PLAIES PAR MORSURES, PLAIES ENVENIMÉES

Les plaies par morsures sont des plaies compliquées de déchirures et d'arrachements. Mais ce qui domine tout dans leur histoire c'est l'inoculation sçptique due à la salive qui recouvre l'agent vulnérant. Chez les carnassiers, les détritus alimentaires, les fragments de chair corrompue retenus par les dents, renferment la source de toutes les septicémies ; chez les herbivores les aliments végétaux imprégnés de terre fourmillent de bacilles du tétanos.

Les morsures les plus communes sont celles du chien et du chat ; les premiers donnent lieu à deux plaies contuses produites par les canines et dans l'intervalle des excoriations plus superficielles dues aux incisives ; les secondes sont une série de piqûres faites par les dents pointues de l'animal. Si ces animaux ne lâchent pas les tissus saisis, les plaies ainsi faites s'accompagnent de déchirures, de formation de lambeaux, de pertes de substance. Les grands carnassiers occasionnent de véritables arrachements, des désordres parfois considérables; le pronostic en est toujours grave et les complications singulièrement fréquentes déterminent couvent la mort des blessés.

Les morsures de cheval sont assez communes, s'observent généralement au membre supérieur. Elles affectent la forme de deux lignes courbes se répondant par leur concavité et séparées par un intervalle de peau saine ; elles varient de la simple ecchymose jusqu'au broiement complet des parties molles et des os, jusqu'à l'arrachement d'un lambeau plus ou moins important ; la contusion des nerfs du membre, du radial surtout, est assez fréquente, et entraîne des conséquences ultérieures faciles à deviner. Enfin on voit de temps à autre des morsures d'homme faites par les incisives et portant d'habitude sur les doigts, le nez, les oreilles.

Ces plaies donnent peu de sang, mais sont fort douloureuses. Presque toutes sont infectées et suppurent; les foyers sont irré-

DES TRAUMATISMES 33

guliers, anfractueux, remplis de caillots, de débris contus et mortifiés et par suite sont un terrain plus préparé que tout autre aux germes soit communs et habituels comme ceux de la suppuration, d'où la fréquence des phlegmons diffus, des lymphangites, des abcès, soit spécifiques et plus rares comme ceux de la septicémie gazeuse, du tétanos, de la rage.

Le traitement est celui des plaies contuses. Dans les cas accompagnés de broiement, il peut y avoir indication à amputation primitive. Si la morsure est accompagnée de l'inoculation d'un virus, un traitement spécial peut devenir nécessaire : tel est le cas pour les morsures de chiens enragés, de chevaux atteints du tétatios.

Les plaies envenimées ont ce caractère spécial d'être accompagnées du dépôt dans la plaie d'une sécrétion spéciale qu'on appelle venin. Elles sont très fréquentes dans les pays intertropicaux, mais ne nous intéresseraient guère en France où seule la piqûre de la vipère peut amener de graves accidents, si de récentes recherches n'avaient donné un grand attrait à l'étude de ces venins au point de vue de la pathologie générale. Aussi serons-nous brefs sur leur symptomatologie pour nous étendre sur leur nature intime.

Presque tous les hyménoptères ont un venin qui provient du mélange d'un liquide acide et d'un liquide alcalin sécrétés par deux glandes distinctes, l'une acide, Pautre alcaline. Les abeilles, les frelons, les guêpes sont rarement l'occasion d'accidents sérieux sauf dans le cas où les piqûres sont extrêmement multipliées chez le même individu. Le scorpion du midi de la France ne détermine également que des troubles locaux. Seule la vipère peut par sa morsure provoquer une série d'accidents parfois très graves, principalement chez les enfants, les cachectiques. La région se tuméfie, une teinte violacée envahit de proche en proche les téguments, les lames du tissu cellulaire s'infiltrent, des hémorragies interstitielles se font spontanément; le membre est engourdi, sa température s'abaisse. Puis arrivent des nausées, des vomissements devenant bientôt sanguinolents, de la diarrhée, des hémorragies à la surface des muqueuses ; le pouls faiblit, les poumons s'engorgent ; la prostration, les syncopes.

des mouvements convulsifs, du délire se voient aussi dans les formes graves qui peuvent se terminer par la mort. L'intensité de tous ces accidents est en raison directe de la quantité de poison versée dans la plaie, de Tâge de la vipère, de ses réserves de venin dans les glandes. En moyenne la mortalité serait de 1/25, enfants compris.

