PÉRIODE TERTIAIRE

La syphilis tertiaire comprend le groupe de ses manfestations qui se produisent à longue échance après la contamination première. Elle ne se manifeste pas fatalement chez tous les sujets, mais la bénignité relative des manifestations spécifiques des deux premières périodes n'implique nullement l'absence future d'accidents tertiaires. Un malade, qui n'a eu qu'un chancre, quelques taches sur la peau, quelques maux de gorge, quelques glandes au cou, qui s'est traité trois ou quatre mois, qui, pendant dix ans, quinze ans, vingt ans mémc^ n'a observé aucun accident sur sa personne, peut voir éclater tout d'un coup une . manifestation tertiaire grave, une lésion cérébrale par exemple capable de compromettre à bref délai son existence.

A côté des conditions qui diminuent la résistance de l'organisme, à côté de la vieillesse, il faut placer en toute première ligne l'omission ou l'insuffisance de traitement aux premières périodes de la diathèse comme cause principale de la syphilis tertiaire. Elle ne débute pas avant la deuxième ou la troisième année; tantôt il y a fusion entre la seconde et la troisième période de la maladie, il y a un chevauchement qui se traduit par des accidents dits de transition, tantôt, et le cas est le plus fréquent, il y a un entr'acte plus ou moins prolongé qui sépare les deux périodes. La durée est indéfinie ; Fournier a observé des cas où les accidents tertiaires se sont montré cinquante-deux et cinquante-cinq ans après le début de la vérole.

Contrairement à ce que nous avons vu pour les accidents

secondaires, les tertiaires n'ont pas de début fixe, ne sont pas groupés, se produisent à dix, vingt, trente ans de date, ont une échéance illimitée ; on n'a jamais la certitude d'en être à l'abri. Ils sont souvent isolés, solitaires, insidieux comme début, latents comme lésions, intéressent le parenchyme des tissus ; la vérole tertiaire ulcère, corrode, entame, mutile, détruit.

La difïiculté du diagnostic de ces accidents est grande parce qu'ils n'ont pas de signes pathognomoniques, parce qu'on ne trouve pas d'autres stigmates spécifiques chez le sujet, parce que ce dei^nier nie de bonne ou mauvaise foi les antécédents.

Gommes du tissu cELULAmE. — On appelle gommes des tumeurs noueuses et circonscrites, qui, primitivement solides et aphlegmasiques, se ramollissent plus tard, s'ulcèrent par un travail inflammatoire de voisinage et éliminent comme produit plus spécialement caractéristique une matière bourbillonneuse, blanchâtre, semblable à une sorte d'escarre charnue (Fourxier).

Anatomie pathologique. — Au stade de crudité la gomme est formée d'un tissu gris rosé, ferme, dense; au stade de caséification elle devient blanc jaunâtre : enfin elle se ramollit au centre, se désorganise, se liquéfie, devient jaunâtre, épaisse, comparable à du pus ou un liquide jaune ambré, visqueux, filant, gélatineux. Histologiquement elle comprend une trame cellulaire, des cellules de diverses dimensions formant les huit dixièmes de sa masse, une gangue amorphe et quelques vaisseaux.

S3rinpt6mes. — A la période de formation la gomme crue est une nodosité sous-cutanée, du volume d'un grain de blé, plus tard d'une noii^, nettement circonscrite, ne faisant corps ni avec la peau, ni avec les tissus sous-jacents, de forme régulière, globuleuse, de consistance dure, complètement aphlegmasique, n'étant entourée d'aucun empâtement, d'aucun œdème, indolente spontanément, indolente au palper.

Mais à la gomme solide succède au bout d'un certain temps la gomme ramollie ; elle devient fluctuante, les parties ambiantes

deviennent subinflammatoires, les tégun^ents sont rouges, la région est sensible, la tumeur contracte des adhérences. La peau s'amincit de jour en jour, elle se rompt et alors commence le stade ulcéreux. La tumeur ouverte, il ne s'écoule que très peu de liquide et elle ne s'affaise pas; elle reste presque ce qu'elle était auparavant . Le liquide qui suinte est rarement sirupeux, visqueux, quelquefois purulent d'aspect, presque toujours sanieux, jaunâtre, contenant des grumeaux de tissu cellulaire, des gouttelettes huileuses. L'ulcération grandit, se transforme en une perte des substance circulaire, en une sorte de petit cratère d'où semble vouloir sortir un parenchyme blanchâtre, charnu, comparé à de la chair de morue. Ce tissu mort, insensible, ce bourbillon s'en va en lambeaux, s'étire en filaments, et la masse totale ne diminuera que lorsque tout le bourbillon charnu sera éliminé. A sa place on trouvera une caverne gommeuse profonde qui par la destruction de ses bords se convertira en une ulcération à ciel ouvert. Cet ulcère creux, très excavé, à bords nettement taillés, proéminents et relevés, entouré d'une auréole rouge sombre, fournit une suppuration abondante, sanieuse et chargée de détritus de toutes sortes. Le fond est inégal, anfractueux, couvert de lambeaux adhérents, putrilagineux, peut facilement donner le change et faire croire à un ulcère cancéreux.

Plus tard il se déterge, ses bords s'affaisent, son fond se comble de bourgeons charnus ; il se ferme et laisse une cicatrice rouge, plus blanche, toujours déprimée. Pour que cette évolution soit complète il faut toujours trois on quatre mois au minimum, six à huit en moyenne. Par exception, quand la gomme est en rapport avec un tronc ou un filet nerveux, elle est douloureuse. On en peut voir plusieurs sur le même sujet. Il peut s'en trouver de très volumineuses. L'ulcère gommeux peut prendre la forme phagédénique ; reposant sur le squelette il provoque des ostéites, des nécroses par voisinage.

Diagnostic. — Il est basé sur l'existence du bourbillon gommeux, sur l'évolution de cette tumeur qui, d'abord solide, se ramollit et aboutit à un ulcère assez spécial. A son premier stade de crudité la gomme ressemble à toutes les tumeurs solides,

adénome, cancer, tumeur fibroplastique ; ramollie elle a des analogies avec les abcès froids, le furoncle, les tumeurs sébacées; à rétat d'ulcère il faut la distinguer des autres syphilides ulcéreuses, des ulcères simples ou scrofuleux. Mais c'est surtout avec le cancer qu'il faut serrer le diagnostic de plus près. Le cancer, sauf les cas de coïncidences possibles, n'a pas été précédé d'accidents spécifiques ; c'est une tumeur unique, généralement volumineuse, irrégulière, mal limitée, bosselée, adhérente à la peau, doulom^euse, et surtout qui a envahi très rapidement les gaîiglinns en rapport avec son territoire lympathique ; enfin le traitement ioduré n'a pas prise sur elle.

Le pronostic des gommes du tissu cellulaire est en général bénin ; il n'est sérieux que parce qu'elles attestent l'état tertiaire ; surtout quand les gommes sont multiples, elles témoignent d'une mauvaise vérole, comme on dit vulgairement, elles relèvent d'une infection profonde et présagent des accidents plus sérieux.

Traitement. — Toutes les opérations chirurgicales, extirpation ou incision, sont inutiles ; le traitement par l'iodure peut déterminer la résorption, alors même que le ramollissement a commencé. L'iodure du potasium doit être prescrit à la dose de 1, 2, 3, grammes suivant la tolérance; seul il suffit à la guérison et l'addition du traitement mercuriel n'est nécessaire que contre les gommes précoces ou contre les gommes rebelles. Une fois ouverte la lésion sera soumise à l'antisepsie : l'ulcère gpmmeux se trouvera très bien du pansement au sparadrap de Vigo.

Les syphilides tertiaires cutanées sont des éruptions circonscrites, profondes et presque toujours ulcéreuses, souvent graves, évoluant d'une façon chronique, composées d'éléments éruptifs tous similaires, affectant enfin une configuration presque invariablement cerclée (Fournier).

L'echtyraa profond est une grosse pustule purulente qui 3e rompt, se recouvre d'une croûte circulaire des dimensions d'une pièce de vingt centimes à un ou deux francs et sous laquelle est une ulcération profonde, creuse, entamant tout le derme, à fond

G%Ie

déchiqueté, jaunâtre et sécrétant. Sa durée est longue; il récidive facilement et lui aussi atteste une syphilis grave, est quelquefois Favant-coureur des véroles dites galopantes, et accompagne souvent cet état si sérieux connu sous le nom de cachexie syphilitique.

