INFECTION PURULENTE

L'infection purulente est une maladie infectieuse, générale, fébrile, caractérisée anatomiquement par la formation d'abcès métastatiques et due à l'absorption et au transport par le sang de microbes pyogènes divers puisés dans le lieu primitivement affecté. C'est une septicémie, mais avec des caractères anatomopathologiques particuliers. C'est une septicémie au point de vue pathogénique, car ce sont les mêmes germes pyogènes qui. sont les agents figurés des deux maladies. C'est une septicémie au point de vue clinique ; l'élévation de température, les grands frissons, l'état général grave tel qu'on le voit dans les intoxications de nature microbienne, en sont la preuve. Mais c'est une septicémie de forme spéciale, à qui Tabcès métastatique donne une physionomie bien personnelle; c'est en un mot, comme l'a très bien défini Verneuil, une septicémie embolique.

Symptômes. — L'infection purulente est rarement précédée de prodromes permettant d'en prévoir Téclosion. Presque toujours elle éclate brusquement, débutant par un frisson d'intensité inouïe ; le blessé est agité d'un tremblement qui communique son ébranlement à tout le lit ; le malade a une sensation de froid glacial. Après un quart d'heure environ il se réchauffe ; sa peau se couvre de sueurs profuses. La température monte à 39^ 40»; le pouls petit, fréquent, bat à 120, 140 par minute. Le faciès exprime une anxiété profonde, bien plus que de la souffrance. Au bout d'une heure ou deux, la température redescend à la normale ; l'accès est terminé, mais le patient en conserve une sensation de fatigue extrême.

Cependant il se produit un retour apparent à la santé ; le visage reprend son calme, la voix son timbre normal ; l'appétit lui-même peut revenir, et comme le malade ne soufifre plus, sous l'influence de ce bien-être relatif, il renaît à une quiétude parfaite. Lorsque, aussi soudainement que la première fois, survient un nouveau frisson encore plus intense que le premier, les inspirations deviennent profondes et accélérées, le thermomètre marque 40^, 41<>, le visage prend une teinte plombée, terreuse, toute spéciale, les traits sont pinces, paraissent subitement amaigris , la bouche est sèche, la langue fuligineuse, la voix à peine articulée. L'abdomen se creuse comme dans les cachexies. L'espoir n'est plus pour le chirurgien, et le malade en a vaguement conscience ; il se préoccupe de son état et se sent perdu.

Alors les accès se rapprochent, ne laissant entre eux que des périodes apyrétiques qui se raccourcissent à mesure que la maladie fait des progrès. La plaie prend des caractères particuliers; une diarrhée extrêmement fétide s'établit, l'amaigrissement est rapide, la respiration devient anxieuse. Le jour, le malade est dans un état de prostration complète, ne répondant pas aux questions qu'on lui pose, insensible à tout ce qui l'entoure ; la nuit, il est agité d'un délire tranquille avec rêvasseries entrecoupées de courtes périodes d'assoupissement ; ses idées deviennent de plus en plus incohérentes.

Puis une complication survient : ce sont des râles muqueux ou sous-crépitants, accompagnés d'une expectoration qui ressemble à celle de la pneumonie ; c'est une certaine sensibilité de la région hépatique ; c'est une grosse articulation qui se remplit de liquide ; c'est un abcès qu'on découvre par hasard dans les masses musculaires sans qu'une réaction quelconque en ait signalé la présence était donné l'éveil. Le malade s'affaiblit de plus en plus ; il est couvert d'une sueur visqueuse, fétide et froide; l'état d'adynamie typhoïde se retrouve avec tous ses caractères bien connus, voire même avec les contractions réflexes des muscles sous l'influence du pincement. La cornée devient terne, insensible, et la mort survient après une courte agonie.

Tel est, tracé à grands traits, le tableau de la pyohéraie dans sa forme la plus grave. Pour en donner une idée d'ensemble, nous avons dû passer maints détails qui nous restent à décrire au sujet de chaque symptôme.