Le venin est un liquide presque incolore, un peu jaunâtre, ressemblant à une solution gommeuse. Il contient de l'albumine, du mucus, une matière grasse et un principe albumineux analogue à la ptjaline, désigné sous le nom de vipérine ; son identité avec le principe actif du poison des autres ophidiens venimeux fait que vipérine, crotaline, napine sont réunis sous le nom générique d'échidnase.

Rien ne ressemble plus à un venin qu'un virus débarrassé de ses microbes par filtration, et d'autre part le venin ne diffère du virus que par l'absence des éléments cellulaires d'où il provient ; ces venins ont été comparés aux ptomaïnes (Gautier) ; leur analogie est grande avec la toxine diphtérique (Roux). Les études qu'on en a faites (Phis aux, G almette) ont éclairé d'un jour nouveau les grands problèmes de l'immunité sur lesquels nous aurons à revenir plus loin ; elles ont montré que les sérums antitoxiques n'agissent pas comme antidotes chimiques en détruisant le venin, mais comme antidotes physiologiques, comme des antagonistes, par une action inverse de celle des venins. Elles ont fait» voir lïndépendance des substances toxiques et vaccinantes et mis en lumière que chez les serpents, à côté des glandes venimeuses, il en existe d'autres chargées de déverser dans leur sang des substances antagonistes du venin. Elles ont apporté à la théorie de la sécrétion interne (Brown-Séquard) l'appui d'une démonstration directe et conduit à ce fait inattendu que dans le sang des animaux réfractaires le contrepoison existe à côté du poison ; il en résulte que l'immunité naturelle peut être considérée comme une véritable auto-vaccination. Le sang des animaux réfractaires contient en abondance des substances antivenimeuses et on peut les utiliser contre l'envenimation avec le môme succès que le sérum des animaux vaccinés. Seulement l'analyse chimique de ces liquides organiques com-

DES TRAUMATISMES 35

plexes que Ton ne peut recueillir qu'en petites quantités est chose hérissée de difficultés. Aussi les contradictions ne manquent-elles point entre les auteurs au sujet des globulines, albumoses ou serines que l'on en peut retirer. Certains corps chimiques isolés des venins ne déterminent qu'une partie des accidents du venin tout entier. Celui du crotale mélangé au tanin ou à Tiode (Weir Mitchell), celui de la vipère traité par Tacide chromique (Kaufmann) ne déterminent plus d'accidents locaux, tandis que les symptômes généraux suivent leur cours. Il en est de même quand on soumet le venin de la vipère pendant quelques secondes à rébuUition (Phisalix et Bertrand) ; s'il a été chauffé simplement cinq à six minutes à 80*^, il ne provoque plus ni accidents locaux, ni généraux et de plus il vaccine les animaux (Phisalix et Bertrand) ; soumis aux courants de haute fréquence, il est aussi transformé en vaccin. Si on dyalise dans un com^ant d'eau le venin débarrassé de l'albumine qu'il contient par le chauffage discontinu, on obtient une substance qui desséchée dans le vide a l'aspect d'une poudre brune, quarante fois plus toxique que le venin desséché normal. Cette substance a d'étroites affinités avec les diastases et les toxines soit microbiennes soit végétales, c'est-à-dire avec les enzymes. Enfin la simple filtration sur bougie de porcelaine suffît à dissocier ces poisons sans en modifier la composition chimique : les principes nuisibles restent sur la bougie, les produits filtrés ont une action physiologique évidente qui se traduit surtout par la vaccination des animaux. Ne sont-ce pas là toute une série de caractères dont l'analogie est frappante avec les toxines microbiennes? Tous ces procédés techniques divers pour arriver à modifier ou séparer ces poisons, comme l'action des agents chimiques, de la chaleur, de l'électricité, la filtration, ne sont-ils pas précisément identiques à ceux qui ont permis de fabriquer ou d'isoler les vaccins d'origine microbienne *? C'est en cela que l'étude des venins des serpents présente tant d'intérêt au point de vue de la pathologie générale des infections ; malgré l'importance très secondaire pour le chirurgien de la morsiil*e de ces animaux, nous ne craignons pas d'y insister. L'animal inoculé avec du venin atténué par la chaleur, ou