Les syphilides gommeuses sont de véritables gommes développées dans la peau. Les meins fréquentes restent à, l'état de tumeurs solides et disparaissent sans s'être ouvertes ; ce sont les syphilides gommeuses sèches qui se terminent par atrophie interstitielle (}u derme avec cicatrice tégumentaire, sans jamais présenter d'ulcérations. Les lésions sont disséminées ou en groupes, se voient surtout à la face, aux ailes du nez, au front, au cuir chevelu ; elles sont précoces et presqu'un accident de transition. Les syphilides gommeuses ulcératives de beaucoup plus fréquentes sont au contraire des lésions tardives, se ramollissent, s'ouvrent et aboutissent à un ulcère cutané ; on en trouve dix^ quinze réunies, disposées en demi-cercle, en fer k cheval ; ce sont autant de gommes en miniature qui ont évolué lentement, sans douleur, sans réaction, sans tuméfaction dans le voisinage. Il est très rare que spontanément de telles lésions se réparent ; ou elles persistent indéfiniment, ou elles progressent par extension excentrique des ulcérations; en effet un phagédénisme serpigineux des plus graves peut s'emparer d'elles, ou ce qui est plus iNidoutable un phagédénisme perforant, térébrant qui, par un fâcheux privilège, affecte surtout la face, le nez principalement, s'accroît sans cesse, dévore le tissu cellulaire, les muscles, les tendons, troue les cartilages, les os, mutile les organes, emporte la moitié de la face, pendant que l'organisme indifférent n'otîre aucun phénomène réactionnel ni local, ni général. La syphilide gommeuse ulcérative simule parfois le cancroïde ; ce dernier se reconnaîtra à ce qu'il est une tumeur ulcérée, qu'il débute par un bouton verruqueux longtemps persistant sans s'ulcérer, que son fond est inégal, violacé, ses bords durs épais, éversés, que les ganglions finissent par se prendre.

Comme après l'étude de la période secondaire de la syphilis il nous faut prier le lecteur de se reporter aux autres parties de 1-ouvrage pour les syphilis tertiaires ulcéreuses ou gommeuses

de la langue, du voile et de la voûte du palais, de la muqueuse nasale, du pharynx, de l'anus et du rectum, de l'œil et de Toreille, des organes génitaux de la femme et de l'homme, le testicule principalement que Ton voit pris dans un dixième des cas de vérole tertiaire. C'est aux maladies du squelette que se trouvera Tétude de l'infiltration gommeuse des os, des gommes circonscrites, des ostéopériostites, des fractures spontanées, des caries, des nécroses, des exostoses, et plus particulièrement des dactylites, des syphilis des os de la face, maxillaires, palatins, os du nez, comme aux articulations les arthropathies tertiaires et aux muscles les gommes si fréquentes de ces organes.

Ici encore nous renverrons aux ouvrages de médecine pour les lésions tertiaires qui affectent le trachée, les bronches, les poumons, l'œsophage, le tube digestif; on y trouvera la syphilose myocardiaque, l'artérite si fréquente, la sclérose et les gommes du foie, du rein, de la rate, enfin les innombrables lésions du système nerveux, méninges, encéphale, moelle, avec leurs traductions symptomatiques si variées, paralysies ociilaires, hémiplégie, paraplégie, épilepsie, aphasie, phénomènes apoplectiformes, et pour finir les accidents que Fournier appelle parasyphilitiques, le tabès, la paralysie générale.

LE LYMPHADÉNOME

L'évolution du lymphadénome revêt les allures d'une maladie infectieuse. Son début fréquent par les ganglions du cou chargés d'arrêter tous les produits microbiens de l'entrée des voies digestives et respiratoires, les élévations de température qui accompagnent les poussées ganglionnaires, la cachexie finale avec hémorragies multiples qui rappelle si bien certaines formes de septicémie, tout cela le rapproche des affections microbiennes à marche plus ou moins rapide. Reste à savoir s'il est dû à un microbe spécifique ou s'il ne représente qu'une modalité clinique de localisation sur les ganglions des germes ordinaires déjà connus.

Sans parler des premières investigations qui ont donné lieu à la découverte de microbes présentant des formes analogues aux cocci de la suppuration, soit dans le sang (Mac Gillaory, OsTBRWALD, Mayet), soit dans la rate (Spilling), soit dans les ganglions (Byron Braumwell, St. Klein, Majocchi et Piecini), il est des cas où les microorganismes ont été déterminés et cultivés; ce furent le streptocoque pyogène (Maffucci et Traversa) dans les ganglions, et surtout les staphylocoques dorés et blancs dans la rate (Bonardi), dans le sang et dans les ganglions (Hewelk, Roux et Lannois, Combemale, Verdelli, Fischer), quelquefois même le streptocoque accompagné du staphylocoque dans les ganglions (Hinterberger) ou encore le pneumocoque dans ces derniers organes (Delbet et Longuet). Mais il est évident que pour ces microbes qui se trouvent être tous pyogènes, il y a une virulence modifiée, toute spéciale, une manière d'être

très différente dans leurs propriétés chimico-biologiques sur les tissus vivanti? (Barbier), puisqu'ils ont donné naissance à des hypertrophies ganglionnaires et spléniques, au syndrome de la lymphadénie en un mot, et non à des suppurations.

En outre, l'infection ganglionnaire généralisée, revêtant l'aspect clinique du lymphadénome, peut être de nature tuberculeuse ; ce sont là, il est vrai, des erreurs de diagnostic, mais des erreurs faciles et dues aux meilleurs cliniciens (faits de Trélat, Duplav, Marey, Alb. Bobin). Dans ces observations un petit noyau central caséeux dans un ganglion enlevé, la généralisation phymateuse à l'autopsie, voire même, dans certains cas les inoculations (Brentano et Tangl) ont démontré péremptoirement la nature tuberculeuse de ces productions ganglionnaires.

Dans une troisième catégorie de faits, des microbes nouveaux, prétendus spécifiques, ont été découverts. D'abord un bacille court, épais, k extrémités arrondies, se colorant bien, pathogène pour le lapin qu'il tue rapidement et dans le sang duquel on le retrouve en grande quantité, a été isolé par ensemencement du sang, de la rate, du foie et des ganglions lymphatiques (Kelsch et Vaillard, Fermi). Puis c'est un autre bacille petit, ressemblant au bacille typhique, ayant au centre une zone non colorée, renfermant une spore parfois double. 11 est difficile à cultiver, ne pousse ni dans le bouillon, ni sur la gélatine, ni sur la gélose ; on ne peut l^obtenir que sur bouillon additionné de sérum sanguin ; il se distingue du précédent en ce qu'il n'est pas anaérobie et n'est pas pathogène pour le lapin (Pawlowsky).

Naturellement ces deux formes bacillaires ont été considérées par leurs auteurs comme les germes spécifiques du lymphadénome. Le critérium de la reproduction expérimentale de la maladie leur a manqué. Or le lapin jouit d'une immunité absolue vis-à-vis de la leucémie (Wehesemeyer) ; la maladie s'est développée une fois chez la souris (Eberth), quelquefois, mais bien rarement chez le chien, le porc, le bœuf, le cheval. C'est ce qui explique les insuccès des expériences d'inoculation faites avec le sang leucémique (Mosler, Nette, Bollinger), d'injections

33 i THAUMATISMES, INFECTIONS ET DIATHÈSES

intraveineuses (Eickenbusch, Mosler), ou sous la peau, dans le péritoine, les vaisseaux de la moelle des os (Nette), d'inoculations de suc ganglionnaire (Troje, Litten, Gadiot, Gilbert et Roger), etc.

Récemment Delbet a été plus heureux. Il a trouvé dans la rate d'une malade atteinte de lymphadénome généralisé un bacille qui, inoculé au chien à doses massives et fréquemment répétées, a provoqué chez cet animal la formation d'une chaîne de ganglions prévertébraux du volume d'un haricot, et dans chaque aisselle d'adénites des dimensions d'une amande ; toutes ces glandes contenaient le bacille initial à l'état de pureté. Gette expérience unique et la médiocre importance des hypertrophies ganglionnaires obtenues doivent nous laisser sur la réserve.

Le lecteur trouvera parmi les affections des ganglions lymphatiques la description clinique et le traitement du lymphadénome.

L'ACTINOMYCOSE

Fig. 16.

L'actinomycose est une maladie infectieuse commune à. l'homme et à beaucoup d'animaux domestiques, due à un champignon polymorphe appartenant au genre oospora ou hocardia.

Cette maladie surtout fréquente chez les bovidés fut d'abord décrite par Lebert, puis Davaine, Rivolta qui faisaient des grains actinomycosiques des débris de cysticerques ou des concrétions cristalloïdes. Sa nature cryptogamique ne fut démontrée que par Perroncito, Bollinger et surtout Hartz qui donna au parasite le nom d'actinomyces pour rappeler à la fois ;sa nature végétale et

sa disposition radiée. Une multitude de travaux ont vu le jour depuis (Israël, Ponfick, Johne, Hanau, Rotter, Maudereau, Bécue, Wolff et Bostrôm, Budjwid) et en France l'école lyonnaise y a consacré* un certain nombre d'importantes études (NocARD, PoNCET, DoR, Bérard, Jaboulay, Rochet, Martel, Po- LOssoN, Gangolphe, ctc).

Son histoire présente un grand intérêt, car c'est la seule affection bien étudiée qui soit produite par un végétal aussi élevé en organisatioû. Placé d'abord dans le genre Cladothrix (Baumgarten, PodvisSowsky), indiqué sous le nom d'actinocladothrix (Affanassief) , rangé ensuite parmi les mucédinées (DoMEc), l'actinomyces a été classé dans le genre streptothrix de Gohn ou plutôt dans le genre oospora (Sauvageau et Rodais).