Les anciens chirurgiens avaient cherché des prodromes précurseurs dans l'état de la plaie du blessé. Elle devient blafarde, grisâtre, pultacée, sanieuse ; sa suppuration est séreuse, parfois sanguinolente, presque toujours diminuée ; elle prend une odeur fade caractéristique ou devient très fétide. Les bords sont décollés, les bourgeons charnus affaissés, flétris ; une exhalation séro-sanguine louche suinte de la surface granuleuse. Les portions réunies tendent à s'écarter ; les parties molles sont flasques ; dans les amputations Tos est à nu et commence à se nécroser. Là douleur au niveau de la blessure est sans valeur diagnostique ; parfois elle est nulle. Fréquemment des traînées de veines enflammées partent de cette plaie.

Le frisson est d'une brusquerie et d'une violence extrême. Il rappelle à s'y méprendre celui des fièvres paludéennes à ce point qu'il a valu à la pyohémie l'appellation de fièvre rémittente des opérés et des blessés (Dumas, de Montpellier). Le tremblement se propage à tout le corps, les dents claquent, la peau s'horripile. 11 s'accompagne d'une sensation de froid intense. Les rapports de ce frisson avec la température sont inséparables de l'étude de celles-ci et ne peuvent être examinés que conjointement.

Dans l'infection purulente la courbe de la température est immédiatement caractéristique dès son origine. Elle s'élève d'une manière continue jusqu'aux environs du plus haut degré qui sera atteint ultérieurement dans le cours de la maladie. On n'y voit pas les oscillations qui marquent le début d'un abcès, d'un érysipèle (Heubner). La durée de cette ascension thermique est longue ; dans la majorité des cas elle dure un jour et même un peu plus. L'apparition du frisson peut se faire à tous les stades de cette ascension primitive ; il dure quinze à vingt minutes, parfois plus, même une heure ou deux.

Moins fréquente est l'élévation rapide de la courbe thermométrique avec frisson initial de courte durée. Par exception on

peut voir des intermittences légères avec rémission de quelques dixièmes de degré ; le frisson manque souvent dans ces cas. Enfin reste un mode d'invasion lente, caractérisé par un abaissement précurseur de la température qui tombe de 39^ à 37<>, mais pour se relever de nouveau et bien au delà des degrés précédemment atteints, en même temps que se déclare le premier frisson. Dans tous les cas l'apparition du premier accès se fait de façon fort variable, parfois très peu de temps après la blessure ou au contraire quand la plaie est guérie, généralement à la fin de la première semaine ou plus tard.

Une fois la pyohémie établie, la marche de la température offre un type irrégulièrement intermittent. Les courbes ont un cachet caractéristique dû à la rapidité de l'abaissement et de l'exacerbation consécutive. La courte durée de ces accès se traduit sur le tracé par de longs angles aigus se succédant rapidement et présentant les plus grandes variétés. Après l'acmé de la première ascension thermométrique, fût-elle même lente, la température redescend rapidement, en quatre à six heures au plus. Elle est voisine de la normale, quelquefois même au-dessous avec plus ou moins de collapsus chez le malade. 11 en résulte, fait fréquent et assez paradoxal en apparence, que l'on peut voir une température plus basse que dans les huit ou quinze jours qui ont précédé le premier accès. Cette défervescence, par sa rapidité et son intensité, est donc aussi caractéristique de la pyohémie que l'ascension même.

Ultérieurement on assiste à la répétition d'accès semblables au premier et toujours donnant un tracé analogue : grande hauteur et descente rapide et excessive ; chacun d'eux dure moins d'un jour. A côté de la modalité que nous venons de décrire, il est permis d'observer des variétés nombreuses dans dans le tracé : les accès peuvent se superposer, s'entremêler, se grouper de diverses manières, mais cependant se ramener à trois types principaux (Heubner). Dans le premier type les accès se succèdent sans interruption ; la courbe est marquée par de grandes oscillations, à angles très aigus, dont les sommets sont très éloignés dan^ le sens vertical et très rapprochés dans le sens horizontal, de telle sorte qu'il y a par jour au moins un

accès, quelquefois deux ou trois. L'heure où ils se produisent est tout à fait variable, ordinairement le matin, Faprès-midi ou quelques heures après minuit (Heubner). Lorsqu'il y a plusieurs accès dans le jour, les rémissions sont plus faibles, la courbe est moins régulière et, entre les accès intenses, de faibles ascensions correspondent à d'autres frissons. D'une façon générale on

Fig. 25.

peut dire que la gravité du mal est en raison directe de l'intensité des accès et en raison inverse du temps qui les sépare. Cet état ne se prolonge pas au delà de huit jours, quand la mort ne survient pas avant ; sur la fin on n'observe plus d'oscillations brusques et étendues ; ou bien la température s'élève de plus en plus avec alternatives de coma ou de délire; ou bien elle descend progressivement en s'accompagnant de collapsus.

