LA SYPHILIS

Fig. 15.

La natuftî infectieuse et microbienne de la syphilis est a priori évidente. Depuis le début des recherches bactériologiques, on s'est mis partout au travail pour en découvrir le microorganisme, et il n'a pas encore été possible de montrer de manière irréfutable un microbe défini, spécifique, ayant avec la syphilis des relations indiscutables.

La syphilis se conduit comme une maladie bactérienne et rien ne serait plus simple que d'en expliquer la marche et les effets, si on connaissait son microbe. La période d'incubation serait

consacrée à la multiplication du parasite dans le sang et dans la lymphe ; il se fixerait spécialement dans les ganglions lymphatiques les plus voisins de sa porte d'entrée. La culture en grande quantité dans le lieu primitivement infecté se traduirait par le chancre induré. La généralisation déterminerait plus tard les éruptions de la période secondaire. Les récidives auraient pour cause une recrudescence de la multiplication des germes, et les accidents tardifs ne seraient que la culture isolée d'un certain nombre de colonies oubliées dans les tissus ou respectées par le traitement. L'échec des inoculations chez les individus en puissance de syphilis serait l'indice d'une vaccination conférée par l'infection primitive. Le mercure agirait comme aûtiparasiticide. Rien ne manque au parallèle.

En 1884, Lustgarten trouva dans les chancres et les gommes syphilitiques un bacille, auquel il attribua des propriétés spécifiques. 11 le rencontra dans de nombreuses lésions syphilitiques et jamais dans le chancre mou. Presqu'en même temps que lui Doutrelepont le découvrait aussi. C'est un bâtonnet de 3 à 4 (x de long, de 0 [X, 8 de large, très analogue à ceux de la lèpre et de la tuberculose. Les bords en sont irréguliers et une des extrémités est parfois renflée. Il n'est pas droit, mais incurvé ou infléchi en S. Après coloration, le protoplasma contient deux à quatre taches incolores, ovoïdes, qui sont probablement des spores. On le trouve aussi bien dans les gommes de la syphilis héréditaire que dans le chancre. 11 n'est jamais à l'état de liberté, mais toujours dans des cellules nucléées qui ont plus de deux fois le volume des leucocytes, et sont au bord de l'infiltration cellulaire ou dans le tissu voisin qui paraît normal. On le découvre aussi entre les cellules épithéHales du corps muqueux au niveau des papules syphilitiques. Dans le chancre, il se rencontre dans la lumière des espaces lymphatiques, dans les cellules migratrices et parfois dans les vaisseaux sanguins. On le voit aussi dans la sécrétion des chancres indurés et des plaques muqueuses, mais non d'une façon constante. Les essais de Lustgarten pour cultiver son bacille sont restés infructueux.

En 1878, Klebs aurait obtenu sur la gélatine préparée avec la vessie natatoire de l'esturgeon des colonies gris jaunâtre de

petits bacilles animés de mouvements très lents, avec des granulations qui semblaient être des spores.

En 1882, Martineau et Hamonic ont vu, après ensemencement d'un chancre induré sur du bouillon de Liebig, se développer de nombreux bâtonnets mobiles ; ce liquide, inoculé au porc, occasionna une maladie fébrile dont l'animal guérit au bout de huit jours; un mois après l'expérience apparaissaient des papules rondes, rouges, saillantes, une tumeur dure dans la verge, des ganglions inguinaux; les papules se généralisèrent et ressemblèrent entièrement à des syphilides papulo-squammeuses. La tumeur du pénis s'ulcéra, guérit et laissa une induration. D'autre part Klebs, Martineau et Hamonic firent des inoculations positives sur le singe : ces deux derniers obtinrent des syphilides érosives de la yerge et des lésions syphilitiques de la voûte palatine chez cet animal. Beaucoup d'auteurs depuis ont tenté sans succès l'inoculation aux animaux (Letnick, Kôbner, Neumann, Bayer, Horand et Cornevin),

Quantité d'autres microbes ont été vus dans les lésions de la syphilis et revendiqués par leurs auteurs comme spécifiques de la maladie. Les uns sont tout à fait douteux (Aufrecht, 1881 ; Birsch-Hirschfeld, 1882; Morison,1883; Kôniger, 1884). Parmi les mieux étudiés, citons :

De petits bacilles plus courts et plus minces que ceux de la tuberculose avec une partie claire au milieu du bâtonnet (Babès, 1884).

