PHLEGMON CIRCONSCRIT

Le phlegmon circonscrit est une affection septique consécutive à l'introduction d'un germe pyogène qui pénètre habituellement dans les voies lymphatiques superficielles ; l'infection ne tarde pas à se propager d'une part au tissu cellulaire sous-cutané qui entoure ces premières voies lymphatiques, de l'autre, fréquemment, mais non constamment, dans les ganglions tributaires dont l'atmosphère celluleuse peut s'enflammer à son tour sous forme d'adéno-phlegmon. Les inoculations par les cavités digestives ou autres sont d'autres sources de phlegmons profonds plus spéciaux : tels sont les phlegmons d'origine intestinale, urinaire ou dépendant de la vésicule biliaire, des annexes de l'utérus, etc.

Symptômes. — Les quatre phénomènes cardinaux tumeur, rougeur, douleur et chaleur ne manquent jamais quand le phlegmon est superficiel. En revanche quand il est profond, les symptômes sont plus obscurs ; si la douleur est vive, les autres signes sont dissimulés par l'épaisseur des parties qui recouvrent le foj^er ; cependant il est rare de ne pas observer un œdème mou, gardant l'empreinte du doigt et qui trahit le processus inflammatoire profond.

Quelques phénomènes généraux assez atténués existent : la fièvre est modérée, l'insomnie, l'inappétence, l'état saburral ne se présentent qu'à un faible degré . Alors le phlegmon circonscrit offre deux modes de terminaison : ou bien il se résoud ou s'indure, ou bien il suppure, c'est Tabcès chaud. Dans le premier cas les symptômes diminuent d'acuité, tout rentre dans l'ordre, la peau reprend sa couleur normale et ne conserve qu'une légère desquammation. D'autres fois la résolution étant incomplète le tissu cellulaire reste induré fort longtemps chez certains sujets. Dans le second cas c'est la suppuration ; le pus se collecte, s'accumule en un abcès chaud.

ABCES CHAUDS

Nous nous sommes assez étendu sur le processus de la suppuration en général pour ne pas revenir sur l'étiologie, la pathogénie et Fanatomie pathologique des abcès. Nous venons de voir comment débute le phlegmon circonscrit avant d'aboutir à la collection purulente ; prenons la donc au moment où elle est établie.

Quand l'abcès est constitué la température locale baisse un peu, la peau est moins tendue, moins rouge et prend une teinte violacée, la douleur est plus sourde. Fréquemment il y a une détente dans les phénomènes généraux. Localement l'œdème s'étend autour de la collection. Masqué par lui, le phénomène de la fluctuation se reconnaît à ce qu'un doigt appuyant légèrement sur un point de l'abcès, l'autre main qui déprime brusquement un endroit plus éloigné de la collection purulente, lui fait percevoir un soulèvement isochrone. L'expérience sera répétée dans plusieurs sens perpendiculaires pour éviter de confondre la sensation avec celle de fausse fluctuation que donne la même manœuvre faite au niveau de certaines masses musculaires. Les abcès qui siègent dans certaines cavités, le pharynx par exemple, se reconnaîtront au phénomène du choc en retour ; le liquide refoulé brusquement par l'index se déplacera d'abord vers les parties éloignées de la poche pour revenir ensuite à son point initial en frappant la pulpe du doigt laissé en place (Lisfranc).

La durée de l'abcès est variable selon sa nature, selon ses dimensions et selon son siège superficiel ou sous-aponévrotique

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et profond. Lorsqu'il est sous-cutané, il s'ouvre à rextérietir par la voie la plus courte, détruisant ia face profonde des téguments qu'il perfore. Lorsqu'il est bridé par les aponévroses, il fuse dans les interstices cellulaires, quelquefois à une grande distance de son point d'origine ; en cours de route il peut ulcérer des vaisseaux, ouvrir des cavités séreuses. Ailleurs, après avoir traversé les plans résistants par un étroit canal il forme une seconde cavité plus superficielle en se répandant sous la peau et donne naissance ainsi à l'abcès en bouton de chemise (Vel-

PKAU).

Une fois la collection évacuée au dehors par ouverture spontanée ou créée par le bistouri, aussitôt les symptômes locaux et généraux subissent une rémission i^Bmarquable : la fièvre disparaît, l'appétit revient, la douleur cesse, les tissus reprennent leur élasticité et les organes leurs fonctions ; les bourgeons charnus envahissent la cavité et la comblent dans un temps qui varie suivant les dimensions de la poche, l'importance de la perte de substance, l'adhérence des parois avec les plans voisins qui peuvent être plus ou moins fixes comme les os, les aponévroses, etc.

En général le diagnostic des abcès chauds est fort simple ; le cortège des symptômes généraux et les quatre phénomènes cardinaux de l'inflammation permettent d'écarter l'idée d^abcès froids, de kystes, d'épanchements sanguins et articulaires, en somme de toutes sortes de collections liquides qui donnent la sensation de fluctuation. Mais il est des cas où les cliniciens les plus consommés ont commis des errem's ; des abcès ont été méconnus ou pris pour des affections dissemblables. Des coups de bistouri ont été donnés dans des lipomes, des anévrysmes, des gommes syphilitiques, des tumeurs sarcomateuses à marche rapide. D'autre part le point le plus délicat est de savoir à quel moment le pus est collecté, quand il n'y a plus simplement infiltration des tissus par la suppuration, mais limitation du foyer microbien et par suite avantage à lui donner issue. La durée des phénomènes inflammatoires, la rémission qui s'observe dans l'état du blessé, les frissons répétés sont des signes de présomption qui n'ont rien de précis. Lorsque le cas est absolument douteux la ponction

exploratrice renseignera sur le siège de la collection liquide et sur sa nature.

Traitement. — On pourra tenter sans grand espoir de réussite d'arrêter l'abcès dans sa marche par les larges enveloppements humides, les pulvérisations antiseptiques, les bains prolongés, qui en tous cas auront l'immense avantage de calmer les douleurs. Débrider les régions infiltrées de pus avant que l'abcès soit collecté ne présente pas toujours une utilité incontestable ; dans certains cas l'incision précoce abrégera la durée de l'affection, mais lorsqu'il y aura des foyers voisins multiples l'intervention devra être multipliée sans grand profit pour le patient. '

La ponction éVacuatrice, même suivie d'injections antiseptiques est un mauvais moyen, incapable de guérir un abcès pour peu qu'il présente quelque anfractuosité et applicable à des cas bien restreints. On peut poser en règle générale que dans tous les cas le contenu de l'abcès devra être évacué par une incision suffisante ; unique ou multiple et complétée par des contre-ouvertures, elle devra répondre aux conditions suivantes : être suffisante pour évacuer complètement le pus, déclive pour éviter la stagnation, assez grande pour établir convenablement le drainage, pas trop pour ne pas entraîner à sa suite une cicatrice trop disgracieuse. 11 est de bonne pratique, utile sinon indispensable, de faire un grand lavage antiseptique de la cavité purulente. Pour abréger la durée du traitement on a proposé le curettage de la paroi de l'abcès et la réunion consécutive ; cette méthode comporte de grands risques et prépare souvent au retour des phénomènes inflammatoires et de la douleur.