Au second type correspondent les accès séparés par des intervalles apyrétiques d'une durée relativement appréciable ; c'est la pyohémie intermittente. Cette forme est rare. Le premier accès est marqué par la température la plus élevée ; il n'y en a

que trois ou quatre ; la prostration est rapide et la maladie se termine par la mort en cinq ou six jours.

Dans le troisième type les intervalles des accès sont occupés par une fièvre plus ou moins intense, généralement par des oscillations moins étendues (37<*5 à 39^5). Puis survient un nouvel accès et plusieurs oscillations complexes peuvent ainsi se succéder. Rentrent dans cette catégorie les cas de pyohémie presque chronique, dans lesquels les accès très éloignés sont séparés par une fièvre continue ou subcontinue. La courbe ainsi obtenue rend le diagnostic de l'affection extrêmement difficile.

Le pouls mou, dépressible et tremblotant au début, devient accéléré, petit, faible et, à mesure que l'affection avance, ondulant, imperceptible.

Le rein est parfois douloureux à la pression. Les urines sont de coloration normale, contiennent des phosphates, des urates, des oxalates en excès, généralement de l'albumine. Parfois elles sont ammoniacales. Dans les derniers temps de la maladie elles deviennent rares et même se suppriment.

Pendant les premiers accès les mouvements respiratoires s'amplifient; les inspirations sont plus nombreuses, larges, profondes, sans que rien d'anormal soit perceptible à la percussion et à l'auscultation. C'est un phénomène qui s'observe aussi bien dans l'espèce humaine au début de la pyohémie que chez les animaux immédiatement après les injections du pus. Un peu plus tard, ces inspirations profondes s'accélèrent au point d'atteindre la fréquence de 30 à 50 par minute (Sédillot). Puis la respiration devient anxieuse, embarrassée ; le malade a de l'oppression, de la dyspnée, de la toux ; il expectore des crachats d'abord visqueux, rouilles, sanguinolents, ressemblant à ceux de la pneumonie, puis purulents, enfin contenant des débris de tissu pulmonaire mélangés de pus. La matité, les bruits de souffle, les râles crépitants ou sous-crépitants accompagnent ces symptômes d'un genre de pneumonie toute spéciale.

L'épistaxis est fréquente. L'haleine des malades répand une odeur fade, purulente, pathognomonique au dire des anciens chirurgiens (Braidwood) ; elle rappellerait les sensations que

donnent le foin humide ou le pus en décomposition (Bérârd, Savory). Le malade lui-même tout entier a une odeur sui generis difficile à définir (A. Guérin).

Si les nausées et le Yomissement ouvrent la scène parmi les troubles digestifs, on peut dire qu'une diarrhée infecte est de règle dans l'infection purulente et qu'elle persiste jusqu'à l'issue fatale. L'anorexie devient absolue dès que les accès se rapprochent et l'amaigrissement est extrêmement rapide. Il est exceptionnel de voir des malades manger avec avidité jusqu'à la fin (Braiwood). Le foie est doulom^eux, congestionné, débordant les fausses côtes. La rate est grosse, tuméfiée, sensible à la "pression.

L'état général du malade peut se résumer en deux mots : état typhoïde, mais dans l'acception la plus complète du terme. Le malheureux blessé plongé dans la torpeur a peine à en sortir quand on l'interpelle ; il ne répond plus aux questions qu'on lui pose ou ne le fait qu'avec une extrême lenteur. 11 n'y a pas de souffrances vives à proprement parler, mais un état d'affaissement, d'abattement, de prostration, de stupeur poussé à l'extrême. Avec l'insompie, Pagitation nocturne, cet état peut constituer si Ton veut une forme adynamique, tandis que la forme ataxique s'accompagne de délire plutôt tranquille que violent avec incoordination dans les idées et incohérence dans les paroles. Les soubresauts des tendons, la carphologie, le relâchement des sphincters, précèdent souvent l'agonie.

