LE BACILLE DU TETANOS

Fig. 6.

Les premières tentatives expérimentales d'inoculation de sang ou de substance nerveuge provenant d'animaux tétaniques échouèrent presque toutes (Billroth, Antona, Arloing et Tripier, Antonelli et Coco, Rosen, Trickenhaus, Schutz, Rosen- BACH, Nocard), sauf une ou deux (Garle et Rattone).

Nicolaïer en 1885 inoculant à des souris diverses sortes de terre constatait que fort peu résistaient à l'expérience, que quelques-unes succombaient à l'œdème malin, mais que la plupart mouraient en deux ou trois jours avec des contractures, des con-

vulsions, deropistliotonos, du trismus, en un mol avec un tableau symptomatique comparable à celui du tétanos de l'homme. 11 trouva dans le pus développé au point dïnoculation des microcoques et des bacilles, et constamment parmi eux de très lins et longs bacilles qu'il ne rencontra qu'à titre d'exception dans les nerfs ou la moelle, mais jamais dans le sang ouïes viscères. 11 réussit à les cultiver, mélangés à d'autres, par piqûre profonde dans le sérum solidifié, et la septième génération donnait encore des cultures très virulentes provoquant un tétanos mortel.

En 1886 Rosenbach les retrouva dans la plaie d'un homme mort tétanique ; au milieu de quantités d'autres microbes étaient les bacilles fins de Nicolaïer, et dans les cultures ils prirent la forme d'une épingle ou d'une baguette de tambour, en ce sens qu'à une de leurs extrémités se développa un renflement, une spore terminale. Ses tentatives d'isolement ne purent débarrasser la culture d'un anaérobie de putréfaction. Mais malgré cela, et l'on peut ajouter même à cause de cela, ce mélange donnait infailliblement le tétanos. Depuis, quantité de travaux ont confirmé l'importance pathogénique du bacille de Nicolaïer (Beumeb, Bo- NOME, Brieger, Nocard, Bonnardi, Hochsinher, Ohlmuller et GoLDscHMiDT, Seydel, Amon, Von Eiselberg, Brown, Bossano, Raûm,Giordano, Sorî^ani, Tizzoni et IVP^'^Cattasi), malgré les expériences contradictoires et la découverte d'un staphylocoque aérobie (Ferrari et Rattone), d'un bacille sporigène aérobic (Lampiasi), d'un bacille anaérobie facultatif se développant par scission (Belfanti et Pesgarolo), tous obtenus de sang de tétaniques et donnant soi-disant le tétanos aux animaux.

Enfin on doit à Kitasato de l'avoir isolé en 1889. Dans le pus de la blessure d'un jejmo soldat mort du tétanos il trouva le bacille de Nicolaïer mélangé à quinze autres espèces. Chauffant le tout à 80^ pendant une heure^ il obtint une culture pure, ne végétant 4u'à l'abri de l'air et dont les éléments en forme caractéristique de baguette de tambour donnaient un tétanos type. Ce procédé technique fut maintes fois vérifié depuis (Tizzoni et Cattani, Baquis, Babes et Pusgariu) .

(^est un bacille long, grêle, dont une des extrémités présente d'abord un renflement colorable et plus tard une spore bril-

lante, aspect qui Ta fait comparer à une épingle ou à une ba^ guette de tambour. 11 est polymorphe . Dans les plaies on trouve des bacilles fins, droits, minces, quelquefois filamentueux, doués de mouvements propres, puis des bacilles sporulés en épingle qui paraissent immobiles. Dans le pus ils peuvent avant la phase de sporulation se présenter comme de minces bâtonnets allongés, linéaires (Kitasato), ce qui explique comment certains auteurs (Windenmann, Flugge) ont cru que le bacille spécifique n'existait pas d'une manière constante dans le pus, qu'à ces caractères insuffisants ils n'ont pas su reconnaître. Dans les milieux de culture on trouve des bacilles courts, des filament» grêles, allongés, ondulés; quelquefois dans les cultures âgée«, le microbe très court semble presque entièrement formé par la spore ; le corps du bacille s'est étranglé, fragmenté, ne prend plus les matières colorantes. Par exception on rencontre encore des bacilles extrêmement longs portant une spore à chaque extrémité. Certaines formes d'involution donnent un renflement piriforme qui n'est pas une spore. Les bacilles supportent la coloration de Gram : les spores sont démontrées par la double coloration de Ziehl.

Il faut savoir qu'il existe certains germes avec lesquels on pourrait confondre le bacille de Nicolaïer. Le pseudo-tétanique est à peu près semblable ; il a aussi une extrémité renflée en spore, mais celle-ci est plutôt ovoïde que ronde et n'est pas absolument terminale ; le corps est plus épais, sa mobilité est plus grande, mais comme le vrai bacille il résiste très bien à la chaleur. Dans le sol on trouve des germes saprophytes à spores terminales mais auxquels on ne peut donner de virulence (Vaillard).

Le pus tétanique semé sur sérum ou gélose à 36°-38<* donne une culture mélangée, contenant le bacille sporifère ; ces cultures mises trois quarts d'heure à 80° contiennent des spores qui font mourir les souris de tétanos (Kitasato) . On peut encore isoler le microbe en soumettant de très petites quantités de culture en ' vase clos, à 100°, pendant une ou deux minutes (Vaillard et Vincent). Ce chauffage insuffisant peut détruire les spores du tétanos, tue les autres germes anaérobies. S'il y a lieu on répète

deux ou trois fois le procédé sur les cultures qui en dérivent et on finit par isoler le bacille seul. De même, des cultures pures sont obtenues sur plaques dans Thydrogène, puis cultivées sur gélose et bouillon dans le même gaz selon la méthode de Liborius ; elles donnent en trente à quarante-huit heures des bacilles sporifères mortels pour les souris.

Le bacille du tçtanos se cultive bien dans le vide, dans Thydrogène, mais moins fructueusement dans Tacide carbonique. Quoiqu'il soit essentiellement anaérobie, il n'exige pas l'élimination absolument rigom*euse de toute trace d'oxygène ; il se développe médiocrement il est vrai, en vase ouvert dans des milieux disposés en couche épaisse pourvu que l'accès de l'air soit limité. Nous avons pu nous-même en cultiver facilement par l'absorption simple de l'oxygène sur les cultures à l'aide du pyrogallate de potasse selon la méthode de Bùchner. Les cultures maintenues à l'abri de l'air conservent longtemps leur vitalité ; rajeunies après plus de six mois, elles se montrent encore très actives. Elles présentent une ressemblance remarquable avec celles du bacillus subtilis et dégagent une odeur spéciale, difficile à déterminer, rappelant celle de la putréfaction aigre.

Les conditions de température favorables au développement de ce microbe oscillent entre 14<^ et 43®. De 20® à 25® la culture est encore lente ; ce sont des bâtonnets très longs, parfois filamenteux et légèrement mobiles ; on dirait du vibrion septique. La formation des spores est tardive et pendant les cinq ou six premiers jours, ces cultures à basse température sont inactives, même sur des animaux très sensibles comme le cobaye. Mais à 38®, 39® la croissance est rapide, les spores se forment en trois heures ; la virulence très précoce augmente jusqu'au dixième ou quinzième jour. Le bacille du tétanos pullule même à 42® ou 43®, maifi sans produire de spores ; ce sont des bâtonnets granuleux, des filaments démesurément longs, des bacilles renflés, arrondis, en faisceau, etc.

Les spores comptent parmi les plus résistantes à la chaleur ; elles supportent 80® pendant six heures, 90® pendant deux heures, Tébullition pendant trois ou quatre minutes, mais pas au delà de huit minutes. Elles conservent pendant des mois lem* vitalité

et leur virulence k l'air libre, dans la terre (Kitasato), à la, lumière diffuse (Sanchez Toledo et Veillon). O'autres expérimentateurs (Vaillard et Vincent) ont trouvé qu'elles donnent à la lumière en présence de l'air des bacilles dénués de spores et d'action pathogène et qui périssent en moins d'un mois. Il en est tout autrement quand la lumière agit à Tabri de l'air ; après plus de deux mois les spores germent encore. Elles résistent quinze heures à l'acide phénique à 5 p. 100, trois heures au sublimé à 1 p. 100. L'iodoforme, l'essence de térébenthine ne semblent pas avoir d'action (Bossano et Steullet). Les sels de mercure, de cobalt, d'alumine, de cuivre, de nickel, de zinc entravent le développement des cultures, mais le chloral, le salol n'ont aucune action antiseptique, du moins in vitro, sur le bacille tétanique (Villemïn). Chose curieuse, un mélange de culture virulente avec du suc de thymus la rend inoffensive : le microbe ne s'y développe qu'incomplètement, ne sporule pas et ne sécrète pas de toxine (Brieger, Kitasato et Wassermann).

Les cultures au bout de six mois sont encore très virulentes. On a pu conserver cinq mois un orteil en putréfaction contenant des bacilles actifs comme le prouvait l'inoculatiçn faite tous les quinze jours (Sanchez Toledo et Vincent). Une écharde extraite de la main, d'un homme tétanique était encore virulente au bout de deux ans et demi (Eiselsrerg) . Le microbe parcourt impunément le tube digestif sans être ni détruit, ni altéré (Sormani). 11 se rencontre normalement dans l'intestin de la vache, du cheval sain (Sanchez Toledo et Veillon). Les matières fécales sont donc un efficace moyen de dissémination du virus. On a réussi à inoculer la maladie à des animaux avec des lochies d'une tétanique (IIeyse).