Un coccus disposé en groupe de six à sept, aiséiiient décoloré par l'alcool acidulé, donnant des cultures sur gélatine, se trouvant dans les chancres indurés et les ganglions lymphatiques (Marcus et Tornery, 1884).

Un microbe rond, ovale ou cylindrique, très court, de 1 à 2 fx de diamètre et cultivable (Haberkom, 1885).

Un bacille trouvé dans un chancre induré 'et dans le sang autour d'une syphilide de l'oreille, donnant sur la sérosité coagulée de l'hydrocèle une faible colonie (Doutrelepont, 1885).

Des cocci de 1 fji de diamètre^ doués de mouvements actifs, se multipliant par segmentation, existant à l'état isolé dans le sang des malades atteints de syphilis latente ; ils se développent

en colonies blanc grisâtre sous la forme de diplocoques sur différents milieux de culture qu'ils liquéfient tous, sauf le sérum sanguin coagulé ; ces microorganismes seraient donc les seuls connus jusqu'alors qui liquéfient Tagar-agar. Inoculés à divers animaux, ils n'ont déterminé aucune lésion cutanée ou muqueuse et ne se manifestent que par des localisations viscérales où leur existence est d'ailleurs limitée (Disse et ïaguckî ; 188b).

Un bacille de longueur variable, se colorant inégalement dans ses divers segments, contenant des spores et facile à cultiver sur sérum sanguin ou sérosité coagulée de l'hydrocèle (Eve et LiNGARD, 1886).

Une cocco-bactérie cultivable, provenant d'un nodule syphilitique de la peau, et qui, injectée dans le tissu cellulaire souscutané du lapin, produisit un ulcère induré caractéristique avec engorgement ganglionnaire (Andromico, 1886).

Un bâtonnet rappelant le bacille de la tuberculose, et à côté de lui des cellules ovoïdes, probablement des spores et de nombreux filaments articulés longs de 60 ja. Ce microbe polymorphe voisin des cladothrixest cultivable dans les solutions de nucléine, donne dans les cultures fraîchement préparées les formes végétatives, filaments et bâtonnets, que l'on retrouve dans le sang au cours de la syphilis en pleine voie d'évolution, et, dans les cultures épuisées, les formes ovoïdes et les zooglées que l'on ne voit que dans le sang des syphilitiques et lorsque la médication spécifique a modifié le milieu (Golasz, 1888) (?).

Dans la syphilis héréditaire on a plusieurs fois trouvé un streptocoque (Kassowitz et Hochsinger, Kolisko, Ghotzen, Doutrelepont) différent de celui de l'érysipèle et de celui des suppurations dont il n'a pas les propriétés pyogènes. Il fait constamment défaut dans la syphilis acquise, se localise souvent dans le tissu médullaire des extrémités épiphysaires ; le corysa, les ulcérations du naso-pharynx, les éruptions papuleuses en sont vraisemblablement les portes d'entrée principales.

On a encore signalé comme cause d'infection secondaire dans les lésions syphilitiques un microbe analogue au mîcrocoque tétragène (Babès) capable d'amener la mort par septicémie.

312 TRAUMATISMES, I>FECTIONS ET DIATHÈSES

Au milieu de cette multiplicijté de microbes prétendus spécifiques de la syphilis, le bacille de Lustgarten confirmé par nombre de mici'ographes qui accordent à Texamen histologique une grande valeur (Giacomi, Matherstock, Bitter et Osnabruck,

DOUTRELEPONT et SCHUTZ, GOTTSTEIN, ZeISSL, BaItMGARTEN, DE

Michèle et Radice), semble bien être réellement l'agent figuré de cette maladie. Il est toutefois permis de conserver des doutes et de se tenir sur une extrême réserve, tant que cette découverte ne reposera que sur des réactions colorantes et l'examen microscopique. Et la preuve en est dans l'existence du bacille du smegma préputial (Alvarez et Tavel) qui se comporte comme celui de Lustgarten vis-à-vis des couleurs de l'aniline. Ce bacille, dont l'existence a été plusieurs fois confirmée depuis (Klemperer, Doutrelepont, Matterstock), se trouve dans le segma normal et la desquammation de la partie humide de la région génitale, tout aussi bien qu'à la surface des ulcérations syphilitiques ou autres des organes génitaux. Cependant, avant de •conclure à l'identité des deux, il est bon de faire observer que le bacille de Lustgarten a été rencontré dans les coujfes de tumeurs de nature syphilitique et dans les sécrétions des lésions de la bouche, des lèvres, etc., ce qui tend à faire admettre jusqi;'à plus ample information, qu'il est encore celui en qui il y a lieu d'avoir le plus de créance.

