PHLEGMON DIFFUS

On donne le nom de phlegmon diffus à l'ensemble des phénomènes infectieux provoqués dans le tissu cellulaire par l'inyasion de micro-organismes divers, en particulier du streptocoque, et caractérisés par une tendance à l'envahissement des couches celluleuses voisines et à la mortification des tissus. Ce n'est pas une entité morbide, une affection spécifique ; des microbes différents en peuvent être l'origine.

L'identité du germe infectieux auquel le phlegmon dififus et Térysipèle sont redevables , l'invasion simultanée par lui du tissu cellulaire sous-cutané et des mailles du derme avaient fait confondre autrefois ces deux maladies sous la rubrique d'érysipèle phlegmoneux ou de phlegmon érysipélateux.

Étiologie. — Le phlegmon diffus se voit surtout chez l'adulte, parmi les ouvriers, au membre supérieur. Les plaies les plus insignifiantes comme les plus graves en sont la source, depuis la légère écorchure jusqu'à la morsure la plus profonde ou l'écrasement d'un membre* Les plaies contuses, les -blessures par armes à feu, les piqûres au cours des autopsies sont également à signaler. Les suppurations des bourses séreuses et des gaines synoviales se compliquent fréquemment de phlegmon diffus ; les larges communications de ces cavités avec les voies lymphatiques expliquent la fréquence du phlegmon après le panaris profond des gaines tendineuses des doigts et après les hygromas suppures, en particulier celui de la bourse olécranienne.

Après les interventions chirurgicales il est devenu fort rare ;

cependant on le voit encore survenir dans les régions riches en tissu cellulo-graisseux lâche et où une cavité septique a été ouverte au cours de l'opération ; c'est la cellulite pelvienne qui assombrit le pronostic des interventions sur le rectum et les organes du petit bassin. Les liquides intestinaux et urinaires qui spontanément ou après traumatisme font irruption dans les plans cellulaires de la région provoquent également le même accident.

Les débilités, les surmenés, les alcooliques, les diabétiques, les albuminuriques fournissent un fort contingent; nous aurons occasion d'y revenir.

Anatomie pathologique. — Le phlegmon diffus est superficiel ou profond, sus ou sous-aponévrotique ; ce dernier peut s'infiltrer à ce point dans les interstices celluleux intermusculaires facilement décollables que le membre en entier est plein de pus : c'est le phlegmon total (Ghassaignac).

A la première phase de la maladie, le tissu cellulaire est imprégné d'une sérosité claire, de teinte rosée. Un peu plus tard elle s'épaissit, prend la consistance de la gelée, devient louche à cause des nombreux phagocytes qu'elle contient. A la seconde période les leucocytes de plus en plus nombreux augmentent la consistance du liquide infiltré qui devient épais, jaunâtre, strié de vert; les mailles sont distendues par lui et le retiennent, mais il n'est pas encore rassemblé en foyer et à l'incision au bistouri le pus ne s'écoule point. Ce n'est qu'à la troisième période, que . la fonte des cloisons celluleuses crée de larges cavités, de vastes décollements remplis d'un liquide variable selon les cas ; tantôt c'est du pus épais, crémeux, bien lié: tantôt c'est un magma composé de débris de tissu cellulaire, de détritus sphacelés nageant dans un liquide louche mélangé de sang ; il vient avec lui des lambeaux de tissu conjonctif semblables à des paquets d'étoupe (Dupuytren), à des morceaux de peau de chamois mouillée (Duncan) ; au fond de la plaie agrandie par la chute de la peau tombée en gangrène se voient les aponévroses perforées s'eflRlochant en filaments verdâtres.

Dans le phlegmon total presque tous les tissus sont détruits ;

les muscles baignent dans le pus, se désagrègent, tombent en lambeaux putiilagineux ; les tendons s'exfolient, se mortifient, se rupturent; les os dénudés se nécrosent ; les jointures ouvertes suppurent ; les veines enflammées se thrombosent. Par contre l'ulcération des artères, l'altération des nerfs qui cependant sont noyés dans la nappe purulente sont des accidents bien plus rares.