Verneuil sest constitué te défenseur de la théorie équine du tétanos, parce que ce sont les personnes vivant par profession au contact du cheval qui fournissent le plus fort contingent à la maladie. Souvent c'est après une blessure du pied produite dans une écurie par un clou ou une pointe de fourche que se déclare le tétanos. Le bacille conserve longtemps sa vitalité dans le fumier; il peut, tout en restant inoffensif pour l'animal, traverser le tube digestif et être rejeté vivant et virulent dans les

déjections qui disséminent la maladie (Sormani). Or les animaux mangent la paille et les fourrages provenant de terres cultivées et fumées et ce sont précisément celles-là qui sont surtout tétanigéres. Ces faits que Verneuil interprète en faveur de la théorie équine, viennent précisément à. Tappui de l'origine tellurique du tétanos. Le sol, le foin, le cheval et Thomme forment un cycle clos que parcourt indéfiniment le germe, sans que Ton puisse dire où se trouve le point de départ initial (Verhoogen et Baert). Gomme à la surface du sol, sous l'influence de l'air et des intempéries les bacilles s'atténuent, il se trouve qu'ils rencontrent dans l'intestin des conditions de chaleur, d'humidité et d'anaérobiose qui facilitent leur pullulation et la formation de spores ; c'est donc bien là un cycle complet et le passage dans le tube digestif constitue pour 'ces germes une véritable phase de rajeunissement (Sormani).

La souris blanche, le rat, le cobaye sont très sensibles à l'inoculation du bacille de Nicolaïer. Le lapin l'est moins : chez lui la période d'incubation est de deux à trois jours tandis que chez les premiers la mort arrive en trente-six heures. Le chien est très résistant. Le pigeon est réfractaire. On est arrivé à donner le tétanos à la poule (Gourmont et Doyon). Un cinq centième de centimètre cube et même moins d'une culture en bouillon confère au cobaye un tétanos type qui débute après douze ou vingt heures d'incubation et se termine par la mort dans les trente-six ou quarante heures. L'injection sous la peau, dans les muscles, le péritoine donne des résultats positifs. Deux ou trois gouttes versées sur une plaie superficielle réussissent également bien à créer la maladie. L'ingestion par voie digestive reste sans effet. Les bacilles du tétanos et leurs spores peuvent être introduits par inhalation dans les voies respiratoires des animaux susceptibles de prendre la maladie sans produire aucune infection ; ils peuvent être impunément injectés directement dans l'arbre bronchique (Sormani). La peau et les muqueuses arrosées de culture sont une barrière infranchissable s'il n'y a pas de solution de continuité. Par contre le tétanos peut être communiqué par l'injection de cultures dans les veines (Kitasato, ïizzoNi, W'^^ Gattani et Baquis, Babes et Puscariu, Sanchez

178 TRAUMATISMES, INFEC:riONS ET DIATHÈSES

ToLEDO et Veillon), ce qui peut étonner tout d'abord étant donné le caractère anaérobie du bacille de Nicolaïer, et en outre l'exemple du vibrion septique et du bacille du charbon symptomatique, autres anaérobies qui peuvent être introduits impunément dans le torrent circulatoire ; mais nous avons vu combien le premier s'accommodait mieux que les seconds de la présence de quelques traces d'oxygène. Les inoculations intracraniennes et injections sous-cutanées de portions de bulbe, de moelle, ou de cultures provenant de ces tissus donneraient, d'après certains expérimentateurs (Shakespeare) un tétanos mortel, et la virulence serait renforcée par l'inoculation sous la dure-mère de lapin à lapin. Par contre le passage de cobaye à cobaye semble atténuer le virus (Bossano).

L'examen microscopique du pus ou de l'exsudat contenus dans la plaie d'un tétanique montre toujours, outre le bacille de Nicolaïer une profusion de microbes très différents, parmi lesquels le plus souvent une ou deux espèces dominent. Toutes les lésions de tuméfaction, empâtement, infiltration des tissus leur sont imputables. Ce sont eux qui, grâce aux altérations qu'ils engendrent, réalisent les conditions nécessaires à la culture du germe spécifique. Un échantillon de terre sûrement tétanique ne provoque plus le tétanos si elle a été chauffée à 85*^ ; mais quoique ainsi traitée, elle fera périr à nouveau les animaux par tétanos, si elle est imprégnée d'une culture en bouillon de microbes aérobies extraits de la terre non chauffée (Vaillard). La chaleur, en respectant les germes tétaniques, a éliminé tous les autres microbes ; si on restitue les bactéries adventices, la terre reprend sa virulence primitive ; leur concours est donc indispensable pour que l'action pathogène des spores puisse s'exercer. Toutes ces remarques s'appliquent aussi bien au pus recueilli sur les plaies des tétaniques qu'aux germes contenus dans le sol.

Les inoculations faites avec les organes d'animaux morts tétaniques sont négatives ; celles du liquide des bords de la plaie sont positives (Ghantemesse et WmAL). Et encore, il nous est arrivé de ne pouvoir donner le tétanos au cobaye par l'inoculation du pus provenant d'un malade dûment tétanique ; tandis

que ce même pus nous a fourni d'emblée une culture de bacille de Nicolaïer qui fut l'origine d'une série de générations faisant infailliblement périr le cobaye avec des phénomènes tétaniques types (Villemin). Des spores virulentes, débarrassées de leurs toxines et déposées sur des plaies simples ou même anfractueuses, n'y trouvent pas des conditions propices à leur germination (Vaillard). Les corps étrangers même, à condition d'être stérilisés et indemnes de tout autre germe, peuvent être chargés de spores tétaniques et inoculés sans provoquer la maladie. N'est-ce pas une affection curieuse que celle dont le microbe spécifique est d'autant plus impuissant qu'il est inoculé avec plus de pureté aux animaux sensibles ? Le produit des cultures pures ne donne pas de résultats positifs. Que devons-nous en conclure? Que le bacille de Nicolaïer n'agit pas seul, qu'il a besoin d'un terrain préparé, de la, présence d'autres microbes. C'est là un fait intéressant de symbiose bactérienne et dont nous aurons occasion de retrouver des exemples.

Il est inutile d'insister davantage sur l'importance des associations bactériennes qui influent plus que le traumatisme accompagnant ordinaire des plaies des tétaniques. Une injection sous la peau avec une fine aiguille du mélange de spores tétaniques et de divers microbes suffit à tuer des animaux non réfractaires. La diversité de ces microbes n'implique pas que tous peuvent agir dans ce sens ; il n'y en a que quelques-uns d'actifs. Lorsqu'on mélange avec des spores tétaniques chacune des espèces isolées par la culture sur une plaie infectée, le tétanos ne survient que par le fait d'une seule association déterminée, quelquefois de deux, les autres restant sans effet. Et encore, telle association mortelle pour le cobaye ne l'est pas pour le lapin ; ce qui autorise à penser que la même matière infectante n'agira peut-être pas d'une manière égale sur tous les êtres susceptibles de contracter le tétanos. Une terre qui donne la maladie au cobaye et au lapin ne la transmet peut-être pas à l'homme. Peut-être aussi les microbes capables de favoriser la germination des spores chez l'homme sont-ils moins connus que l'agent spécifique lui-même, ce qui expliquerait la rareté du tétanos malgré l'ubiquité de sa cause (Vaillard)?

Quant au mécanisme par lequel les associations bactériennes arrivent à faire éclore la maladie, on peut Tintei^préter théoriquenient. Dans tous les cas d'infection mixte, les altérations se caractérisent par un afflux leucocytaire énorme aboutissant à une collection puriforme ou à la formation d'une pseudo-membrane où les phagocytes sont ou morts, ou bourrés de germes. Les bactéries favorisantes attirent vivement les leucocytes et les nécrosent, elles absorbent toute l'activité des phagocytes qui obéissent aux sollicitations chimiotactiques dominantes et qui meurent ensuite ; alors les spores tétaniques, préservées contre Tenglobement leucocytaire, germent, pullulent et intoxiquent.

La conséquence pratique qui en découle est dictée par ces faits expérimentaux. L'antisepsie la plus rigoureuse appliquée aux plaies, même les plus insignifiantes, conjurera la complication du tétanos, non pas en détruisant les spores, car elles échappent à nos antiseptiques chimiques les plus puissants, mais en agissant sur les autres microbes qui les accompagnent. Les empécher d'évoluer, c'est réduire les spores à leurs propres forces ; or, seules, elles ne peuvent lutter contre les phagocytes, et c'est à l'organisme que la victoire reste dans cette lutte.

Voici les expériences sur lesquelles peut s'étayer cette théorie de l'inhibition de }a phagocytose, de la paralysie des leucocytes. Des lavages répètes, des chauffages prolongés à 80^, arrivent à éliminer ou à modifier suffisamment le poison très toxique qui accompagne les spores pour que l'inoculation de grandes quantités d'entre elles reste inoffensive. Et cela est, quelle que soit la provenance des bacilles tétaniques. Chez le lapin, moins sensible que le cobaye il est vrai, on peut injecter jusqu'à 65 centimètres cubes de culture chauffée à 80^ sans que l'animal montre la moindre raideur passagère du tronc ou des muscles abdominaux (Vaillard).

D'autre part, les spores ne germent pas quand elles sont introduites pures dans un tissu sain, parce qu'elles sont englobées, immobilisées et détruites par les phagocytes. Vingt-quatre heures après rinoculation,.les leucocytes abondent au niveau du point infecté ; presque tous contiennent de une àc trente spores ; après deux ou trois jours, il n'en existe plus une seule en dehors des

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cellules. Englobés par les cellules phagocytaires, ces germes sont détruits en grand nombre dès le début, dès les cinq ou six premiers jours, puis graduellement dans la suite. Quelques-uns persistent pendant des mois et conservent toute leui* virulence, car excisés avec les parties inoculées et ensemencés ils donnent des cultures très toxiques (Vaillard).

