons pas sur la discussion concernant les inconvénients et les avantages de l'emploi du sang citraté. L’adjonction d’un anticoagulant est indispensable pour pratiquer avec sécurité une transfusion par la voie sinusale car c’est le seul moyen d'empêcher la formation, puis l'injection d'un caïllot pendant la durée souvent très longue de l’acte opératoire. (M. P. Rohmer et B. Tassowatz recommandent

d'injecter le sang très lentement au débit de 20 cc.

LE; Ces

par 5 minutes. C’est ainsi qu'une transfusion de 120 gr. faite couramment à Strasbourg aux nourrissons porteurs d’une broncho-pneumonie doit durer 30 minutes. Il nous paraît peu probable de pouvoir transfuser du sang pur au moyen de la seringue de Jubé ou de Tsanck, avec une telle lenteur sans voir se produire un incident mécanique, tel l’obstruction d’un tuyau de raccord, ou le blocage du piston obligeant à cesser l'injection).

Certains ont pu voir des inconvénients à l'emploi du citrate de soude. Satterlee et Ransom, Hoocker, Doglotti, Unger déclarent que ce corps fragilise les globules rouges, altère les plaquettes sanguines, détruit le pouvoir phagocytaire du sérum et provoque des réactions thermiques et des chocs. Bécart pense que les qualités bactéricides du sang pur sont supérieures à celles du sang citraté. M. P. Rhoiner et B. Tassowatz disent avoir constaté également que les chocs et les réactions thermiques sont plus fréquents après l’emploi du sang citraté, et que la quantité de cet anticoagulant ne doit pas dépasser sans danger 1 gr. pour 100 gr. de sang. Dodd, B. Tassowatz et E. Schneegans accusent le citrate de soude de provoquer des accidents d’hypocalcémie (contracture permanente des membres).

D'autres au contraire en ont préconisé l'emploi.

Parmi les premiers Lewisohn a montré que le citrate

n'est pas toxique, qu'il ne gêne pas la coagulation du sang in vivo, qu'il n'empêche pas son action hémostatique et qu’en solution à 0,02% il empêche la coagulation in vitro pendant 20 minutes. Meleney, Stearns, Fortuine et Ferry étudiant les réactions consécutives à 280 transfusions ont constaté un nombre sensiblement égal de frissons avec fièvre après l’injection du sang pur ou citraté. MM. Pr. E. Weil et Isch Wall, Bloch estiment qu'il ne modifie nullement les propriétés biologiques du sang. Sauf au cours des transfusions très abondantes, pour lesquelles ils donnent la préférence au sang pur, M. Lesné et Mille Dreyfus, Sée, Mile Abricossoff, MM. R. Debré, M. Lamy et G. Sée font un usage constant du citrate sans jamais observer d'accidents qui lui soient imputables. Personnellement ayant adopté la voie sinusale pour pratiquer nos transfusions chez le nourrisson, nous avons toujours ajouté 1 cc. de la solution à 10% de citrate de soude à 30 gr. de sang et cette dose faible, mais

suffisante, n’a jamais provoqué d'accidents.

La voie d’abord

Le Professeur Marfan décrivit le premier en 1898 la technique del’abord du sinus longitudinal supérieur ; plus tard Blacher en 1910, Howard, Green et Swift dès 1911,Blechmann en 1914, Tobler à la même date, Helm-

holz en 1915, Vignes en 1923, Guéniot et Séguy en 1924, et de nombreux auteurs par la suite insistérent sur les avantages et la facilité de cette voie d’abord qui contribua largement à répandre l'usage de la transfusion chez le nourrison retardé pendant longtemps et limité par les difficultés de pénétrer dans le courant cireulatoire.

Cependant la constatation de réaction méningée post-transfusionnelle, la découverte à l’autopsie d’un caillot latéro-sinusal, ou sous-duremérien, ou d’un hématome sus ou intra-cérébral, la crainte de ces accidents d’ordre mécanique, incitèrent certains à éviter ou à abandonner cette technique. Lambert, Beth-Vincent, Mosenthal, Lespinasse et Fisher, dès 1908 dénudent chirurgicalement les veines saphène ou fémorale, ou une veine du pli du coude.

En 1914, Blechmann, en même temps qu'il décrit la technique de la transfusion dans le sinus indique la façon de pénétrer dans la jugulaire externe et les veines épicraniennes.

En 1931 Robertson, Brown et Simpson conseillent de dénuder une veine du pli du coude et d'employer une petite canule à bout olivaire. A la même époque M. Lesné et Me Dreyfus-Sée donnent un compte rendu opératoire minutieux de cette méthode. En 1937 Lester J. Unger, R. Debré, M. Lamy et G. Sée

déconseillent formellement l’usage du sinus : l’obliga-

ire

tion qu'il impose de n’employer que du sang citraté, le danger d’une maladresse technique, la difficulté d'injecter une grosse quantité de sang, leur font préférer l’utilisation d’une veine du pli du coude.

Personnellement nous avons presque toujours pratiqué nos transfusions dans le sinus et nous pensons que les avantages de cette voie d’abord sont multiples.

Le matériel qu'elle réclame est des plus simples. Nous nous servons

1° D'une aiguille hypodermique ayant pour caractéristiques :

Dimensions 15-10-10, Biseau long, Manchon Record.

Cette aiguille est donc très courte ce qui rend pratiquement impossible de traverser la paroi inférieure du sinus et de faire l'injection dans un hémisphère cérébral comme certains l’ont vu. Son biseau long est peu traumatisant et permet une pénétration douce, progressive sans brutalité. Son calibre assez gTOS évite toute résistance à l'écoulement du sang et supprime partiellement le danger de la formation, puis de l'injection d’un caillot.

2° d'une seringue de 2 cc. dont nous nous servons

comme forte aiguille ;

3° d’une ou de plusieurs seringues de 20 cc. préalablement citratées :

49 pour recueillir le sang et en permettre l’incoagulabilité passagère, nous employons un verre à pied stérile, un agitateur de verre (en évitant un brassage trop violent de crainte de traumatiser les globules rouges) ; une solution de citrate de soude à 10% dont 1 cc. suffit habituellement.

La facilité de cette voie d’abord rend la transfusion toujours pratiquable dès le premier jour de la naissance jusqu’au moment où la fontanelle antérieure est complètement ossifiée. Nous avons adopté la technique du Professeur Marfan consistant à faire la ponction à la partie toute postérieure de la fontanelle, au sommet de l’angle ouvert en avant que forme la réunion des deux pariétaux. Enfoncée là, strictement sur la ligne sagittale du crâne, dirigée très obliquement en arrière, presque tangentiellement aux plans cutanés, l'aiguille pénètre à coup sûr dans le sinus après un trajet de quelques millimètres et la traversée offrant une très légère résistance de la paroi fibreuse. Plus antérieure la ponction est moins sûre, car le sinus va en s’amincissant d’arrière en avant et d'autre part son trajet n’est pas toujours strictement sagittal au niveau de la portion antérieure de la fontanelle où il s’infléchit parfois latéralement. L'enfant, les membres immobilisés dans le maillot est maintenu en position verticale par un aide, la tête en antéflexion légère, la face dirigée vers l'opérateur. Son immobilisation abso-

R. Mouchotte 3