LE BACILLE DE LA MORVE

Fig. 4. ,

Gomme le charbon, la morve est une affection rare chez l'homme. Mais c'est aussi une maladie bien étudiée au point de Yue bactériologique, comme le sont en général celles qui sont communes à l'homme et aux animaux. Les facilités d'inoculation aux espèces sensibles ont permis aux chercheurs de retourner le problème sous bien des faces et d'en tirer la plupart des solutions.

La morve est une maladie contagieuse inoculable, due à la pullulation d'un bacille spécifique. Elle est caractérisée anatomi-

quement par la production de tubercules dans les parenchymes et d'ulcération de la peau et des muqueuses. 11 en existe deux modalités cliniques : dans le farcin, les lésions sont localisées à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané, au squelette ; dans la morve proprement dite, les altérations siègent sur les muqueuses. Au point de vue chirurgical, c'est la première forme qui nous intéresse, principalement celle qui s'accompagne d'abcès multiples simulant la pyohémie.

En 1837 Rayer avait vu que cette infection peut se transmettre du cheval à l'homme et avait rassemblé divers travaux épars à ce sujet. Avant lui la morve avait été inoculée de l'homme à l'âne (Travers et Coleman 1826, Elliaston 1833), L'agent figuré de la maladie, entrevu par Cristot et Kiener, Klebs, Babes et Uavae, fut isolé et cultivé simultanément en France par Bouchard^ Gapitan et Gharrin, et en Allemagne par Lœffler et Schûtze en 1882. Plus tard (1890-1891) deux vétérinaires russes (Helman et Kalning) obtenaient avec les cultures stérilisées du bacille un résidu, la malléine, provoquant une réaction qui permet de déceler à coup sûr l'infection la plus liniitée (Preusse, Schûtze, Kitt, Foth, Roux, Nocard, Schindelka).

Les microorganismes de la morve sont de petits bâtonnets à bouts arrondis, droits ou légèrement incurvés, immobiles, assez analogues à ceux de la tuberculose. Ils mesurent de 2 à 5 [x de long et de 0,5 à 1,4 jx de large. Ceux qui proviennent de cultures en milieux liquides sont épais et plus courts. Dans les cultures anciennes ils sont larges et irréguliers, ils s'y multiplient par segmentation. Ils se colorent mal, ne conservent pas le Gram. Les éléments sont isolés, mais dans les tissus*ils ont tendance à faire de petits amas. Quant ils sont groupés, on les voit entourés d'une zone claire assez large, en sorte qu'ils ne se touchent pas les uns les autres (Babes). Le protoplasma n'est pas homogène, présente des parties qui se colorent mal. On y voit d'habitude cinq points sombres qui alternent avec cinq points clairs (Gsokor), ces derniers considérés comme des spores (Weighselbaum, Rosenthal), ce qui est douteux étant donné le peu de résistance qu'elles présentent aux agents de destruction. Avec des bacilles provenant de vielles cultures sur^pommes de terre,

TRAUUATISMES. d3

on aurait, paraît-il, obtenu par la méthode de Neisser la coloration de véritables spores (Rosenthal et Baumgahten) . Ce sont probablement plutôt des formes d'involution (Babes).

Facultativement anaérobie, le bacille de la morve ne se développe pas dans les milieux de culture au-dessous de 25**, sauf sur certains d'entre eux, la gélose glycérinée, l'agar ou la gélatine additionnés de petit lait ou de blanc d'œuf par exemple (Raskina). La température optima est 37° à 38°. Sa végétation s'arrête à 42°; il périt à 55°.

Le bacille de la morve ne résiste guère aux différentes causes de destruction. L'aération, Tinsolation, la chaleur, la ventilation, la putréfaction en ont vite raison. Le pus morveux étalé en couche mince est inactif au bout de deux jours (Gadéac et Mallet). Les cultures résistent plus longtemps, trois ou quatre mois (Loeffler) ; celles que l'on fait dans le vide restent seules pathogènes (Sanarelli). La dessication le détruit (Viborg) à condition d'être complète (Nocard et Roux). Dans l'eau le virus résiste jusqu'à dix-huit jours (Galtier, Cadéac et Mallet). Dans un air humide, celui d'un abreuvoir par exemple, la virulence peut se conserver de quinze à dix-huit jours. Le chauffage pendant deux minutes à iOO® (Cadéac et Mallet) ou cinq minutes à 61° (Galtier), voire même dix minutes à 55° (Straus et Dubarry) le détruisent, et c'est là le meilleur argument que l'on puisse invoquer contre la présence des spores. Nous avons vu par celles du charbon combien de semblables températures sont insuffisantes pour amener la stérilisation des milieux contaminés. Le sublimé à 1 p. 1 000 en quinze minutes, l'acide phénique % 5 p. 100 en une heure, l'iodoforme en trois jours, divers autres antiseptiques, les essences en particulier, arrivent facilement au même résultat UCadéac, Mallet et Meunier). De simples substances organiques comme la cadavérine, l'extrait de thymus, la neurine même à faibles doses arrêtent le développement des cultures (Bonome et Vivaldi).

La virulence diminue progressivement dans les cultures en série, et à la cinquième ou sixième génération elle est presque nulle (Bouchard). Le bacille de la morve ne peut vivre long-

temps en saprophyte. En reyanche après plusieurs passages à travers le spermophile, petit rongeur commun dans la Russie méridionale, l'exaltation du virus devient extrême et peut déterminer en quarante-huit heures la mort chez le lapin par une véritable septicémie (Gamaleïa) ; la rate devient volumineuse, le sang contient de nombreux bacilles. Il en est de même à la suite de l'inoculation intraveineuse de lapin à lapin. .

Le bacille de la morve élabore dans les cultures des substances mal connues, extraites (Helman et Kalning, Preusse, Pearson), Sous le nom de malléine, qui provoquent des réactions spécifiques chez les animaux morveux. La malléine de Roux, seule utilisée en France, est obtenue par la stérilisation à 110<*, Tévaporation et la filtration de cultures en bouillons glycérines, faîtes avec un bacille dont on entretient la virulence maxima par des inoculations intraveineuses chez le lapin. C'est un liquide sirupeux, brun foncé, d'odeur vireuse, que l'on dilue au dixième dans l'eau phéniquée. L'injection de cinq centimètres cubes provoque chez le cheval morveux une tuméfaction toujours volumineuse, chaude, tendue, douloureuse, avec des traînées lymphatiques sinueuses ayant les mêmes caractères et se dirigeant vers les ganglions voisins. La tumeur s'accroît pendant vingt-quatre à trente-six heures et ne disparait qu'après cinq à six jours. En même temps l'état général se modifie ; la température monte, la prostration est complète. L'état ne redevient normal qu'après quarante-huit heures. Ces substances chimiques ont donc une action thermogène et toxique indéniable; elle est même plus forte que celle de la tuberculine de Koch que nous verrons plus tard. Les doses élevées et répétées finissent par entraîner la mort avec néphrite et marasme ; mais jamais elles ne développent la morve elle-même (Babes). La réaction est toujours beaucoup plus manifeste chez les animaux morvlux que chez les autres où elle passe inaperçue, et en cela elle est un précieux moyen de diagnostic.