Mais si on vient à protéger les spores contre la phagocytose, soit par l'injection simultanée d'acide lactique qui a sur les leucocytes une action répulsive, soit en enveloppant les spores dans du papier à filtrer qui, en épaisseur convenable, constitue un obstacle opposé à la marche des phagocytes et permet aux spores de germer et aux bacilles néoformés de sécréter le poison, alors éclatent les accidents dans toute leur gravité.

L'innocuité de millions de spores injectées pures et saîis toxines contraste étrangement avec les résultats que donne chez les mêmes animaux l'inoculation d'une parcelle de terre tétanigène où on trouve à peine et après plusieurs essais infructueux un ou deux bacilles de Nicolaïer. Ce n'est pourtant pas le fait d'une propriété spéciale inhérente aux spores qui ont séjourné dans le sol, car le chauffage à 85<* pendant une heure d'un échantillon de terre virulente la rend inoffensive. La chose tient, et on ne saurait trop le répéter, tant elle se manifeste dans toute sa précision et son évidence, à l'association bactérienne.

Au point de vue anatomique, le bacille de Nicolaïer ne se trouve que dans la plaie, dans la couche superficielle de la poche purulente ou à son voisinage immédiat; il est toujours mélangé à des microorganismes divers. Après inoculation de cultures pures sous la peau, on ne trouve aucune lésion locale, sauf une légère hyperémie, quelquefois un peu d'o&dème. L'inoculation péritonéale produit une exsudation séro -sanguinolente. L'examen microscopique révèle rarement les bacilles ou leurs spores dans la région inoculée ; mais un lambeau de tissu conjonctif ensemencé donne toujours une culture.

La recherche des bacilles dans le sang ou dans les viscères par l'examen microscopique a toujours été négative. Pour les ensemencements il faut employer des quantités copieuses de

moelle, de rate, de foie ou de cerveau et encore chez des animaux ayant succombé à une injection intraveineuse ou péritonéale. L'agent pathogène ne se dissémine donc pas dans l'organisme, et loin de se multiplier au point d'inoculation, il semble y diminuer rapidement (Nicolaïer, Rosenbach, Beui^er, Bonome, KiTASATO, Vaillard et Vincent), Seuls quelques-uns l'ont trouvé dans le sang (Hochsinger), dans les centres nerveux (Shakespeare), dans le liquide céphalo-rachidien (Dor), et peut-être pour avoir trop longtemps différé l'autopsie, car les organes prélevés sur les cadavres tétaniques plus ou moins longtemps après la mort donnent presque toujours le tétanos (Sanchez Toledo et Veillon) ; l'oxygène de l'hémoglobine empêche leur pullulation pendant la vie, et après la mort seulement le sang présente les conditions requises d'anaérobiose. C'est exactement ce qui se passe pour le vibrion septique.

Suivant l'activité des cultures, la dose injectée, la résistance des animaux, l'affection est aiguë, rapidement mortelle ou chronique et alors d'une durée de vingt à trente jours et aboutissant quelquefois à la guérison. L'hypothèse, mal fondée d'ailleurs, a été émise de deux microbes voisins, mais différents et donnant naissance à un tétanos aigu et à un tétanos chronique (TizzoNi, Gattani et Baquis). Plus l'incubation est courte, plus le tétanos est intense et rapidement mortel.

Le tétanos expérimental commence dans les régions du corps les plus immédiatement voisines du point inoculé, puis s'étend aux membres correspondants et enfin se généralise. L'inoculation sous la peau de l'abdomen provoque, le pleurosthotonos auquel s'ajoute la rigidité du membre antérieur ou postérieur du même côté. Dans le cas d'injection intramusculaire, les muscles les premiers contractures sont ceux qui ont reçu le virus. Le tétanos est d'emblée général lorsque l'inoculation est faite par la voie péritonéale ou sanguine. Le moindre bruit, la plus petite excitation, provoquent des attaques de convulsions cloniques avec exagération des contractures et de la dyspnée.

Quel est donc le mécanisme physiologico-pathologique de ces contractures débutant par la région contaminée? Existe-t-il une voie que parcourent invariablement les principes toxiques *?

car il ne faut pas incriminer les germes figurés qui, comme nous l'ayons vu, ne se disséminent pas en dehors du voisinage de la plaie. Ici nous sommes en présence d'opinions tout à fait contradictoires parce qu'elles sont basées sur des expériences entièrement opposées.

D'après les premières (Autokratow), les contractures locales qui sont provoquées chez les animaux dans la première période du tétanos, à la suite de l'inoculation de culture dans le membre postérieur, disparaissent si on vient à détruire ou à sectionner la moelle dans là région du renflement lombaire ; elles n'apparaissent pas si la moelle a été préalablement sectionnée. Elles disparaissent aussi, soit par la section des racines sensibles, soit par celle des racines sensibles et motrices, soit par celle des nerfs périphériques. La moelle intervient donc exclusiivement et précisément par le segment correspondant du territoire sensitif où a été faite l'inoculation. Or si la section des racines postérieures seules suffit à empêcher les contractures, c'est que le poison tétanique produit une irritation des nerfs sensibles périphériques et, par l'intermédiaire des racines postérieures, détermine une irritation des cellules motrices de la région correspondante de la moelle.

Dans les secondes expériences (Gumprecht), la section des racines des nerfs sensitifs d'un membre, auquel on inocule ensuite le tétanos, n'empêche pas les contractures locales du membre en expérience d'être aussi nettes qu'en l'absence de toute perturbation nerveuse. Le spasme local ne serait donc pas dû à une irritation des extrémités périphériques des nerfs sensitifs ; il ne tient pas non plus à ce que le poison atteint directement les plaques terminales des nerfs moteurs (Beumer), oe qui est inadmissible, car la courbe des muscles tétanisés est normale et le muscle ne présente pas de réaction de dégénérescence.

Enfin si la loi de l'apparition primitive des contractures dans le muscle est générale chez le lapin, le cobaye, le chien, la grenouille, elle est en défaut chez le cheval (Gourmont et Doyon). Chez les solipèdes certains muscles de prédilection situés loin du point d'inoculation sont les premiers à se contracturer. Ces

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faits expérimentaux jettent un jour particulier sur les observations cliniques où, chez l'honlme, le tétanos débute par le trismus, quel que soit le sîège de Ja plaie d'inoculation. Si donc la Yoie conductrice du poison tétanique n'est pas encore nettement définie et prête à discussion, il n'en reste pas moins très vraisemblable que le poison, probablement par la voie des nerfs périphériques, arrive à la moelle épinière et j détermine une intoxication ou une lésion locale des cellules médullaires (Mari- NESco) origine des spasmes et des contractures.

Si l'agent pathogène ne se trouve qu'au niveau de la lésion provocatrice, s'il ne pullule pas dans les organes, en revanche il, secrète au foyer de sa végétation un poison extrêmement actif qui se répand dans l'organisme (Nicolaïer, Rosenbach, Flûgge, Brieger, Nocard). Vient-on à filtrer sur porcelaine une culture pure dans du bouillon, datant d'une vingtaine de jours, on obtient un liquide sans germes, d'odeur caractéristique, à réaction franchement alcaline et d'une toxicité extrême (Knud Faber) . Un cent millième de centimètre cube donne un tétanos typique mortel pour la souris. La maladie produite par les toxines seules ne diffère en rien, ni par les symptômes, ni par l'évolution, de celle que provoque le bacille lui-même ; elle n'a qu'un début plus brusque et une allure plus rapide. Ce poison sécrété au foyer si restreint de l'inoculation diffuse très vite. L'amputation de la queue d'un rat inoculé à l'extrémité de l'organe trois quarts d'heure avant avec une goutte de ce liquide filtré n'empêche pas l'animal de mourir aussi vite qu'un autre témoin. Les effets sont nuls quand on fait pénétrer ce produit de filtration par la voie digestive.

Ce ne sont pas les cultures les plus luxuriantes qui fabriquent les toxines les plus mortelles. Les bouillons très nutritifs aux peptones conviennent à une pullulation rapide, mais leur toxicité est très inférieure à celle des cultures développées sur bouillon obtenu par simple macération de viande. Le sérum frais, qui donne une végétation maigre et en apparence difficile, produit un poison d'une grande énergie. On peut, par un artifice, augmenter notablement la toxicité de ces cultures. Il suffit d'en filtrer une et de l'ensemencer à nouveau avec des bacilles

jeunes qui s'y développent abondamment ; le liquide refîltré tue le cobaye au millième de centimètre cube. Or un centimètre cube de ce liquide donne à l'analyse vingt-cinq milligrammes de matière organique. S'ils représentaient intégralement la toxine elle-même, ce qui a priori est évidemment inexact, cette toxine devant être mélangée à de fortes proportions de matériaux étrangers, la dose mortelle pour un cobaye serait de 0 gr. 000025 ! C'est à se demander si la dose réelle de poison capable de donner la mort est pondérable avec nos balances de précision. Si Ton ajoute à cela que la porcelaine servant à la fîltration a retenu à sa surface une portion très notable de la toxine, car après plusieurs lavages prolongés, l'immersion de la bougie dans l'eau laisse un liquide encore très actif; que les bacilles adhérents à la surface du filtre ont dû en retenir dans leur protoplasma une quantité plus grande encore ; enfin, qu'il est tout à fait vraisemblable d'admettre les poisons récoltés dans les milieux de culture artificielle comme d'une activité très inférieure à celle des substances élaborées dans l'organisme, on arrive à concevoir comment il suffit de quelques infiniment petits introduits sous la peau, pour faire éclater des phénomènes généraux rapidement mortels.