immunisé par des doses fractionnées de venin entier, se trouve immunisé dans les deux cas ; l'accoutumance lui a fait fabriquer lui-même son remède spécifique. Lorsqu'on inocule à un animal des doses faibles, non mortelles de venin, on observe les accidents ordinaires dont nous avons parlé plus haut; mais au bout de quelques heures les troubles diminuent, la température remonte et tout semble rentrer dans Tordre. Il n'en est rien : la nutrition est profondément troublée, ce qui se traduit par un amaigrissement notable. Si pendant cette période on inocule de nouveau cet animal, même avec une quantité inférieure à la dose toxique, il périt, car il y a eu effet cumulatif; si au contraire on attend la disparition des troubles du début, le retour de l'animal à son poids primitif, on peut sans danger inoculer une nouvelle dose supérieure à la première, et en continuant ainsi lentement et progressivement, on arrive à lui conférer une immunité très forte.

Mais l'accoutumance est une méthode lente et dangereuse qui ne vaut pas la vaccination. Dans celle-ci la séparation des substances toxiques et vaccinantes est faite artificiellement en dehors de l'organisme; on détruit les premières pour n'injecter que les secondes. Avec l'accoutumance au contraire c'est l'organisme animal lui-même qui est obligé de faire cette séparation.

L'immunité des reptiles à l'égard de leur propre venin montre qu'à côté des substances toxiques le sang de ces animaux renferme un antidote, qu'à côté du poison il y a le contrepoison. En effet l'inoculation du sérum de vipère aux animaux détermine des accidents analogues à ceux du venin. Or la toxicité du sang chez les vipères privées de leurs glandes diminue dans des proportions considérables. Il y a donc lieu d'admettre que les glandes venimeuses déversent des poisons dans le. sang et que l'organisme en est imprégné. Chez les serpents, c'est donc l'accoutumance qui fait l'immunité à l'égard du venin : c'est une vaccination progressive qui aboutit chez les animaux à l'immunité naturelle par la formation dans le sang de substances antitoxiques. Si donc on détruit par la chaleur (58^ pendant quinze minutes) les substances toxiques du sang de la vipère ou

DES TRAUMATISMES 37

si on précipite le sérum par Tacool, on obtient un liquide à propriétés antivcaimeuses rendant inoffensive chez un autre animal une dose mortelle de venin, même quand elle n*est injectée que vingt à vingt-cinq minutes après l'inoculation.

Tout ceci nous éclaire sur la nature des substances protectrices contenues dans le sang des animaux réfractaires aux venins. On savait depuis longtemps que les serpents supportaient impunément les morsures des ophidiens venimeux de même espèce bu ^'espèces voisines, mais on ignorait le mécanisme de cette immunité. On peut dire que les antitoxines dont ils sont imprégnés sont des produits normaux de l'organisme ; sur ce dernier les venins n'exercent pas une action directe en circulant dans le sang, mais au contraire une action indirecte qui a pour résultat une réaction de certains organes et l'apparition dans le sang de nouvelles substances. Soit que les venins se combinent avec elles, soit qu'ils s'éliminent, ils ne tardent pas à disparaître, mais les nouveaux corps dont ils ont provoqué l'apparition persistent fort longtemps. Et les résultats de toutes ces données expérimentales sont point par point applicables aux intoxications microbiennes et à l'immunisation de l'organisme animal vis-à-vis d'elles.

Une preuve de plus que venins et virus se ressemblent, c'est que le sang d'animaux immunisés contre d'autres toxines que les venins possèdent contre ces derniers un pouvoir antitoxique évident. Le sang des animaux vaccinés contre la rage ou le tétanos est antitoxique à l'égard du venin du cobra (Roux). Inversement les lapins vaccinés contre le venin le sont aussi contre la rage (G almette) . Pasteur n'avait-il pas démontré que les gallinacés immunisés contre le choléra des poules étaient immunisés du même coup contre le charbon? Aussi n'y a-t-il pas lieu de s'étonner que le sérum d'un lapin immunisé contre le venin de cobra ou de vipère agisse indifféremment sur tous les venins, celui du scorpion par exemple. Toutes ces recherches nous font entrevoir dans l'avenir la possibilité de vacciner contre les venins avec des substances solubles d'origines diverses. Les sécrétions cellulaires toxiques des animq^ux supérieurs offrent donc la plus grande analogie avec les sécrétions microbiennes et les procédés

38 TRAUMATISMES, INFECTIONS ET BIATHÈSES

d'atténuation et de vaccination applicables aux unes le sont aussi aux autres.