On ne peut encore rien dire sur certaines tentatives, jusqu'ici demeurées isolées, de sérothérapie à l'aide des injections sous- •cutanées de sérum provenant d'hydrocèle syphilitique (Bocck) ou •de sérum de cheval inoculé à l'aide d'un diplocoque bien sujet il caution (Puerto). Les animaux étant réfractaires à la syphilis, les sérums de chien, de mouton, d'agneau, de veau, de lapin, ont été utilisés, mais sans influencer en rien l'évolution de la maladie (Feulard, ïommasoli, Mazza). Avec du sérum provenant d'individus infectés depuis une date plus ou moins éloignée, l'effet produit a été insignifiant (Pellizzari). Des animaux ayant été préparés avec du sang d'individus en pleine éruption roséolique, l'injection de leur sang aurait donné de bons résultats au point de vue de la cicatrisation rapide d'ulcérations rebelles (Mazza, Richet et Héricolrt^ Triboulet). Malgré toutes ces ten-

tatives intéressantes, la sérothérapie reste inférieure au traitement classique (Neumann).

La syphilis est une maladie spécifique, de caractère infectieux, propre à l'espèce humaine, importée dans l'organisme par contagion ou par hérédité, chronique d'évolution et indéfinie comme durée, essentiellement intermittente comme manifestations et tîonstituée par une série de lésions qui peuvent sous des formes très variées intéresser tous les systèmes de l'économie (Fournier).

La syphilis acquise comporte quatre ordres de déterminations morbides :

1<* Le chancre syphilitique, accident d'origine qui ne fait jamais défaut au point même où a pénétré le contage.

2<> Des éruptions cutanéçs, des érosions ou ulcérations des muqueuses, des adénopathies éparses, etc., manifestations variées apparaissant de la sixième à la septième semaine, se succédant à termes rapprochés au cours des deux premières années ; ce sont des lésions superficielles, bénignes et constituant par leur ensemble ce qu'il est convenu d'appeler la période secondaire.

3<^ La période tertiaire chronologiquement illimitée, est une phase latente de l'infection avec réveils espacés, explosions inattendues et souvent très tardives. Ces manifestations très diveirses (gommes, ulcérations de la peau, altérations des centres nerveux, des os, des glandes, des yeux, du cœur, etc.) sont essentiellement parenchymateuses, désorganisatrices, graves, souvent mortelles (Fournier).

4^ Enfin les affections parasyphilitiques constituent un groupe à part dans lequel la syphilis n'est pas la cause unique, exclusive et où le traitement dit spécifique n'a pas d'action. Elles n'en restent pas moins syphilitiques d'origine, mais comme elles appartiennent à la médecine, nous les passerons sous silence.

Étiologie. — La syphilis pénètre dans l'économie par contagion, par hérédité, plus rarement par transmission du fœtus ù la mère, plus exceptionnellement encore par transmission de la mère au fœtus.

La contagion de la syphilis acquise ne paraît pas connaître

d'immunité; il n'est pas démontré qu'il y ait des sujets réfractaires. Le contage existe dans la sécrétion du chancre, dans les accidents suppuratifs de la période secondaire, dans le sang des sujets en cours de manifestations secondaires, dans certains produits pathologiques, comme le vaccin par exemple. La contagion se fait d'habitude pendant les rapports sexuels ; mais il n'en est pas toujours ainsi ; il suffit de citer l'inoculation des nourrices par les nouveau-nés, des médecins à la suite d'explorations manuelles de lésions syphilitiques. La contagion peut être médiate, par l'intermédiaire d'objets d'usage domestique, par des vêtements, des instruments de chirurgie.

