LE CHANCRE MOU

Fig. 14.

• Les ouvrages de chirurgie s'abstiennent de la description du chancre mou et de la syphilis, renvoyant aux traités spéciaux. Or les lésions initiales de ces deux maladies, leurs complications et surtout certains accidents tertiaires de la syphilis sont quotidiennement mis en parallèle avec des ulcérations, des tumeurs de natures diverses dont le diagnostic avec les accidents vénériens est parfois fort difficile. C'est pour cette raison que nous avons cru devoir rompre avec les anciennes habitudes et faire rentrer parmi les infections le chancre, simple infection

locale, et surtout la syphilis, infection générale au premier chef.

En 1884, Straus dans cinquante-huit cas de bubons suppures ne trouve aucun microorganisme ; en 1889, Ducrey (de Naples) découvre dans le pus chancreux un bacille spécifique ; en 1892, Unna (de Hambourg) le retrouve dans les coupes du chancre. L'historique de la question tient en ces quelques lignes.

Ducrey stérilise la peau de l'avanl-bras, inocule le sujet avec un peu de pus chancreux et recouvre d'un verre de montre stérile. Dès l'apparition de la pustule au second ou troisième jour, il refait une réinoculation et ainsi de suite obtenant des séries très longues et examinant le pus après chaque passage. Ce pus, d'abord très riche en bactéries de toutes sortes, finit par ne plus en contenir qu'une seule tout en restant virulent. Ce résultat peut même parfois être obtenu dès les premières inoculations (Audry),

Le bacille de Ducrey, spécifique du chancre mou, est constant dans le pus de la chancre lie et ne se présente que là. Il se montre sous trois états ; isolé, c'est un bacille trapu, long de 1 fx, 3 à 2 fJL, large de 0 [x, 3 à 0 jx, 5, avec des extrémités arrondies. Quelle que soit la matière colorante employée, il ne la fixe qu'à ses deux extrémités et par suite prend une apparence caractéristique ; la partie centrale reste incolore et les bords se voient clairement sous la forme de deux lignes fines, droites, légèrement teintées ; cet aspect en navette est tout spécial. On n'arrive à colorer le bacille dans toute son étendue que par un contact prolongé avec les matières colorantes ou en le plongeant préalablement dans l'acide acétique au tiers. On n'y voit rien qui corresponde à un mode quelconque de formation de spores (Nicolle).

Le bacille en chapelet est un streptobaçille décrit par Unna ; il n'a que peu d'éléments constitutifs, deux, trois, quatre en général, qui ont exactement les caratères du bacille isolé. C'est sous forme de bacilles en amas que ce microbe se montre ordi^ nairement, soit dans l'intérieur d'un leucocyte, soit plus souvent en dehors. Ce sont alors les restes d'un ancien chapelet dont les anneaux ont été dissociés et mis en liberté par l'écrasement du pus entre les lamelles.

Lé bacille est rarement pur dans le chancre ; il se trouve en compagnie d'une multitude de bactéries banales. On remarque donc dans la pulpe du chancre enlevée avec une petite curette à la surface de l'ulcération, des leucocytes à noyaux multiples, des hématies, des débris sans structure nette de cellules épidermiques, de leucocytes, de filaments de filirine, enfin des bactéries nombreuses qui sont surtout de trois espèces : du staphylococcus pyogenes albus, la bactérie commune de la peau, le bacille de Ducrey.

Les cocci peu abondants ne manquent presque jamais; ce sont des individus isolés, parfaitement ronds, parfois en train de se diviser, prenant facilement toutes les couleurs d'aniline, résistant à la décoloration par Talcool absolu après la méthode de Gram, en général libres, parfois englobés dans les leucocytes, et ayant, d'après leurs cultures, tous les caractères des staphylocoques blancs.

La bactérie commune de la peau, bacterium cutis commune (Nicolle) tout aussi constante, est bien plus abondante que le bacille de Ducrey. On la rencontre sur toutes les ulcérations, dans toutes les pustules cutanées. C'est un bacille allongé, isolé, à bouts arrondis, immobile, quelquefois sous forme de diplobacille, se colorant entièrement, uniformément et fortement dans toute son étendue, ne se décolorant pas par la méthode de Gram et souvent englobé dans les leucocytes.