Quand on inocule un animal avec un venin atténué, le procédé de défense mis en jeu consiste dans la sécrétion de substances antagonistes qui donnent au sang des propriétés thérapeutiques ; et il les possède non seulement pour l'animal porteur de ces corps antitoxiques, mais encore pour d'autres animaux que l'on peut immuniser avec le sérum extrait de son sang. C'est exactement ce qui se passe pour les toxines diphtériques et tétaniques par exemple.

Aussi le traitement des morsures de serpents venimeux tel qu'on doit le comprendre de nos jours, comporte avant tout et comme remède héroïque l'inoculation sous la peau de sérum fintivenimeux. Les autres pratiques déjà anciennes d'ailleurs ont leur prix et ne devront pas être négligées : une ligature élastique sera appliquée à quelques centimètres au-dessus de la morsure, la plaie sera débridée, sucée ou pressée avec les doigts pour faciliter l'hémorragie, lavée à grande eau et couverte d'un tampon de ouate hydrophile imprégné de chlorure de chaux ou de permanganate de potasse. On pourra même faire des injections interstitielles profondes tout autour de la morsure avec des liquides destructeurs des venins et fraîchement préparés comme des solutions de chlorure de chaux à 1 p. 100 et de permanganate dépotasse au même titre. Tous ces moyens devront être mis en œuvre aussi rapidement que possible après la morsure des cobras, des najas et des espèces voisines. Ils pourraient paraître superflus pour combattre les accidents provoqués par la vipère ; il ne faut pourtant point oublier que les statistiques donnent encore 14 p. 100 de mortalité même chez' les adultes, et que si l'emploi du sérum antivenimeux se répandait dans les régions de la France où habitent ces animaux, la mortalité devrait beaucoup s'abaisser. Mais il faut se rappeler qu'une des propriétés les plus remarquables du venin des serpents, c'est son extrême diffusibilité et ne pas trop compter sur les traitements locaux même les plus énergiques.

Quel est donc le procédé pour obtenir ce sérum antivenimeux ? 11 suffit d'inoculer à un animal des doses infinitésimales de

DES TRAUMATISMES 39

venin et progressivement croissantes jusqu'à ce qu'on ait atteint la dose minima mortelle qu'on peut alors facilement dépasser. L'immunité ainsi acquise est assez durable. Le sérum de ces animaux est doué de propriétés préventives (Fraser) : il neutralise le venin in vitro ; injecté avant, pendant et même un certain temps (trente minutes) après l'inoculation du venin, il en arrête les effets. L'introduction dans la cavité stomacale de quantités progressivement croissantes de venin de cobra immunise les animaux, rend leur sérum curateur, ^t transmet ces vertus à leur progéniture, sans doute par l'intermédiaire de l'allaitement (Fraser). Mais pour obtenir du sérum en quantités notables, il suffit, selon la méthode de Behring-Roux pour la diphtérie, d'immuniser le cheval par des doses progressivement croissantes de venin mélangé à des doses graduellement décroissantes d'hypochlorite de chaux. Au bout de six mois, le cheval ayant d'ailleurs été inoculé à l'aide de venins appartenant à plusieurs espèces de serpents (Galmette), le sérum est suffisamment actif. Sur l'homme, il a d'ailleurs déjà fait ses preuves [Lepinay (de Saigon)], et ceci a une certaine importance quand on songe qu'aux Indes les morsures de reptiles font 20 000 victimes en moyenne tous les ans .

blessures par accidents de chemins de fer

Les blessures par accidents de chemins de fer ne présentent rien de bien particulier en ce qui concerne les traumatismes immédiats résultant de la collision. Depuis la plaie la plus légère jusqu'à la mort instantanée par broiement, tout s'observe, en passant par la fracture comminutive d'un ou de plusieurs membres, les ruptures viscérales ou vasculaires, la section d'un membre que peuvent encore compliquer plus tard l'infection, la gangrène, etc. *