, Ces propriétés ont été contrôlées et reconnues vraies de différents côtés (DiECKERKOFF, LOTHES, PETERS, FOTH, KiTT, SCHULTZ,

NocARD et Roux, Schinkelda, Semmer). La malléine est donc un extrait stérile de cultures de bacilles morveux comme la tuber-

148 TRAUMATISMES, INFECTIONS ET DIATHÈSKS

culine est un extrait stérile de cultures de bacilles tuberculeux. Jusqu'alors elle n'a été employée que dans Tart vétérinaire. Mais maniée avec prudence, elle deviendra peut-être demain en clinique humaine un moyen d'apporter certitude et rapidité diagnostiques dans ces cas où toutes circonstances semblent se réunir pour tenir en échec Iç clinicien. En présence de certaines lésions mutilantes de la face, de certaines arthrites, on peut parfois se demander si c'est à de la lèpre, de la syphilis, de la tuberculose, du cancer qu'on a affaire ou encore à quelques lésions hybrides de syphilis et de tuberculose, ou enfin à quelqu'une des manifestations rares, frustes et protéiformes du farcin. La malléine peut-être alors rendra de signalés services.

L'homme ne contracte guère la morve que du cheval. Les morsures, plus souvent les écorchures accidentelles servent de porte d'entrée au bacille. D'ailleurs une culture frottée énergiquement à la surface de la peau, suffit à produire Tinoculation {Babes) ; la pénétration se fait alors par les glandes cutanées. Le martyrologue des expérimentateurs qui sont morts à la suite de piqûres au cours d'autopsies d'hommes ou d'animaux morveux comprend déjà cinq ou six médecins (Girard, Rocher, Albrecht). L'ingestion de viandes contaminées, l'inhalation de cultures pulvérisées, le simple dépôt sur la conjonctive, la pituitaire peuvent déterminer la septicémie morveuse. Les souris blanches nourries avec de la phloridzine perdent leur immunité naturelle contre la morve; le diabète provoqué engendre la réceptivité (Léo).

L'âne est le réactif le plus sensible ; chez lui la maladie revêt toujours la forme suraiguë (Saint-Gyr) ; dès le deuxième jour 40^, vaste foyer d'ulcération et mort en cinq à vingt jours avec les accidents de la morve aiguë. Après lui viennent les autres équidés, le mulet, puis le cheval, La réceptivité décroissante de l'âne, du mulet et du cheval fait que la morve affecte ordinairement le type aigu chez le premier, subaigu chez le second, chronique chez le troisième. La brebis, la chèvre, le mouton prennent la maladie même spontanément. Les bovidés sont complètement réfractaires, le porc presque. Le chien présente au lieu d'inoculation une ulcération qui s'étend un peu, se cicatrise et guérit

(Saint-Gyr, Pdech) ; néanmoins la maladie ne reste pas locale ; les parenchymes sont virulents dix-huit heures après l'inoculation sous-cutanée et le sont pendant six et huit mois (Balizky) ; seulement lés microbes s'atténuent dans l'organisme du chien. Le chat est très sensible ; ses articulations sont prises en huit jours et il succombe en deux semaines (Lisitcyn). 11 y a chez le lion exaltation du Virus qui alors tue le chien. Le lapin est moins sensible. La souris, le campagnol, le hérisson sont susceptibles ; chez tous ces animaux l'infection se traduit par des lésions rappelant la tuberculose miliaire. Les oiseaux sont réfractaires, surtout le pigeon. L4 grenouille est infectée si on élève sa température à 30° ; elle n'en meurt pas, mais son sang est une vraie culture de bacilles (Zakharofp).

Cette longue énumération d'animaux récepteurs ou réfractaires a son utilité : le diagnostic du farcin chez l'homme est toujours extrêmement dilïicile et l'inoculation à des espèces animales différentes est un précieux moyen de contrôle. La nature de certains abcès multiples siégeant sur les membres inférieurs constituerait le plus souvent un problème insoli|ble sans le secours de la bactériologie et de l'expérimentation. Déjà l'inoculation sur la pomme de terre donne un aspect assez caractéristique pour distinguer le bacille de la morve de tous les autres microbes connus actuellement ; au second jour, il se fait à la surface une mince couche jaunâtre, transparente, qui au troisième est ambrée, uniforme et devient îiu sixième ou huitième jour une masse opaque, rougeàtre de teinte cuivreuse ou brun chocolat et entourée d'une zone bleu verdàtre. Cette faculté chromogène sur pommes de terre est toute spéciale et ne prête guère à confusion qu'avec les cultures du vibrion cholérique et du bacille pyocyanique faciles à différencier par ailleurs. La réceptivité de certaines espèces animales, l'impossibilité d'inoculer certaines autres constituent un second caractère différentiel. Le troisième est dans les phénomènes réactionnels que présente le cobaye, ce réactif si commode à se procurer et qui permet presque h coup sûr d'affirmer le diagnostic.

L'inoculation intrapéritonéale faite au cobaye et préconisée par Straus donne des résultats probants très rapides, mais on ne

peut remployer que pour l'épreuve de produits purs, tels que le liquide recueilli dans les boutons farcineux ramollis ou la pulpe ganglionnaire . Chez le cobaye mâle l'inoculation est suivie dès le deuxième ou troisième jour d'une tuméfaction des testicules qui font saillie à l'extérieur ; la région est douloureuse, la peau du scrotum rouge violacée, adhérente; souvent elle s'ouvre et donne issue à du pus morveux. L'animal succombe Qn douze à quinze jours, quelquefois plus tôt. Il y a une vive inflammation de la tunique vaginale ; la séreuse est couverte de granulations blanc jaunâtres ; les deux feuillets sont accolés par un exsudât purulent riche en bacilles, tandis que le testicule et l'épididyme sont indemnes. Cette réaction si intéressante n'est peut-être pas exclusivement propre au bacille de la morve. Ce signe de Straus a été obtenu avec un microbe qui n'avait aucun rapport avec celui qui nous occupe (Kutscheh), ainsi qu'avec les produits du mycosis fongoïde (Hallopèau et Bureau). Certaines lymphangites sont -dues à un microbe spécial capable de provoquer des accidents testiculaires analogues (Nocard); c'est un bacile court polymorphe, prenant le Gram à l'inverse de celui de la morve qui se décolore. Il faut donc contrôler par les cultures, par la réaction de la malléine chez les animaux inoculés; l'expérience n'en est pas moins utile à tenter, chaque fois qu'on aura des soupçons sur la nature farcineuse de certaines suppurations.