De ces liquides ont été extraites des ptomaïnes diverses appelées tétaninë, tétano-toxine, spasmotoxine (Brieger), des composés qui donnent lieu, et seulement grâce à des doses considéraj)les, à un ensemble symptomatique assez différent de celui du tétanos (Verrhoogen et Baert, Kitasato et Weyl). Puis il fut établi que ce poison était sans effet quand il était introduit par la voie digestive, qu'un chauffage à 65° le détruisait et qu'il avait une grande analogie avec les ferments inorganisés (Knud Faber). On lui attribua la composition des matières albuminoïdes et ont en fit une toxalbumine (Brieger, Fr^nkel, TizzoNi et Gattani). En vase clos, le liquide filtré conserve longtemps son activité, mais sous l'influence de l'air, surtout aidé de la lumière, il ne tarde pas à la perdre ( Vaîllard et Vincent) . A la manière d'un ferment digestif, le poison tétanique versé sur de la gélatine la liquéfie progressivement sans qu'il y ait développement d'aucun microorganisme figuré.

Il est par ses réactions chimiques très analogue au poison diphtérique. Quantité d'autres propriétés d'ailleurs rapprochent les bacilles de Nicolaïer et de Lœffler ; tous deux se cultivent en un point fort restreint de l'organisme, ne franchissent pas les limites de la lésion locale, ne se généralisent pas ; tous deux élaborent à ce foyer si limité une substance chimique très active et que l'on retrouve aisément dans les cultures; tous deux . agissent par l'intermédiaire de ce poison, sont la cause de maladies par intoxication ; tous deux impressionnent profondément les centres nerveux, comme le prouvent les contractures avec l'un, les paralysies avec l'autre. Ce qui les rend redoutables, c'est moins l'infection localisée que le poison. Seulement la toxine tétanique se sépare de la grande majorité des toxines microbiennes connues en ce sens qu'elle est incapable de produire des contractures immédiates comme la strychnine par exemple ; elle a besoin d'une période silencieuse, dite d'incubation (Courmont). Pendant tout ce temps, avant qu'éclatent les symptômes de la maladie, ni le cœur, ni la respiration se sont influencés, la dose injectée fût-elle cent fois plus forte qu'il n'est nécessaire pour tuer l'animal. Il eu est tout autrement par exemple lorsqu'il s'agit des toxines du staphylocoque pyogène où les troubles cardiaques et respiratoires éclatent immédiatement et progressent parallèlement à l'augmentation des doses. De plus la toxine disparaît du corps des animaux pendant la première moitié de la période d'incubation ; au moment où éclatent les contractures, le poison, décelable par l'inoculation à des animaux très sensibles comme la souris, a disparu ; il y a donc eu transformation du poison (M. Marie).

Ainsi donc, les cultures inoculées n'agissent tout d'abord que par la toxine qu'elles renferment (Vaillard et Vincent). Ce qui le prouve, c'est que les animaux auxquels on injecte une dose égale de liquide filtré ou de culture intégrale meurent dans le même laps de temps. Si on inocule des liquides contenant beaucoup de bacilles et pas de toxines parce qu'ils n'ont pas eu le temps de les fabriquer, comme cela se produit dans les cultures jeunes faites à basse température 20<*-22<>, l'animal ne présente aucun signe de tétanos (Vaillard et Vincent) ; et cependant ce

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liquide très riche en bacilles peut être injecté en volume notable, jusqu'à un tiers de centimètre cube ; ce sont des microbes jeunes en pleine voie de développement qui disparaissent des tissus sans avoir eu le temps de sécréter leur toxine. 11 en est de même si Ton n'inocule que des spores même en grande quantité, voire même un centimètre cube, à condition toutefois qu'une température de 65<* ait rendu la toxine inactive sans tuer les spores (Vaillard et Vincent).

Tout ceci n'est vrai que dans des conditions d'expérience spéciales, avec l'emploi de cultures pures injectées aseptiquement dans les tissus. En clinique et en pathologie humaine, on se trouve en face d'une situation toute différente. L'introduction des germes tétaniques est toujours en quantité fort minime et pourtant la maladie éclate, rapide, souvent inexorable. Pourquoi ? En voici l'explication. Nous avons vu qu'un tiers de centimètre cube de liquide riche en bacilles sporulés, mais sans toxine à cause de la basse température de la culture, ne provoque aucune réaction chez l'animal inoculé. Par contre un quinzième de centimètre cube de ce même liquide mélangé à de l'acide lactique dilué et injecté dans la cuisse d'un cobaye le rend tétanique. Une forte contusion est faite à un muscle ; si au point meurtri on injecte une ti*ès faible dose de cette culture pure, inoffensive dans le cas d'intégrité des tissus, l'animal meurt en trois jours. Si Ton associe aux spores du bacille tétanique du prodigiosus, le tétanos éclate avec une extrême violence. Et pendant ce temps des animaux témoins inoculés avec les mêmes doses de culture pm^, mais sans traumatisme, sans adjonction d'acide Tactique ou de micrococcus prodigiosus, restent parfaitement bien portants. Des spores sans toxines sont déposées en petit nombre sur une plaie, sans suture, sans pansement, exposée aux souillures extérieures ; au bout de cinq à dix jours le sujet d'expérience meurt d'un tétanos typique. L'association microbienne s'est faite avec des staphylocoques, des streptocoques accidentellement tombés sur la plaie, et la maladie a éclaté.

Il y a donc nécessité de réunir deux conditions : d'abord un traumatisme, une plaie, un trouble de vitalité des tissus ; ensuite une association microbienne, une symbiose de plusieurs para-

188 TRAUMATISMES, INFECTÏONS ET DIATHÈSBS

sites. Or il n'est pas toujours facile de les rencontrer ensemble, ce qui explique la rareté relative du tétanos malgré Tubiquité du microbe. Mais, chez l'homme, on peut dire que dans tous les cas elles ont été par leur combinaison l'origine du tétanos ; c'est à la suite de plaies contuses, souillées par de la terre, que surgit presque toujours la complication mortelle.

Par quel mécanisme intime les bacilles tétaniques injectés purs restent-ils inoffensifs, tandis que les cultures mélangées occasionnent la mort? C'est la phagocytose, victorieuse dans le premier cas, paralysée dans le second, qui va nous donner la clef du problème. Les phagocytes s'emparent très rapidement des cultures pures non toxiques du bacille de Nicolaïer ; la lutte est précoce ; les leucocytes sont nombreux ; ils englobent vite les spores qui prennent de moins en moins les matières colorantes. Il en est tout autrement si on a injecté de l'acide lactique ; on ne trouve plus de leucocytes ; les bacilles en forme de bâtonnets, articulés ou filamenteux sont en voie de développement très actif et il est vraisemblable qu'ils versent dans l'économie au fur et à mesure de leur multiplication des doses croissantes de poison. Lorsqu'il y a eu inoculation combinée de bacilles tétaniques et de prodigiosus, on trouve bien autour du foyer une pseudo-membrane presqu'exclusivement formée de leucocytes ; mais ces derniers ne contiennent guère que le prodigiosus pour lequel ils ont une grande affinité, tandis que dans leur intervalle se rencontrent de nombreux bacilles tétaniques en voie de multiplication. Gomme conclusion, l'on peut dire que dans les injections mixtes, dans les associations bactériennes, toute l'activité des phagocytes est absorbée par les microbes vulgaires pendant que les spores dangereuses germent (Vaillard et Vincent).

11 faut encore ajouter à cela qu'au fur et à mesiu'e que la toxine est fabriquée par le bacille, elle repousse les phagocytes ; l'expérience comparative suivante le prouve : deux tubes de verre capillaires contenant l'un de la culture tétanique, l'autre le même produit, mais chauffé à 65^ de façon à y détruire le poison, sont introduits sous la peau de l'oreille d'un lapin ; le premier reste limpide, aucune phagocyte n'y a pénétré ; le

second est encombré de leucocytes qui forment un bouchon d'un millimètre de haut à chaque entrée. Aussi la phagocytose sera-t-elle utile tant que les bacilles n'auront pas donné naissance à leur poison, si toutefois l'abondance des autres parasites associés ne fait pas une diversion préjudiciable ; mais dès que la toxine sera élaborée, l'intervention leucocytaire ne pourra plus avoir lieu.

Cette interprétation qui attribue la défense de l'organisme à la phagocytose est-elle légitime et ne devons-nous pas compter aussi sm* l'action bactéricide des humeurs ? Malheureusement il y a des faits qui démontrent combien cette propriété défensive est nulle dans un organisme infecté par le tétanos. Le bacille végète et élabore sa toxine dans le sérum des animaux réfractaires tout aussi bien que dans celui des autres. Il se multiplie très bien dans les tissus vivants d'un immunisé. Des sports introduites dans un petit étui de papier à filtrer s'opposant à l'introduction des phagocytes, sont insinuées sous la peau d'un animal vacciné; enlevés six jours après chez le sujet resté bien portant, les petits étuis ne contiennent plus que des bacilles filamenteux en grand nombre et en voie de multiplication active (Vaillard et Vincent.) Le virus tétanique n'est donc pas atténué par l'action même prolongée des humeurs d'un animal réfractaire, car les bacilles extraits de ces étuis en papier et sur l'animal réfractaire resté vivant et sur le témoin mort en quatre jours, cultivent aussi bien les uns que les autres, et par inoculation à d'autres animaux tuent avec la même rapidité. Conclusion : les humeurs vivantes d'un animal immunisé n'apportent aucune entrave à la végétation des spores, n'exercent aucune influence bactéricide ou atténuante sur le virus tétanique. Le rôle de la préservation est entièrement dévolu à la phagocytose (Vaillard et Vincent).