Mais ce que ce genre particulier de traumatismes a de spécial dans ses accidents éloignés, ce sont des troubles généraux bizarres ne présentant pas toujours un lien apparent avec l'accident originel. Ce sont d'abord des troubles nerveux dus à

Gopgle

rémotion, à la terreur ainsi qu'à la commotion, à l'ébranlement cérébral ; tantôt c'est une hébétude profonde dont on n'arrive pas à tirer la victime, tantôt c'est une agitation la faisant ressembler à un aliéné en pleine attaque de lypémanie . Puis ce sont des troubles attribuables à des contusions du cerveau, des épanchements sanguins de l'encéphale, d'où à une époque plus ou moins éloignée des altérations cérébrales dp nature inflammatoire et même des méningo-encéphalites (Vibert). La moelle épinière aussi peut révéler, parfois longtemps après, des troubles résultant de sa commotion ou de sa contusion (Erichsen) : c'est de la raideur rachidienne, de l'hyperesthésie ; ce sont des douleurs dans les membres inférieurs, des phénomènes paralytiques. 'Enfin il existe des cas, dans lesquels le diagnostic de la cause des accidents peut prêter à une foule d'erreurs, où éclate l'ensemble des troubles nerveux connus sous le nom d'hystérie traumatique ou bien encore franchement l'aliénation mentale .

VLAIES PAR armes A FEU

Les blessures déterminées par les armes à feu appartiennent au type des contusions : ce sont, le plus souvent, des plaies contuses. Leur importance varie avec l'arme qui les a produites : c'est ainsi, qu'on observe dans la pratique civile des blessures par fusils de chasse, carabines, revolvers de petit calibre qui ont une physionomie et surtout une gravité bien différentes de celles que présentent les plaies par balles de fusils de guerre et surtout par éclatement des gros projectiles des bouches à feu.

Les fusils de guerre actuels, successivement modifiés par les diverses puissances depuis 1886, lancent des balles cuirassées longues et de petit calibre : elles ont une masse moindre, une quantité de mouvement plus grande, une résistance plus complète aux causes de déformation que les projectiles de l'ancien armement. Si nous prenons la balle du fusil Lebel comme exemple, nous voyons qu'elle mesure 8 millimètres de diamètre et 32 millimètres de long. Sa vitesse initiale de propulsion atteint 630 mètres par seconde ; elle tourne sur elle-même

DES TRAUMATISMES ^ 41

autour de son axe longitudinal 2 550 fois par seconde ; elle pèse 15 grammes. Comme elle, toutes les balles modernes, sont longues et de petit calibre, cuirassées, c'est-à-dire f oignées d'un noyau de plomb comprimé dans une enveloppe en maillechort, en acier ou en cuivre.

Les gros projectiles sont cylindro-coniques, creux et contenant de la mitraille : leur poids extrêmement variable peut être parfois énorme. Ils éclatent en une multitude de fragments à bords tranchants, acérés et d'une extrême irrégularité.

On à essayé d'expliquer de diverses manières les effets j^roduits sur les tissus par ces projectiles animés de ces vitesses excessives. On a admis que la plus grande partie de leur force vive était transformée en chaleur (Hagenbach, Socin, Mulhauser), certames balles présentant des traces de fusion. On a prétendu que la balle chassait devant elle une masse d'air qui, pénétrant dans les tissus, provoque par son expansion une véritable explosion (Melseux). D'autres ont créé la théorie hydraulique (Huguier, BuscH, Kocher) ; un projectile à grande vitesse pénétrant dans im vase métallique plein d'eau le fait éclater, car le liquide incompressible a transmis dans toutes les directions la pression subie, d'où son action explosive .

Symptômes. — Les fusils de chasse déterminent par leurs grains de plomb disséminés des plaies multiples de peu de gravité; à petite distance la charge fait balle, mais une fois dans les tissus, les plombs se séparent en tous sens, produisent des déchirures des divers organes, des viscères, des vaisseaux, constituent autant de corps étrangers plus ou moins bien tolérés par les' divers tissus.

Les balles donnent naissance à des contusions sans plaie quand elles ont perdu une grande partie de leur vitesse ou quand elles abordent la peau tangentiellement. On voit alors tous les intermédiaires entre les simples ecchymoses et les mortifications des tissus. Parfois la contusion s'exerce principalement sur les organes profonds; des ruptures du foie, du poumon peuvent entraîner les conséquences les plus graves, quoique la peau ait résisté à cause de son élasticité .