Anatomie pathologique. — Au point de vue anatomique la morve, la tuberculose, la syphilis forment un groupe naturel (A. ViLLEMiN, Renaut) : leur caractère commun est la production d'inflammation disposée par nodules et offrant une tendance marquée à la caséification. La granulation morveuse tient le milieu entre la suppuration et l'inflammation chronique ; on y voit des cellules épithélioïdes souvent avec de3 figures karybkinétiques et au milieu pas de cellules géantes, mais des leucocytes ramollis formant le centre d'une sorte d'abcès miliaire. Les bacilles, très difficiles à colorer (seulement par la méthode de Kûhne) occupent le centre, diminuent à la périphérie; ils sont libres, rarement enfermés dans les cellules épithélioïdes. Dans les abcès et ulcères cutanés, c'est une infiltration de cellules

embryonnaires surtout polynucléaires (Babes). Les follicules pileux hypertrophiés sont farcis de masses énormes de bacilles, . tandis que la couche épithéliale qui couvre l'abcès ou se trouve au bord des ulcères présente peu de lésions. On voit aussi des altérations des os, des osthéophyte^, des abcès sous-périostiques, des nécroses, des perforations osseuses; il existe même u«e ostéomyélite morveuse (Virchow, Puschkarew et Uskow). Une infiltration gélatiniforme entoure les articulations, ^les gaines tendineuses; les bacilles y sont rares, comme dans la substance caséeuse des ganglions, quand ceux-ci suppurent ce quLest fréquent<

Les microbes partis de la lésion superficielle pénètrent dans la circulation lymphatique lacunaire, gagnent les vaisseaux blancs. Le système lymphatique est leur lieu d'habitat préféré. Les ganglions qui correspondent au point inoculé contiennent des bacilles au bout de vingt-quatre heures et en renferment encore au bout de dix mois (Rudknko). Une heure après l'inoculation, la cautérisation de la lésion tégumentaire est déjà inefficace (Renault). Les ganglions s'opposent peu de temps à l'invasion des microorganismes qui passent dans le sang et vont dans la circulation générale. Presque toutes les lésions sont alors dues à un ensemencement par la voie sanguine. S'il n'en contient point dans les formes chroniques (Lisitcyn, Preusso), dans les formes aiguës, le sang, du moins chez l'homme, renferme des bacilles (Lceffler). On les trouve dans presque tous les organes, toujours contenus dans les vaisseaux. Du sang prélevé pendant la vie dans la veine céphalique peut donner des cultures caractéristiques sur pommes de terre et par inoculation intrapéritonéale du cobaye (Duval, Gasne et Guillemot). La salive, l'urine, le sperme, la sueur, l'humeur aqueuse sont quelquefois virulents, la bile, le lait jamais, les muscle non par eux-mêmes mais par leurs ganglions lymphatiques. La transmission intraplacentaire du bacille a été démontrée expérimentalement (Loeffler, Gadéac et Mallet) ; on en a trouvé dans le foie des fœtus et dans les foyers hémorragiques du placenta de la mère (Ferraresi et Guarnieri). Chez l'homme on rencontre des associations bactériennes fréquentes, des microbes saprogènes dans le sang, des

staphylocoques dans les abcès, du streptocoque dans la rate (Babés) .

Au point de vue macroscopique les nodules morveux se trouvent dans la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les muscles, autour des articulations, dans le poumon, la plèvre, le tissu sous-pleural. Plus tard ceux des téguments se ramollissent, s'ulcèrent, donnent issue à un liquide séro-purulent plus ou moins abondant; puis il se forme une ulcération violacée, déchiquetée,' à bords décollés; les muscles, aponévroses, os sous-jacents sont atteints, ulcérés, nécrosés; des traînées de lymphangite sont l'origine d'abcès à distance.

Dans les fosses nasales et le pharynx, les muqueuses pituitaire, puis pharyngée et laryngée sont tuméfiées, envahies par les nodules qui s'ulcèrent, sécrètent un muco-pus sanguinolent et donnent naissance à une adénite cervicale importante.

Étiologie. — Toutes les professions qui mettent l'homme en contact avec les animaux malades sont évidemment celles où se comptent les plus nombreux cas de morve. L'inoculation se fait surtout par le tégument externe au niveau d'une écorchure de la peau ou d'une muqueuse. L'eau des abreuvoirs, les harnais, la terre, la paille, tous les objets souillés par le jetage des animaux sont les vecteurs du germe virulent. L'infection par les voies digestives n'est pas rare ; elle se ferait par les aliments contaminés par des mains malpropes ou déposés au contact d'objets maculés (Nocard).

Symptômes. — Le farcin est la maladie habituelle dans l'espèce humaine. Après une incubation des plus variables et des plus incertaines, des accès fébriles, des douleurs vagues, des courbatures dans les membres témoignent de l'infection. Puis des nodules en séries linéaires apparaissent en divers points du corps ; ces nodosités s'accroissent plus ou moins, deviennent molles, fluctuantes ; certaines d'entre elles contiennent jusqu'à quatre et cinq cents grammes de liquide séreux, d'apparence huileuse, sanguinolent ; d'autres ne renferment qu'un amas caséeux comparable à celui des abcès tuberculeux.

A la suite de Touverture spontanée de ces foyers, il subsiste un ulcère farcineux, anfractueux, à bords décollés, à fond irrégulier sur une aponévrose en voie de destruction, sur un muscle en partie détruit ou- sur un os nécrosé. Il en part des traînées angioleucitiques aboutissant à des ganglions volumineux; sur. elles se voient des nodules, origines de nouveaux ulcères et de nouvelles traînées ly m phangi tiques. A distance, sur un autre membre par exemple, la même succession de phénomèmes se déroule à son tour.

Pendant èe temps la température s'élève, les courbatures musculaires deviennent intolérables, les articulations sont douloureuses ou accusent de l'épanchement. Les troubles digestifs, la diarrhée, l'amaigrissement sont les préludes de la cachexie qui s'affirme au bout de plusieurs mois, quelquefois même au bout d'un ou deux ans.

, La morve proprement dite, plus rare, n'est qu'une forme clinique différente de la même maladie toujours due au bacillus Mallei. Ou bien elle est un incident qui survient tout d'un coup au cours du farcin et en précipite le dénouement, ou bien elle revêt d'emblée l'allure d'une infection à marche aiguë. Après les accès fébriles et les douleurs rhumatoïdes du début, on observe de la toux, de l'encombrement nasal, des douleurs à la racine du nez et à la base du front, 'de la tuméfaction et de la rougeur des muqueuses des fosses nasales et des sinus. Les ulcérations apparaissent rapidement, accompagnées d'hémorragies abondantes, de sécrétions purulentes analogues au j étage des équidés ; l'extension au pharynx et au larynx est rapide, les ganglions parotidiens et rétropharyngiens deviennent volumineux, un érythème simulant l'érysipèle et parsemé de petites pustules sur des élevures dures et rapprochées se montre à la face au voisinage du nez ; des plaques de grangrène transforment ces lésions faciales en ulcérations qui s'agrandissent, l'œdème gagne toute la face pendant que la température monte à 40", que des arthrites purulentes et des complications thoraciques précipitent l'issue fatale. Les arthrites morveuses se voient dans un dixièmle des cas; elles peuvent être un symptùme local unique ou presque unique de l'infection générale :

dans les formes aiguës elles sont assimilables aux manifestations articulaires de la pyohémie : le bacille morveux y est^souvent associé aux staphylocoques et aux streptocoques, mais aussi il . peut produire à lui seul l'arthrite (G. Roux).

Diagnostic. — Nous avons déjà dit combien il était plein de difficultés. Ce sont surtout les tuberculomes et les ulcérations tuberculeuses qui seront confondues avec les nodosités de la morve avant et après leur ouverture. Dans la morve aiguë l'hésitation est de moins longue durée : le j étage nasal, les ulcérations de la muqueuse, l'éruption de la face accompagnés de phénomènes généraux forment un faisceau symptomatique suffisamment caractérisé. Dès que Tidée de la morve sera venue, il faudra procéder à l'examen des sécrétions, pratiquer des cultures et des inoculations ; la réaction de la malléine a déjà été tentée chez l'homme (Bonome).