Où se trouve donc la toxine tétanique? D'abord présente dans les muscles voisins du point d'inoculation, elle se répand ensuite dans le sang et de là diffuse dans le foie et les autres viscères (Camara Pestana). Des muscles humains sont disséqués sitôt après une amputation, hachés et mis à macérer dans l'eau : après filtration au filtre Chamberland le liquide

injecté à des cobayes les fait périr en vingt-quatre à quarantehuit heures d'un tétanos typique (Immerwahr) ; chez l'homme le sérum du sang reconnu stérile jouit des mêmes propriétés (Neisen, Kitasato). La recherche du poison dans l'urine donne des résultats contradictoires. L'homme est d'ailleurs aussi sensible que les animaux à cette toxine et on a vu des expérimentateurs être pris de tétanos généralisé pour s'être piqué par mégarde le bout du doigt avec l'aiguille d'une seringue chargée du filtrat des cultures (Nicolas, de Lyon).

Les divers procédés de vaccination usités en bactériologie ont été essayés contre le tétanos. En mélangeant 1/500 de trichlorure d'iode avec des cultures on obtient un liquide qu'on peut injecter à doses progressives et répétées à des cobayes jusqu'à immunisation complète à l'égard d'inoculations virulentes d'épreuve (Behring) ; ou bien on emploie une même quantité de cultures chauffées à des températures décroissantes (Vaillard) ; ou encore on injecte à doses croissantes des cultures filtrées : une fois l'accoutumance établie on peut injecter jusqu'à 30 et 40 centimètres cubes d'un filtrat dont un demi centimètre cube aurait au début tué l'animal (Kitasato, Vaillard). On peut aussi atténuer la puissance toxique du filtrat par le mélange avec la liqueur de Gram et l'injecter à doses progressives (Rocx et Vaillard). Quelque soit le procédé employé, le sérum de ces animaux devient antitoxique ; mais pour maintenir son pouvoir immunisant qui tend toujours à baisser, il faut, par exemple sur le cheval, injecter tous les dix jours par voie intraveineuse deux à trois cents grammes de toxine. 11 faut donc d'infinies précautions pour réussir une vaccination semblable : les animaux ont souvent des poussées de fièvre pendant lesquelles on doit interrompre le traitement : tous sont très éprouvés et plus ou moins malades à certains moments ; quelques-uns en meurent. On n'arrive pas à immuniser les animaux qui ont subi l'ablation de la rate (Tizzoni et M^^*' Gattani).

G 'est à propos du tétanos que Behring a constaté pour la première fois les propriétés du sérum des animaux vaccinés ; toute la sérothérapie en découle, puisque le sérum de ces animaux est à la fois immunisant et curateur, garantit aussi bien contre

rinoculation virulente que contre Tinjection de la toxine. Le pouvoir antitoxique du sang persiste longtemps, mais il va s'affaiblissant et pour le maintenir actif il faut pratiquer chez les animaux, à espaces déterminés, des injections de toxines ; mais quand cette inoculation vient d'être faite, la puissance du sérum baisse momentanément, comme si l'antitoxine circulante était employée immédiatement à la destruction de la toxine introduite (Behring). Ce pouvoir antitoxiqûe existe dans toutes les humeurs de l'animal, dans l'œdème (Vaillard), dans le lait (Brieger et Ehrlich), moins dans l'urine et la salive. Ce sérum peut être conservé par l'addition d'une faible quantité d'acide phénique (Behring et Franck), ou recueilli aseptiquement après que le sang a été centrifugé (Tavel), ou précipité par l'alcool et desséché (Tizzoni et M"^ Gattani), ou desséché dans le vide • (Vaillard et Roux).

Ce sérum mêlé à la toxine tétanique, même en petites proportions, en détruit l'effet. Cette propriété s'exerce aussi bien in vitro que dans le corps des animaux. Mais il ne faudrait pas en conclure que cette antitoxine détruit le poison tétanique ; dans le mélange des deux, toxine et sérum conservent leurs propriétés qui leur sont personnelles. Si l'injection du mélange reste sans effets sur les animaux qui n'ont subi l'action d'aucun microbe, en revanche le mélange injecté sous la peau de cobayes antérieurement soumis à l'action de cultures du prodigiosus, du streptocoque, du colibacille, les fait périr avec des symptômes du tétanos le plus net (Roux). Si les cobayes neufs résistent ù l'inoculation du mélange de toxine et de sérum, ce n'est donc pas que la toxine est détruite, c'est que le sérum exerce sur leurs cellules une stimulation particulière qui augmente leur énergie au point qu'elles deviennent capables de résister à l'action du poison (Nocard). Ce sérum peut être un milieu de culture où le bacille élabore un poison d'une grande activité (Vaillard), d'où il résulte que, non seulement les humeurs d'un animal immunisé contre le tétanos ne détruisent pas le poison tétanique, comme on aurait pu le croire, mais elles n'exercent aucune influence bactéricide ou atténuante sur le virus de cette maladie.

L'injection du sérum chez l'animal neuf donne rapidement au sang de ce .dernier la propriété antitoxique ; elle apparaît une demi-heure après; elle est très nette au bout d'une heure. Mais elle ne tient, pas ; elle s'affaiblit au bout de dix jours et disparaît au bout de quarante; l'animal est redevenu sensible à la toxine comme avant. Le sérum injecté quarante minutes avant la toxine empêche tout effet ; injecté en même temps il n'empêche pas l'éclosion d'un tétanos limité qui guérit; la toxine a diffusé plus vite, mais l'antitoxine a cependant agi après. L'immunité tient donc au pouvoir an ti toxique du sang, mais elle disparaît avec lui. Cette immunité passagère due au sérum contraste singulièrement avec l'immunité prolongée résultant des vaccinations par cultures chauffées ou filtrées ; elle dure plus de deux ans pour le tétanos et persiste encore même quand le pouvoir antitoxique du sérum de ces animaux est très affaibli. Il y a donc deux espèces d'immunités : l'une tenace mais lente à acquérir, résulte des inoculations de toxines, c'est l'immunité active : l'autre immédiate mais transitoire conférée par le sérum d'animal vacciné, c'est Pimmunité passive ; la première éprouve l'animal en expérience, la seconde n'apporte aucun trouble dans la santé de l'être qui la subit (Behring). L'antitoxine est un produit de l'organisme vivant ; la toxine ne fait qu'exciter les cellules qui la produisent.

Le sérum pour être curateur doit être employé à doses élevées (Behring, Frank); s'il est injecté un quart d'heure après la toxine, la dose doit être cinq fois plus forte que si on l'injecte un quart d'heure avant (Behring, Knorr) et ce rapport va sans cesse en croissant; si l'on augmente les doses de toxine en progression arithmétique, les doses de sérum correspondantes pour sauver l'animal croissent en progression géométrique. Ces faits expliquent bien des déboires éprouvés quand on fait l'application à l'homme (Duflocq), et font comprendre combien sont précieuses les heures, les minutes même, une fois le diagnostic posé, pour combattre l'intoxication par la sérothérapie.

La préservation par le sérum injecté à temps est certaine et complète lorsque l'infection a pour siège le tissu conjonctif

sous-cutané ; elle devient moins constante si le virus est porté dans l'épaisseur d'un muscle; parfois les animaux paraissent indemnes pendant un, deux ou trois mois, puis tout d'un coup ils deviennent tétaniques. C'est que pour être définitive la préservation exige la destruction du virus par les cellules phagocytaires : or cette dernière est prompte dans le tissu conjonctif, difficile dans le muscle où les phénomènes phagocytaires soïit moins actifs (Vaillard).

La première tentative chez l'homme fut faite en 1891 (Baginsky) pour un tétanos d'origine ombilicale chez un enfant de huit jours. Elle échoua. Puis on signala un certain nombre de guérisons (Schwartz (de Berlin), Pacini, Nigoladoni, Berger, RoTTER, Barth et Mayet, Moritz, Ranke, Galmard). Mais en somme, seuls les cas à marche lente et partant à forme moins grave guérissent par le sérum ; les tétanos à marche rapide et à forme grave se terminent toujours fatalement. D'ailleurs le sérum en injections sous-cutanées garde toute sa puissance préventive et il serait utile de l'employer plus fréquemment qu'on ne le fait chez les blessés présentant des plaies par écrasement souillées de terre, de fumier, de vase ou compliquées de pénétration de corps étrangers. Gomme il exerce une action thérapeutique d'autant plus efficace qu'il est injecté plus rapidement après l'inoculation du microbe spécifique, il s'en suit qu'il faut intervenir le plus tôt possible. Aussi l'on comprend la pratique de beaucoup de chirurgiens qui, en présence d'une plaie susceptible de devenir tétanigène, plaie par écrasement, plaie souillée par de la terre cultivée, etc., font une injection de sérum immédiatement après ablation antiseptique du foyer d'infection. Mais cette conduite devra être aussi rapprochée que possible du moment de l'accident. Le tétanos reste d'abord à l'état de maladie infectieuse circonscrite, localisée ; c'est dans le foyer d'origine que s'élabore la toxine qui par sa diffusion engendrera la maladie convulsive ; c'est le foyer infectieux qu'il faut enlever le plus rapidement possible pour s'opposer à la toxémie. Mais une fois la toxine sortie du foyer qui l'a élaborée, l'intervention chirurgicale irait-elle jusqu'à sacrifier tout un membre, arrivera trop tard pour s'opposer à la diffusion déjà produite;

traumatisées. 17

ramputation reste une mutilation inutile lorsque les contractures ont éclaté.