Le pus, pris au moment de l'ouverture du phlegmon contient des microbes en chaînettes, streptocoques dont les grains sont très variables de l'un à l'autre et même dans le même streptocoque ; ainsi à l'extrémité de l'un se montrent des grains très volumineux, à l'autre des grains très petits. A côté de ces chaînettes se voient des cocci isolés, libres ou en amas ; ce sont ordinairement des staphylocoques. Tous ces pyogènes transforment l'albumine insoluble des tissus en albumine soluble, en peptones, ce qui favorise le ramollissement et la liquéfaction du tissu conjonctif. A la limite de la région phlegmoneuse, on trouve les microbes dans les mailles au coagulum fibrineux et le long des faisceaux du tissu conjonctif. Les cellules adipeuses présentent un plus ou moins grand nombre de parasites qui siègent dans leur protoplasma autour de la gouttelette graisseuse. Dans les points où l'inflammation est intense les espaces conjonctifs intervasculaires contiennent des cellules migratrices remplies de microbes et de grandes cellules fixes du tissu con^ jonctif, notablement tuméfiées, devenues libres ou détachées en partie des faisceaux, remplies de fragments de nucléine et d'une grande quantité de parasites. Dans certains phlegmons ayant débuté par les parties profondes il se fait une infiltration du derme et des papilles par les mêmes micro-organismes.

Symptômes. — Presque toujours le phlegmon diffus débute, par des symptômes peu alarmants. Une écorchure d'un doigt mal soignée s'accompagne d'une certaine rougeur, d'œdème dur; tout semble annoncer un panaris vulgaire. Mais bientôt le doigt tout entier devient douloureux, la rougeur, le gonflement gagnent la main, le poignet, Tavant-bras; des traînées lymphangitiques apparaissent, les ganglions tuméfiés sont dou-

loureux ; les doigts sont immobilisés et le moindre mouvement qu'on leur imprime fait pousser des cris au malade. Cette période d'invasion a une durée moyenne de deux ou trois jours ; dans les formes graves elle est parfois réduite à quelques heures. Les phénomènes généraux débutent avec elle.

Ces derniers s'accentuent pendant la période inflammatoire ; la fièvre, la céphalalgie, l'insomnie, l'anorexie, le malaise général ne manquent jamais. Localement l'impotence fonctionnelle devient absolue, l'œdème augmente toujours, la peau est rouge vif, livide ou violacée par places, son épiderme est soulevé en maints endroits par des phljctènes à contenu séro-sanguinolent ; au-dessous, la peau de teinte noirâtre commence à se sphacéler. La température locale est suffisamment élevée pour être appréciée à la main. L'œdème est élastique et dur, ne conserve pas l'empreinte du doigt, sauf dans les endroits à peau fine et à tissu cellulaire lâche ; là l'œdème sera énorme, déformant les parties, et gardera la trace de la pression du doigt ; il en est ainsi à la face, au cou, sur le dos de la main.

Quand le phlegmon diffus est profond tous ces signes sont estompés ou même absents. La peau est à peine teintée en rose, l'œdème est mou, dépressible, garde la trace des plis du vêtement; dans certaines circonstances on ne voit même aucun changement, aucun signe ne trahit au dehors la désorganisation qui s'effectue dans la profondeur. Le phlegmon s'étend de plus en plus ; parti de la main, il peut gagner le bras, l'aisselle, la poitrine ; c'est surtout chez les malades porteurs d'une tare organique qu'il affecte cette marche envahissante.

Du quatrième au sixième jour il se fait une accalmie; la douleur diminue d'une manière notable, la peau est moins tendue, l'empâtement est moins dur ; c'est que tout le tissu cellulaire peptonisé, liquéfié, mortifié sous l'action des microorganismes forme sous la peau une nappe purulente, mélange de pus et de détritus provenant de tous les tissus atteints. Alors apparaît la fluctuation. Malheureusement elle est difficile à percevoir quand elle est profonde, même lorsqu'on prend le membre à pleines mains pour en provoquer mieux la sensation; elle manque totalement quand la suppuration est diffuse ou répartie en une

450 TRAUMATISMES, INFECTIONS ET DIATHÈSKS

quantité de loges limitées par des cloisons qui arrêtent la sensation du flot ; dans ce cas l'œdème superficiel, la douleur profonde, les symptômes généraux graves sont les seuls éléments du diagnostic.