Au contraire, si toutes les colorations réussissent avec le bacille de Ducrey, il suffit de laisser le Gram agir pendant une demi-minute pour voir ensuite l'alcool le décolorer complète- . ment ; on peut alors faire une double coloration, en recolorant avec la fuchsine par exemple, si on a employé le violet pour commencer, et on voit alors les staphylocoques et les bactéries de la peau restés violets, tandis que les noyaux des leucocytes et les bacilles de Ducrey sont colorés en rose.

Exceptionnellement on trouve mélangés aux trois espèces précédentes le gonocoque, le micrococcus tetragenus (Dubreuilh et Lasnet), un streptocoque analogue au streptococcus conglomeratus (Cheinisse), des spirilles, peut-être ceux de la balanite érosive circinée (Vincent).

La présence de leucocytes polynucléaires et macrophages dans le pus du chancre est la pi*euve que la phagocytose est un phénomène constant dans le processus, ce qui, vu le nombre et l'importance de ces éléments cellulaires, mérite d'être signalé en passant.

C'est Unna, en 1892, qui a trouvé dans les coupes le bacille spécifique du chancre mou. Quatre heures après l'inoculation on ne voit rien encore à l'œil nu ; au niveau du point où, elle a été faite est un amas de cellules lymphatiques poly et mononucléaires et, au milieu d'elles, mais toujours en dehors d'elles, (luelques rares bacilles allongés, jamais en chapelets.

Plus tard il se fait au-dessous un amas leucocytaire sous-épidermique formé des mêmes éléments avec des bacilles de Ducrey isolés ou réunis par deux ou par trois dans leur intervalle. Dans tout le derme se font des traînées et des amas de . cellules rondes convergeant vers le chancre. Mais de cette agglomération se détache un prolongement mince qui traverse la couche muqueuse de Malpighi, s'épanouit entre elle et la couche cornée et donne au chancre mou l'aspect en bouton de chemise (Nicolle). Les noyaux de la partie superficielle de l'épiderme disparaissent, sont remplacés par des cellules lymphatiques, au milieu desquels on reconnaît les bacilles spécifiques.

Si on traite une coupe de chancre mou par la méthode de Graip, il ne reste des colonies microbiennes que quelques bactéries à la surface de l'ulcération ; ce sont des staphylocoques et des bacilles de la peau, puisque cette surface n'est que du pus chancreux, maïs aucun d'eux ne pénètre dans la profondeur du chancre ; là où cesse le pus, les bactéries vulgaires disparaissent. Mais si on traite cette coupe par une seconde coloration au bleu de toluidine et au tanin (Nicolle), on voit alors, dans toute l'étendue du tissu, des bacilles très nombreux et très différents. A la surface, dans le pus, ils sont très abondants, soit isolés, soit en chaînes plus ou moins longues ; leurs extrémités sont arrondies; ils ne prennent de coloration qu'aux deux bouts. Ils sont parfois englobés dans les leucocytes et s'ils sont libres, ils se disposent en traînées parallèles à la surface de l'ulcération; de ces traînées en partent d'autres perpendiculaires,

s'enfonçant dans les tissus entre les cellules, et formées d'individus isolés ou groupés en petit nombre. Le tissu chancreux tout entier est rempli de bacilles qui paraissent extra leucocytaires et dessinent très exactement le contour des cellules. Il n'y a jamais de bacilles dans le corps muqueux ; les plus rapprochés en sont séparés par un ou deux rangs de leucocytes. Dans le tissu conjonctif, immédiatement en contact avec le chancre, il y a au contraire des bacilles isolés (Nicolle). Le bacille se faufile dans les fentes lymphatiques ; là où il se développe il amène la nécrose des tissus, et c'est à sa disposition rayonnée qu'est due la fissuration du fond du chancre (Unna).