Les plaies sont toujours contuses, mais à bords relativement assez nets. L'hémorragie est presque nulle. La douleur très peu vive au début, quelquefois n'est pas même ressentie dans les arrachements de membres par gros projectiles. La balle fait des érosions, des éraflures, des trajets en cul-de-sac au fond desquels elle reste souvent sous les téguments que leur élasticité a fait échapper à la perforation. Presque toujours elle produit une plaie en séton, dont l'orifice d'entrée et l'orifice de sortie ont des caractères essentiellement différents et tout à fait opposés. Le premier est circulaire, à bords nets, avec perte de substance ; le second est irrégulier, déchiqueté, sans perte de substance, saillant en dehors, formé par des lambeaux triangulaires en forme d'étoile irrégulière. A son entrée, le projectile, dont la stabilité sur sa trajectoire est assurée par son énorme vitesse de rotation sur l'axe, presse les téguments contre les parties sous-jacentes et les enlève comme à l'emporte-pièce ; mais dans l'épaisseur des chairs sous l'influence d'un choc tangentiel contre une partie plus résistante, la rotation selon l'axe longitudinal se transforme, grâce à la longueur de la balle, en un tournoiement autour d'un axe transversal ou d'un point de la surface du projectile. Si l'on ajoute à cela qu'il a pu subir des déformations variées, des déchirures de l'enveloppe avec issue partielle du noyau de plomb déprimé en champignon, des formations de dentelures dues au rebroussement de la coque métallique, on comprend facilement les délabrements qui se rencontrent dans la profondeur et spécialement plus près de la sortie.

D'ailleurs l'aspect de l'orifice de sortie varie selon deux conditions ; la vitesse du projectile et sa constitution. Lorsque la balle est animée d'une vitesse considérable, les deux orifices sont sensiblement égaux ; le projectile n'a pas été déformé, son trajet dans les tissus mous ressemble à celui que produit un fleuret. Mais lorsque la vitesse est moyenne ou faible, lorsqu'elle est subitement réduite par le choc contre une pièce du squelette et que par suite elle entraîne avec elle des esquilles de toutes sortes ou qu'elle se fragmente, alors l'orifice de sortie peut acquérir de grandes dimensions (jusqu'à dix centimètres dfe diamètre) ou être converti en ouvertures multiples.

DES TRAUMATISES 43

La constitution même de la balle est un autre facteur dont il y a lieu de tenir compte. Sans entrer dans le détail des discussions qui ont eu lieu sur les balles dum-dum et sur les modifications à apporter à la convention de Genève depuis leur invention, nous devons dire un mot de leurs effets. Dans une récente insurrection aux Inrdes, les Anglais, non satisfaits des ravages dont les balles k enveloppe complètement résistante sont capables, imaginèrent un engin plus meurtrier encore auquel on donna le nom de dum-dum, nom de la localité où on les fabrique à quelques kilomètres de Calcutta : c'est une balle de petit calibre à mince enveloppe de cuivre rouge- et à nez' de plomb ; l'enveloppe s'arrête à la partie conique de la balle et ne recouvre pas la pointe. Lorsqu'elle pénètre dans les chairs, la partie périphérique est arrêtée, la partie centrale en plomb, grâce à sa masse, continue à avancer ; le plomb sort de l'enveloppe qu'il déchire sm* les côtés, s'étale en disque, en champignon et forme des éclaboussures dont les effets sont identiques à ceux des balks explosibles tellement les ravages sont étendus.

Plus récemment encore, au Soudan, les Anglais ont fait usage d'un' projectile dont les effets se montrent encore plus meurtriers que ceux de la balle dum-dum. C'est une balle à pointe creuse qui tout en étant de même forme et de même calibre que les projectiles ordinaires pleins de 7 millimètres de leur fusil, s'en distingue en ce qu'elle présente à sa pointe une petite cavité ouverte tapissée entièrement par la chemise en nickel du projectile. Frappant à plus de 600 mètres de distance, elle se déforme peu et exerce une action analogue à celle des balles pleines; mais en deçà de cette distance, la chemise nickelée éclate près de sa pointe et le plomb s'étale en champignon au devant d'elle en provoquant de vastes déchirures. Lorsqu'ils viennent à frapper les organes cavitaires renfermant des liquides, les projectiles à pointe creuse déterminent des ravages épouvantables qui laissent loin derrière eux tout ce que peut produire la balle dum-dum ;'car, sous l'influence de la pression excessive et brusque que la rencontre d'un liquide fait subir à l'air contenu dans la pointe creuse, la balle éclate en mille morceaux qui détruisent les tissus tout autour. *