Traitélnent. — La désinfection minutieuse des écuries habitées par les animaux contaminés est une mesure prophylactique de toute nécessité. Quand un cheval aura succombé à la morve dans une écurie, tous les autres chevaux devront .être soumis à l'épreuve de la malléine et abattus s'ils réagissent positivement.

Le traitement du farcin confirmé consiste dans l'ouverture large des abcès, le curettage des ulcérations, l'excision des parties mortifiées, l'attouchement des surfaces à la teinture d'iode, au chlorure de zinc, au fer rouge. Au point de vue général l'iode, l'arsenic, les toniques rempliront leur rôle comme dans toutes les infections.

Ici aussi les vaccinations, l'emploi des substances solubles et la sérothérapie ont donné lieu à des essais encore à l'état de tâtonnements. Chez le chien, en inoculant d'abord de petites quantités de virus qui ne donnent qu'une petite lésion locale, on peut ensuite employer des doses mortelles qui sont parfaitement supportées (Galtier, Straus). Néanmoins des cultures atténuées ne tuent pas l'àne, mais ne le rendent pas non plus réfractaire (Straus). Le virus ayant passé par le chat s'atténue et ne donne au cheval qu'une morve bénigne le ren-

dant résistant plus tard à une morve très virulente (Zakharoff). Les injections de cultures stérilisées à 100<* pendant cinq njinutes semblent conférer une légère inmunité au lapin (Finger). L'inmunité naturelle des bovidés a donné l'idée d'éprouver l'action de leur sérum sur les organismes susceptibles et a fourni quelques résultats sur le cobaye (Malzeff, Chenot et Picq, Bonome); le sérum des bovidés serait bactéricide et guérirait sept fois sur dix ; les autopsies des sujets considérés de leur vivant comme guéris ont montré des altérations des tissus, des scléroses, des calcifications, qui sont la preuve de la guérison. La malléine n'a aucune propriété immunisante.

Au point de vue pratique on peut conclure que l'évolution du farcin chez l'homme est d'un diagnostic excessivement délicat, que, vu son peu, de fréquence, il passe facilement pour une forme de pyohémie banale dont la porte d'entrée ou la nature reste la plupart du temps méconnue. La bactériologie nous permet de faire ce diagnostic difficile par des procédés techniques et expérimentaux qui se contrôlent mutuellement. La culture des produits morveux donne sur la pomme de terre un aspect typique, et l'inoculation au cobaye mâle provoque une maladie absolument spéciale sur les organes génitaux ; et si un doute subsiste, il reste encore la réaction de la malléine que dannera l'animal en expérience. Peut-être le sérodiagnostic obtenu par - l'agglutination extemporanée des bacilles morveux en présence du sang des animaux infectés (Bourges et Méry) serait-il aussi un autre moyen de contrôle?

LE VIBRION SEPTIQUE

Fig. 5.

Le charbon est u^i parasite de nature aérobie; à l'état de bacille il meurt en l'absence d'oxygène. D'autres microorganismes sont aérobies facultatifs, c'est-à-dire à peu près indifférents, celui de la morve par exemple ; on les cultive aussi bien à l'air libre que dans les gaz inertes ou le vide. Le vibrion septique, tué par l'oxygène, ne peut se .reproduire que dans le vide ou certains gaz non toxiques pour lui, l'azote, l'hydrogène par exemple. Cette notion de bactériologie donne la clef de particularités fort intéressantes au sujet de la porte d'entrée de la maladie, de son évolution et même de son traitement.

La septicémie gangreneuse, gangrène traumatique, gangrène foudroyante, œdème aigu purulent, érysipèle traumatique, érysipèle bronzé, gangrène traumatique envahissante, septicémie à forme gangreneuse, gangrène gazeuse, œdème malin, possède une synonymie d'une grande richesse. Elle en est redevable d'abord à l'importance et à la gravité de l'affection presque toujours mortelle, ensuite à l'ignorance où l'on fut jusqu'à ces derniers temps de la nature intime du processus pathologique.

Déjà inoculée aux animaux par Renault d'Alfort (1840), la maladie fut bien étudiée par Bottini (de Novare, 1870), qui fit de multiples expériences sur le lapin, reproduisit toute la symptomatologie qu'on observe chez l'homme et dégagea de ses tentatives un résultat curieux, à savoir que les premiers accidents consécutifs à l'inoculation ont une grande tendance à la guérison, lorsque la sérosité infectante est simplement déposée dans un godet cutané peu profond. Les travaux de Ghauveau (1871), de Tédenat (1879) achevèrent l'œuvre commencée.

En 1876, Pasteur fut amené à étudier de près un ancien différend élevé entre Davaine d'une part, Leplat et Jaillard de l'autre, différend qui menaçait le rôle joué par le bacillus anthracis dans la production du charbon. Davaine avait montré que la maladie observée par ses contradicteurs n'était pas le charbon; nous avons déjà signalé cette controverse. Pasteur fit Wie enquête sur la provenance du virus inoculé par Leplat et Jaillard ; dans le clos d'équarrissage d'où ils avaient tiré leur virus se trouvaient trois animaux morts de charbon bactéridien, l'un depuis seize heures, l'autre depuis vingt-quatre, le dernier depuis trois jours. Examiné au microscope le sang du premier ne contenait que des bacilles charbonneux, celui du second des bacilles charbonneux et des vibrions de la putréfaction, celui du troisième presque exclusivement des vibrions de putréfaction. Les inoculations donnèrent des résultats conformes à ceux de Texamen direct du sang : le premier animal donna le charbon véritable, les deux autres déterminèrent une affection mortelle complètement distincte, causé. par un germe trouvé dans les lésions locales, dans les séreuses, et que Pasteur qualifia de vibrion septique. La même année> contrôlant les expériences de

TR.iUUATISMES. 14

Signol, qui avait cru que la simple asphyxie pouvait faire apparaître la virulence charbonneuse chez le cheval, Pasteur constata en effet la présence de bactéries dans le sang des veines profondes, notamment dans celles de l'intestin chez le cheval asphyxié ; mais il l'identifia bientôt avec son vibrion septique, dont il avait la forme et toutes les réactions pathologiques. Il en conclut que ce microbe avait pour habitat l'intestin des herbivores, d'où il se répandait dans le sang à la faveur de la putréfaction en lui communiquant une virulence spéciale. Dans une matière organique morte où l'oxygène est consommé et non renouvelé, dans la profondeur d'une masse de chair musculaire par exemple, il produit une putrescence rapide.

En 1881, Koch et Gaffky décrivirent sous le nom d'œdème malin une maladie expérimentale mortelle pour les souris, le cochon d'Inde et le lapin, et dont la semence venait du sol. C'était un organisme anaérobie en tout semblable au vibrion septique de Pasteur. En 1883, Chauveau et Arloing identifiaient à leur tour le microbe de la septicémie gangreneuse de l'homme avec le vibrion septique. Ce terme est donc synonyme de celui de bacille de l'œdème malin (Flûgge), de bacillus septicus (Macé), de bacillus septicus gangrenœ (Arloïng).