Le faciès du malheureux pyohémique a été maintes fois décrit par les chirurgiens de jadis attentifs au moindre signe leur permettant de reconnaître l'entrée en scène de la redoutable complication. Le visage est tantôt congestionné, tantôt très pâle ; il est anxieux. Les traits sont tirés, pinces, amaigris ; les narines sont sèches, la langue est grillée, les gencives et les dents se recouvrent de fuliginosités, les lèvres deviennent livides. La peau et les conjonctives prennent une teinte blafarde, terreuse, bistrée, plombée, puis subictérique, malgré que les urines ne contiennent aucun principe colorant anormal. Les transpirations sont très abondante^ : jamais elles ne précèdent les frissons, mais elles peuvent se montrer indépendamment d'eux. La.

470 TRAUMATISMfiS, INFECTIONS ET DIATHÈSES

sueur est TÎsqueuse, froide, fétide. Parfois survient à la suite une éruption de sudamina souyent entourés d'une auréole congestive ; ou bien ce sont des lésions cutanées diverses : taches cendrées (Callander), pustules, vésicules (H. Lee, Wilks, Savory), urticaire, purpura (Verneuil, Tremrlay), érythème qui pâlit et disparaît au bout de quatre k cinq jours ou bien est suivi d'infiltration purulente sous-cutanée (Braidwood).

Puis d'autres complications surgissent. Une jointure grossit, devient rouge, empâtée, fluctuante et prend une attitude vicieuse. La présence du pus est tantôt accompagnée de grandes souffrances; tantôt il s'accumule d'une' façon insidieuse, sans réaction pour ainsi dire. Parfois une articulation peut être prise, suppurée, incisée et guérir. Mêmes accidents s'observent au niveau de certaines gaines tendineuses. Les abcès multiples, soit au voisinage de la plaie, soit à distance, se forment dans le tissu cellulaire sous-cutané ou intermusculaire, dans les muscles et principalement dans l'épaisseur de ceux du mollet ; par exception ils y sont précédés de vives douleurs, tandis que dans toutes les autres régions les malades ne s'en aperçoivent pas et ne s'en plaignent pas. La parotide peut suppurer, le globe oculaire subir la fonte purulente à la suite de choroïdite suppurée métastatique (William, Moore, Hemt), les grandes séreuses splanchniques se remplir de liquide rapidement purulent. Dans ce dernier cas le tableau symptomatique se surcharge d'éléments nouveaux; la cavité abdominale prend un certain développement ; on trouve les signes stéthoscopiques d'un épanchement pleural ; quand il y a altérations encéphaliques ou méningiennes les phénomènes ataxiques prédominent accompagnés de délire, de strabisme, parfois même de priapisme (Braidwood). Ce qui n'empêche pas d'autres complications locales de se produire, les unes tenant à la profonde déchéance organique et à l'adynamie du sujet, comme les escarres au sacrum, au grand trochanter, divers troubles trophiques, les autres liées à l'état de la plaie, phlébite, lymphangite, phlegmon diffus, érysipèle.

Les éruptions exanthématiques de l'infection purulente sont connues de date ancienne. Ce que l'on désignait jadis sous le nom de maladie de Colles est une éruption pustuleuse consécu-

tiye aux piqûres anatomiques (Colles, Paulidé^) ou survenue spontanément (Graves). Les diverses éruptions cutanées à la suite de simples opérations chirurgicales' sous forme de rash, érythèmes, taches purpuriques, pustules (Braidwood, Gallander, PicAUD, Verneuil, Tremblay) ou dans Tinfection urineuse (Giviale), ou apparaissant sans cause connue mais avec l'accompagnement des autres signes de la pyohémie (Jaccoud), sont toute une série d'accidents qui rentrent dans cet ordre. L'impétigo infectieux d'Unna ne serait-il point aussi une forme de ces manifestations essentiellement disparates ?