Étiologie. — Si toutes les blessures peuvent se compliquer de tétanos, de tous temps on a remarqué que certaines d'entre elles y prédisposaient davantage, les plaies des extrémités, des doigts, des orteils principalement, celles des membres, des organes génitaux un peu moins, celles de la face, du cuir chevelu et surtout du tronc presque pas. Les interventions chirurgicales n'en ' sont pas exemptes et on a mentionné cette complication de plus en plus rare depuis l'antisepsie à la suite de la castration, de la ponction de l'hydrocèle, de l'hystérectomie, de Tovariotomie, de la kélotomie, des amputations, etc.

L'état de la plaie, nous l'avons déjà vu, a une grande importance. Les plaies contuses, par arrachement ou par écrasement avec mortification partielle des tissus, les plaies par armes à feu, par morsures d'animaux sont celles qu'on observe le plus souvent; les brûlures et froidures en sont la source plus fréquemment qu'on ne pense. Autrefois ce sont les plaies par éclat de verre, épine, écharde de bois, clous, qui sont suivies de tétanos. Les plaies chirurgicales les plus nettes, voire même les mieux réunies par première intention, n'en sont pas exemptes; les plaies physiologiques non plus, plaie ombilicale consécutive à la chute du cordon, plaie utérine après l'expulsion du placenta. Enfin on n'a pas manqué de signaler les érosions les plus légères, un bouton d'acné, une croûte d'eczéma, une piqûre d'abeille, un vésicatoire etc., ce qui ne veut pas dire comme on l'a répété à tort que le tétanos est plus commun à la suite des petites plaies qu'après les grandes; il n'en reste pas moins que ce sont les grands délabrements, les plaies contuses avec fracas d'os, les déchirures de parties molles souillées de corps étrangers, qui sont la porte d'entrée ordinaire du germe tétanique.

L'homme adulte plus exposé aux traumatismes paye un plus lourd tribu que la femme, le vieillard ou l'enfant. Cependant le tétanos des nouveau-nés par infection ombilicale est encore assez fréquent. La proportion en est très élevée dans certains pays, en Afrique, en Océanie surtout, ce qui tient certainement

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moins à une affaire de race qu'à la malpropreté et à une hygiène déplorable. Les équarrisseurs, palfreniers, cavaliers, cultivateurs en contact journalier avec les excréments des solipèdes fournissent également un contingent plus élevé. Au Sénégal, aux Antilles, à la Guyanne, à Geylan, à Java le tétanos règne à l'état endémique.

Il est inutile de faire justice du tétanos médical, spontané, sans plaie qu'on admettait autrefois. La plaie existe toujours mais elle peut être ou insignifiante et passant inaperçue, ou guérie et cicatrisée, ou siégeant sur une muqueuse respiratoire, digestive. Nous engloberons dans le même oubli les théories pathogéniques du tétanos, théorie musculaire qui expliquait les contractures par l'accumulation d'acide lactique, de créatine, etc. (Stutz, Forbes, Martin de Pedro), théorie nerveuse attribuant les spasmes à l'action réflexe et se basant sur les nombreuses observations cliniques de déchirures ou contusions nerveuses (VuLPiAN, RiCHELOT, Verneuil), théoric humorale invoquant la présence dans la plaie d'un poison analogue à la strychnine mais inconnu dans son essence (Simpson, Travers fils, Roser, Richar- DSON, Billroth). a l'heure actuelle la théorie microbienne règne sans conteste et pour cause.

Anatomie pathologique. — Les lésions anatomiques présentent le caractère le plus vague et le plus inconstant. Les viscères sont congestionnés comme dans les maladies infectieuses ; il y à des infarctus pulmonaires, des ecchymoses sous-pleurales, quelquefois des noyaux hémorragiques dans le poumon (Lannelongue); beaucoup de ces lésions sont dues à l'asphyxie. L'albuminurie n'est pas rare et marche avec la congestion rénale. Les muscles rarement atteints de dégénérescence offrent plutôt des altérations d'ordre mécanique, des hémorragies interstitielles, des ruptures.

C'est surtout sur le système nerveux qu'à porté l'attention. On a signalé la congestion de l'encéphale (Huguier), l'épaississement de l'épendyme (Elischer), de la dégénérescence colloïde du cervelet, des exsudats sous-arachnoïdiens, de l'hématorachis (Matuzinski) et autres altérations qui paraissent plutôt secondaires

et dues aux accidents convulsifs qui précèdent la mort. La congestion, rinflammation, la sclérose de la moelle, la prolifération de la névroglie (Rokitansky, Wunderlich), la désintégration granuleuse de la substance grise et des cornes postérieures (Logkhart, Glarke), la prolifération de la névroglie et des gaines adventices des capillaires (Arloing et Tripier, Bouchard), le ramollissement de la substance médullaire, la congestion intense de la substance grise avec teinte hortensia (Ghargot et Michaud), rhjpérémîe des noyaux d*origine de l'hypoglosse, du pneumogastrique, du spinal, de l'auditif, du glosso-pharyngien, du symphatique, ont été signalés tour à tour. Mais combien ces lésions sont disparates et inconstantes ! Combien sont fréquentes les observations où l'examen le plus minu- ' tieux et le mieux fait n'a pu faire découvrir trace d'altération anatomique (Rohin, Ranvier, Vulpian) !

Plus récemment on a décrit des lésions dégénératives des nerfs , probablement d'origine centrale (Rokitansky, Joffroy, Poxget, Pitres et Vaillard, Bonardi, Aghard, Pes). Les récentes méthodes de coloration des cellules nerveuses ont permis à quelques auteurs (Begk, Nissl, Marinesgo) d'attirer l'attention sur de fines lésions des cornes antérieures de la moelle, hémorragies diffuses, opacification partielle des cellules, état granuleux du cylindraxe, etc., résultat de la combinaison de la toxine tétanique avec le cytoplasma du neurone. Ces lésions sont-elles pathologiques? parfois elles n'existent pas; ailleurs on les observe dans des affections toutes différentes du tétanos (Gourmont et Doyon, GoLDscHREiDER ct Flatau). En tous cas ces lésions ne semblent ni caractéristiques ni causales du tétanos. La contracture n'est pas fonction d'une lésion nerveuse appréciable par les méthodes actuelles de recherche (Gourmont).

Symptômes. — L'incubation du tétanos est d'une durée variable. La plupart des débuts éclatent entre le cinquième et le quinzième jour après le traumatisme, principalement du sixième au huitième. Exceptionnellement elle est ou beaucoup plus courte ou beaucoup plus longue. On a vu le tétanos survenir un quart d'heure après la blessure (Bardeleren, Terrier),

d'autres fois après plus de vingt ou trente jours (Dupuytren, GiNTRAc^ Armandale). Mais il est un fait d'observation des plus importants, c'est que plus l'incubation est prolongée, plus la gravité semble s'attéùuer. Dans les cas où le début se fait dans les cinq premiers jours, la mortalité est de 90 p. 100, entre cinq et dix jours, elle tombe à 70 p. 100; lorsque les contractures s'établissent après le douzième jour, la guérison est la règle (Brunner).

Quelques prodromes appellent parfois l'attention. Des douleurs partant de la plaie, d'abord fugaces, puis s'irradiant vers la racine du membre, s'accompagnent de spasmes musculaires et de soubresauts tendineux (Dupuytren, Larrey, Verneuil). La plaie bourgeonne mal, ses bords sont tuméfiés, violacés, la suppuration y diminue. D'autre part le blessé se plaint de céphalalgie, de nausées, de frissonnements, de douleurs partant du foyer traumatique et s'irradiant très au loin.

Alors apparaît la contracture douloureuse des massé ters, le trismus : dans certaines circonstances la contraction des muscles de la face et du cou ou bien celle des muscles voisins de la blessure le précèdent, mais le fait est rare. Ce n'est d'abord qu'une gêne dans les mouvements de mastication avec point douloureux au-devant des oreilles ; suivant sa marche progressive, le trismus est complet au bout de quelques heures; il devient absolument impossible d'écarter les arcades dentaires. Les douleurs se propagent à la tempe, à la bouche et deviennent atrocement pénibles. Les muscles de la nuque se contractent à leur tour ; le malade devient rigide, la tête fixée dans une position invariable, renversée en arrière. Les muscles de la face se prennent ensuite : les commissures des lèvres sont tirées en dehors, les ailes du nez se rétractent, les sourcils s'élèvent, le front se ride : le faciès revêt un aspect très spécial et caractéristique, c'est le rire sardonique des anciens chirurgiens, cette expression grimaçante qui reflète la douleur et l'anxiété. Les yeux seuls restent mobiles.

Les ptérygoïdiens, les temporaux, les muscles de la base du larynx et du pharynx en contracture créent la dysphagie. Aux muscles de la nuque succèdent ceux des gouttières vertébrales

et de la masse sacro-lombaire ; lorsque les extenseurs et fléchisseurs des membres arrivent à se prendre aussi en même temps que ceux du tronc, le blessé rigide comme un piquet, reste étendu en orthotonos jusqu'à la mort. Plus fréquente est l'attitude en opisthotonos quand, sous l'influence de la contracture des extenseurs du tronc et des membres, le malade s'incurve eh un arc de cercle dont les deux extrémités, vertex et talons, reposent seuls sur le plan du lit. Les formes moins exagérées, limitées aux régions cervico-dorsale ou cervicale sont plus habituelles. Les attitudes en emprosthotonos ou téftanos en boule, ainsi dénommé à cause de l'attitude du sujet dont tous les muscles fléchisseurs sont contractés, ou encore en pleurosthotonos caractérisé par la contractm'e des muscles d'un seul côté du coi^ps ne s'observent pas dans nos pays, mais seraient communes en Egypte (Larrey).