Dans la sérosité rouSsâtre des phlyctènes, c'est un bacille doué d'une très grande mobilité, avec ou sans spore terminale. Les individus non sporulés ont de 5 à 6 {x de long sur 1 (jt à 1,5 |jl de large sans traces de segmentation. Les individus sporulés plus courts, plus trapus n'ont guère que 1 {x de long ; la spore occupe une des extrémités habituellement renflée pour la recevoir. Dans la sérosité du tissu conjonctif les formes asporulées dominent, quelques individus sont même longs de 12 à 30 [jl, ressemblant à ceux du charbon, mais avec cette différence que le bacille de la septicémie est souvent articulé et a quelquefois des spores sur l'animal vivant. Quelques bacilles sont inclus entièrement ou partiellement dans les cellules migratrices ou fixes du tissu conjonctif, ou engagés à l'intérieur des fibres musculaires. Dans les lambeaux mortifiés ils fourmillent, affectant principalement la forme courte et trapue, avec ou sans spores. Dans les séreuses, notamment dans le péritoine, les bacilles sont

grêles, très longs, de 35 à 65 {x, paraissant homogènes à l'état frais ; mais en réalité ils sont segmentés en articles plus ou moins courts et nombreux, sans spores. Dans le sang ils sont très rares au moment de la mort ; ils y pénètrent peu après sous l'aspect des formes courtes et moyennes. Dans le foie ils sont clairsemés entre les capillaires ; dans la rate ils se voient au milieu des corpuscules de Malpighi et entre les mailles conjonctives, dans les reins autour des glomérules et entre les tubes contournés où ils se disposent par groupes ; dans le poumon il n'y en a pour ainsi dire pas ; au contraire ils sont très abondants entre les faisceaux interfolliculaii*es des ganglions mésentériques; dans la moelle des os, on les voit entre les faisceaux du tissu connectif (Roncali).

A condition qu'il soit à Tabri de l'oxygène, dans le vide ou dans un gaz inerte, le vibrion septique se cultive bien sur tous les milieux artificiels. 11 rend le bouillon trouble, fétide, avec dégagement d'acide carbonique et création de nombreuses formes sporulées. Mais toutes les fois que l'on tente des cultures à air libre, le milieu nutritif reste stérile. Les bacilles qui peuplent les cultures varient suivant l'origine de la semence ; ils sont courts, sporulés comme ceux de la sérosité musculaire lorsque le sang du cœur en est le point de départ ; courts, fins, grêles et sans spores quand la semence a été puisés dans la sérosité péricardique, et dans ce dernier cas la multiplication se fait par la division des individus de forme courte. Dans les cultures chauffées, dans les cultures anciennes, ils revêtent l'aspect de longs bacilles enchevêtrés dont l'ensemble forme des amas flottants au fond du bouillon. On réussit à conserver ces cultures virulentes jusqu'à la cinquième génération (Arloing).

L'aptitude du bacille à former des spores dans l'organisme explique la conservation de la virulence dans les détritus animaux secs et au contact de l'air pendant plusieurs années. On trouve des spores dans presque tous les milieux où des matières organiques sont en décomposition ; on l'a isolé des couches arables du sol (KocH et Gaffky), dans les endroits cultivés, même jusqu'à cinquante centimètres de profondeur (Cornevin), mais on ne le trouve pas dans le sol des forêts. Un moyen de s'en procurer

■consiste à lessiver de la terre de jardins, à décanter, recueillir le dépôt que l'on chauffe à 90® en présence d'un acide ; le mycélium est tué ainsi que beaucoup de germes saprophytes, les spores du bacille septique subsistent et le dépôt inoculé a les plus grandes chances de faire périr un certain nombre de cobayes de septicémie gangreneuse (Pasteur). Le fond vaseux de certaines eaux en renferme également.

Il faut au moins lOO*^ pendant un quart d'heure pour rendre stérile la sérosité virulente fraîche, et 120<* pendant au moins dix minutes pour le virus desséché. Seul l'acide sulfureux gazeux annihile l'action du virus frais après vingt-quatre heures de contact. Les vapeurs de brome, les solutions d'eucalyptol, de ' permanganate de potasse, de nitrate" d'argent ne produisent qu'un léger affaiblissement de la virulence et après quarantehuit heures de contact. L'acide borique, l'iodoforme, l'eau oxygénée, le sublimé, l'alcool, le chloroforme, l'oxygène n'ont aucune action sur les spores : Tacide phénique ne leur fait perdre leur virulence qu'après un contact prolongé de six heures

à 36<* (COURBOULÉS).

Dans les tissus vivants le vibrion septique fabrique des gaz ; cette production continue après la mort, et si l'on perce la peau distendue on entend s'échapper des bulles gazeuses que l'on peut enflammer au contact de Tair et qui brûlent avec une teinte bleuâtre. En présence des substances hydrocarbonées et albuminoïdes, le bacille de la septicémie gangreneuse produit des fermentations véritables qui donnent l'explication du fait précédent. 11 est probable qu'elles commencent par des substances hydrocarbonées pour s'étendre ensuite aux substances azotées, car, au début, la plaie envahie par la septicémie gangreneuse est inodore et ne prend qu'ensuite une odeur désagréable plus ou moins prononcée. En présence du glucose, du sucre, de l'amidon, de la dextrine, le bacille septique dégage de l'acide carbonique et de l'hydrogène, et en outre de l'azote quand il est en contact avec des substances albuminoïdes (Arloing). Cette propriété cesse de se manifester lorsqu'on se sert de virus desséché, et cependant le microbe y a conservé toute sa virulence; la faculté de fermentation et la virulence sont donc chez lui deux

propriétés distinctes. A côté des gaz dégagés, les cultures décèlent la présence d^s alcools éthjlique et butylique, des acides formique, acétique, butyrique, paralactique et des traces d'acide succinique, mais avec une grande irrégularité dans les proportions des diverses substances ainsi fabriquées.

Les espèces animales qui peuvent contracter la septicémie gangreneuse sont nombreuses ; signalons par ordre de réceptivité décroissante : le cheval, l'àne, le mouton, le porc, le chien, le chat, le cobaye, le rat blanc, le lapin, le poulet, le canard. L'intérêt de cette détermination n'est pas seulement absolu ; il résulte surtout de la comparaison du domaine de cette septicémie avec celui des autres affections qui reçurent aussi le nom de septicémie ou bien de celles qui présentent des symptômes, comme la production des gaz par exemple, analogues à ceux de la septicémie gangreneuse. Ainsi la septicémie expérimentale de Goze, Feltz et Davaine, peut s'inoculer au lapin, à la souris très sensibles, au cobaye, au rat qui le sont peu ; elle est absolument sans action sur le mouton, le poulet et le pigeon (Davaine). Il n'y a pas très longtemps qu'on a compris l'importance des inoculations faites sur plusieurs espèces dans le but d'établir un diagnostic différentiel. Cette pratique est pourtant recommandable dans les cas où l'on ne tombe pas d'emblée sur une espèce sensible au virus que l'on étudie, et utile surtout lorsqu'on examine des affections voisines ou analogues. Les inoculations multiples et variées sont d'autant plus précieuses que le rapprochement des espèces n'en peut pas faire prévoir les résultats, nous l'avons déjà vu pour le charbon. Seul le bœuf est réfractaire au vibrion septique. La grenouille résiste fort bien à la température ordinaire à l'introduction du virus dans son sac lymphatique dorsal ; mais si on élève la température de l'aquarium à 26° ou 28**, elle meurt au bout de deux ou trois jours et vient sui^nager à la surface toute gonflée de gaz (Tédenat).