Parfois la marche du phlegmon diffus est rapide : la mortification des tissus se fait en masse, la peau se gangrène et par la perte de substance une partie du foyer s'évacue ; il se fait alors une rémission dans les symptômes, mais d'autres fusées purulentes, s'étendent fort loin de l'orifice d'évacuation, les diverticules, les clapiers se' vident mal, les os sont atteints, les articulations sont envahies, Thecticité sm'vient parce que le pus mal draîné est retenu dans de multiples anfractuosités. Pendant toute cette période qui correspond à l'élimination des escarres, pendant que des lambeaux parfois considérables de tissu cellulaire s'éliminent en masses sphacelées,verdâtres, imbibées de pus, les phénomènes généraux les plus inquiétants se déroulent : la température dépasse 40°, le pouls est d'une fréquence extrême, l'agitation, le délire s'en mêlent ; enfin l'infection se généralise, le malade tombe daas un état typhoïde accompagné de subdelirium, d'adynamie, et finit par succomber.

En dehors des cas à marche foudroyante où le malade infecté lùeurt avant que la suppuration ait eu le temps de s'établir, on voit souvent une série de complications plus ou moins graves traverser l'évolution du phlegmon diffus. D'abord la suppuration peut être interminable, le malade ne peut suffire à la réparation et s'empoisonne lentement avec les produits plus ou moins putrides qui séjournent dans les clapiers anfractueux créés par le sphacèle des tissus. Ou bien une infection secondaire, une pneumonie septique par exemple, abrège la terminaison. Si celle-ci doit être favorable, il n'en reste pas moins des trajets fistuleux parfois longs à guérir, des lésions osseuses qui nécessiteront des interventions chirurgicales pour aider à la sortie des séquestres; et même dans les cas où tout semble marcher à souhait, on assiste à la fusion des organes entre eux par un bloc cicatriciel qui les englobe et les immobilise : la peau, les muscles, les tendons, les nerfs sont comme figés dans une masse inodu-

laire, et à la onain en particulier, ces adhérences peuvent entraîner une impotence fonctionnelle complète.

Enfin on observe quelquefois ces cas hybrides qui ont eu le don jadis d'exercer la sagacité des cliniciens, et où le streptocoque colonisant à la fois dans l'épaisseur de la peau et dans les couches sous-jacentes donne naissance à l'érysipèle à la surface, au phlegmon diffus dans la profondeur. Les téguments sont envahis par une rougeur diffuse, irrégulière ; mais contrairement à ce qui se passe pour l'érysipèle ordinaire qui ne suppure pas, on voit apparaître par endroits des taches livides, indices de sphacèle sous-jacent, et ailleurs des parties saillantes qui fluctuent plus ou moins nettement.

Diagnostic. — Les épithètes qu'on a données au phlegmon circonscrit et au phlegmon diffus et la description que nous en avons faite nous dispense d'en discuter le diagnostic. La lymphangite, lésion très superficielle, siégeant dans la peau ellemême, se distingue par des traînées rouges caractéristiques. La septicémie gangreneuse donne aux téguments une teinte bronzée sillonnée de marbrures noirâtres, qui, avec l'apparition des gaz infiltrés dans le tissu cellulaire, ne laisse aucun doute sur la nature du germe infectieux en cause. Le diagnostic est plus difficile avec l'ostéomyélite , cette périostite phlegmoneuse diffuse des anciens auteurs ; le gonflement est moins accentué, la peau conserve sa coloration normale ou n'est sillonnée que par quelques veines bleuâtres, l'œdème superficiel est moins net, mais surtout la douleur est plus profonde, plus localisée au squelette, la sensibilité osseuse est extrême, la pression sur les os fait pousser des cris au patient.

Pronostic. — Nous venons de voir que le phlegmon diffus peut tuer en quelques heures, par accidents infectieux, ou pendant la période de mortification, ou par hecticité au cours d'une longue suppuration; en cas de guérison il laisse à sa suite des impotences fonctionnelles qui font des malades des infirmes pour toute leur vie : c'en est assez pour qualifier son pronostic.