Dans les tissus ou les liquides infectés, il se présente sous la forme de grains à contours irréguliçrs dans lesquels on distingue une zone centrale de filaments mycéliens et une zone périphérique de massues ovoïdes, irrégulières, disposées en couronne. Disséminées un peu partout sont des spores qui mesurent 1 à 2 (Ji de diamètre. 11 n'y a qu'un seul élément constant, c'est le mycélium central ; les spores ne s'observent que dans les milieux de culture favorables ; les massues, qui sont une forme de dégénérescence, ne se trouvent que dans les tissus pathologiques, par exception dans les très vieilles cultures (Bérard et Nicolas).

Les filaments mycéliens du feutrage central sont formés de bâtonnets enchevêtrés larges de 1 à 2 jjl, longs de 3 à 6 {x, rectilignes ou incurvés. Dans les milieux artificiels appropriés ils sont plus abondants, mélangés de nombreuses spores ou bien extrêmement allongés, ramifiés et divisés en fragments qui par sporulation donnent naissance à de courts filaments nouveaux. Certains de ces filaments sont sporifères, s'étranglent, se segmentent en un chapelet de corpuscules arrondis qui se détachent à l'état de spores. Celles-ci devenues libres donnent naissance à deux prolongements angulaires qui se ramifient et se divisent dichotomiquement à l'infini.

Les massues loin d'être des organes reproducteurs comme on

l'avait cru ne sont qu'un produit de dégénéi*escence (Bostrôm, Sauvageau et Rabais, Domec). Elles sont appendues à des filaments visibles à leur intérieur et qui leur servent de pédicule ; les filaments disparaissant, il ne reste que les massues libres, striées concentriquement comme des grains d'amidon ; mais alors elles subissent une désintégration progressive, ont des contours irréguliers, des prolongements mûriformes qui finissent par disparaître à leur tour.

L'actinomycose est caractérisée par la présence dans le pus ou dans les tissus de petits grains jaunes, opaques, onctueux au toucher, donnant l'impression de grains d'iodoforme finement pulvérisé, d'un volume voisin des dimensions d'un grain de lycopode, dépassant rarement un dixième à un quart de millimètre. Ces grains sont d'un jaune d'or ou de soufre, blancs et transparents ou gris perle quand ils sont jeunes, par exception verdâtres ou séjûa ou noirâtres lorsqu'ils sont en contact de particules organiques «n putréfaction ; quelques-uns peuvent être inclus au sein de masses calcaires.

L'ensemencement direct des grains jaunes dans les milieux artificiels donne presque constamment des cultures impures, mélangées de microbes de la suppuration qui se développent plus rapidement que l'actinomyces, l'étouffent et le font disparaître. 11 suffit de faire des cultures anaérobies pour que les microbes associés n'aient pas le temps de pulluler aussi vite que le champignon. Tous les milieux employés en bactériologie sont favorables à ces cultures avec des variantes dans l'aspect, la rapidité d'évolution, la longueur des filaments, l'abondance des spores ; mais un fait des plus remarquables et d'une importance capitale, c'est la facilité avec laquelle les cultures pures fructifient sur les graines de céréales légèrement humides. Mieux encore, le développement du champignon peut se faire à l'intérieur des vaisseaux des plantes et être successivement suivi sur les parties chlorophyliennes, sur l'épi et la paille de diverses graminées (Liebman).

La température optimapourla culture de l'actinomyces oscille entre 35^ et 37*^ ; le mycélium ne végète plus à 45<> et est détruit à 60®. Les spores perdent toute puissance végétative après dix

TRAUUATISMES. 29

minutes dans une température de 7o<> {Domec).. Même au i)out de quatre ans, les spores de FactiDomyces cultivé sur céréales fournissent des cultures constantes et des résultats positifs à l'inoculation une fois sur deux (Bérârd).

L'injection fious-eutanée, intraveineuse ou intrapéritonéale des produits «olubles n'a, jusqu'alors, donné que des résultats négatifs. Une substance protéique, la streptothricine a été isolée des cultures filtrées (Deléarde) ; sans effet sur les animaux sains, elle déterminerait- chez les infectés des réactions thermiques comparables à celle de la tuberculine ou de la malléine ; ce réactif serait d'autant plus précieux pour le diagnostic des cas douteux avec la "tuberculose que les deux tuberculines de Koch produisent chez les sujets atteints d'actinomyoose des phénomènes, identiques à ceux notés ch&z les tuberculeux avérés (Bbrard).

Les résultats des inoculations chez les animaux sont essentiellement variables. Les produits pathologiques ont réussi à conférer la maladie au bœuf (John), au veau (Ponfigk), au lapin (Israël, Mossblman et Liénaux, Dor) : les cultm'es pures ont donné des résultats positifs chez divers animaux (Mandereau, MossEUttANetLiÉNAUx, WoLFF et Israël), mais ont constamment échoué chez le cobaye. L'actinomycose généralisée a été obtenue expérimerttalement chez le lapin (Dor et Bérard) ; les cultures sur pommes de terre injectées dans le péritoine doiment les piltts grandes chances de succès (Deléarde).

Les 'microorganismes ordinairement associés à l'oospora bovis sont les gltaphyilocoques, le i^treptocoque, le bactei*ium coli commune, le leptothrix buccalis et un certain nombre de moisissures. Bans les cultm*es ces différents parasites ne tardent pas à. étouffer le champignon.

;Étiologie. — L'infection par les animaux malades existe dans un certain nombre d'observations; mais même dans ces cas il y a lieu de se demander si bétes et gens vivant dans le même milieu, la même contrée, n'ont pas été soumis à des causes identiques de contagion d'une manière simultanée. La contagion par les végétaux est la source ordinaire de l'actinomycose

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ainsi' que le prouvent les faits les plus nombreux.. Les spores, capables de résister pendant quatre ans à Tair libre et à la température ambiante (Bérarb ht Nicolas), abandonnées sur lé sol ou restées adhérentes aux semences se développent avec les graines et gagnent à travers les vaisseaux les parties aériennes de la jeune plante (Liebman). La constatation directe de débris végétaux au sein même des lésions parasitaires vient coroborer ces.

faits (SOLTMANN, RéCNIBR, AmMENTROP, IlLICH, SCHABTJOU, JÛflINKA,

JoHNE, Hoffmann, Bostrôm). C'est en mâchonnant des graines fraîches, des pailles de céréales, en avalant par mégarde des pointes d'épis que les malades s'infectent. Le battage des céréales expose aux formes broncho-pulmonaires.

Anatomia patliol0gH|ua. — L'irruption du parasite dans les tissus donne naissance à une phagocytose manifeste (Bostrôm, Pawlowski et Maksoutow, Déeéarde). Quand les éléments anatomiqueffdu nodule infectieux constitué par* plusieurs couches de cellules épithéloïdes viennent à être détruits, ils se liaissônt infiltrer par des leucocytes polynucléaires qui contaribuent avec les détritus de cellules mortes et les cadavre» des- parasites à former des collections d'un liquide analogue au pus; Tinterventtion des microbes pyogènes n'est donc pas nécessaire dans tou s les caSj bien qu'en thèse générale les foyers d'actinomycose pure d'aspect purulent ne soient pas les plus fréquents.

Le nodule actinomycosique est formé, en allant du centre à la périphérie, par : 1^ le parasite, en amas libres ou fixés sur le corps étranger qui lui a fait la voie à travers les tissus; 2P une couche de cellules d'apparence épithélioïde, de cellules plasmatiques (Unna) formant autour du foyer une coque' continue et mince, et destinées à subir la colliquation ou la dégénérescence hyaline; 3<> une atmosphère de tissu de granulation avec des nappes d'éléments jeunes rappelant les^ leucocytes. Dans cette zone externe, les vaisseaux persistent indemnes,. contBairement à ce qui passe dans le nodule tuberculeux où iiis sont rapidement oblitérés.

Au fur et k mesure que le centre du nodute subit la dégénérescence, le parasite proguesse vers>la périphérie, cDéant des tra-

jets fistuleux doublés d'une couche de cellules plamastiques et d'une nappe granuleuse. Les voies lymphatiques ne sont pas prises, il n'y a pas d'engorgement ganglionnaire ; la caractéristique des lésions actinomycosiques est la progression par conti-" nuité (PoNCET et Bérard); le champignon s'ouvre des trajets multiples, diffusant dans tous les sens, tandis que les éléments parasitaires du foyer primitif sont étouffés par le tissu cicatriciel ; ce processus si particulier explique l'impossibilité fréquente de retrouver le point d'entrée du germe.

Au point de vue macroscopique les lésions peuvent se ramener à deux types, le type néoplasique, fréquent chez les animaux, habituel chez le bœuf et le cheval, et le type inflammatoire qui s'observe chez l'homme. Le premier se l'encontre dans les tissus vasculaires, les muscles, les os par exemple : l'actinomycose y est la cause de noyaux indurés, limités, d'aspect sarcomateux et c'est la forme qui, quoique rare, se rencontre à peu près constamment dans la langue chez l'homme. La guérison spontanée est assez fréquente ; l'iodure de potassium y contribue puissamment.