Ges érythèmes sont simples, marginés, circinés, noueux, papuleux, vésiculeux, polymorphes ; ils sont limités ou généralisés. Ordinairement ils se montrent à la période ultime de l'infection purulente, un ou deux jours avant la mort, et sont d'une signification pronostique particulièrement grave (Verneuil).

Ge sont, comme nous le verrons plus tard, des infections polymicrobiennes non spécifiques, où on retrouve le streptocoque et les staphylocoques (Ménétrier) même dans la forme purpura où un microbe nouveau avait été découvert (Martin de Gimard). Le mécanisme par lequel ces microorganismes peuvent déterminer ainsi des taches hémorragiques dans la peau a été mis pleinement en lumière par l'expérimentation : il suffit pour produire à volonté des extravasations sanguines dans divers tissus d'injecter à haute dose le bacille pyocyanique ou ses produits solubles (Gharrin); ces poisons agissent sur les vaso-moteurs et déterminent l'hémorragie.

La marche de l'infection purulente est en général continue et très rapide. L'incubation peut n'être que de deux ou trois jours après l'opération. La durée totale de la maladie varie de quelques jours à un mois. En moyenne elle est ordinairement de un à deux septénaires. Dans certaines formes de pyohémies successives, qu'on a parfois qualifiées d'infections purulentes chroniques avec poussées intermittentes, l'affection a pu traîner plusieurs semaines, tandjis qu'au contraire on a vu des malades emportés en quatre jours.

La terminaison serait toujours fatale selon les uns (Bérard,

Velpeau) ; selon d'autres elle serait par exception moins grave ; Sédillot, Follin, Gosselin, A. Guérin, Broca, ont cité des cas de guérison. Lors de certaines autopsies, des noyaux cicatriciels trouvés dans le foie ont été à tort ou à raison attribués à des abcès métastatiques guéris chez des sujets ayant échappé à la mort par infection purulente (Broca).

Diagnostic. — Il est des circonstances où rien n'est plus simple que de poser le diagnostic d'infection purulente : les grands frissons, la courbe spéciale de la température, les symptômes typhoïdes, les phlegmasies viscérales, les déterminations articulaires, empêchent toute erreur. Cependant lorsque certains de ces principaux signes viennent à manquer, ou bien encore lorsqu'un seul d'entre eux attire l'attention et lorsque les autres qui servent à constituer un faisceau de preuves sont absents, l'interprétation peut s'égarer.

L'apparition presque constante de frissons suivis de chaleur et de sueurs, la périodicité assez nette de ces accès, ont fait confondre la pyohémie avec la fièvre intermittente. Du rapprochement symptomatique des deux affections on a conclu à un rapprochement d'origine et les termes de miasme paludéen et de miasme animal, le traitement analogue des deux maladies par le sulfate de quinine (A. Guérin) indiquent assez combien cette similitude de symptômes avait frappé certains cliniciens.

L'érysipèle, l'angioleucite, marquent leur début par un accès fébrile brusque et un frisson parfois intense et prolongé ; mais ce maximum de température se maintient 24 ou 48 heures, quelquefois plus, pour aboutir à une descente graduelle; la rémission n'a pas la brusquerie de l'ascension et ce dernier caractère appartient en propre à l'infection purulente.

L'état adynamique grave dans lequel est plongé le blessé permet peut-être la confusion avec la fièvre typhoïde, le typhus; ici encore nous rappellerons que la pyohémie a été baptisée du nom de tiy'phus chirurgical (A. Guérin). Sédillot dans son livre établit le parallèle avec la méningite. Nous pensons que la discussion de semblables diagnostics a sa raison d'être en présence de ces pyohémies médicales décrites à la fin de ce chapitre, mais

que dans les services de chirurgie les commémoratifs suffiront à mettre en garde contre de pareilles erreurs.

L'apparition inopinée des complications de la pyohémie alors que l'évolution première de la maladie revêt un caractère anormal peut faire dévier le diagnostic vers l'idée d'une affection aiguë médicale. Les abcès métastatiques du poumon, du foie, pris au début pour des foyers de pneumonie, d'hépatite, les épanchements purulents de la plèvre, des grandes articulations attribués à la pleurésie, au rhumatisme articulaire aigu, sont des méprises qu'explique un examen superficiel.