Une effraction tégumentaire est indispensable à la pénétration du virus et l'intégrité des téguments parait suffire à protéger l'organisme. Dans 7 à 10 p. 100 des cas la contagion dérive de causes étrangères au commerce sexuel ; pour les autres la syphilis est d'origine vénérienne (Fournier).

Symptômes. — Au début la syphilis évolue d'une manière tout à fait comparable chez les divers sujets. Le premier phénomène constatable ne se manifeste qu'après une incubation véritable ; cette élaboration silencieuse dure de trois à quatre semaines, quelquefois moins ou plus ce qui est rare.

La première manifestation se montre à l'endroit même où a pénétré le virus et non ailleurs. L'accident primitif reste isolé pendant un certain temps et se trouve être la seule expression qui traduise la maladie. Plus tard seulement apparaîtront d'autres symptômes multiples et variés, disséminés, épars, affectant tous les tissus, tous les organes.

Les syphilis d'emblée n'existent pas, c'est-à-dire que si Ton soumet à une analyse attentive les cas où le sujet affirme n'avoir présenté aucune lésion ressemblant à un chancre avant les accidents secondaires, on reconnaît qu'il a existé un accident primitif passé inaperçu pour le malade. La lésion peut être petite, presque insignifiante, siéger en un endroit inaccessible à l'examen du malade sur lui-même, être confondue avec une lésion tégumentaire banale, résulter d'une contagion non vénérienne ; ce sont là autant de causes d'erreur.

La période primaire de la syphilis comprend deux accidents inséparables, le chancre et le bubon. Elle dure environ soixantedix jours, dont vingt-cinq pour l'incubation qui précède le chancre et quarante-cinq pour celle qui le sépare de la première explosion secondaire (Fournier).

Le chancre syphilitique, encore dénommé chancre induré, chancre infectant, est un néoplasme tégumentaire à surface érosive ou plus rarement ulcéreuse. C'est un ménisque aplati en lamelle ou un nodule globuleux d'une résistance, d'une dureté spéciales. A la coupe son tissu est rose pâle, lardacé ; il est formé d'un réticulum de fibrilles conjonctives contenant de nombreux éléments embryonnaires dans ses mailles. Les vaisseaux qui s'y rendent sont épaissis, sclérosés, entourés d'un manchon néoplasîque. A la période d'état la surface. du chancre est à vif, dépouillée d'épi derme ou d'épithélium ; rarement cette érosion superficielle va jusqu'à l'ulcération. Elle débute par le centre, finit par s'étendre sur toute la masse i ndurée e est circonscrite par un bourrelet légèrement exhaussé au-dessus des parties voisines.

Au point de vue clinique le chancre expérimental, celui qu'on a pu le mieux étudier depuis son éclosion, débute par une rougeur papuleuse recouverte d'un exsudât croûtelleux qui masque l'érosion supercielle des téguments. Ensuite la lésion s'élargit, s'épaissit, devient saillante, résistante au doigt, plus ou moins dure ; sa surface reste érosive quoique agrandie, suppure ou se recouvre d'une croûte qui la cache. Après un état stationnaire de durée variable, la phase de réparation commence : le chancre a l'aspect d'une plaie simple à tendance cicatricielle et finit par se fermer, s'épidermiser.

En clinique les choses se comportent à peu près de même manière : sur la peau, petit bouton papuleux; sur les muqueuses, petite érosion plane, rougeâtre, à léger suintement séreux, sans induration pendant les quatre ou cinq premiers jours. Le dia- . gnostic en est presque impossible tant la lésion est insignifiante, et neuf fois sur dix on est trompé.

Mais alors l'érosion s'accroît et l'infiltration intradermique ■donne naissance aune néoplasie circonscrite, ronde ou ovalaire.

de consistance indurée, ayec sécrétion louche plutôt que purulente, indolente, n'étant accompagnée d'aucun trouble fonctionnel. Sa surface est plate et s'il est ulcéreux, il est à peine profond ; jamais il n'a les bords taillés à pic, souvent même il n'a pas de bords : le fond au lieu d'être anfractueux, déchiqueté est lisse, égal, uni, luisant. Sa couleur est ou bien d'un gris sale, terne, grâce à un exsudât pelliculaire ou pseudo-membraneux adhérent, ou bien d'un rouge rappelant la teinte de la chair musculaire, coloration bien plus caractéristique. L'induration de la base est circonscrite, cesse brusquement là où la lésion termine; elle donne la sensation d'un corps étranger élastique enchâssé dans la peau ; elle est nodulaire dans certains cas, lamelleuse, donnant la sensation d'une feuille de parchemin ou de papier dans les autres.