Le type inflammatoire est essentiellement destructeur; il progresse par galeries ramifiées, avec une ténacité désespérante, dans les nappes de tissu conjonctif lâche, dissociant les muscles, dénudant les os jusqu'à ce qu'il arrive sous la peau. Alors le pannicule adipeux s'infiltre, un œdème intermédiaire entre ta dureté des tumeurs et l'empâtement des inflammations diffuse sur une très grande surface, la peau livide s'amincit, se perfore et donne une sérosité louche entraînant des grains jaunes. Les fongosités molles, hémorragiques tapissent les parois de la fistule. Puis d'autres orifices fistuleux se créent par le même mécanisme, tandis qu'on peut assister à la fermeture spontanée par cicatrisation des premiers, ce qui est assez caractéristique de l'actinomycose.

Par exception le processus d'envahissement reste cantonné à la peau sous forme d'ulcérations torpides, serpigineuses ou de nodules comparables à ceux du lupus (Hochenegg, ïilanus, Léser, Macaigne et Raingeard, Monestié), ou bien au contraire la transmission du parasite se fait à distance par la voie sanguine; c'est la forme pyohémique avec métastases (Israël).

. Actinomycose cervico-faciale. — C'est la localisation de l)eaucoup la plus fréquente : à elle seule elle comprend plus de 50 p. 100 des cas d'actinomjcose dans les statistiques étrangères, et 85 p. 100 dans la statistique française. Les aspects en sont des plus variés, depuis le simple abcès alvéolodentaire jusqu'au pire néoplasme térébrant (Bérard). Ordinairement c'est un processus inflammatoire sous-cutané, à allure subaiguë, se bornant à une fistule au voisinage d'une dent cariée. Ici le véhicule presque constant du parasite est constitué par les débris végétaux et la porte d'entrée est la cavité buccale; la carie dentaire ne joue vraisemblablement pas le rôle important qu'on a voulu lui attribuer.

L'évolution est aiguë ou chronique. Dans le premier cas l'allure phlegmoneuse de l'affection est due à des associations microbiennes, pyogènes et non, à la plus grande virulence du parasite (Roger); la région sus-hyoïdienne est particulièrement atteinte et le diagnostic avec l'angine de Ludwig ne peut être fait que par le microscope. Les formes subaiguës et chroniques sont les cas ordinaires et englobent les trois quarts des observations d' actinomycose publiées. Le siège le plus commun se trouve dans la région temporo-maxillaire. Le début est marqué par une douleur très vive au niveau des dernières molaires ou de l'angle de la mâchoire; l'intensité de cette douleur, que l'importance des lésions locales n'explique pas, constitue une forte présomption en faveur de l'actinomycose. Le trismus est précoce, fait penser à l'éruption pathologique de la dent de sagesse. La tuméfaction siège au niveau du masséter, de la parotide, de la fosse temporale; elle gagne la joue, l'arcade zygomatique; elle donne au doigt la sensation d'un néoplasme diffus, en nappe soit sur la joue, soit dans la cavité buccale. Le squelette est indemne ; pas de périostite, pas d'augmentation de volume du maxillaire, la lésion au début est parasquelettique (Bérard). 11 n'y a pas d'adénite à moins d'infection secondaire.

Plus rares sont les formes gingivo-jugales simulant des lésions syphilitiques en voie d'ulcération; les formes sous-maxillaires rappelant le phlegmon sus-hyoïdien chronique, les adénites tuberculeuses, les adénites néoplasiques suppurées des cancers de la

beuche ou les abcès angulo- maxillaires chroniques^ des ostéopériostites alv-éolo-dentaires ; les formes cervicales larges creusant des trajets devant le larynx, le paquet vasculo-nerveux du cou, allant jusqu'à la nuque; les forme» péripharyngées et périlaryngées à pronostic généralement grave.

Fig. 17;

Dans les localisations osseuses de Tactinomycose aux maxil^ laires, il faut distingua' lès périostites^ banales dues aux infections secondaires des ostéites mycosiques proprement dites. Dans la fonne térébrante centSrale on retrouve le forage en galeries, typique de Tactinomycose : les travées qui circonscrivent les cavités sont amincies au point de donner à la pression la crépitation parcheminée des ostéo-sarcomes centraux : au maxillaire supérieur elles sont poussées parfois jusqu'à la base du crâne. La forme centrale néoplàsique correspond à Tostéosarcome mycosique du bœuf; un tissu mou, de consistance

DBS OïFBCTIONâ ^43

mifXoniateuBe vemplit les géod«s creusées dans- F intérieur du maxillaire ;. If évolution est très lente, les parties molles paroatales sont longtemps intactes.

Dans rappmciation da pronostic ii faut faire entacer en ligne de compte l'étendue des lésiona; il est des cas où elles se répar rent avec une rapidité et une perfection bien faites pour étonner. Certaines formes torpides^ très lentes, avec fistules, a^iparaissant périodiquement sur d'anciens foyers, sont plus dangereuses; elles témoignent de la vitalité du parasite, qui peuà gagner les organes profonds, la base du crâne, les centres nerv^îux, Tespaxîe prévertébrali, l'espace rétro-pharyngé, le médiastia postérieur. A titre d!exception on a assisté à l'envahissement de l'oreille moyenne et de l'apophyse mastolde,. de L'orbite, des fosses nasales.

Les infections secondaires surajoutées exercent une influence plutôt néfaste; sauf pour les foyers ISmités et superficiels où la suppuration chaude favorise le processus de guérison, dans les foyers profonds et anfractueux, tout comme dans la iaiberculose, l'intervention des pyogènes ne fait qu^ aggraver le pronostic. Ce n'est pas que cette symbiose exalte la virulence de Tactinomyces; ce serait plutôt le contraire, ainsi que le prouve Texpérimentation;. mais les microbes de la suppuration s'opposent à, la répar ration qui tend à se faire spontanément et distraient à leur profit t-oute Uaction phagocytaire de défense. Ce sont ces cas qui résistent à, l'action curative de l'iodure de p*otassium.

Actinomycose de la laagtie. — Elle est rare, presque toujours bénigne, évolue rapidement sans douleur, sans gêne fonctionnelle notable,.et a une tendance à La guérisoni spontanée. Les barbes tranchantes des épis de céréales pénétrent l'organe et portent le parasite dans sa profondeur. La forme ûéoplasi>que est presque la seule. L'isolement des nodules>. leur indolence et leur exacte délimitation sont des symptômesassez caractéristiques ; la langue est plus ou moins maladroite, la salivation est ex^érée. Ou bien le nodule actinomycosique s'enkyste et persiste un temps très variable, ou bien il s'ulcère et vide son contenu; mais alors:^ et ceci est particulier à la langue^ une amélioration

rapide se pi'oduit et l'infection secondaire n'apporte aucune aggravation à la lésion qui se cicatrice sans le traitement spécial. Cette fornàe prête à confusion avec le sarcome de la langue, avec la gomme tuberculeuse et surtout la gomme syphilitique où riodure devient une cause d'erreur de plus.

L'actinomycose des voies lacrymales a été le sujet de quelques observations (Huth, Sghrôder, Evestzky).

Actinomycose crÀnio-cérébrale. — C'est une forme secondaire soit par envahissement d'un foyer cervico-facial, plus particulièrement du maxillaire supérieur, de la cavité pharyngée, de la loge rétro-parotidienne, ou de la colonne vertébrale par le pourtour du trou occipital. Les lésions anatomiques sont des plus variables : pachyméningite externe avec abcès sous-duremériens, méningite suppurée diffuse, foyers néoplasiques de tissu gélatineux gris jaunâtre, abcès du cerveau,, telles sont les altérations principales assez disparates qui se voient communément parmi beaucoup d'autres. C'est dire qu'une étude clinique d'ensemble est impossible avec des localisations si diverses. On assistera tour à tour à l'évolution d'une méningo-encéphalite, d'une tumeur cérébrale ; signalons des symptômes qui attireront l'attention du côté des centres nerveux comme la céphalée, les vomissements, l'épilepsie jacksonienne, l'œdème de la papille. Le pronostic est d'autant plus grave que le diagnostic n'est généralement positif que fort tard et que le traitement ioduré est impuissant; la multiplicité des foyers fait que l'intervention chirurgicale est rarement complète.

Actinomycose thoracique. — L'infection des organes thoraciques se fait par deux mécanismes ; par les poussières végétales portées jusque dans les bronches, par les inoculations dans l'œsophage. Mais les lésions mycosiques de la tête, du cou ou de l'abdomen peuvent envahir secondairement la poitrine par continuité ou par métastase, et la fréquence des métastases pulmonaires s'explique par les embolies détachées des veines et sinus thromboses de la tête et du cou.

L'actinomycose du poumon revêt ou la forme broncho-pulmo-

naire ou la forme pleuro-pulmonaire. Elles sont toutes deux plutôt du ressort de la médecine tant qu'elles ont l'allure d'une bronchite chronique à expectoration fétide ou d'une pleurésie d'apparence tuberculeuse. Mais dans cette dernière forme surtout, la paroi thoracique elle-même finit par être envahie ; les abcès érodent les corps vertébraux, les côtes, percent les espaces intercostaux et se fistulisent avec les caractères déjà étudiés dans les formes cervico-faciales. Ce sont d'ailleurs les localisations qui ont causé les méprises les plus nombreuses. Elles sont d'un pronostic grave.