Les tentatives de cultures du chancre mou ont toujours échoué (DucREY, Unna, Krefting, Nicolle, Dcbreuilh et Lasnet). Les essais sur bouillon de bœuf ou de poule, neutre, alcalin ou acide, gélatine, gélose, sérum humain, lait, urine, œufs, de 18° à 37**, en cultures aérobies ou anaérobies sont restés infructueux (DucREv). Du pus de pustule d'inoculation sur des fragments de chair humaine pris dans les muscles d'une jambe amputée avant qu'elle fut refroidie et enfermés dans des tubes avec du sérum humain stérilisé n'ont donné que quelques microcoques non inoculables (Krefting). Dans les gouttes suspendues de pus chancreux, les bacilles de Ducrey disparaissent rapidement (Ducrey). Pétersen seul prétend être arrivé à le cultiver sur agar-sérum ; mais il n'a pu reproduire chez l'homme qu'une petite pustule déjà guérie au cinquième jour et dont aucune réinoculation n'a été faite, ce qui rend cette expérience bien douteuse.

L'inoculation aux animaux, tentée d'abord sans résultats sur l'àne (Hl'.nter), le lapin, le cobaye, le chat, le pigeon (Rigord), aurait donné depuis quelques succès sur le singe, le chat, le lapin (Robert de Weltz, Diday, Basset, Quinquaud et Nicolle). Il faut avouer que le plus souvent on n'obtient que des lésions ulcéreuses et suppuratives, mais pas de chancre simple. Cependant, tout récemment, Nicolle est arrivé à reproduire sur la face du singe des chancres mous typiques successifs, autoréinoculables, contenant lé bacille de Ducrey, après avoir inoculé le pus d'un chancre mou humain.

A part l'impossibilité de cultiver le bacille de Ducrey sur lesmilieux artificiels, et à cause de cela même, nous ne connais sons que fort peu de choses sur ses propriétés biologiques, sinon qu'il ne peut résister à des températures relativement peu élevées. Du liquide du chancre, mis dans des tubes à 42^ perd sa virulence en quelques heures; soumis à 37*^-38^ pendant dixhuit heures, il n'est plus inoculable (Aubert)» On en a tiré l'indication thérapeutique de soumettre les malades qui en étaient porteurs à des bains de siège prolongés à 42°. D'autre part les douleurs articulaires qui surviennent parfois comme complication du chancre simple (Montillier) ne peuvent être l'indice d'une infection générale par multiplication des bacilles dans les organes ; la température plus élevée des régions centrales serait un obstacle à cette généralisation (Martineau et Lormand, Finger) .

L'étude bactériologique du bubon du chancre mou a donné lieu à des résultats d'abord contradictoires. On sait que Ricord admettait que le bubon était virulent dans la moitié des cas. Mais Straus, dans des recherches classiques, a montré que le plus souvent, au contraire, le bubon bien isolé renferme un pus non inoculable ; sur cinquante-huit bubons ouverts et pansés antiseptiquement, pas un n'est devenu chancreux. Les microbes pyogènes peuvent provenir du chancre comme de tout ulcère des organes génitaux ; la suppuration en pourra être auto-inoculable, mais ne produira pas le chancre simple, et c'est ce qui aura lieu dans le plus grand nombre des cas. Il est possible aussi que les toxines sécrétées à la surface du chancre par le bacille soient transportées par la voie lymphatique jusque dans les ganglions voisins et soient capables d'y susciter un appel de leucocytes et un travail inflammatoire analogue à celui du microbe générateur lui-même. Aussi Straus avait-il conclu que le bubon ne devient chancrelleux que secondairement lorsque le pus du chancre simple est transporté par les doigts ou les objets de pansement.

Mais un certain nombre de faits contradictoires (Horteloup, AuBERT, Krefting, Maurice, Spillmann, Humbert, Grivelli- Straus, le Pileur) ont montré que le bubon peut devenir chan,

crelleux alors que toutes les précautions d'antisepsie et d'isolement ont été bien prises. Le bacille de Ducrey peut passer directement du chancre aux ganglions par la voie lymphatique et on l'a trouvé contenu dans le pus du bubon au moment même de son ouverture (Ferrari, Audry, Gheinisse, Dubreuilh etLASNET), ou encore dans l'épaisseur des téguments des bords du bubon (Krefting) . Or, lorsque le pus du bubon a été virulent et a produit un chancre par l'inoculation, toujours le bacille de Ducrey a été constaté en plus ou moins grande abondance. Quand Finoculation a été négative, Texamen microscopique l'a été également. Cette constatation n'a pas seulement de l'intérêt au point de vue de l'étiologie du bubon, elle offre encore de l'importance en ce qu'elle montre bien la valeur spécifique du bacille de Ducrey.