Le chancre après être resté un certain temps immuable prend une teinte rosée, exhausse légèrement le fond de Térosion ou de l'ulcération, s'épidermise de la périphérie yers le centre, laisse une cicatrice d'abord rouge, puis blanche et qui finit par disparaître sans laisser de traces, sauf les chancres ulcéreux qui laissent une petite cicatrice déprimée et ceux du fourreau qui restent plus ou moins longtemps pigmentés ; l'induration disparaît graduellement dans un temps très variable.

La durée de cette évolution, sauf les cas où des causes d'irritation diverses interviennent, est remarquablement courte ; en quatre à six semaines le chancre aboutit à la cicatrisation.

Le bubon est un symptôme annexe, obligatoire, constant ; pas de chancre infectant sans bubon, telle est la loi de Ricord. 11 est là où se rendent les lymphatiques de la région occupée par le chancre, jamais ailleurs. Il apparaît en général dans les premiers jours du second septénaire qui suit Fapparition du chancre. Cette adénopathie est de moyen volume, ce qui la distingue des adénites du chancre mou, du cancer, de la strume, de l'adénie, toutes plus considérables ; elle est aphlegmasique, froide, indolente, les ganglions restent indépendants, mobiles, sans adhérences morbides ; elle est dure, polyganglionnaire, c'est la pléiade de Ricord, avec un ganglion direct, celui qui reçoit la plupart des lymphatiques, plus gros, et trois, quatre, .

cinq autres ganglions plus petits tout autour ; c'est encore là un caractère qui distingue cette adénopathie de beaucoup d'autres.

L'adéïiopathie survit au chancre, diminue très lentement, persiste durant quatre à six mois en moyenne, se résout et disparaît toute seule sans incident; on peut dire que jamais elle ne suppure. Par exception l'adénopathie est faible ou forte, le bubon est congloméré, associé à la strume et formant une masse commune, adhérente, inflammatoire quand il est irrité, suppuré même ce qui est tout à fait exceptionnel.

La lymphangite est le trait d'union entre le chancre et son bubon ; des cordons grêles, cylindriques, durs, indolents, mobiles sont perceptibles sous la peau des organes génitaux. Ces lésions aphlegmasiques disparaissent sans laisser de traces.

Diagnostic. — Le bubon dans beaucoup de cas sert à établir le diagnostic du chancre; quand ce dernier existe, il le confirme; quand il n'a que des caractères vagues ou qu'il n'existe plus, il le fait ; quand le siège est insolite, il met sur la piste.

Le chancre a des caractères sur lesquels nous avons suffisamment insisté.

L'incubation peut servir à établir le diagnostic. Si la lésion à déterminer s'est produite soit en deçà soit au delà des limites usuelles de l'incubation du chancre syphilitique, c'est qu'elle n'est pas un accident primitif (Fournier).

Le chancre ne détermine jamais un second chancre syphilitique par inoculojtion de son propre pus; en cela il diffère absolument du chancre simple. La confrontation du sujet atteint avec celui d'où la contagion a pu procéder est un bon moyen diagnostique quand il peut être mis en pratique.

Le chancre au début, dans les quatre premiers jours ne peut pas être diagnostiqué parce qu'il ne possède encore aucun caractère formel et distinctif. A la période d'état la forme érosive sera distinguée des érosions simples et de l'herpès. Les érosions simples de balanite, de vulvite, les traumatiques, celles qui résultent de topiques irritants n'ont pas d'adénite concomitante et le plus souvent pas d'induration à la base ; mais il faut se méfier des érosions simples qui ont été cautérisées par l'alcool, le

sublimé, Tac! de phénique et surtout le nitrate acide de mercure et qui simulent le chancre induré d'une manière surprenante.