Actinomycose abdominale. — Ici le foyer primitif est toujours gastro-intestinal; les nodules de la muqueuse ou de la sous-muqueuse s'ouvrent, donnant lieu à des ulcérations d'aspect tuberculeux; des trajets fistuleux s'établissent, traversant le péritoine sans le contaminer grâce aux adhérences défensives qui se sont produites ; ils gagnent les plans cellulaires lâches des parois abdominales qu'ils décollent et transforment en lames nécrosées et suppurées, pour apparaître sur le tronc, au périnée, à la racine des membres inférieurs. 60 fois sur 100 les lésions partent du caecum ou de l'appendice ; au début elles sont marquées par des crises d'appendicite à répétition ; puis apparaît une tumeur dure, ligneuse ; enfin le plastron iliaque se fistulise. Les métastases dans le foie, les fistules stercorales ou urinaires sont des complications loin d'être rares et du pronostic le plus fâcheux; tous les cas d'actinomjcose du foie observés jusqu'à ce jour se sont terminés par la mort.

Actinomycose de la peau. — Les téguments des membres, du tronc, de la face sont parfois atteints primitivement, indépendamment des lésions secondaires dans les faits où le parasite provient des plans profonds. Tantôt ce sont des nodules en plaques congestives, de couleur lie de vin ou en noyaux distincts parfois couverts de vésicules translucides ou bleuâtres, tantôt ce sont des ulcérations évidées en cratère à fond bourbillonneux, du au contraire larges à contours polycycliques comme dans la syphilis, ou bien encore de forme anthracoïde lorsque les infec-

446 TRAUMATISMRS, INFECTIONS ET DIATHÊSES

lions secondaires se greffent sur elles. Le lupus, les gommes tuberculeuses ou syphilitiques seront presque fatalement confondues ayec ces lésions de Tactinomycose tant que le semis de grains jaunes n'aura pa» apparu et n'aura pas été contrôlé par l'examen microscopique.

Diagnostic. — L'actinomycose simule une tumeur. A part les formes néoplasiques limitées qui en imposent pour un fibrosarcome à évolution lente, la tumeur actinomycosique par la diffusion exagérée des limites du processus, par Tempâtement trop considérable à distance, par la prise rapide des téguments et la présence fréquente d'indurations cicati'icielles au voisinage doit faire songer à un néoplasme d'allure bien anormale. Ulcérée, elle ressemble à un épithélioma, mais à un épithélioma sans adénite, sans tendance à l'envahissement, sans troubles de l'état général, et même parfois susceptible de guérir spontanément.

L'actinomycose simule des accidents inflammatoires chroniques. Le diagnostic doit alors se discuter avec les phlegmons chroniques, et surtout la tuberculose et la syphilis* Alors interviendront la recherche des antécédents du malade, la constatation de lésions ganglionnaires ou osseuses si fréquentes dans ces dernières affections, la formé des ulcérations qui dans l'actinomycose gagnent beaucoup plus vite en profondeur qu'en surface, le trajet des fistules qui ne conduisent presque jamais sur un os malade ou des séquestres ce qui au contraire est presque la règle dans la tuberculose .

Le diagnostic par le microscope est toujours d'une haute importance, parfois le seul qui puisse se faire. Or le grain jaune peut être facilement méconnu; son volume va de celui d'une poi nte d'aiguille à celui d'une graine de pavot, sa couleur du gris à peine teinté au brun presque noir. Il est rapidement désagrégé, surtout dans les tissus infectés, et ses déti'itus deviennent méconnaissables. Des cristaux de leucine, des fibres élastiques, des séquestres parcellaires, des magmas caséeux prêtent encore à c on fusion. Enfin il faut se souvenir qu'il est des cas d'actinomycose sans gi'ains jaunes; les massues font défaut, le mycélium seul existe.

DBS INFECTIONS 347

rSous le nom de pseudo^ctinomycose on a rassemblé une série d'aitections disparates causées par Taspergillus nîger, le leptothrix, divers cladolhrix, des levures. Bien mieux, (m a découvert des formes mycosiques au bacille tuberculeux (Babes et Lbvaditi) ; on l'a vu se présenter en im réseau enchevêtré, d'où partent des filaments mycéliens se terminant par de vraies crosses. Si l'on ajoute à ces caractères morphologiques le fait que les malades atteints d'actinomycose réagissent plus que tous les autres sous l'influence de la tuberculine de Koch, on arrive à. cette conclusion que le bacille de la tuberculose doit prendre place dans le même groupe que l'actimomycète c'est-è-dire dans une famille intermédiaire aux bactériacées et aux ascomycètes.

Parmi les douze espèces du genre ooapora jusqu'alors connues, huit sont pathogènes ; citons l'oospora Forsterii, l'oospora astéroïdes et surtout l'oospora madurœ. Après une piqûre, bien souvent due à. des épines d'acacia, les téguments du pied gonflent d'une manière diffuse, puis sont parsemés irrégulièrement de petites tumeurs qui se ramolissent et s'ouvrent spontanément ; le pied de madura est criblé d'orifices par lesquels s'écoule un liquide purulent, fétide, sirupeux, contenant, à côté de germes pyogènes, des corpuscules grumeleux jaunâtres ou noirâtres. Les muscles de la jambe s'atrophient, le pied devient trois ou quatre fois plus gros que celui du côté opposé et pourtant l'affection reste locale ; le squelette est loin d'être envahi d'une manière constante. Les grains ordinairement jaunes, dans quelques cas noii's, présentent un certain nombre de caractères qui distinguent l'oospora madurœ de l'oospora bovis.

Le farcin du bœuf de Nocard, la pseudo-actinomycose â grains jaunes de Mesetig, Poncet et Dor, la pseudo-actinomycose bacillaire de Sawtschenko sont des affections dont les parasites se rapprochent singulièrement du champignon de l'actinomyoète mais qui en diffèrent par certains caractères histologiques. Enfin il faut encore en rapprocher la botryomycose humaine (Poncet et Dor), affection commune chez le cheval où elle est désignée sous le nom de champignon de casti*ation et très voisine de l'actinomycose. Si dans les cultures le pai*asite se montre sous forme de microbes ressemblant absolument à

3i8 TRAUMATISMES, INFECTIONS ET DIATHÈSES

des staphylocoques, dans les tissus il se réunit en petites colonies de 5 à 6 (Ji de diamètre, associées elles-mêmes en amas irrôguliers d'aspect muriforme et de couleur jaunâtre (Nocard et Leclainche). Son lieu d'élection se trouve sur la main, les doigts principalement. L'affection se présente sous la forme d'une tumeur unique, pédiculée, indolente, plus ou moins liémorrhagique ayant l'aspect d'un champignon avec sa calotte de bourgeons lisses, uniformes, vasculaires, et son pied mince le rattachant aux tissus sous-jacents.

Traitement. — Le traitement prophylactique de l'actînomycose comporte l'isolement des animaux infectés, le rejet de l'alimentation des parties nettement atteintes chez les animaux abattus, la cuisson suffisant à détruire le parasite dans les cas simplement suspects, la manipulation des céréales dans des espaces très aérés, l'antisepsie et l'extraction des corps étrangers dans les plaies par les épines des buissons, les échardes de bois, etc., la cuisson à une température suffisante des pains de seigle, galettes de maïs et autres substances végétales.

Le traitement curatif par une médication spécifique n'existe encore pas ; aucune substance chimique, aucun produit extrait des cultures n'a été trouvé jusqu'alors (Poncet et Bérard). L'iodure de potassium a été considéré comme le spécifique de l'actinomycose, comme il l'est pour la syphilis (Thomassen). De fait le médicament donne jusqu'à 90 p. lOO de succès, mais dans le cas d'actinomycose de4a langue chez les animaux ; la proportion tombe à 70 p. 100 quand il s'agit de la forme néoplasique des maxillaires. Expérimentalement l'iodure n'a aucune action sur le champignon; les cultures additionnées de 1 p. 100 du médicament sont aussi luxuriantes que les autres. Chez l'homme lorsqu'on examine de près les choses, on arrive à cette conclusion que l'iodure est un simple adjuvant fort utile du traitement chirurgical, mais qu'il ne faudrait pas s'en rapporter exclusivement à lui et s'exposer par une expectation trop prolongée à voir s'aggraver singulièrement les désordres causés par l'actinomycète. En revanche le traitement ioduré est merveilleux dans les lésions peu anciennes et pures d'infections surajoutées ;

dans les cas graves avec infections secondaires, il est inefficace même à la dose élevée de 4 à 6 grammes par jom* ; les lésions profondes, viscérales, périosseuses sont particulièrement rebelles ; même dans les cas récents, comme il est impossible de prévoir les formes bénignes et les formes malignes d'emblée, on ne peut compter sur Tiodure que comme adjuvant de l'intervention chirurgicale.