Traitement. — 11 n'y a qu'un traitement du phlegmon diffus, ce sont les grandes et profondes incisions ; elles devront aller jusqu'à l'aponévrose pour les sous-cutanés, jusqu'au foyer du mal, à travers les plans aponévrotiques et musculaires, pour les phlegmons profonds ; ces incisions seront d'autant plus grandes, d'autant plus multipliées et d'autant plus profondes que le phlegmon sera plus étendu localement et plus grave au point de vue des signes généraux. On les pratiquera dès le début, même avant que le pus soit collecté ; elles porteront sur les parties fluctuantes s'il s'en trouve, sur les plaques sphacélées, sur les régions où l'empâtement paraît le plus résistant et le plus profond. Elles seront parallèles à l'axe du membre pour respecter les vaisseaux, les nerfs et les muscles. On les fera suivre d'un important lavage des foyers lorsqu'ils existent et d'un drainage soigné. Pour faire bien l'opétation, et c'en est une parfois sérieuse et compliquée, pour éviter au malade des incisions et des manoeuvres extrêmement douloureuses, il sera utile et humain d'employer la narcose. Le thermocautère peut se substituer au bistouri pour éviter l'hémorragie et retarder l'inoculation septique de la tranche incisée. Les irrigations antiseptiques, les bains chauds prolongés, l'enveloppement dans de larges pansements humides, la mise en œuvre des toniques pour remonter le malade devront suivre Pacte opératoire. Les jours suivants il faudra aider à la sortie des lambeaux sphacélés, des téguments gangrenés, ouvrir d'autres foyers si on assiste à leur formation. Dans certains cas, heureusement exceptionnels, l'amputation sera la dernière ressource quand la désorganisation complète du membre jointe à l'infection générale qui commence, contraindra le chiriu*gien à ce sacrifice pour sauver le' malade en péril.

Même après guérison il restera beaucoup à faire; pour combattre les raideurs des doigts, des jointures, pour assouplir les cicatrices, il faudra mobiliser de bonne heure et masser les régions atteintes avec persévérance ; ces premiers mouvements imprimés aux membres qui ont été atteints de phlegmon sont extrêmement douloureux ; mais le chirurgien doit savoir passer outre pour ne pas s'exposer à voir l'impotence fonctionnelle persister indéfiniment.

SEPTICEMIE

Déânition. — Le mot septique vient du nom d'un reptile auquel les anciens attribuaient des propriétés vénéneuses extraordinaires ; cet animal était considéré comme tléterminant par son contact la putréfaction des chairs. La septicémie est donc l'altération du sang par un poison. Or toutes les maladies virulentes reconnaissent ce mécanisme, toutes sont donc des septicémies. Au début l'idée de la putréfaction des matières organiques était inséparable de celle de septicémie et les premières expériences vraiment scientifiques faites à ce propos, celles de Da vaine, étaient précisément basées sur l'introduction dans le sang ou les tissus de matières organiques corrompues. Mais le cadre des septicémies, même avant la période bactériologique a été agrandi et le mot n'éveille plus l'idée de décomposition putride, odorante, fétide des tissus.

Dans son acception la plus large, le mot septicémie en est arrivé à désigner toutes les maladies infectieuses résultant d'un poison organique, poison d'essence longtemps inconnue, d'introduction souvent mal précise, différent complètement, dans l'esprit des anciens, des poisons minéraux et même végétaux. Rien n'est donc plus difficile à définir que ce qu'il faut entendre par septicémie, après les vicissitudes nombreuses qu'a subies cette appellation même. Autrefois elle embrassait un grand nombre d'affections mal déterminées et maints cas de charbon, de tétanos ont été compris sous cette rubrique. Avec la médecine expérimentale, sous l'impulsion de Davaine elle se restreint aux maladies par putréfaction. Avec la bactériologie, après la décou- .

verte des ptomaïnes, des ferments solubles, presque toutes les maladies microbiennes deviennent des eepticémies : c'est le poison sécrété par le germe figuré qui tue ; le mot septique devient presque l'égal du mot toxique. Dans cet ordre d'idée, on pourrait même aller plus loin et dire que les venins sécrétés par les serpents, les intoxications causées par les poisons végétaux comme l'abrine créent des maladies septicémiques par l'intermédiaire de produits toxiques du règne animal 6u du règne végétal, comme la septicémie vraie le fait avec ceux d'un règne encore indéterminé, celui des microbes. En s'engageant dans cette voie, on s'aperçoit que la nosographie n'est plus possible ; il est nécessaire de se limiter, et de restreindre la signification du mot.