Au contraire il est plus fréquent de voir ces diverses complications passer inaperçues et par suite manquer à la série de signes dont l'ensemble eût permis d'établir le diagnostic d'infection purulente. L'examen de la poitrine ne donne aucun symptôme caractéristique ; les râles sous-crépitants ne sont pas distincts, les crachats ne sont pas épais, rouilles, l'oppression fait défaut; les pleurésies sont latentes et à l'autopsie on découvre de vastes pyothorax ignorés pendant la vie, l'attention n'ayant pas été attirée sur l'examen de la poitrine. Du côté du foie, pas de réaction, tant que les foyers ne sont pas développés à la surface et n'ont pas provoqué une inflammation péritonéale. Presque toujours dans la rate, le cerveau, le cœur, il est impossible de reconnaître les abcès métastatiques pendant la vie. Le diagnostic peut même rester en suspens tout le cours de certaines formes latentes de pyohémie. Pel a rapporté des observations où une fièvre intermittente avec tuméfaction marquée de la rate fut à peu près le seul symptôme pendant presque toute l'évolution de la maladie.

Y a-t-il un diagnostic à établir entre la pyohémie et la septicémie ? Si celle-ci n'est que le deuxième degré d'un même état général commençant par la fièvre traumatique et finissant par l'infection purulente (Verneuil), on conçoit que la distinction soit difficile et il est possible de comprendre l'existence d'un état intermédiaire mal défini et désigné par le nom de septiccpyohémie (Sédillot). Pour Hueter l'expérimentation peut à son gré produire l'une ou l'autre ; en injectant de la sérosité du pus filtrée on provoque la septicémie; en injectant le pus tout

474 TRAUMATISMES, INFECTIONS BT DIÂTHÈSES

entier directement dans les veines, on détermine la pjohémie. Mais en clinique les choses sont loin d'avoir cette simplicité. Pour Verneuil l'infection purulente n'est qu'une septicémie grave avec complications spéciales. Pour Richelot c'est une septicémie accompagnée d'infarctus viscéraux et de grands frissons.

Cependant le frisson intense, durant une demi-heure et plus, avec claquement des dents et se renouvelant jusqu'à 14, 20 fois (Verneuil), indique presque fatalement la pyohémie. D'un autre côté la coloration subictérique des conjonctives caractériserait surtout l'infection purulente, quoiqu'on ait pu l'observer alors qu'il n'y avait pas d'abcès métastatiques (Verneuil). L'amaigrissement rapide, les douleurs dans les muscles, dans les articulations, douleurs telles qu'on a pu les prendre pour des signes d'un rhumatisme articulaire aigu appartiendraient surtout à la pyohémie. D'après la plupart des auteurs les oscillations thermométriques de la pyohémie seraient très accusées, surtout dans la période d'état de l'affection, d'où leur valeur relative pour le clinicien, au moins au début des accidents généraux (Terrier).

Enfin la bactériologie moderne a montré qu'au point de vue de leur essence même il n'y a pas de distinction possible à établir entre l'infection pui:ulente et la septicémie : les microbes de même espèce peuvent, partis d'une plaie suppurante, faire à distance des foyers suppures multiples, ou bien se répandre dans l'organisme et déterminer des phénomènes de septicémie sans suppuration. G Uniquement et anatomiquement on peut trouver la combinaison des deux états, et à Pautopgie on découvre un ou deux petits abcès hors de proportion avec l'importance des accidents observés pendant la vie . Le même germe pathogène donnera la septicémie dans un cas et dans l'autre l'infection purulente si dans ce dernier il met en œuvre ses propriétés pyogéniques.

Anatomie pathologique. — Les abcès métastatiques étant la caractéristique anatomo-pathologique de l'infection purulente, c'est par eux que doit débuter l'étude des lésions de la

pjohémie. Les abcès métaslatiques se voient de préférence à la surface des organes sur la forme desquels ils se modèlent ; ils ne font aucun relief et sur les bords ne changent pas la configuration anatomîque du parenchyme aux dépens duquel ils sont constitués. Cette situation toute superficielle donne à comprendre la facilité avec laquelle les séreuses viscérales s'enflamment consécutivement. