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— les ruptures tendineuses (sus-épineux, sous-sca-— pulaire, long biceps) ;

__ les luxations tendineuses (biceps).

Ces traumatismes tendineux ou ligamentaires sont probablement à l’origine de mutations calciques locales aboutissant dans certains cas à la calcification périscapulaire qui se fait parfois dans le foyer même de la rupture tendineuse (sus-épineux).

Mais, dans notre cas de périarthrite succédant à& une fracture du col anatomique, aucun nodule calcaire n’est visible et nous avons pensé que l’impotence était peut-être entretenue, au moins en partie, par la réponse motrice en contracture des muscles adducteurs du bras à une irritation partie des nerfs ligamentaires bien qu’il n’existe pas parallèlement de iest clinique ou radiologique de réponse vasomotrice (décalcification, calcification périscapulaire). Ce que nous savions de la cédation des contractures musculaires qui suivent le traitement d’une entorse par la novocaine, ce que nous savions de la cédation des contractures musculaires conditionnant la position des segments d’un membre atteint d’arthrite tuberculeuse, par cette même infiltration, devait nous conduire à faire une: épreuve à la novocaïne à notre blessée.

Les 12 cc. de novocaïne à 1 %, tiédie, injectés au contact du périoste, au niveau des insertions ligamentaires et au niveau de l'insertion du grand pectoral, nous avons pu obtenir, après un repos de 20 minutes, des mouvements passifs et actifs d’une am-

plitude très notablement plus grande que celle qui caractérisait les mouvements de cette épaule en périarthrite. Cette amélioration dura sept heures, eut son maximum dans l’heure qui suivit l’infiltration. Le fait que cette amélioration n’a pas persisté davanfage ne nous a pas encouragé cependant à l’infiltration répétée dans un but thérapeutique, étant donné le grand âge de notre blessée.

Nous avons été amené à constater qu’une irritation des nerfs ligamentaires ou de la terminaison tendineuse des muscles est entretenue autour de larticulation contuse et qu’elle est suivie de la mise en tension des muscles adducteurs du bras.

Par quel mécanisme cette excitation est-elle entretenue ? L’hypothèse la plus généralement admise actuellement est que la contusion des nerfs ligamen- {aires déterminant une vaso-dilatation réflexe, est d’abord la cause d’un trouble du métabolisme calcique local, puis que ce déplacement calcique entretient lui-même l’irritation des nerfs ligamentaires sensitifs, irritation dont la réponse est double : décalcification, et réponse motrice : contracture. C’est dans le sens de cette hypothèse que nous étions orientés par notre épreuve à la novocaïne.

Et puisque nous avons commencé ce chapitre par un rappel de l’historique, nous rappellerons que l’interprétation pathogénique des rétractions musculaires qui succèdent à une contusion ligamentaire n’est nouvelle qu’en ce qu’elle nous fait entrevoir le rôle très considérable probablement des perturbations lo-

cales du métabolisme du calcium. En 1888, Puinguaud écrivait déjà : « L'étude récente des lésions des nerfs et de leurs conséquences, celle de la névrite et de son expression symptomatique éclairent d’un jour nouveau la question des traumatismes articulaires qu’on a décrit jusqu'ici sous les noms de contusion et d’entorse et elle mérite de fixer désormais, aussi bien l'attention des cliniciens que celle des physiologistes ».

Après bien des observations expérimentales le Professeur Leriche en 1930 écrivait: qu’il est à penser que « la vitesse d’excitabilité des muscles et les possibilités musculaires dépendent beaucoup des conditions circulatoires locales ; que des lésions dégénératives en apparence ne sont que des troubles purement fonctionnels d’origine circulatoire sans lésion anatomique au sens habituel de ce terme ».

Il y a lieu de remarquer ici que l’abaissement du taux du calcium dans la circulation générale augmente l’excitabilité neuro-musculaire.

De l’étude de nos neuf traumatismes de l’épaule, nous voyons que des fractures transtuberculaires ont été au nombre. de quatre. Trois blessées ont été réexaminées. Toutes trois ont une bonne récupération leur permettant une abduction à 80°, sans entraînement de l’omoplate. Il faut voir là le résultat du traitement par mobilisation active, sans massage ni mobilisation passive obstinée.

Dans Iles cinq autres cas de traumatismes de l'épaule, nous ne trouvons qu’un cas de périarthrite accentuée, succédant à une lésion peu délabrante cependant.

Nous conclurons que les sujets âgés qui subissent des traumatismes de l’épaule, avec lésion squelettique ou luxation, puisqu'on observe aussi cette dernière, ne sont pas voués à des incapacités si fréquemment que semblent le faire craindre les affirmations pessimistes et que le meilleur traitement n’est peut-être pas le massage obstiné et la mobilisation précoce,