Il faut donc d'abord réserver le mot de septicémie aux maladies générales infectieuses à marche rapide qui ne s'accompagnent ni de suppurations, ni de métastases, ni de lésions anatomiques nettes à l'autopsie. Maintenant, pour mettre de la clarté dans le sujet qui nous occupe, il y a lieu de retirer de ce groupe toutes les maladies infectieuses bien distinctes soit par leurs caractères cliniques comme les fièvres éruptives par exemple, -soit par la présence bien nettement reconnue d'un microbe spécifique, appartenant en propre à la maladie, comme le charbon, le tétanos, la diphtérie, la fièvre typhoïde. De ces dernières il faut rapprocher des septicémies qui, grâce à la connaissance exacte que nous avons du microbe producteur, portent une épithète caractéristique ; elles sont de deux ordres : les premières sont des septicémies purement expérimentales qui ont été inoculées aux animaux comme celles de Davaine, de Goze et Feltz, de Klebs, la septicémie des souris de Koch, la septicémie des lapins de Koch, celle que Charrin a produite chez le lapin ; les secondes s'observent cliez l'homme, mais reconnaissent pour cause un microbe exactement déterminé, c'est la septicémie gangreneuse due au vibrion septique de Pasteur, c'est la septicémie puerpérale due au streptocoque.

Gomme on le voit le cadre se rétrécit toujours et il continuera à le faire au fur et à mesure des progrès de la science, chaque fois que l'on pourra élaguer du groupe toute affection qui sera

suffisamment caractérisée et distincte pour avoir une place rationnelle et un autre nom dans la nomenclature nosologique. Les septicémies constituent donc à l'heure actuelle un groupe factice, temporaire, destiné à disparaître avec les progrès de la bactériologie, qu'il est impossible de définir exactement, mais qu'il est aussi impossible de supprimer aujourd'hui.

Même ainsi réduit, le groupe des septicémies comprend, dans les ouvrages modernes, l'étude de trois chapitres, la fièvre traumatique, la septicémie aiguë, la septicémie chronique. Cette division, nous ne pouvons l'admettre. D'abord, nous ne voyons pas la nécessité de faire une entité morbide de la septicémie chronique ; est-elle produite par des agents microbiens différents de ceux de la septicémie aiguë? l'empoisonnement pour être lent détermine-t-il des lésions différentes ? lorsque le tétanos dure des semaines et des mois, avec des phénomènes d'autant plus atténués que l'affection évolue plus lentement, songet-on à en faire une maladie virulente différente de celle que détermine le bacille de Nicolaïer ? Pour toutes ces raisons nous ne croyons pas qu'on doive faire de la septicémie chronique une maladie à part, tant qu'il ne sera pas démontré qu'elle dépend de microbes autres que ceux de la septicémie aiguë.

Nous ne pouvons pas admettre davantage la fièvre traumatique. Ce mot doit disparaître du cadre nosologique parce qu'il crée la confusion la plus regrettable. Ceux qui en donnent une définitio,n, qui en font une description détaillée, qui l'admettent comme une entité morbide digne d'occuper un chapitre à part, sont obligés de faire marcher de pair, de mettre côte à côte, et, bien mieux, forcer à rentrer dans la même symptomatologie une fièvre traumatique aseptique comme celle qui succède aux fractures, et une fièvre traumatique septique due à l'intoxication par les poisons microbiens. Mais la chose vaut la peine d'être examinée de près.

L'hyperthermie d'origine aseptique existe ; elle s'observe à lia suite des fractures, simples (Otto Webe», Volkmann, Riedel, Stickler, Demisch, Gangolphe, Pillon), après les contusions, les traumatismes articulaires compliqués d'hémarthrose. Elle a des caractères très tranchés -et bien' dignes' de remarque; elle