Celle-ci variable selon les cas devra tendre à l'extirpation totale des lésions dues au parasite. Les foyers seront modifiés par la curette, touchés au sublimé, au chlorure de zinc, au nitrate d'argent, à la teinture d'iode ; ils seront laissés largement ouverts pour que les moindres récidives soient combattues dès leur apparition. Les opérations complexes qui s'adressent aux formes cervico-faciales à trajets compliqués, aux formes thoraciques et abdominales difficilement accessibles ne sauraient être décrites ici, sous peine de nous entraîner dans des considérations hors de proportion avec, la fréquence de la maladie qui nous occupe»

LE STREPTOCOQUE

Fig. 18.

Dès 1870Nepveu et après lui Hueter ont décrit divers microcoques dans rérjsipèle ; plusieurs recherches confirmatives les firent trouver dans le pus de la plaie d'origine (Wilde), dans les phlyctènes (Orth), dans les vaisseaux lymphatiques (Rec- KLiNGHAUSEN ct Lukomsky), dans les vaisseaux sanguins de la peau érysipélateuse (Billhoth et Ehrlich), dans le derme (Till- MANNS, Leïzerich). Pastcur, Doléris en firent des cultures; Rosenhach, Ogston, Passet le montrèrent dans les suppurations; Fehleisen surtout en fit une étude des plus complètes.

C'est un microcoque de 0, 3 à 0, 6 ji de diamètre, qui a tendance à toujours constituer des groupes en chaînettes formées de sept ou huit grains sur les milieux solides, comprenant jusqu'à trente et quarante éléments dans les milieux liquides. Ces grains sont animés de légers mouvements d'oscillation sur place. Les chaînettes paraissent souvent constituées par une série de diplocoques qui correspondent à une phaso de développement où chaque grain, se dédouble par scissiparité. Dans les cultures douées d'une grande vitalité, les chaînettes se bifurquent quelquefois en Y. Dans les cultures jeunes elles sont homogènes avec tous les grains égaux et colorables. Dans les vieilles cultures il est de règle que les divers grains soient inégaux ; quelques-uns se colorent mal et on a voulu à tort les considérer comme des spores. Le streptocoque est très avide de matières colorantes; il ne se décolore ni par la méthode de Gram, ni par celle de Weigert. Il est facultatif , mais les cultures anaérobies sont bien plus abondantes que celles développées au contact de l'air.

Le streptocoque se conserve virulent dans l'eau pendant huit jours, quinze jours (Gharrin). Les courants alternatifs à haute tension ne modifient pas le microbe in vitro, mais agissent exclusivement sur la partie liquide des cultures et transforment les toxines en antitoxines douées d'un fort pouvoir immunisant et guérissant le lapin à l'égard de l'infection streptococcienne (BoNOME et Viala). D'ailleurs les produits solubles du streptocoque sont assez mal connus. Une injection de culture filtrée ne détermine que des phénomènes d'ordre nerveux > des convulsions, des paralysies, de la fièvre (Ghantemesse), et tous ceux qui ont cherché ces toxines ne les ont pas trouvées (Manfredi et Traversa). Roger prétend avoir isolé une substance précipitable par l'alcool et augmentant la réceptivité des animaux et une seconde qui reste en solution et conférerait une immunité passagère. 11 existerait peut-être aussi une toxalbumose déterminant, suivant la dose injectée, une élévation de température ou au contraire un abaissement thermique suivi de mort (M.^^ Sieber-Schoumoff).

La virulence est très irrégulière et se perd rapidement sur-

tout à l'air. En pipette close, à l'abri de l'air et de la lumière, elle persiste près d^un an (Roux). Pour faire récupérer au streptocoque la virulence perdue il j a plusieurs moyens : la culture sur gélatine à l'étuve, l'injection dans les veines en série sur plusieurs lapins (Chantemesse et Widal), l'inoculation simultanée avec de la peptone putréfiée (Achalme), avec les produits solubles du proteus vulgaris (Monti), avec le colibacille (Widal et Bezaxçon) excellent agent d'exaltation de virulence par symbiose ; il en est de même quand on Tassocie au bacille typhique (Vincent). Inoculé dans le tissu cellulaire de l'oreille du lapin, le streptocoque virulent donne naissance à un érysipèle en vingt-quatre à quarante-huit heures. L'oreille devient chaude, tuméfiée, procidente et se couvre parfois de phlyctènes ; l'intensité des phénomènes généraux est variable ; la mort est possible par septicémie aiguë, l'animal ayant le poil hérissé, la respiration fréquente, de la diarrhée ; c'est ce que produit l'injection intraveineuse en un à cinq jours. Quelquefois l'inoculation souscutanée détermine un phlegmon diffus avec- gangrène du tissu conjonctif. Le cobaye est un réactif expérimental très infidèle; si le streptocoque est suffisamment virulent, sa présence détermine une septicémie mortelle sans accident local ; la formation d'abcès est excessivement rare. Dans 6 p. 100 des cas, les animaux en cours d'expérience deviennent paraplégiques (Widal et Bezançon, Roger) avec lésions congestives sur l'axe gris de la moelle et dégénérescence diffuse des cordons blancs. Mais il est impossible, dans ces cas, de retrouver le streptocoque dans le système nerveux, même dans les parties de la moelle atteinte. Il s'agit donc d'une imprégnation des centres par des substances solubles d'origine microbienne. En effet les toxines du streptocoque injectées dans le nerf sciatique se propagent tout comme les microorganismes eux-mêmes, par les voies lymphatiques jusque dans la moelle où elles déterminent des altérations des fibres nerveuses et des cellules de la corne antérieure (Homen). Chez l'homme, Fehleisen, en injectant dans un but thérapeutique des cultures de streptocoque, a déterminé sept fois des érysipèles types. L'expérience a été maintes fois renouvelée depuis, toujours avec le même succès.

Jusqu'alors nous avons dit en parlant du parasite qui nous occupe, le streptocoque. Or, sur la peau, dans le vagin, dans les cavités nasales, dans la bouche (Widal), dans l'air (Kurth), dans la terre (Nicolajer, Garnieri), on trouve des streptocoques dont la morphologie est différente ; ce sont bien toujours des microcoques associés en chaînettes, mais les grains sont plus ou moins gros, plus ou moins sphéritiues, plus ou moins nombreux ; les caractères des cultures changent aussi et la virulence est variable. Tous ces germes n'ont-ils entre eux qu'une similitude grossière ? ne sont-ils que les variétés d'une même espèce ? ne peuvent-ils se transformer l'un dans l'autre ? En se fondant sur l'action pathogène, on a décrit le streptocoque de l'érysipèle (Fehleisen), celui du pus (Ogston, Rosenbach, Passet), le streptococcus pjogènes malignus (Flûgge), le septicus (Nicolaïer et GrARMERi), le perniciosus (Eberth et Wolff). En tenant compte de la forme on considère un streptocociue long et un streptocoque court (Behring, L ingels h eim ) , un streptocoque à grains inégaux (Bourges et Wurtz, d'EspiNE et Marignac), à grains conglomérés (Kitrth), à grains dont le grand axe est perpendiculaire ù la direction de la chaîne (Marot), à grains renflés lancéolés, à chaînettes en forme de crosse terminale (Babes et Proca), un streptocoque se décolorant par le Grain (Bourges et DoLÉRis, Barbier, Etienne). Alors on a cherché des caractères distinctifs dans les apparences que présentent les cultures : certaines variétés laissent au bout de vingt-quatre heures le bouillon limpide avec (juelques grains flottants; c'est le type de la culture du streptocoque de Térysipèle ; ou bien il se produit un dépôt muqueux, visqueux (Barbier), ou bien excessivement abondant (Marot, Pasquale) ; ou bien le bouillon est louche dans toute son étendue, avec (Doléris, Bourges) ou sans dépôt floconneux au fond (Meunier). Certains streptocoques liquéfient, d'autres ne liquifient pas la gélatine, celui de l'érysipèle ne cultive pas sur pommes de terre et ne coagule pas le lait ; d'autres ont cette double propriété (Veillon, Lingelsheim, d'EspiNE et Marignac, Marot, Doléris et Bourges, Barbier, Etienne, Gassedebat).

Une classification très en faveur en Allemagne, celle de Lin-

gelsheim, cherchant à tenir compte et de la morphologie et des modalités pathogéniques, distingue le streptocoque court non pathogène et le streptocoque long, et sépare dans ce dernier une variété pyogène pour la souris ei pour le lapin et une autre donnant l'érysipèle au lapin seulement. Au demeurant les auteurs qui se sont occupé de M question peuvent être divisés en séparatistes distinguant le streptocoque pyog^ne de l'éry^ipélateux (Rosenbach, Fehleisen, Hofer, Babés, Hajek, Trico- Nis, Pawlowski, Flûgge, Baumgarten, Fr^n^kbl, Lingelsheim, Macé), et en unicistes qui n'y voient qu'un seul microbe variable dans ses manifestations (Passet, Biondi, Guttmann, Eiselberg, NooRDEN, KiRGHNER, RoGER, ctc.) ; cclui de l'érysipèle est identique à celui de la fièvre puerpérale (Wimckel, Doyen, Widal, Cornil) : c'est toujours le même qui est Tagent de la lymphangite (Verneuil, Garré), du phlegmon diffus (Legrain, Janot).

