LA POURRITURE D'HOPITAL

Fig. 13.

11 est une maladie, terreur des chirurgiens d'autrefois presque à l'égal de la septicémie, maladie que nous ne voyons plus depuis l'ère antiseptique, maladie qu'un hasard a mis Vincent à même d'étudier sur des Kabjles rapatriés de Madagascar et par suite d'en déterminer la nature inconnue jusqu'alors, c'est la pourriture d'hôpital. Elle est due à un bacille de 4 à 8 ^jl de long sur i fx de large, rectiligne ou un peu incurvé, rappelant le vibrion septique par sa forme, mais avec des extrémités minces et arrondies ; son protoplasma paraît discontinu à cause

des vacuoles claires, irrégulières qu'on y remarque. 11 se décolore par le Gram.

On le trouve parfois en quantités considérables. La pulpe molle, pseudo-membraneuse résultant de la fonte granuleuse des tissus atteints de pourriture d'hôpital, constitue une véritable culture parfois pure du microbe ; à côté de lui se voient quelques rares espèces adventices, dont un spirille très fin non cultivable. Dans les parties atteintes, la zone superficielle, pauvre en éléments cellulaires dans sa partie libre, contient dans la profondeur une couche active de prolifération bactérienne où les bacilles sont extrêmement compacts. Cette densité microbienne explique bien la marche aiguë de l'affection qui peut, en quelques jours, entraîner la perte d'un membre. La seconde zone est faite de tissus mortifiés, infiltrés de sang et où toute trace de structure définie a disparu. A ce niveau le bacille est seul, et dans les parties profondes surtout il n'est jamais mélangé. L'affection n'en reste pas moisis une maladie locale ; les ganglions lymphatiques, le sang ne contiennent jamais de microbes.

Ce bacille n'a pu être cultivé sur aucun milieu à l'air ou dans le vide. On n'a pas constaté de sporulation.

Plusieurs chirurgiens (Ponteau, Danillo, Blackader, Lallour, Pirogoff) contractèrent accidentellement ou s'inoculèrent avect succès (Ollivier) cette affection. Mais à côté de cela, combien de contaminations sont restées sans résultat. 11 n'est possible de donner la maladie à aucun animal (Vincent). La section des nerfs, la ligature des vaisseaux, le broiement des muscles n'ont même pas créé de circonstances suffisamment favorables à l'inoculation ; le jeûne pendant trois jours n'a pas fait naître la réceptivité; une seule fois l'inoculation réussit sur un lapin atteint de cachexie tuberculeuse avancée (Vincent).

Mais on parvient à réussir si l'on mélange la pulpe chargée de bacilles avec des cultures de streptocoques, de staphylocoques, de colibacilles, de bacilles pyocyaniques ; les plaies diphtéroïdes les plus remarquables ont été obtenues en mélangeant la pulpe prise sur des malades et desséchée avec un mélange de cultures de colibacilles et de staphylocoques dorés. Sur la plaie d'inocu-

lation le bacille spécifique était très abondant, raureus en petite quantité et le colibacille, facile à reconnaîti'c à ses petites dimensions, presque entièrement disparu. Un morceau de l'ulcère pris à l'animal ainsi contaminé et inoculé à un autre lapin ne put transmettre Taffection. On voit donc que, de même que pour le tétanos et plus encore que dans cette dernière maladie, l'inoculation en série des particules prélevées au niveau du foyer pathologique n'aboutit pas, par suite de l'atténuation et de la disparition progressive des microbes favorisants.

Le développement de la pourriture d'hôpital exige donc deux conditions primordiales qui favorisent son évolution : d'abord l'affaiblissement général de l'organisme et la misère physiologique engendrée par les maladies consomptives ; ensuite l'adjonction de microbes associés au bacille spécifique ; ils désorganisent les tissus, préparent le terrain sur lequel le microorganisme spécifique va s'ensemencer. Puis, leur mission remplie, ils diminuent de nombre, vont végéter à la surface de l'ulcère, tandis que le bacille infectieux se multiplie abondamment dans la profondeur.

Après ce que nous venons de dire, il est inutile d'insister sur la contagion de la pourriture d'hôpital et les façons dont elle s'opère soit directement, soit par l'air, soit par les instruments, pièces de pansement, etc.