Le mode d'introduction du virus imprime des modifications importantes aux manifestations de son activité. Une piqûre à la lancette chargée de pulpe virulente ne donne pas la maladie. On peut impunément arroser de sérosité fourmillant de bacilles des plaies exposées et bourgeonnantes ; la cicatrisation n'en est

point entravée. 11 est impossible d'infecter les cobayes en arrosant leur nourriture de cultures virulentes ; d'ailleurs le vibrion septique a été trouvé normalement dans l'intestin et les excréments du cheval sain en même temps que le microbe du tétanos ' (Sanchez Toledo et Veillon). Il est tout aussi impraticable' d'infecter les voies respiratoires, à condition d'éviter l'inoculation dans le tissu conjonctif péri trachéal.

C'est le tissu conjonctif, en effet, qui constitue la voie la plus favorable ti l'introduction du vibrion septique, et l'injection à Taide de la seringue de Pravaz, qui laisse le liquide inoculé à l'abri de l'air, est un procédé infaillible. Cinq gouttes de sérosité prises dans l'œdème d'un animal qui vient de succomber donnent ..la mort à un cheval et même quelquefois deux gouttes suffisent. Le système vascUlaire sanguin offre au contraire une tolérance remarquable. L'injection dans les veines ou les artères reste sans effets avec des doses plus que suffisantes pour tuer les animaux par la voie du tissu cellulaire, à la condition absolue que le virus ne se perdra pas dans la gaine celluleuse du vaisseau. Mais faut-il encore que les germes restent inclus dans le système circulatoire jusqu'à leur destruction ; si les vaisseaux se déchirent profondément à l'abri de l'air, les germes qui les parcourent font issue dans le tissu cellulaire et l'animal succombe rapidement. Un bélier, à qui on a injecté quatre ou cinq centimètres cubes de sérosité virulente dans le système veineux, présente au bout de peu de temps les frissons caractéristiques qui traduisent la dissémination des vibrions septiques dans son organisme. Si à ce moment on pratique les manœuvres de bistournage qui s'accompagnent toujours de quelques déchirures vasculaires, Fanimal se trouve infecté; dès le lendemain les bourses sont le siège d'une tuméfaction considérable et deviennent le point de départ des accidents ordinaires de la septicémie gangreneuse.

Et il faut que le tissu conjonctif à l'abri de l'air soit un bien excellent terrain, car fort peu de microbes ont dû sortir entre les gaines cellulaires des bourses, étant donnée l'énorme dilution de quatre centimètres cubes de virus dans toute la masse sanguine. Et ce fait très important n'est pas isolé dans la patho-

logie des accidents locaux de plusieurs affections analogues à la septicémie gangreneuse. 11 explique comment certains germes latents restent en puissance infectieuse dans l'organisme, n'attendant qu'une occasion, un traumatisme, une rupture vasculaire, une congestion sanguine avec ralentissement circulatoire, moins que cela encore, pour coloniser dans un parenchyme ou dans un tissu et donner lieu à des accidents locaux ou généraux dont la cause essentielle nous échappe au premier abord. Si l'on passe maintenant à l'étude des produits solubles, on voit que ce sont eux qui provoquent l'œdème inflammatoire de la région inoculée en agissant à la fois sur la paroi des vaisseaux et sur le système des vaso-moteurs, d'où une vaso-dilatation intense et un épanchement séreux abondant. Mais les effets vaso-moteurs paraissent demander, pour se généraliser, une certaine concentration et accumulation des produits solubles, puisqu'au début ils restent locaux et ne dépassent guère la zone habitée par les microbes. Le sang, qui en entraîne une partie n'en contient pas assez pour provoquer des troubles à distance du foyer originel. Les phlyctènes ne sont que des accidents métastatiques^ loin du point d'inoculation et sans lien apparent avec lui ; ce sont de véritables foyers microbiens secondaires qui constituent de nouveaux centres émissifsde produits solubles toxiques. L'action de ces mêmes substances solubles nous explique certains phénomènes chimiques comme les troubles respiratoires et cardiaques. De la sérosité musculaire ou péritonéale d'animal mort de septicémie gangreneuse et soigneusement filtrée est injectée dans les veines à la dose d'un centimètre cube par cent grammes de poids vif d'un sujet d'expérience ; ce dernier périt quinze à vingt heures après, n'ayant présenté aucun accident local, mais avec une dyspnée des plus intenses; très peu après l'injection la pression artérielle subit une chute considérable et la température s'abaisse (Rodet et Courmont). Les cultures agissent de même et avec d'autant plus d'intensité qu'elles sont plus récentes et qu'on ne les a point abandonnées à l'air où elles sont rapidement dénaturées par l'oxydation.

Étiologie. — De ce que nous venons de dire il résulte que

les influences saisonnières, Fencômbrement, les états constitutionnels du blessé, autrefois considérés comme des facteurs étiologiques primordiaux passent à un plan bien reculé. Les plaies anfractueuses, très contuses, avec décollements souscutanés étendus, les écrasements profonds à l'abri de l'air, les fractures compliquées sont des conditions autrement favorables, surtout quand le traumatisme a détruit les vaisseaux sanguins, quand la contusion a stupéfié les tissus. Le plus souvent le germe vient du sol, s'inocule dans les plaies souillées de terre, les blessures de guerre, et parfois pénètre, avec un autre habitant du sol, le bacille du tétanos (Labit, Tédenat).

Anatomie pathologique. — La production des gaz dans les tissus se continue après la mort. En perforant la peau distendue du cadavre on donne issue à des bulles gazeuses qui bnilent avec une teinte bleuâtre (Arloing). La plaie est livide, baignée d'un liquide rousseâtre, spumeux qui infiltre les couches cellulaires voisines. Des marbrures ecchymotiques, des arborisations brunes dessinent les réseaux veineux ; une teinte bronzée générale envahit les régions plus ou moins éloignées de la plaie ; des phlyctènes, des plaques de gangrène sont disséminées en divers points. A moins d'association avec des microbes pyogènes, et le fait est rare, on ne trouve pas de suppui^ation. Les muscles sont pâles, décolorés, dissociés, ramollis, avec de petits foyers hémorragiques. Le péi'ioste est décollé par les gaz ; les séreuses en contiennent. Le cœur renferme un sang noir et diffluent ; les poumons sont œdématiés et emphysémateux, le foie est en dégénérescence granulo-graisseuse, la rate ramollie, les reins sont bourrés d'infarctus.

Symptômes. — La septicémie gangreneuse a toujours une marche rapide : la mort survient en vingt-quatre ou quarantehuit heures ; parfois l'incubation est réduite à quelques heures (Sali.eron, Frery). L'issue fatale peut survenir brusquement, due à l'empoisonnement rapide par les substances solubles émanées du foyer traumatique (Arloing). Ordinairement le blessé accuse une douleur, une sensation de constriction qui lui

fait arracher son pansement ;, à ce moment la plaie n'est encore . guère modifiée; mais elle ne tarde pas à laisser échapper un liquide brun sale, mélangé de gaz. La sérosité qui infiltre le tissu cellulaire voisin fait naître un œdème dur, non dépressible. La peau prend une couleur bronzée spéciale, analogue à celle du bronze florentin, de la teinte feuille morte. Cette coloration s'étend de la plaie à toute la circonférence du membre et assez loin vers sa ra<îine; la limite supérieure est irrégulièTe, festonnée, mais sans saillie des bords. Les taches livides ou bronzées sont sillonnées d'arborescences brunâtres, parallèles à Taxe du membre et crépitant sous le doigt : de loin en loin des phlyctènes à contenu noirâtre sont disséminées sur elles ; ailleurs des parties de couleur ardoisée, plus sombres, sont des escarres recouvrant le putrilage infect que forment les tissus conjonctifs sous-cutané et intermusculaire. La sensibilité de la peau a disparu.