apparaît immédiatement après le traumatisme, il n*y a pas de frissons, la température s'élève peu, ne dépasse pas 38°, 3 et ne dure guère, deux ou trois jours environ, il n'j a aucun retentissement sur l'état général. En voilà assez pour faire comprendre combien elle doit être différente dans sa nature de la fièvre traumatique septique où l'on observe du malaise général, de l'excitation nerveuse, de la céphalalgie, de l'anorexie, des urines rares et chargées, la température atteignant d9^ et même 40<*, et dans certains cas du délire, de Tadynamie. Qu'ont de commun ces deux ensembles symptomatiques ? rien à coup sûr ; il n'y a que deux choses qui se rapportent à l'un et à l'autre, c'est le traumatisme et la fièvre, ce qui est insuffisant pour les comprendre sous le même nom. L'origine de cette confusion réside dans les difficultés d'interprétation que suscite la pathogénie des deux fièvres traumatiques . L'aseptique serait une fièvre de résorption. Pour les uns le fibrin-ferment de Schmidt se forme aux dépens des globules blancs , n'existe que dans le sang extravasé et est l'origine de l'élévation de température. Pour d'autres (Volkmann) la résorption^ des détritus des éléments anatomiques altérés par le- traumatisme donne la fièvre ; en effet les extraits de muscles, de parenchymes, le sérum du sang introduits sous la peau sont pyrétogènes (Roger, Hayem, Straus, Roux, Bouchard, Gharrin) ; plus l'épanchement traumatique est considérable, plus la température se montre élevée. L'expérimentation permet de constater que les éléments frappés de mort agissent mécaniquement sur les globiUes blancs voisins qui avec le sang extravasé acquièrent des propriétés chimiotaxiques positives ; alors des phagocytes arrivent en nombre opérer la digestion cellulaire, mais en se répandant ensuite dans toute l'économie, ils diffusent des substances toxiques capables d'impressionner les centres thermiques (Pillon).

Pour ce qui est de la fièvre traumatique septique, les mêmes difficultés d'interprétation ne se retrouvent que pour l'explication pathogénique de la septicémie en général. Concluons donc que la fièvre traumatique aseptique n'est qu'une complication sans gravité et peu commune des fractures, des hémarthroses, des épanchements sanguins dans les séreuses et dont le lecteur

trouvera la place aux articles consacrés à ces affections. La fièvre traumatique septique est pour nous une véritable septicémie, bénigne si l'on veut, de courte durée, se terminant favorablement, nous le concédons, mais c'est une septicémie que rien ne sépare au point de vue pathogénique et au point de vue symptoma,tique d,es formes graves. Enfin la fièvre épitraumatique de Verneuil, n'est que le réveil, chez un individu traumatisé, d'une affection fébrile antérieure telle que le rhumatisme, la goutte, le paludisme surtout ; or c'est précisément aux faits de ce genre qu'est consacrée la troisième partie de ce volume. Donc en attendant que nous soyons mieux renseignés sur l'allure clinique qu'imprime à chaque variété de septicémie le microbe spécifique qui en est l'agent provocateur, sur le mécanisme à l'aide duquel chaque microorganisme détermine l'intoxication, nous pouvons, provisoirement, comprendre sous le nom de septicémie (sans épithète) l'ensemble des accidents provoqués par l'empoisonnement septique dû à divers agents microbiens.

Étiologie. — Les grands traumatismes à large surface et profonds délabrements, les plaies par armes à feu, les fractures compliquées de plaie sont les portes d'entrée ordinaires de la septicémie. Elle est devenue de plus en plus rare après les opérations chirurgicales ; cependant les grandes interventions abdominales sont malheureusement quelquefois l'origine de septicémies intestino-péritonéales où souvent le colibacille exalté dans sa virulence est le principal facteur. Les plus petits accidents sont parfois le prélude de la septicémie ; il suffit de citer la terminaison mortelle par infection d'une légère écorchure de la peau, d'une piqûre anatomique par exemple. Le germe virulent peut d'ailleurs aussi bien pénétrer par les muqueuses, que l'effraction de l'épithélium soit invisible, ou cliniquement démontré comme dans les fractures du maxillaire inférieur.