Symptômes. — Au point de vue symptomatique la pourriture d'hôpital, mal d'hôpital, gangrène d'hôpital, gangrène nosocomiale, ulcère gangreneux ou putride, typhus traumatique estcaractérisée par l'apparition à la surface des plaies d'un exsudât pseudo-membraneux, par le ramollissement gangreneux et l'ulcération des tissus voisins. La période d'incubation dure de deux (Heine) à qujoitre jours (Ollivier). Peu de temps avant, le blessé accuse de l'engourdissement du membre, de la douleur au niveau de la plaie : celle-ci devient blafarde, grisâtre, puis se couvre d'une couche opaline, blanchâtre, de consistance gélatineuse, d'aspect diphtéroïde, sous forme d'une fausse membrane peu adhérente, soulevée par de petits caillots.

Quand la pourriture d'hôpital revêt la forme ulcéreuse, ces

petits points hémorragiques passent à l'état de petites ulcérations se fusionnant en une seule de couleur foncée et remplie d'un ichor brunâtre mélangé à des dépôts gris ardoisés. Les bords rouges, douloureux, décollés s'étendent de proche en proche et gagnent. rapidement du terrain.

La forme piilpeuse de beaucoup plus fréquente est d'un pronostic très sérieux ; elle s'accompagne de vives douleurs. La membrane grisâtre parsemée de points ecchymotiques s'épaissit très vite, devieat consistante au point de se laisser détacher en larges lambeaut; dans les points où elle se fissure il s'écoule un liquide d'odeur extraordinairement fétide, résultat de la fonte gangreneuse det tissus au-dessous de la pseudo-membrane. La teinte brune de celle-ci et de l'exsudat constitue la variété pulpeuse hémorragque qui aboutit à une rapide désorganisation putrilagineuse.

La plaie s'éteïd en largeur et en profondeur, fait des décollements étendus e\tre les muscles, autour des paquetfe vasculonerveux ; les m^cles, les tendons sont désorganisés à leur tour, les vaisseau; disséqués s'ulcèrent, les nerfs mis à nu sont le siège de doule^s atroces ; les articulations sont ouvertes, les cartilages détajjés, les os nécrosés. En quarante-huit heures les parties molles ^ tout un membre peuvent tomber en débris putrilagineux (OlUier).

11 n'y a pas de symptômes généraux prodromiques ; c'est une affection toute locaf\au début. Mais plus tard la résorption des produits putrides, 1^ infections secondaires donnent naissance à toute une série d^ phénomènes généraux, céphalée, inappétence, accès fébriles, (liarrhée incessante, vomissements, en un mot un état septicénjjue grave dépendant plus des complications que du germe athologique principal. D'ailleurs l'érysipèle, le phlegmon diU, la gangrène gazeuse peuvent se greffer sur la pourriture d'hital et précipiter le dénouement dans les formes graves. Dans \ cas de moyenne intensité, la guérison se fait au bout d'un^emaine environ ; la plaie détergée se recouvre de bourgeon^arnus et alors commence une réparation longue et difficileWec cicatrices adhérentes, difformes ou vicieuses. \

296 TRAUMATÏSMES, INFECTIONS ET DIATIÏÈSES

Diagnostic. — =- Il est malaisé de confondre la pourriture d'hôpital avec une autre complication des plaies quelle qu'elle soit. Les lambeaux mortifiés qui peuvent rester à la surface d'une plaie ne s'accompagnent pas de l'odeur, du suintement et des douleurs vives signalés plus haut.- Il en est de même pour les ulcères scorbutiques. Enfin la fausse membraae diphtérique contient le bacille de Lœffler et il ne saurait plus être question aujourd'hui de l'assimilation que l'on a tenté de faire autrefois entre la dipthérie et la pourriture d'hôpital.

La mortalité oscille entre 10 et 80 p. 400 suivant Tencombrement, le surmenage des blessés, les soins apiportés au traitement. Les formes gangreneuses et hémorrlKgiques sont les plus graves.

Traitement. — Tout malade atteint de pouTiture d'hôpital doit être soigneusement isolé et soigné par m personnel qui n'aura aucun rapport avec les autres blessés. La cautérisation ignée est un puissant moyen d'antisepsie de a plaie (Pouteau, Delpech, Ollivier) ; après son emploi les duleurs cessent, la tuméfaction diminue et après la chute del'escarre le bourgeonnement normal de la plaie s'établit. Le jerchlorure de fer (Sallerox) avantageux dans les régions oi' de gros vaisseaux sont à nu est un traitement fort doulourepL. Pour les cas de moyenne intensité l'iodoforme après caufrisation au nitrate d'argent peut suffire (Sockeel). Mais lorsqe la désorganisation est profonde, lorsque le mal envahit d'hui'e en heure, il ne reste que l'amputation comme ultime ressurce.