Un signe presque pathognomonique est la crépitation emphysémateuse ; des pressions sur le voisinage de la plaie en font sortir des gaz putrides. Cet emphysème variable dans son étendue gagne phis ou moins vite les espaces cellulaires lâches, mais d'autres fois reste assez limité. L'œdème, l'emphysème et le sphacèle sont des symptômes dominants, qui occupent indifféremment la première place, se groupent et se succèdent suivant des modes variables, pour créer des types cliniques à peu près égaux en gravité (Forgue).

Au point de vue des phénomènes généraux le début est variable. Tantôt le shock et l'empoisonnement ne font qu'un : ailleurs des frissons, une haute température, 41° et même 42°, avec agitation et délire, marquent ce début bientôt suivi d'affaissement et d'adynamie. D'autres fois la gravité de l'affection pourrait passer inaperçue : les phénomèmes douloureux sont vite calmés à mesure que la gangrène envahit la peau, le malade déprimé est dans une sorte de quiétude apathique fort trompeuse ; sa connaissance est complète et en quelques heures il peut mourir l'intelligence nette, la tranquillité absolue. La température est variable et ne présente pas de cycle caractérisé ; il semble que la septicémie gangreneuse soit apyrétique

466 TRAUMATISMES, INFECTIONS ET DIATHÊ&ES

et que les étals fébriles qui l'accompagnent relèvent de l'action de microorganismes pyogènes surajoutés.

On ne voit plus guère de nos jours les formes suraiguos dans lesquelles la mort arrive au bout de vingt-quatre heures (Salleron). C'est généralement deux ou trois jours après le traumatisme que se montrent les accidents locaux d'abord, généraux ensuite. Le pronostic est toujours sévère et change un peu avec virulence du vibrion sèptique et les conditions d'inoculation ou d'état diathésique du sujet.

Dia^ostic. — Le diagnostic est facile. Toutes les fois que l'emphysème précède la mortification on est en présence de la septicémie gazeuse et non de gangrène traumatique plus ou moins envahissante. Si dans le phlegmon diffus la coloration de la peau devient parfois bronzée, il n'y a pas de production gazeuse. Dans l'emphysème traumatique simple, du thorax ou du cou, l'état local de la plaie et surtout l'état général du sujet ne laissent aucun doute.

Traitement. — Dans les formes rapides et foudroyantes, il n'y a rien à tenter. Les autres guérissent dans la proportion de 5 p. 100 et seulement après intervention chirurgicale. Dans les cas de températures extrêmes, 40^ ou 36*^, chez les diathésiques qui ont une tare, la mort survient fatalement ; chez les autres la suprême ressource est l'amputation le plus loin possible de la zone emphysémateuse. Quand les gaz remontent à l'aine ou à l'aisselle, ce n'est point une raison pour ne point tenter la désarticulation de la hanche ou de l'épaule, car on a vu des guérisons (Dubar) ; l'apparition de gaz dans le moignon d'amputation n'est pas non plus toujours le prélude d'une issue fatale (A. Paré, Fréry, Hueter, Humbert).

Prise au début la septicémie gazeuse peut être enrayée par la large ouverture du foyer traumatique ; au tronc il n'y a pas d'autre intervention possible. Mais aux membres, dès que l'état devient grave, c'est à, l'amputation qu'il faut s'adresser, mais en ayant soin de prendre des précautions infinies pour éviter d'inoculer le moignon ; la plaie sera laissée largement ouverte, des

incisions profondes seront parfois nécessaires à la base du moignon. Les pansements se feront avec les antiseptiques susceptibles d'abandonner de l'oxygène, l'eau oxygénée, le permanganate de potasse ; l'acide sulfureux aurait une action spécifique (Ghauveau et Arloing).

Le vrai traitement de la septicémie gangreneuse reste encore à trouver ; la vaccination curative, la sérothérapie n'existent encore point. Tout au plus connaît-on le moyen de conférer aux animaux une immunité préventive. Au point de vue pratique évidemment Tavantage est nul ; mais au point de vue doctrinal et théorique il est intéressant d'en dire quelques mots. Trois méthodes permettent d'obtenir l'immunité préventive : 1^ le mode particulier d'inoculation de microbes virulents ; 2° l'usage des produits solubles fabriqués par eux ; 3<^ l'inoculation de microbeîs atténués. Nous avons déjà vu qu'on pouvait injecter impunément le vibrion septique dans le système vasculaire (Ghauveau et Arloing). Si on évite les doses considérables qui entraînent la mort quand même, par empoisonnement, si on évite surtout qu'il s*en glisse dans le tissu conjonctif, ces germes introduits en petit nombre n'engendrent qu'une septicémie atténuée, curable, passagère ; les phénomènes morbides sont tout à fait fugaces; en deux ou trois jours l'animal est revenu à la santé, et il est vacciné, il est réfractaire à des inoculations faites dans le tissu cellulaire. Ghez tous les animaux l'expérience ne réussit pas ; elle échoue chez le lapin, souvent chez le chien et le mouton, mais elle ne manque jamais chez l'âne, à condition toutefois que d'assez fortes doses de virus aient été introduites dans les veines à deux ou trois reprises différentes. Si on injecte alors à l'animal ainsi préparé un centimètre cube de sérosité virulente dans le tissu conjonctif, la. région se tuméfie, devient chaude, douloureuse, mais les phénomènes inflammatoires se circonscrivent et six ou huit jours après un abcès se forme, gros comme un œuf, contenant un pus épais, inodore, qui fourmille de vibrions septiques viinilents. Or il ne se forme jamais de pus lorsque pareille inoculation est faite à un animal non vacciné. Son apparition dans le cas particulier est un phénomène intéressant qui a plusieurs analogues en bactériologie.

Un microbe non pyogène tend à, le devenir lorsqu'il est inoculé à un organisme dont il ne peut vaincre la réceptivité, soit à. cause de sa propre atténuation, soit à cause de la résistance de ranimai ; nous verrons dans la suite que le bacille de la fièvre typhoïde, le pneumocoque et bien d'autres se comportent ainsi.

Le deuxième procédé d'atténuation a été mis en pratique par Chamberland et Roux. Ils ont ensemencé des bouillons avec le vibrion septique ; après trois ou quatre jours le développement est arrêté, quoiqu'il reste encore beaucoup de matériaux nutritifs dans le milieu de culture. Le liquide de cette culture achevée n'est plus apte à nouri'ir le microbe ; filtré sur porcelaine et ensemencé de nouveau, il ne se repeuple pas. Cette stérilité est due à la présence de produits élaborés qui s'opposent à sçn développement, et la preuve en est que si l'on ajoute à du bouillon neuf une certaine quantité de l'extrait d'iine culture terminée, on la rend moins favorable à la pulluîation du vibrion septique. 11 y a donc dans le milieu où il a' déjà vécu des substances qui agissent sur lui comme des antiseptiques et que par suite il est rationnel d'expérimenter potir conférer l'immunité. Les cultures sont alors privées de tout germe par le chauffage à HO^ pendant dix minutes, filtrées et injectées dans le péritoine du cobaye à raison de 10 centimètres cubes par iOO grammes de poids vif. Ces injections répétées plusieurs fois déterminent des troubles généraux fugaces, mais à l'inociilation du vibrion virulent les animaux témoins meurent en dix-huit heures, tandis que les vaccinés résistent tous. L'immunité était encore solide au bout de trente jours.