Symptômes. — Vers la fin du second jour qui suit le traumatisme la plaie devient le siège de phénomènes inflammatoires manifestes ; la température monte à 38^ 39<*, tantôt pré-

TPAUMATISMES. 39

cédée d'un frisson, tantôt sans que rien n'accuse la complication sauf l'élévation thermique. Les jours suivants le thermomètre marque 40o, 41® le soir, n'accuse qu'une défervescence d'un ou deux degrés le lendemain matin, pour remonter plus haut ensuite; les oscillations sont plus grandes que dans la fièvre typhoïde et les rémissions matinales plus marquées. En même

Fig. 24.

temps Fétat saburral, l'anorexie, la diarrhée, les vomissements, la peau brûlante ou couverte de sueurs, la céphalalgie, l'insomnie, un délire tranquille ou une agitation violente ou bien encore un état adynamique rappelant la dothiénentérie signalent assez la gravité du cas et donnent bien l'impression d'une maladie infectieuse toxique de sa nature.

Localement la plaie cesse de bourgeonner, devient grisâtre, se recouvre d'un épais enduit pultacé ; ses anfractuosités laissent suinter un liquide sanieux, quelquefois fétide; elle saigne facilement, mais est peu douloureuse ; le blessé n'accuse qu'une .sensation de tension désagréable.

Telle est l'allure clinique de la septicémie grave, souvent mortelle, et dans la majorité des cas reconnaissant pour cause l'empoisonnement par les toxines d'un streptocoque virulent. Mais il est à côté de cela des formes plus bénignes ou plus graves ou symptomatiquement différentes.

Les formes bénignes correspondent à la fièvre traumatique dont nous avons parlé plus haut ; dans ces cas la température redescend par chutes successives vers le troisième ou quatrième jour et au bout d'une semaine est revenue à la normale ; progressivement les phénomènes généraux se sont amendés, la plaie a repris une apparence normale, la suppuration a changé de nature, les bourgeons charnus sont redevenus vivaces.

D'autres fois la marche de la septicémie est extrêmement rapide ; dès le début le malade est dans la prostration la plus profonde, la langue est fuligineuse, la respiration fréquente, l'insouciance est absolue, l'intelligence souvent complète jusqu'à la mort ; la température monte sans cesse jusqu'à la terminaison finale. Dans d'autres cas au contraire le malade succombe dans l'hypothermie complète ; ces derniers faits appartiennent en général à la septicémie intestino-péritonéale ; on connaît les propriétés hypothermisantes des toxines du bacterium coli. Ailleurs apparaissent des éruptions scarlatiniformes (Verneuil), des érysipèles bâtards, des poussées pustuleuses (Bonnard, GuBLER, Gousset); elles sont toujours du pronostic le plus fâcheux.

La septicémie chronique est une forme lente et prolongée. L'absorption quotidienne des toxines microbiennes produit un empoisonnement chronique. La conséquence, au point de vue clinique, c'est l'absence de phénomènes brusques, d'élévations thermiques intenses, de symptômes généraux graves traduisant la souffrance du système nerveux intoxiqué. La fièvre est modérée ; la température monte à 38^ ou 39® le soir, mais le matin se trouve à la normale ; la rémission peut même durer plusieurs jours, puis la fièvre reprend, les pommettes sont rouges, les poussées sudorales fréquentes ; le malaise général est continu, l'inappétence complète, la déperdition des forces est progressive, l'amaigrissement s'accuse de plus en plus, la diarrhée

survient, les extrémités s'infiltrent, les escarres sacrées se montrent et le malade succombe dans le marasme, par fièvre hectique, ainsi que le disaient les anciens chirurgiens. La durée de cet état est essentiellement variable depuis quelques semaines jusqu'à plusieurs mois ; les altérations du foie, de la rate, du rein, la dégénérescence amyloïde surtout ou bien une affection intercurrente comme une pneumonie, une néphrite viennent souvent abréger cette lutte inégale dans laquelle les émonctoires n'arrivent plus à éliminer le poison qui imprègne continuellement l'organisme.

La septicémie chronique est ordinairement provoquée par la rétention des liquides putrides dans les cavités naturelles ou pathologiques ; les collections purulentes qui se vident mal, les foyers chroniquement enflammés, les clapiers où le pus séjourne, les vieux foyers de suppurations osseuses, les tumeurs blanches fistuleuses, les abcès ossifluents infectés, la rétention de placentas ou de polypes utérins sphacélés, les péritonites tuberculeuses, les pleurésies purulentes, les cavernes pulmonaires, les foyers que traversent l'urine ou les matières fécales, ceux qui communiquent avec la bouche ou l'intestin, sont les sources de ces produits solubles, ptomaïnes ou leucomaïnes qui peu à peu empoisonnent le malade de plus en plus débilité.