11 y a donc lieu de distinguer entre une infection chancrelleuse d'emblée, et une infection chancrelleuse secondaire. La première est d'ailleurs d'une grande rareté, environ 2, 2 p. 100 des cas. La seconde comprend un peu moins de la moitié des bubons qui, n'étant pas virulents au moment de l'ouverture, le sont devenus ensuite. Tous les autres sont restés des bubons simples, non chancreux, non inoculables, contenant des pyogènes vulgaires, mais pas de bacilles spécifiques. Par exception le vibrion septique de Pasteur y a été trouvé trois fois (Balzer) .

Le chancre simple consiste en une lésion exclusivement locale qui, débutant par une pustule, aboutit à une ulcération, et secrète un pus contagieux indéfiniment réinoculable au porteur.

Son lieu d'élection est, chez la femme, à la fourchette, partie déclive mise plus facilement en contact avec les liquides virulents, chez l'homme à la rainure balano-préputiale, au niveau du frein. A la face il n'existe jamais et cette particulg,rité fut autrefois l'origine de bien des polémiques sur le dualisme des maladies vénériennes. Les chancres extragénitaux se voient dans la proportion de 1 à 40.

Il est rare que le chancre simple soit solitaire : le plus souvent il y en a de deux à six contemporains, sans compter ceux qui sont successifs et dus à des contaminations secondaires.

Sympidmes. — Après inoculation expérimentale, dès le premier jour, le point piqué est le siège d'un léger prurit; le lendemain il s'entoure d'une petite auréole inflammatoire; le troisième jour l'épiderme est soulevé par un liquide séro-albumineux louche et transparent; le quatrième jour la sérosité est remplacée par un liquide franchement purulent; la pustule s'ouvre, son contenu s'évacue et on voit alors une perte de substance de la peau. Le fond du chancre qui présente une entamure franche découpée en godet est irrégulier, vermoulu, jaunâtre, comme recouvert d'une pseudo-membrane grisûtre, lardacée ; ses bords sont décollés, taillés à pic; le pus d'abord liquide devient dense, gluant, concrète en croûte. Après cette phase de progrès, le chancre qui est resté sans modifications pendant un certain temps devient moins douloureux, se comble de bourgeons charnus, exhausse son fond, devient de moins en moins inflammatoire à la périphérie et finit par se cicatriser.

Le chancre consécutif à la contagion semble apparaître dans les huit premiers jours ou tout au moins est reconnu par les malades plus ou moins observateurs dans la semaine qui suit les rapports infectants. Le plus souvent c'est une ulcération d'emblée qui se produit; le chancre cutané se nMinifeste habituellement par une pustule echtymateuse, très douloureuse, à développement tardif, à base engorgée, entourée d'une zone congestive ; le début boutonneux, acnéique, folliculaire s'observe aussi sur la peau.

Au cinquième jour il est à. sa période d'état. Sa forme est circulaire, à moins qu'elle ne soit subordonnée à une lésion préexistante. Les bords sont sinueux, dentelés, taillés à pic et même décollés. Le fond pultacé, couenneux est recouvert de détritus organiques qui persistent pendant toute la période d'état. La base présente un caractère négatif d'une haute valeur : on ne peut pas dire qu'elle est molle, tout tissu enflammé offrant une certaine résistance à la pression du doigt; mais l'empâtement du chancre mou n'est pas de l'induration. En tous cas il sera toujours bon de se mettre en garde contre les erreurs causées par les modifications subies par le chancre mou sous l'influence des caustiques : le nitrate d'argent, l'extrait de saturne, le sublime,

les acides déterminent de réelles indurations qui peuvent en imposer.

Le chancre simple fournit une abondante suppuration; cela seul suffirait à le distinguer du chancre syphilitique (Lee). L'inoculation permet d'en révéler la nature. 11 se dessèche en une croûte verdàtre qui se détache et se renouvelle. La lésion n'est pas excessivement douloureuse, mais est sensible aux près" sions, aux tiraillements. Abandonné à lui-même il dure rarement moins d'un mois; on en a vu se prolonger pendant des années. Spontanément ou sous l'influence du traitement l'ulcération cesse de s'étendre, les bords s'affaissent, le fond se comble; la rougeur inflammatoire disparaît des parties voisines; mais tant qu'il y a du pus à la surface de la plaie, il reste inoculable. La cicatrice, qui ne s'indure jamais, est essentiellement rétractile, marquée par, un enfoncement stellaire; il est plus rare de voir une réparation qui ne laisse pas de traces.