Aucun des caractères distinctifs signalés plus haut n'est constant. Le streptocoque subit à chaque instant des variations morphologiques qui permettent de lui attribuer toutes les variétés décrites : il peut dans son polymorphisme aller jusqu'à prendre l'aspect bacillaire et ensuite récupérer la forme micrococcique (Arloing). Cultivé sur pommes de terre, il perd sa tendance au groupement en chaînettes, en somme son caractère morphologique le plus important, et il le retrouve dans le bouillon. Un seul et même streptocoque produit ou ne produit pas la coagulation du lait sans qu'on puisse savoir pourquoi. Tel qui se décolorait par le Gram après culture sur milieux solides, résiste à la décoloration quand il sort du bouillon. Tout caractère distinctif peut se modifier et même' disparaître après passage par l'organisme d'un animal ou par une différence de température à l'étuve (Widal et Bezangon). Dans certaines circonstances mal définies, les propriétés les plus inattendues peuvent apparaître : dans l'urine d'un malade atteint de cystite purulente il a été découvert un microorganisme en chaînettes dont les colonies se colorent en rouge vif sur gélatine et qui se comporte de toutes manières exactement comme le streptocoque (Lundstrom). 11 est donc matériellement impossible de conclure tant que de nouvelles recherches n'auront pas éclairci la question.

En thèse gériérale, les streptocoques retirés des malades atteints d'érysipèle, de fièvre puerpérale ou de foyers suppures, donnent l'érysipèle au lapin et lorsqu'ils ont passé par Torganisme de cet animal^ leur virulence se trouvant, exaltée, ils donnent à coup sûr l'érysipèle en perdant leur qualité pyogène, eussent-ils un simple abcès comme origine première; Ceux qui proviennent de la bouche, de la surface cutanée sont des saprophytes inoffensifs ; mais nous avons vu qu'en les associant à d'autres germes ils conquièrent une nouvelle virulence. Avec des germes d'origines. variées (érysipèle, phlegmon) et d'activité primitive très différente, mais cultivés par des moyens appropriés q<ii exaltent leur virulence, on détermine toujours par injection dans la veine de l'oreille du lapin, la même septicémie suraiguë et mortelle. Les différences d'aspect sur les cultures tiennent à la variabilité extrême du microorganisme, mais au fond elles ne signifient rien. Enfin il y a encore un lieu commun entre ces divers streptocoques : un animal immunisé à l'égard d'une espèce, l'est également pour d'autres qui paraissent différentes (Behring, Knorr, Marmoreck)* Pourtant cette opinion a été controuvée dans ces derniers temps (Méry). Pas plus que le reste, la thérapeutique ne permet donc pas encore de trancher la difficulté.

Le streptocoque peut donner naissance à des infections générales chirurgicales, puerpérales, médicales, à des lésions locales, phlegmon, érysipèle, ostéomyélite, phlegmatia alba dolens, broncho-pneumonie, etc., etc. On dit avec raison qu'à chaque maladie infectieuse spécifique correspond un microbe spécifique, et on croit pouvoir dire aussi : à chaque maladie infectieuse différente correspond un microbe différent. C'est là une erreur. Un microbe pathogène d'une espèce déterminée peut ne rien produire ou provoquer une lésion locale ou amener la mort par infection sans lésions apparentes. La lésion locale, si elle se développe, pourra être unique, circonscrite ou diffuse où multiple. La maladie, quand elle survient, pourra être insignifiante et passagère ou chronique ou mortelle. C'est ainsi que le streptocoque peut produire le phlegmon, la phlébite, l'angioleucite, l'érysipèle, la méningite, Tinfection puerpérale, Tinfeciion

pui'ulente ; cette fièvre puerpérale pourra s'accompagner d'exsudat diphtérique de l'utérus, d'inflammation de cet organe, de péritonite, de coagulation veineuse, d'abcès métastatique, de suppuration dés séreuses ou bien ce sera une fièvre puerpérale sans lésions macroscopiques; quant aux manifestations locales, elles ne suppureront pas toujours nécessairement.

On ne croyait pas possible, il y a quelques années, une telle variété des effets d'un seul microbe et Ton cherchait toujours un parasite nouveau correspondant à chaque maladie de la nosographie médicale ; l'étude du charbon, du tétanos, de la septicémie gangreneuse aurait pu faire croire la chose ainsi ; mais avec le streptocoque la question change de face et, bien mieux, nous verrons plus loin des lésions anatomiquemerit et symptomatologiquement comparables à celles que produit le streptocoque, êtres dues aux staphylocoques.

Le streptocoque a une vitalité très faible dans les organismes peu favorables, mais fournit un développement rapide et une abondante sécrétion de principes toxiques dans le cas contraire. S'il perd sa virulence, il la récupère plus vite encore. Aussi de tous les microbes pyogènes est-il celui qui peut produire les lésions locales les plus graves avec tendance à la gangrène des tissus envahis, et les infections générales les plus intenses. Pour en donner une idée il suffit de prendre trois types connus sur lesquels d'ailleurs il sera nécessaire de revenir : d'abord le phlegmon diffus suraigu, quelquefois appelé gangreneux à cause du sphacèle des tissus imbibés de sérosité louche ; à l'autopsie on ne trouve pas de streptocoque dans le sang; c'est seulement une toxémie qui des lésions locales étendues à déversé en peu de temps une grande quantité de poison dans l'économie. Puis c'est la pyohémie avec ses multiples localisations purulentes : le streptocoque est partout, dans le sang, dans les viscères surtout le poumon, dans les articulations. Enfin un troisième type, c'est la septicémie ; il n'y a qu'une petite lésion locale insignifiante, mais les phénomènes généraux sont d'une extrême gravité et la mort est rapide ; il y a bien tuméfaction d'un ou de plusieurs ganglions, marque de l'arrêt temporaire du germe virulent avant son invasion de tout l'organisme, mais il ne

s'est point fait de suppuration. Le streptocoque se trouve dans le sang et dans tous les viscères sans localisations en foyers métastatiques.

11 envahit Téconomie par, effraction à travers la peau ou les muqueuses. 11 se trouve alors dans le tissu conjonctif aux origines de la circulation lymphatique, et là il peut faire la plaque érysipélateuse. Dans la plupart des cas, il brûle cette première étape et ne détermine de réaction que sur l'un des trois segments de l'appareil lymphatique, occasionnant des lymphangites réticulaires, tronculaires ou ganglionnaires, et le plus souvent il est arrêté par la réaction ganglionnaire. S'il dépasse le ganglion, il envahit la circulation générale et cause la septicémie à porte d'entrée lymphatique. Ailleurs la barrière ganglionnaire est le siège d'un processus réactionnel intense qui aboutit à l'adéno-phlegmon. Du reste sur tout son trajet il peut laisser comme traces de son passage des lésions protectrices de l'organisme en danger et revêtant toutes les formes de la suppuration, tourniole, panaris, abcès, phlegmon diffus. Dans d'autres circonstances on le retrouve dans les arthrites suppurées, les péritonites^ les otites, l'empyème du sinus, les abcès du poumon et du rein, l'angine de Ludwig, les pleurésies purulentes, dont il serait le germe infectant ordinaire, car il n'est pas suffisamment démontré que le staphylocoque seul puisse . déterminer la suppuration de la plèvre (Gourtois-Suffit). On voit combien sont innombrables les méfaits du streptocoque et combien variés, puisqu'ils vont de la simple tourniole à. la septicémie la plus grave.

Cette variabilité dans les effets dépend de deux facteurs principaux; virulence inégale des parasites d'une part, réceptivité diverse selon les races et les individus de l'autre, et l'association de ces deux composants se traduit par une série d'accidents correspondant à l'échelle de gravité des lésions locales ou générales. Mais à côté d'elles, il existe, dans les altérations du système nerveux, certaines particularités fort intéressantes que l'expérimentation a cherché à élucider. Si l'on arrache le ganglion cervical supérieur d'un côté à un lapin inoculé à l'aide du streptocoque aux deux oreilles, on voit l'inflammation érysipé-

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liiteuse se développep beaucoup plus vite et paraître bien plus intense sur l'oreille hyperémiée que sur Vautre (Roger, Paolts). Mais du troisième au quatrième jour l'aspect change totalement ; Toreille dont le sympathique est intact, est très œdématiée, pendante, tandis que l'autre est maintenant relevée et normale. La paralysie vaso-motrice a, au début, favorisé la réaction locale, mais au bout de deux ou trois jours les manifestations inflammatoires ont rétrocédé pour s'éteindre en une semaine, probablement grâce à l'exsudation de liquides bactéricides et à l'arrivée des leucocytes. Au contraire, du côté opposé, elles atteignent leur maximum à ce moment et peuvent même aboutir au sphacèle et à la mutilation de l'organe. Par contre, si, dans les mêmes conditions, on cowpe, d'un côté le nerf sensitif auriculo-cervical, l'infection de ce côté est bien plus intense (Roger).