L'herpès a une base souple, ne détermine aucun retentissement ganglionnaire ; son contour est tourmenté, sinueux, figurant çà et là des segments de circonférence, polycyclique et microcyclique, parce que l'érosion résulte de la coalescence de plusieurs vésicules voisines. La réparation est rapide, la cicatrisation ne laisse aucun reliquat induré. L'adénopathie, si elle a existé, disparaît vite.

Le chancre syphilitique dans sa forme ulcéreuse simule le chancre simple. Ce diagnostic est d'un intérêt majem* : le malade atteint du premier a une affection grave, est empoisonné et doit suivre longtemps un traitement sévère; celui qui a un chancre simple n'a qu'une lésion locale, temporaire, qui guérira définitivement et ne comportera aucune conséquence d'avenir. Le chancre simple est multiple et cela d'une manière presque absolue ; c'est un ulcère, creux, excavé, à l'emportepièce, à bords taillés à pic, à fond déchiqueté, de couleur jaunâtre, suppurant véritablement ; sa base est souple et molle et. s'il y a de l'empâtement, il est diffus. Ou bien il n'y a pas de ganglions du tout, ou bien il y a un bubon monoganglionnaire, aigu, inflammatoire. Le chancre infectant a des caractères tout opposés. Enfin il reste l'inoculation qui avec le chancre mou donnera dans les vingt-quatre à quarante-huit heures la pustule spécifique ; et^i le doute subsiste l'évolution morbide ultérieure montrera l'absence d'accidents consécutifs* dans un cas, les manifestations de la syphilis secondaire dans l'autre.

L'ecthyma scabieux chancriforme ressemble étonnamment au chancre syphilitique ecthymateux; à part les cas exceptionnels où ils existent et rendent l'erreur impossible à éviter, l'induration et l'adénopathie font défaut.

Siège. — Le chancre peut siéger partout ; on le trouve sur les organes génitaux dans 93 p. 100 des cas, à la bouche dans 4 à 5 p. 100 des cas ; ceux de la région anale, du visage, de la main se voient dans la proportion de 0,5 p. 100. Les autres sont exceptionnels.

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Les chancres génitaux chez l'homme, siègent sur le gland, la rainure glando-préputiale, le frein et les fossettes du frein, le méat uréthral, Turèthre, le prépuce normal ou en état de phimosis, le fourreau, les bourses ; chez la femme on l'observe par ordre de fréquence sur les grandes lèvres, les petites lèvres, la fourchette, le col utérin, le clitoris, le méat, le vagin. Nous ne saurions insister ici sur leurs caractères et les diagnostics différentiels applicables à chacun d'eux ; cette étude appartient à la syphiligraphie. Mais pour le chirurgien, et c'est pour cela que nous avons fait Tétude du chancre en général, les chancres extragénitaux sont la source de nombreuses difficultés et comportent un diagnostic parfois fort épineux. Aussi énuméreronsnous rapidement les plus importants.

Le chancre labial, ordinairement à la lèvre inférieure, est érosif, croûteux, papuleux, hypeii-rophique, ulcéreux, phagédénique, fissuraire et par son polymorphisme même capable de dérouter le clinicien. L'adénopathie concomitante est assez souvent inflammatoire et monoganglionnaire. Le type érosif simule l'herpès, l'érosion inflammatoire des fumeurs ; le croûteux rappelle les syphilides tertiaires, l'herpès, l'eczéma, l'impétigo ; le papulo-hypertrophique ressemble à l'épithélioma.

Le chancre lingual siège au tiers antérieur de la langue, est érosif, ulcéreux, plus rarement fissuraire ou scléreux. Cette dernière forme peut faire croire à l'épithélioma ; ce dernier se distingue ici comme pour la lèvre, par l'âge du sujet, la surface irrégulière, rongeante ou au contraire bourgeonnante, les bords épais, éversés, les hémorragies, l'apparition de l'adénopathie seulement après le quatrième ou cinquième mois, l'évolution lente et torpide. La glossite dentaire ulcéreuse présente un rapport exact de vis-à-vis entre l'ulcère et la dent ébréchée et s'accompagne rarement d'adénopathie. L'ulcère tuberculeux siège à la partie inférieure de la langue, est multiple, parfois très étendu, creux, térébrant jusqu'au tissu musculaire, irrégulier dans son contour, à bords décollés, flottants, à fond jaunâtre.