Complications. — Le chancre mou est parfois atteint d'inflammation franche qui n'est d'ailleurs que l'exagération d'un état habituel sous l'influence de la malpropreté, les contacts irritants, l'abus des caustiques ; l'empâtement est large, le fond de la plaie ecchymotique, la sensibilité vive. D'autres fois la gangrène détermine l'élimination d'une partie plus ou moins considérable de l'organe malade. La gangrène moléculaire phagédénique est plus importante : c'est la mortification lente, successive des tissus qui tapissent la surface du chancre. Cette complication, qui n'a rien de spécifique, tient à. des causes locales et générales encore mal élucidées; elle détermine des pertes de substance variables d'étendue mais en général superficielles.

C'est dans les premières semaines qui suivent l'apparition du chancre que se développent les accidents du côté des voies lymphatiques, mais ils peuvent survenir tant que dure la lésion ulcéreuse. Au milieu de la tuméfaction qui entoure la lésion initiale, on sent un cordon dur, noueux, sensible, se rendant aux ganglions; il se forme des ampoules fluctuantes pleines de pus qui s'ouvrent et qui, promptement inoculées, prennent l'aspect d'ulcères chancreux. L'adénite concomitante, ou qui évolue iso-

lément, commence par mie douleur excessivement vive accompagnée de quelques phénomènes généraux; la glande s'empâte, la peau devient rouge, le bubon se dessine sous la forme d'une ellipse à grand axe parallèle au pli de l'aine. La fluctuation devient manifeste et la perforation se produit ; il s'écoule un pus de mauvais aspect, sanieux, strié de sang. Le bubon se comportera alors de façon variable : ou bien comme un adénophlegmon simple ou bien comme un chancre exposé à se compliquer à son tour d'inflammation, de gangrène ou de phagédénisme.

Diagnostic. — Toute ulcération qui, inoculée au malade même, reproduit une ulcération semblable à celle dont elle dérive, est un chancre simple. Telle est la loi pathologique qui est considérée comme un argument sans réplique. Or l'echtyma, l'herpès peuvent également s'inoculer dans de semblables conditions. Cependant il est un certain nombre de caractères dont l'ensemble est presque pathognomonique : l'origine contagieuse, la perte de substance progressive, l'inoculabilité du pus, la monoadénite aiguë, l'abcès ganglionnaire suffisent à donner au chancre mou une physionomie assez caractéristiques.

Nous verrons plus loin le diagnostic avec le chancre syphilitique. L'estlîiomène de la vulve est une scrofulide indolente, à marche lente, bien plus térébrante, bien plus destructive que le chancre simple. La blennorrhagîe pourrait en imposer pour un chancre du canal de l'urèthre grâce à l'écoulement qu'il détertermine ; en pressant sur la fosse naviculaire, en cas de chancrelle, il sortira du sang par le méat.

Le chancre simple n'entraînant jamais aucune infection constitutionnelle jest d'essence bénigne : c'est la moins grave des maladies vénériennes; la cicatrisation en marque le terme définitif.

Traitement. — La pâte au chlorure de zinc, l'acide nitrique monohydraté, le cautère actuel sont de puissants moyens qui transforment la surface suppurante en une escarre sèche laissant après sa chute une plaie prompte à se cicatriser. Cette méthode est applicable au début du chancre ou aux formes sta-

tionnaires qui n'ont aucune tendance à la réparation. Tous les chancres existant ensemble doivent être traités de même si on ne veut pas assister à la réinoculation des plaies laissées à nu par Fescarre.

Appliquant au traitement la notion qu'une température audessus de 38^ faisait périr le bacille du chancre, Aubert à soumis les malades à des demi-bains à 40^ prolongés jusqu'à quinze ou vingt heures; en quinze jours on obtient la guérison dans les cas les plus complexes, en dehors du phagédénisme bien entendu.

Localement Tapplication d'iodoforme porphyrisé constitue un excellent procédé qui n*a contre lui que les inconvénients d'une odeur révélatrice. La résorcine est également recommandable.