Rien n'est plus variable que la virulence du streptocoque : des germes ayant même aspect sous le microscope et dans les cultures produisent tantôt une infection générale, tantôt une simple lésion locale, tantôt rien. Un germe tiré d'une infection mortelle pour l'homme peut être inoffensif pour les animaux. La chute de la virulence est très rapide dans les cultures ; le quatrième pu cinquième réensemencement reste stérile. Nous avons déjà passé en revue quelques-uns des procédés employés pour faire récupérer au microbe sa virulence; la vraie méthode pour la conserver ou même pour l'exalter au maximum est le passage en série de souris en souris, puis de lapin en lapin (Marmorek). Ce microbe exalté baisserait encore de virulence d'une façon extraordinaire si on l'ensemençait dans du bouillon ordinaire; pour le maintenir, il faut le cultiver au sérum humain ou liquide d'ascite ou à défaut sur le sérum des solipèdes. Sur ces milieux il reste virulent et un cent milliardième de ce liquide de culture tue le lapin en quelques heures, quelle que soit d'ailleurs la provenance originelle du germe, abcès, phlegmon, érysipele ou angine.

Les cultures de streptocoques contiennent des toxines mortelles pour les animaux ; elles sont constituées par un méljinge de substances prédisposantes à l'action des cultures virulentes,

et de substances vaccinantes que l'on sépare après avoir détruit les premières par le chauffage à 104*^ (Roger) . On trouve aussi dans les urines des érjsîpélateux et des puerpérales des ptomaïnes produisant une hyperthermie suivie de mort en quarante-huit heures (Griffitijs) .

La sérothérapie streptococcienne est une de celles qui ont déjà donné des succès dans la pratique. Les cultures chauffées à 104<* (Roger), les doses croissantes de cultures de plus en plus virulentes (Mironoff) ne donnent point des résultats constants à cause de la variabilité de la virulence du germe. D'ailleurs le lapin n'est pas un animal favorable pour ce genre d'essais. Le cheval est l'animal de choix: trois quarts de centimètre cube de culture à virulence exaltée provoquent une réaction exr trêmement vive, une forte fièvre, de l'inappétence, des œdèmes ; au bout d'un an d'injections à doses croissantes, on obtient de lui un sérum véritablement thérapeutique ; c'est ainsi que procède Marmorek. Ce sérum n'est pas bactéricide in vitro, car le streptocoque y pousse aussi bien que dans le sérum d'animal neuf; les germes y gardent leur virulence ; Faction agglutinative est faible, quoique nette. Il a un certain pouvoir vaccinal, car. injecté à des animaux neufs, il les rend réfractaires. Mais avec de plus grandes doses on peut enrayer une septicémie en évolution. Trois heures après l'inoculation de streptocoque à virulence exaltée, un centimètre cube de sérum de cheval suffit à guérir le lapin; cinq heures après il faut cinq centimètres cubes ; après six heures l'animal meurt quand même. Mais lorsqu'on a à lutter contre une septicémie déterminée par l'inoculation de streptocoques ordinaires, de virulence moyenne, on peut encore intervenir avec succès vingt-quatre heures après (Marmorek).

Si nous quittons le domaine de l'expérimentation pour entrer dans celui de la clinique, nous voyons, en dehors de l'érysipèle dont nous traiterons en dernier, le streptocoque se montrer l'agent d'un assez grand nombre de maladies d'ordre chirurgical.

11 existe un cas de furoncle contenant du streptocoque, trouvé seulement à l'examen microscopique il est vrai (Sghultze). La

tournîole renferme en grande quantité des organismes en chaînettes dans la sérosité louche de la bulle purulente (Gornil et Babés). Nous aurons û. revenir sur son rôle dans le phlegmon. Il a été trouvé dans le pus de nombreuses péritonites où il existait à l'exclusion de tout autre organisme ; c'est dans l'infection puerpérale et la péritonite opératoire qu'on a le plus de chances de le rencontrer (Fr^nkel et Predhoel). Dans cette dernière les microbes sont introduits dans la cavité péritonéale par les doigts, plus rarement par les instruments ; parfois ils tombent de l'air ; souvent ils sont détruits avant d'avoir pu s'y multiplier ; à la suite des laparotomies, sept fois sur huit les liquides exsudés dans le bassin et recueillis à la fin de l'opération donnent sur les milieux de culture des résultats positifs; et cependant la guérison se fait aussi bien et sans plus de complications (jue dans les cas où les surfaces péritonéales étaient bactériologiquement stériles. La défense des tissus, la phagocytose ont eu raison de ces germes de l'air qu'on ne s'obstine plus à chasser d'une manière plus ou moins efficace par des jets de spray phéniqué. Mais si l'opération se prolonge, si la séreuse subit un traumatisme mécanique ou chimique sur une grande étendue, l'inoculation se fera complète, la pullulation des germes atmosphériques aura lieu, leur exaltation rapide sera l'origine de la péritonite. Les liquides transsudés et le sang formeront un milieu de culture tout à fait favorable et les contractions de l'intestin ne feront que brasser les germes et les étaler davantage. Grâce à la facilité avec laquelle absorbe cette vaste séreuse, les poisons bactériens passeront facilement dans le sang et l'intoxication sera prompte. 11 ne suffit donc pas de se mettre en garde contre l'introduction de microbes pathogènes, il faut encore respecter l'intégrité histologique et physiologique du péritoine, par suite éviter l'acide phénique, le sublimé qui coagulent Talbumine, fixent les cellules et par un traumatisme chimique considérable suppriment le secours qu'on pouvait attendre de l'endothélium séreux. Plus que toute autre., une opération abdominale doit être faite à sec, menée rapidement et réduite au minimum de manœuvres possible.

Les suppurations pelviennes contiennent fi^équemment le

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streptocoque ; on Vy trouve dans un tiers des cas, seul ou associé au colibacille; le gonocoque, le bacterium coli, le staphylocoque s'y voient plus rarement ; l'examen du pus est d'ailleurs très souvent négatif (Jayle). En particulier la salpingite à streptocoque est de toutes les affections suppurées des trompes la moins rare (Wittk, Zweifel, Schauta, Kaltenbach et Eberth, Weit, Menge, Schoeffer, Orthmann, Wertheim, Morax, Girode). La trompe est moins atteinte que les régions voisines; presque toujours il y a des abcès de l'ovaire ; le type le plus fréquent de la salpingp-ovarite à. streptocoque est celui où la trompe communique avec une cavité purulente creusée dans l'ovaire (Reymond). Toute l'épaisseur des tissus est intéressée et le péritoine est contaminé par sa face profonde ; l'infiltration du ligament large et des annexes par les streptocoques à la suite d'accidents puerpéraux détermine bien au début ce qu'on avait coutume de nommer phlegmon du ligament large. Après l'opération, dans la sérosité qui s'écoule par le drain, on trouve des streptocoques plus nombreux et surtout plus virulents que ceux fournis par le pus de la trompe même. D'où l'on doit tirer cette conclusion pratique que dans la salpingite à streptocoques, le drain doit être conservé plusieurs jours, alors qu'on peut le retirer le lendemain ou le surlendemain dans la salpingite blennorrhagique (Reymond). Dans le pus des salpingites les streptocoques sont très rares au sein des leucocytes, fi'équents dans les cellules épithéliales desquammées, plus souvent encore libres entre les cellules. Le vaisseau lymphatique placé au centre de chaque frange est dilaté et contient des leucocytes et des streptocoques. En certains points de la muqueuse il se fait une prolifération épithéliale en plusieurs couches au-dessous desquelles est un groupement de streptocoques, et lorsque cette petite masse épithéliale se détache en bloc et laisse la frange à nu, on trouve ' au-dessous les tissus infiltrés de chaînettes. Ce qui permet d'in-. duire que la cellule de revêtement n'est pas attaquée par sa surface libre comme dans la salpingite blennorrhagique, mais , bien par sa face profonde (Heymond). Les streptocoques se disposent le plus souvent à la périphérie des vaisseaux sanguins et quelquefois on en trouve dans le caillot des vaisseaux throm-

bosés. Le microbe est disséminé dans le tissu cellulaire de Faileron, dans le tissu sous-péritonéal et entre les vaisseaux de la musculeuse. Dans l'ovaire on reconnaît la même disposition (jue dans la trompe en suivant les vaisseaux lymphatiques et sanguins.

Jamais la salpingite à streptocoques ne se voit chez les muUl* pares; presque toujours le parasite provient de la puerpéralité. 11 se propage en suivant la' muqueuse (Monprofitj Macquart- Moulin), ce qui est peu vraisemblable, mais bien plutôt selon les lymphatiques (Lucas-Ghampionniére) et les veines (Gartner, GiGuo), peut-être même exclusivement par celles-ci (Bumm) et Fanatomie pathologique montre bien le manchon inflammatoire qui se fait autour du vaisseau sanguin. Ajoutons enfin qu'il peut y avoir des infections mixtes, des salpingites à streptocoques et à colibacilles (Reymond), à streptocoques et à gonocoques (Witte,. Wertheim).

Le streptocoque est un hôte fréquent des arthrites suppurées. surtout au cours de l'infection purulente, de l'érysipèle, des fièvres éruptives (Koenig, Volkmann, Schûller, Hoffa), ce qui n'empêche que parfois on y trouve des staphylocoques (Rosenbach) ou dete espèces bactériennes différentes (Max Schûller^ Breusing). Expérimentalement on peut reproduire chez les animaux des arthrites suppurées par l'injection dans les synoviales articulaires et même dans la peau de cultures de streptocoquesde l'érysipèle.