Dans les cas suraigus les contractures atteignent leur maximum en quelques heures et le blessé meurt par asphyxie. Dans ceux de gravité moyenne les contractures d'abord intermittentes, finissent par se confondre et laisser les muscles en tension permanente, mais avec des secousses plus vives au moment des paroxysmes que le moindre bruit, le moindre choc imprimé au malade, la plus petite impression d'un sens suffisent à provoquer. Ces diverses modalités cliniques ont servi à établir des classifications, bien inutiles d'ailleurs, en tétanos discontinu quand il y a détente complète entre les crises et tétanos continu (Rose, Berger) où la contracture est permanente et qui d'ailleurs est la forme terminale à laquelle aboutissent les autres dans les cas graves. Les secousses spasmodiques sont variables dans leur succession, dans leur fréquence, dans leur intensité ; elles peuvent aller jusqu'à la rupture des muscles et s'accompagnent presque toujours de douleurs atroces.

La courbe de la température n'a rien de bien caractéristique. Certains cas terminés par la mort n'ont pas accusé de température plus élevée que 38*^,5 (Terrier, Verneuil, Rose) ; d'autres au contraire ont atteint 41^, 42<> et même 44°,7 et, chose curieuse, 45*^,4 une heure après la mort alors que tous les muscles, étaient en résolution complète (Wunderligh). L'hyper-

thermie est toujours de mauvais augure lorsqu'elle survient dans un cas qui semblait évoluer favorablement (Verneuil). A part les circonstances où elle reconnaît pour cause Une complication pulmonaire (Verneuil, Thomas), on doit la rapporter plutôt à l'infection (Richelot) qu'à la chaleur résultant des contractions musculaires (Muron et Béclard), puisqu'on a vu d'une part des contractures intenses et répétées dans des formes apyrétiques et de l'autre de l'hyper thermie chez des malades tombés dans le coma (Gharcot).

Le pouls irrégulier, parfois mou, filiforme, de\aent fréquent (400 à 120 pulsations) presque incomptable au moment des paroxysmes (160). Quelquefois la syncope est le dénouement ultime de la maladie. Parallèlement la respiration devient fréquente et saccadée pendant les crises ; la contracture musculaire la rend pénible et amène l'asphyxie progressive. Du côté du tube digestif il suffît d'énumérer l'état gastrique, les nausées^, les vomissements, la dysphagie, la constipation. L'urine est diminuée à cause des sueurs profuses ; sa composition est changeante, le taux de l'urée variable, l'albuminurie parfois observée. L'intelligence reste nette jusqu'au moment où arrive l'asphyxie .

Le tétanos évolue d'une manière aiguë ou chronique. Le tétanos suraigu tue en vingt-quatre heures avant l'apparition des contractures (Richter, Mathieu) ; le tétanos aigu dure quatre à cinq jours avec contractures rapidement généralisées, température élevée et asphyxie finale; le tétanos subaigu qui dure jusqu'à dix et douze jours, commence par des contractures localisées avec température et pouls normaux, puis brusquement s'aggrave et se termine comme dans le cas précédent. Le tétanos chronique succède à une longue incubation ; les crises de contracture sont espacées et peu douloureuses ; il y a peu ou point de phénomènes généraux; dans certains cas les paroxysmes s'éloignent, diminuent d'intensité et la convalescence plus ou moins longue et plus ou moins accidentée survient, avec des raideurs spasmodiques dans divers muscles pendant un certain temps; dans d'autres cas le mal s'aggrave rapidement et la mort survient après une courte période d'accidents aigus ;

cette terminaison du tétanos chronique se montre dans 50 p. 100 des cas environ.

La mort est due à l'empoisonnement des centres -nerveux ; l'épuisement nerveux, l'hyperthermie, l'inanition y contribuent ; l'asphyxie progressive dans certains faits suffit à en expliquer le mécanisme.

On a multiplié à plaisir les variétés du tétanos. Le tétanos du nouveau-né s'accompagne d'un trismus intense et marche vite à l'issue fatale ; le tétanos puerpéral par sa combinaison fréquente avec d'autres infections ne pardonne pour ainsi dire jamais. Les autres formes spécialement décrites ont été établies d'après la localisation des contractures.

Le tétanos dysphagique (Larrey, Giraldés, Verneuil), a pour caractères une dysphagie intense, la contraction des muscles de la nuque en opisthotonos, la compression du pharynx et du larynx sur la colonne cervicale fortement convexe en avant ; la déglutition est impossible, la salivation constante et la respiration excessivement gênée.

Le tétanos céphalique (Rose, van Wahl, Bernhardt, Gueter- BOCK, Terrillon et ScHWARTz, ViLLAR, Janin) présente une physionomie assez spéciale pour justifier une description tout à fait à part. L'inoculation s'est presque toujours faite par une plaie siégeant sur le territoire des nerfs crâniens : on en a toutefois obsei*vé à la suite d'une blessure du doigt (Larger). Ce qui est constant ce sont les contractures cantonnées dans les muscles innervés par ces nerfs et la paralysie faciale unilatérale, fait absolument paradoxal dans une affection où l'on n'observe que des contractures. Cette trilogie symptomatique n'est pas invariable : la fracture d'un maxillaire, une plaie buccale ou pharyngée, la carie dentaire peuvent aussi bien être la porte d'entrée qu'une blessure de la région orbito-naso-temporo-malaire ; il n'y a pas que les muscles dépendant des nerfs crâniens capables d'entrer en contracture; ceux qu'innervent les premières paires rachidiennes ont la môme faculté. La paralysie faciale est évidemment le trait le plus caractéristique ; elle ne siège pas toujom's du côté correspondante la blessure. Parfois certains phénomènes d'hydrophobie accompagnent le tétanos

céphalique. La gravité est moindre, les guérisons se montrent dans 40 p. 100 des cas, tandis que la statistique ne donne que 12 p. 100 de terminaisons heureuses dans le tétanos généralisé.

Le tétanos unilatéral avec contractures limitées aux environs de la plaie d'inoculation, les spasmes traumatiques (Colles et Follin) d'une symptomatologie fort analogue, le tétanos éphémère (MATmEu) sont des variétés du tétanos partiel à pronostic généralement favorable.

Diagnostic. — Le diagnostic du tétanos n'offre pas de difficultés à la période d'état quand le tableau clinique est complet ; mais au début l'erreur est aisée. Le trismus est un symptôme de la stomatite, de la gingivite, de la périostite alvéolo-dentaire, des accidents d'évolution de la dent de sagesse, des ostéites du maxillaire inférieur. Les arthrites temporo-maxillaires, les adéno-phlegmons sous-maxillaires et parotidiens, l'angine de Ludwig rendent l'écartement des mâchoires impossible. Le torticolis musculaire, l'arthrite cervicale de nature rhumatismale, le mal de Pott cervical, les abcès rétro-pharyngiens déterminent une raideur du cou dont il est utile de reconnaître la vraie cause. L'erreur est également facile à commettre avec l'hydrophobie dépendant de la rage. La tétanie a pour elle l'intermittence des contractures, la localisation au menibre supérieur, le signe de Trousseau, celui de Weiss. L'hystérie n'offre que des contractures essentiellement transitoires, survenant après une attaque et accompagnées d'autres stigmates caractéristiques. Dans la méningite cérébro-spinale il'n'y a ni trismus, ni incurvation du tronc ; aux spasmes musculaires intermittents succèdent rapidement les paralysies. L'intoxication aiguë par la strychnine offre la plus grande analogie avec le tétanos ; cependant les contractures débutent par les extrémités et ne gagnent que tardivement le tronc et les mâchoires ; l'excitabilité de la moelle est exagérée au début, les pupilles sont dilatées. Enfin certaines affections sont à distinguer de certaines formes spéciales de tétanos, l'encéphalopathie urémique, les convulsions essentielles et symptomatiques des enfants avec le tétanos des nou-

veau-nés, l'éclampsie post-partum avec le tétanos puerpéral.

Pronostic. — La léthalité dans le tétanos est d'environ 50 p. 100 dans les formes chroniques. Les formes aiguës et même subaiguës se terminent rarement par la guérison. Les complications phlegmoneuses de la plaie, les septicémies, la bronchopneumonie ajoutent leur part de gravité. Une incubation courte, la généralisation rapide des contractures, Thyperthermie, la dysphagie sont autant de mauvais présages.

Traitement. — Le traitement médical est purement palliatif. Les sudorifiques, la balnéation, une série de médicaments ont été préconisés tour à tour. Les seuls qui soient restés sont les calmants qui diminuent Thyperexcitabilité médullaire ; l'opium et le chloral seront associés et longtemps continués ; les doses de 3 centigrammes de morphine en injections sous-cutanées et de 10 à 15 grammes de chloral par jour pourront même être augmentées chez les tétaniques qui ont une tolérance remarquable pour cette médication. En cas d'intolérance, les bromures seront essayés, et en cas d'échec les inhalations de chloroforme qui ont l'inconvénient de nécessiter une surveillance constante de la part d'aides exercés.

Le traitement chirurgical a été abordé de diverses manières. La plaie où s'élabore le poison sera débridée, curetée, débarrassée de ses corps étrangers. Une vieille méthode est la névrotomie à laquelle on a attribué des guérisons : elle a l'inconvénient de laisser une paralysie plus ou moins importante dans les cas de guérison, de devenir une polynévrotomie (Arloing et Tripier) quand la blessure intéresse une région tributaire de plusieurs nerfs, ce qui supprime un membre au point de vue fonctionnel sans soustraire le foyer d'infection comme le ferait l'amputation. L'élongation des nerfs qui a paru être de quelque utilité pour certains tétanos partiels est plutôt nuisible dans les autres cas. Le meilleur moyen chirurgical d'empêcher la diffusion du poison tétanique est encore l'amputation. Pour les plaies d'inoculation aux doigts et aux orteiis, en raison de la bénignité opératoire, les résultats sont meilleurs que pour les amputations

des membres. Pour être efficace, l'exérèse doit être faite dès le début des accidents ; dans les cas de tétanos aigu l'intervention arrive toujours trop tard.