Le trajet d'une balle à travers les parties molles est toujours inégal et irrégulier ; il est anfractueux, interrompu par des tissus élastiques épargnés ou revenus sur eux-mêmes ; ses dimensions sont inférieures à celles du projectile lui-même quand sa vitesse est faible ; au contraire quand cette vitesse est très grande, le diamètre du trajet est tel qu'on peut croire aux effets d'une balle explosible. Ce trajet rarement rectiligne subit le plus souvent des déviations parfois inattendues. Ce sont les os surtout, quelquefois les tendons, les ligaments, les muscles en état de contraction qui déterminent ces changements de direction : les balles peuvent parfaitement contourner la boîte crânienne ou la cage thoracique en suivant le squelette et sortir en un point diamétralement opposé à celui de leur entrée ; ces trajets contournés ne s'observent qu'avec les faibles vitesses ou les petites charges employées dans les armes de petit calibre.

Les plaies par armes à feu dans les parties molles peuvent se réunir par première intention. Mais souvent se montre la suppuration due à la présence de corps étrangers, de lambeaux de vêtements, etc., beaucoup plus qu'à celle de la balle elle-même. 11 s'écoule un liquide roussâtre, qui devient purulent; les eschares se détachent, les corps étrangers s'éliminent et la réparation se fait en deux ou trois semaines, l'orifice de sortie étant habituellement guéri le premier.

Les gros projectiles donnent lieu à des contusions de très grande gravité : tantôt ce sont d'énormes épanchements sanguins, des broiements de tissus variés sous la peau qui semble intacte grâce à son élasticité ; tantôt ce sont des ruptures du poumon, de l'intestin, des déchirures de la rate, du rein, du cerveau, des gros vaisseaux sans lésion tégumentaire. Les plaies sont en forme de culs-de-sac ou perforantes si les éclats sont suffisamment petits. C'est avec ces gros projectiles qu'on voit des ablations partielles ou totales d'un membre ou même de . plusieurs membres à la fois sur le même sujet.

Les corps étrangers que l'on est appelé à voir dans les plaies par armes à feu sont les projectiles d'une part, de l'autre tout ce qu'ils ont pu *en traîner avec eux comme des fragments de

DES TRAUMATISMES 45

bois, de pierre, des lambeaux de vêtement ou d'équipement Seules les balles peuvent être passablement bien tolérées ; mais les éclats d'obus à bords déchiquetés, les fragments de pierre,. les morceaux de vêtement surtout sont la cause de toute une série d'accidents qui accompagnent leur élimination.

Un grand nombre de blessés succombent à l'hémorragie sur le champ de bataille. Si elle n'est pas immédiatement mortelle, ils restent dans un état d'infériorité très grand à l'égard des accidents infectieux ultérieurs.

Mais de toutes les complications, les plus fréquentes sont les lésions osseuses et articulaires : elles atteignent 20 p. 100 de toutes les blessures . Les os présentent des fractures, des fêlures, des perforations, et surtout des fissures multiples, irradiées et à prolongement fréquent dans les articulations voisines.

Le diagnostic des plaies par armes à feu est facile. L'examen des vêtements pourra servir à distinguer l'orifice d'entrée de celui de sortie du projectile; au premier, le vêtement est troué comme à l'emporte-pièce ; au second, il est déchiré mais sans perte de substance. La plaie d'entrée est circulaire, à bords nets, béants, parfois renversés à l'intérieur ; la plaie de sortie est déchirée, irrégulière, saillante au dehors.

Le traitement des plaies par armes à feu envisagé en général est impossible à préciser tant la conduite du chirurgien doit varier en présence des multiples variétés que présentent ces plaies. De toutes façons et avant toute chose il y a lieu de débarrasser la plaie des corps étrangers accessibles et de pratiquer la désinfection rigoureuse du foyer.