Si au lieu d'employer le bouillon qui est un milieu si artificiel, et la stérilisation par la chaleur à 110<* qui altère les diastases, les matières albuminoïdes et quantité d'autres substances que nous ne connaissons pas, on se sert de la sérosité qui s'écoule des muscles et du tissu cellulaire chez les animaux qui ont succombé à la septicémie, et si on la filtre sur porcelaine, il suffit alors de quantités très faibles, un centimètre cube seulement de ce liquide injecté à plusieurs reprises sous la peau, pour conférer l'immur^ité. Avec des doses plus fortes comme 20 ou 30 centimètres cubes, l'animal ne résiste pas à l'empoi-

DES INFECTIQNS 169"

sonnement et périt avec les mêmes symptômes généraux qu'après injection des germes vivants.

Ënûn le troisième procédé de vaccination emploie les microbes atténués (Cornevin). Le virus affaibli pa.r Faction de certains corps de la série des phénols comme la coumarine et l'acide gallique à une température de 38<^ à W>, donne des vaccins, qui,' dans une certaine mesure, rendent réfractaires des espèces déjà pas très sensibles et pour un temps relativement court.

Au sujet de la gangrène traumatique nous avons déjà dit que le mot nécrose serait mieux à sa place que celui de gangrène, que la nécrose que nous y avons décrite était une nécrose aseptique. La nécrose septique est microbienne, mais sans fermentation; elle est due aux organismes aérobies (Guillemot); on en trouve le type dans le phlegmon diffus grâce au streptocoque, dans le furoncle, l'anthrax sous l'influence du staphylocoque, dans la pustule maligne ; on peut dire que presque tous les microbes aérobies sont capables de produire cette nécrosé septique. Beaucoup d'autres germes sont encore l'origine de ce processus : des agents saprophytes comme le bacillus saprogenus (Rosenbach), le proteus vulgaris, le bacille de Demme. Dans le noma on rencontre les microbes les plus variés (Jordon, Morse, Ranke) ; on y a isolé le leptothrix, des spirochaetes, le streptocoque (Babès), divers diplocoques, le streptocoque, le staphylocoque (Schimmelbuch), des spirilles, des infusoires. Le noma serait même une mycose dont les filaments seraient analogues à ceux du streptothrix ou de l'actinomycose (Perthes) ; à la limite de la nécrose est un mycélium dense composé de ces filaments dont les expansions en spirilles pénètrent dans le tissu sain et envahissent les parties voisines. Aucune culture et aucune inoculation n'a pu être faite.

Quant aux microbes anaérobies, ce sont eux qui sont les auteurs de la gangrène proprement dite, de la gangrène par fermentation de la molécule albuminoïde qui se dissocie en corps chimiques nombreux de plus en plus simples. La gangrène par vibrion septique est le type de cette variété. Mais il existe d'autres anaérobies assez nombreux qui composent la

TRAUMATISHES. 15

flore si variée du pus de l'appendicite, le bàcillus fragilis, le bacillus ramosus, le bàcillus perfringens, le bàcillus fusiformis, le bacillus furcosus, le staphylococcus parvulus (Veillon et Zuber) ; on les trouve d'une manière constante dans le pus des appendicites, dans les abcès limités autour du cœcum, dans la cavité péritonéale ; il y sont très aboi^dants, beaucoup plus que le colibacille et les autres aérobies. Grâce à leurs propriétés gangreneuses ce sont eux qui perforent l'appendice, ce sont eux qui donnent au pus son caractère fétide, ce sont leurs produits solubles qui engendrent l'intoxication aiguë à laquelle succombent les malades.

L'influence des maladies infectieuses sur la production de la gangrène n'est plus à démontrer ; qu'elle soit réalisée par le microbe spécifique de la maladie, par ses toxines, ou par des associations de microbes saprogènes et d'agents spécifiques, le terrain sur lequel la lésion évolue n'en reste pas moins le facteur le plus important de la mortification des tissus. Sans contredit la fièvre typhoïde tient le premier rang ; viennent ensuite le typhus, les fièvres éruptives, la rougeole surtout, la scarlatine, la variole, l'érysipèle, le paludisme, l'anthrax, le phlegmon, la dysenterie, le choléra, les infections urinaires, la grippe, la pneumonie, la suette, la diphtérie, la varicelle, le rhumatisme, le scorbut, etc., etc. En somme il n'existe pas de germes spécifiques de la gangrène ; pour faire du sphacèle les microbes pathogènes et saprogènes interviennent à tour de rôle ou simultanément. Mais ce sont alors les conditions de terrain qui jouent le rôle primordial ; les contusions violentes, le froid, la chaleur, les compressions vasculaires, les artérites, Tathérome, les lésions consécutives à l'altération du système nerveux, les maladies diathésiques, diabète et mal de Bright en particulier, les intoxications, voilà les vrais acteurs de la gangrener Presque toujours, les, germes quelconques qu'on trouve dans les tissus sphacelés n'y ont rien de spécifique et n'y sont qu'en saprophytes vivant aux dépens de la matière morte. Même en ce qui concerne les espèces vraiment spécifiques, comme le vibrion septique, nous ne sommes pas encore exactement fixés ; l'existence d'autres microbes à propriétés biologiques différentes

mais à réaction pathologique semblable est hors de doute; l'aspect bronzé et érjsipélateux, la crépitation gazeuse ont été vus après l'inoculation d'un bacille particulier, encapsulé, ayant l'aspect de la bactéridie charbonneuse et donnant au cobaye dés lésions identiques à celles de la gangrène gazeuse (Guillemot).

Cette étude du vibron septique montre un certain nombre de particularités dignes de remarque. Elle nous conduit à la notion de l'innocuité absolue, lorsqu'il est mis en contact avec des plaies nettes, sans anfractuosités, d'un parasite excessivement virulent dans le cas contraire. C'est précisément cette anaérobiose stricte qui explique son envahissement possible seulement dans des conditions déterminées, comme celles qu'offrent les plaies contuses, les broiements des membres, les attritions des tissus avec clapiers profonds, tortueux. Elle rend compte aussi des terribles revers qui suivaient de près autrefois les amputations' faites avant l'ère antiseptique et que l'on tentait de réunir, comparativement aux succès relatifs des opérateurs qui, au lieu de suturer les moignons, pansaient leurs opérés à plat, à ciel ouvert. Et comme conséquence pratique particulière, elle nous montre l'utilité du drainage, de la régularisation des plaies anfractueuses, de la nécessité d'une asepsie rigoureuse dçins les opérations qui portent sur des tissus peu vasculaires et où l'oxygène n'abonde pas.

Enfin nous avons vu aussi quelle influence un traumatisme même léger peut exercer sur les conditions de vie d'un parasite latent de l'économie, parasite qui n'attend qu'une occasion pour se multiplier à l'infini et manifester sa présence par une intoxication générale foudroyante ; la très célèbre expérience du bistournage en est le meilleur exemple.