En* 1890, Behring et Kitasato en faisant à la poule injections sur injections de toxine tétanique s'aperçurent que son sérum devenait de plus en plus toxique. Poursuivant leurs expériences,, ils arrivaient bientôt aux conclusions suivantes :

i^ Le sang d'un lapin immunisé contre le tétanos est capable in vitro de neutraliser la toxine tétanique.

2° Cette propriété existe non seulement dans le sang extrait des vaisseaux de l'animal, mais aussi dans le sérum débarrassé de tout élément cellulaire.

3<^ Elle persiste après transfusion dans l'organisme d'autres animaux; Tanimal neuf est rendu réfractaire au tétanos; l'animal tétanisé est guéri.

4<* Elle n'existe pas dans le sang des animaux non rendus réfrac taires.

Ils indiquaient donc du même coup l'immunisation active, l'immunisation passive qui devait devenir la sérothérapie préventive, et la sérothérapie curàtive.

La sérothérapie peut être mise en pratique avant ou après le début apparent du tétanos. Après l'apparition des contractures, l'inefficacité absolue des injections de sérum paraît établie. La sérothérapie pour être utile ne peut qu'être préventive par rapport à l'altération nerveuse ; son action se limite aux cellules nerveuses encore intactes : le sérum n'agit que là où il arrive avant la toxine, car l'affinité de la cellule nerveuse pour celle-ci est telle que du fait même de leur contact, il se constitue une lésion désormais durable.

La sérothérapie préventive a été utilisée sur une grandeéchelle par les vétérinaires avec un succès constant (Nocard). En clinique humaine, plusieurs chirurgiens (Bazy, Reclus) ont eu recours dans un assez grand nombre de cas aux injections de sérum antitétanique. Cependant il y eut des insuccès (Berger, MoNOD, Reclus, Rémy), mais il y a lieu de se demander si dans ces cas l'immunisation très passagère que confère l'injection n'était pas épuisée quand l'intoxication s'est produite, les>

plaies des malades ayant continué à suppurer abondamment et à être un foyer producteur de toxine en pleine activité. D'où il découle au point de vue thérapeutique cette conséquence : si l'immunité antitétanique peut, dans des cas encore impossibles À préciser, disparaître dès le huitième jour après une première injection de sérum, il faut de toute nécessité la restituer au blessé au bout de ce temps par une seconde injection que Ton renouvellera au bout de la même période tant que Ton aura des raisons de craindre le tétanos. Quand la suppuration a cessé, on est autorisé à admettre que toute pullulation microbienne a fini et que le foyer de production des toxines est éteint ; quand elle persiste, l'examen bactériologique, toujours difficile dans ces cas, trancherait mal la question : d'une part étant donnée la fréquence avec laquelle on trouve le bacille de Nicolaïer ou ses spores dans la terre, le nombre considérable de plaies souillées par celles-ci et la rareté du tétanos, bien souvent on trouverait du bacille à la culture, alors qu'il n'aurait pas donné lieu au tétanos, soit que la phagocytose l'ait détruit, soit que les conditions nécessaires à sa pullulation, en particulier le milieu anaérobie, n'aient point été réalisées. D'autre part il n'est pas rare, nous l'avons vu plus haut, de rechercher vainement le bacille de Nicolaïer au niveau d'une plaie infectante dans les cas les mieux avérés de tétanos. Que l'on trouve ou non le microbe, on ne serait pas tiré de l'incertitude. Aussi jusqu'à plus ample informé, est-il sage de conseiller la conduite suivante : en présence d'une plaie suspectée tétanigène, il faut renouveler tous les huit jours, aussi longtemps que durera la suppuration, l'injection préventive de 1 0 centimètres cubes de sérum antitétanique. Dans le cas où une amputation aurait été nécessaire, une seule injection suffirait, mais si précoce qu'ait été l'intervention, elle ne saurait dispenser de la sérothérapie tant est rapide l'élaboration et l'absorption de la toxine.

La période utile, après le traumatisme infectant, pendant laquelle cette prévention est possible est difficile à préciser. On est obligé de s'en rapporter aux expériences sur les animaux, en considérant Ihomme comme un réactif au moins égal sinon supérieur aux espèces les plus sensibles . 11 semble que le traite-

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ment aura les plus grandes chances de réussite toutes les fois qu'il sera appliqué douze et peut-être même vingt-quatre heures après le traumatisme. Si pour une raison quelconque il ne peut être mis en œuvre que tardivement, il faudra injecter des doses massives, d'autant plus élevées qu'on agira plus tard, 50 centimètres cubes, 100 centimètres cubes et même davantage.

La sérothérapie antitétanique appliquée après le début des contractures a passé par deux phases ; depuis Behring et Kitasato en 1890 elle fut une méthode sous-cutanée ; depuis Roux et Borrel en 1898, elle s'est pratiquée à l'aide d'injections directes dans le cerveau.

Malgré ce qu'en disaient les promoteurs de la méthode (Behring et KiTASATo) il est, expérimentalement parlant, bien difficile de guérir le tétanos déclaré (Roux et Vaillard) ; quelques minutes après l'introduction du sérum, le sang des animaux est très antitoxique et immunisant, et cependant la maladie suit son cornas. Aussi dans la clinique on enregistrait des cas contradictoires, tantôt des succès, tantôt des revers; il importe d'ailleurs de remarquer que le tétanos chez l'homme n'étant pas toujours mortel, on peut supposer que les cas terminés par la guérison auraient eu la même issue sans le secours de la sérothérapie .

En 1898, Wassermann et ïakaki ayant ajouté une dose mortelle de toxine à une émiilsion de moelle ou de cerveau d'animal sain, injectaient ce mélange à des souris qui survivaient tandis que les témoins ayant reçu la toxine seule succombaient régulièrement. Ils crurent à une action antitoxique de la cellule nerveuse : il n'en était rien. Un contact intime entre la toxine et l'élément nerveux est nécessaire, et il y a non destruction mais fixation de la toxine à la substance nerveuse, à la façon d'un tissu fixant un colorant (Marie). La persistance de celle-là était bien prouvée par le fait que si l'on injectait le mélange de toxine et de substance cérébrale non dans le tissu cellulaire où la toxine fixée était rapidement englobée et détruite par les phagocytes, mais dans le cerveau de l'animal en expérience, ce dernier prenait un tétanos mortel. On peut même isoler à

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nouveau la toxine du mélange en le faisant macérer dans les liquides appropriés (Knorr, Danysz).

C'est alors que Roux et Borrel en injectant à des lapins la toxine en plein cerveau produisirent un tétanos d'allure toute spéciale, car la lésion n'était plus au niveau de la moelle ou du bulbe, mais au point d'inoculation lui-même là où la toxine avait été fixée, le tétanos était cérébral. Us répétèrent l'expérience sur des lapins immunisés et pourtant produisirent le même tétanos par une dose de toxine incapable d'influencer un animal même neuf par l'inoculation sous-cutanée. Et cependant le sang de ces animaux était très antitoxique ; un lapin ayant fait une petite hémorragie au point d'inoculation cérébrale échappa à la mort, son sang ayant neutralisé la toxine introduite.

Ces expériences prouvaient donc que l'impuissance du sérum à guérir le tétanos déclaré venait de ce qu'il n'arrivait pas à l'élément nerveux où déjà une partie de la toxine était fixée lors de l'injection. Dès lors l'antitoxine neutralisait bien le poison encore dans le sang, mais elle ne faisait que limiter l'empoisonnement ; si le cas était trop avancé, la maladie suivait son cours, car la toxine diffusait de cellule nerveuse à cellule nerveuse à l'abri de l'antidote ; ce n'est donc pas dans le sang des tétaniques qu'il faut accumuler l'antitoxine pour les guérir, il faut la mettre là même où progresse la toxine et préserver les portions vitales de la moelle avant qu'elles soient atteintes (Roux et Borrel).

L'expérience fut faite sur un lot important de cobayes. Roux et Borrel conclurent que quelques gouttes de sérum dans le cerveau guérissent mieux le tétanos que de grandes quantités sous la peau, que l'antitoxine portée dans le cerveau protège la moelle supérieure, alors que la moelle inférieure est déjà atteinte par le poison, mais elle ne défait pas les lésions accomplies ; les contractures établies au moment de l'intervention persistent longtemps; si l'empoisonnement des parties supérieures de la moelle est fait, la mort ne peut être évitée.

La première application à l'homme remonte à avril 1898. 34 cas ont été publiés avec 8 guérisons. En voici la technique :

le lieu choisi pour l'injection est la région motrice du cerveau un peu en avant des circonvolutions rolandiques ; Tinjection est faite à plusieurs centimètres de profondeur, en pleine substance cérébrale, car le sérum reste sans action quand il est injecté dans l'espace sous-arachnoïdien . En dissolvant dans moitié moins de liquide de l'extrait sec de sérum ordinaire, on peut introduire 4 à 6 centimètres cubes de liquide représentant la valeur de 10 centimètres cubes de sérum ordinaire employé pour les injections sous-cutanées.

De toute nécessité, le sérum antitétanique étant incapable de défaire la lésion produite sur les cellules nerveuses par la toxine, il faut que l'injection intra-cérébrale soit faite avant l'apparition des phénomènes bulbaires. En additionnant tous les cas on arrive à une statistique brute qui compte 76 p. 100 de mortalité, exactement celle que l'on avait avec les anciennes méthodes. Néanmoins étant donnée la parfaite innocuité de l'intervention, devant l'extrême gravité de la maladie, on ne saurait refuser au malade une chance de salut, si minime qu'elle soit.