Pathogénie. — Il n'y a pas d'anatomie pathologique de la septicémie. Ce qui justement la caractérise et, comme nous le verrons bientôt, la différencie en particulier de Tinfection purulente, c'est l'absence de lésion anatomique constatable aux autopsies. Les lésions viscérales ne sont que secondaires et ne sont pas autres que partout ailleurs, la stéatose du foie par exemple. La dégénérescence amyloïde est plus spéciale ; elle est l'accompagnant ordinaire des suppurations prolongées quelles qu'elles soient et partant fréquente dans les formes chroniques de la septicémie.

La dégénérescence complète des reins peut être faite de toutes pièces expérimentalement; l'inoculation du pus ordinaire (Hn^scHFELD), de copieuses cultures filtrées de bacille pyocyanique (Bouchard et Gharrin), l'injection sous-cutanée du sta-

phylocoque doré (Krawkow), peuvent produire à la longue cette altération rénale. Les globules blancs du pus et ensuite ceux du sang traités par l'iode prennent une teinte acajou; il y a une substance qui n'est pas du glycogène (Czerny), qui apparaît d'abord dans le pus et se fixe ensuite dans les parenchymes en commençant par se déposer d'abord autour des vaisseaux.

Ce sont les germes ordinaires de la suppuration qu'on trouve d'habitude dans le sang et les organes des septicémiques ; le streptocoque tient le premier rang ; le staphylocoque, le colibacille viennent ensuite ; mais ce ne sont pas les seuls ; nous avons déjà parlé des septicémies relevant du tétragène, du bacille pyocyanique; on peut dire que tous les microbes habituellement pyogènes peuvent perdre leur propriété de faire du pus et ne conserver que le pouvoir de fabriquer des toxines ; ce changement de fonction correspond en général à une exaltation marquée de la virulence. Nous avons assez insisté sur ce point de pathogénie à propos de la suppuration en général^ pour ne pas y revenir.

Traitement. — C'est dans l'asepsie qu'est la prophylaxie de la septicémie opératoire. Pour les plaies accidentelles, c'est à l'antisepsie, à la désinfection, à l'irrigation, au drainage, à la cautérisation même que l'on aura recours, avec d'autant plus de soins que la plaie sera anfractueuse et pourvue de clapiers où séjourne le pus.

Les toniques généraux soutiendront le blessé dans sa lutte contre l'empoisonnement; les purgatifs combattront la stercorémie, le lait facilitera la diurèse si importante pour l'élimination des toxines microbiennes ; la caféine maintiendra l'énergie du cœur ; les antipyrétiques contribueront à réduire l'élévation thermique ; les antiseptiques internes seront fort mal supportés à cause de l'état des voies digestives ; ils sont d'ailleurs d'une efficacité douteuse.

Quand tout a échoué, quand, en présence de plaies anfractueuses, de foyers difficilement accessibles que les irrigations d'antisei)tiques puissants ou les applications du fer rouge n'ont pu modifier, quand les débridements les plus étendus n'ont pas

462 TRAUMATISMKS, INFECTIONS ET DIATHÊSES

amené de sédation dans les symptômes alarmants, quand la température monte toujours et que l'état du sujet s'aggrave manifestement, l'amputation reste la seule ressource pour sauver le malade en retranchant un foyer d'empoisonnement qu'on ne peut désinfecter. Dans un autre ordre d'idée, la laparotomie devient l'intervention d'urgence et la seule planche de salut en cas de septicémie péritonéale.

Dans un avenir plus ou moins lointain la sérothérapie viendra à notre aide ; quand on saura distinguer les septicénaies les unes des autres, quand on aura les sérums curateurs des infections colibacillaires, staphylococciques et autres, l'injection de sérum, provenant d'animaux immunisés sera le remède héroïque et tout indiqué de ces maladies infectieuses. Malheureusement nous ne possédons partout ces sérums; Tantistreptococcique de Roger ou de Marmorek ne saurait convenir à tous les cas, voire même à toutes les septicémies streptococciques ; encore moins pour celles dont le germe pathogène n'est pas connu.