Le chancre de l'amygdale est souvent érosif, s'accompagne de l'adénite constante, mais existe sur une amygdale essentiellement dure. La forme ulcéreuse a l'étendue de l'ongle de l'index

et un mauvais aspect ; l'amygdale est résistante en masse. La forme angineuse simule une amygdalite plus un chancre ; l'amygdale est tuméfiée, volumineuse, rouge, dure, et provoque des troubles fonctionnels et des troubles généraux, et d'autre part il y a un chancre coiffant l'intumescence amygdalienne ; en tout cas l'amygdalite prime le chancre comme importance objective. Plus rarement la région se couvre d'un exsudât pseudo-membraneux ou de placards sphacéliques. C'est dire combien les erreurs sont faciles.

Il suffit de rappeler pour mémoire les chancres des paupières, du bord ciliaire, de la conjonctive, des narines, du visage (les plus communs chez les enfants), du sein, de la main, le chancre anal, le chancre vaccinal. Signalons seulement les causes principales d'erreur, car il suffit d'être prévenu; pour le sein la fissure, l'épithéliome au début ; pour le bras la vaccine ulcéreuse ; pour le doigt le panaris, une tumeur maligne ; pour l'anus l'hémorrhoïde ulcérée, la fissure anale, les ulcères tuberculeux.

Complications. — Par exception le chancre est sujet à des accidents inflammatoires dus à des causes étrangères, malpropreté, topiques irritants, etc. 11 se tuméfie, se boursoufle, devient douloureux, rouge foncé, ecchymotique, suppure et même se sphacèle. Les téguments voisins s'œdématient, la lymphangite s'établit et Tadénite devient inflammatoire. La banalo-postliite, le phimosis et même le paraphimosis en peuvent être la conséquence, comme ils peuvent être la cause des complications, la conformation du prépuce empêchant l'accident primitif d'être pansé.

Le phagédénisme existe quoique rare, environ dans 6 cas pour i 000 (Fournier). U est gangreneux, ulcéreux ou érosif. Il diffère totalement de celui du chancre simple et de la syphilis tertiaire parce qu'il ne s'étend sur place que dans des proportions restreintes, parce qu'il est de courte durée. 11 évolue à froid, sans grande réaction, saigne souvent, provoque des pertes de substance d'importance variable, parfois devient septique, infectieux. Son évolution, quand elle s'accompagne de destructions importantes, fait songer à celle d'un épithélioma et surtout au

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phagédénisme du chancre mou; mais quoique phagédénîque le chancre induré conserve ses caractères diagnostics essentiels, bords adhérents, en saillie, fond lisse, rouge sombre, base indurée, adénopathie multiple, aphlegmasique, etc. Le pronostic en est grave et par ses lésions locales et surtout par ses éventualités d'avenir; c'est toujours le prélude dune syphilis à manifestations sérieuses, malignes (loi de Bassereau).

Traitement. — D'abord il n'y a pas avantage à supprimer le chancre en tant que lésion, puisqu'il guérit seul le plus souvent sans laisser de trace par les méthodes les plus simples. 11 n'y a d'exception que pour les chancres nés sur des prépuces trop longs ou trop étroits. Il n'y a pas plus d'avantage à le supprimer en vue de ses conséquences ultérieures : l'excision du chancre adulte n'empêche pas l'infection ; on supprime le chancre, on ne supprime pas la vérole. Pareil insuccès s'observe alors même que le chancre est jeune, pris au début, avant le quatrième jour.

Puisque le chancre est une lésion locale spontanément curable, le traitement le plus simple est le meilleur ; soins de propreté, bains locaux, pansements avec des corps gras renouvelés trois fois par jour, pas de caustiques, pas de fatigues, continence, telles sont les principales règles, et nous nous dispenserons d'énumérer tous les médicaments préconisés tour à tour. Lorsqu'il est enflammé, les enveloppements humides, la simple eau bouillie seront substitués à des pansements trop souvent irritants ou à des cautérisations inopportunes. Les chancres sousphimosiques, ceux qu'accompagnent la balano-posthite ou même le paraphimosis seront traités comme lorsque ces complications sont indépendantes de sa présence. La balnéation prolongée et répétée, l'iodoforme conviendront à la gangrène et au phagédénisme.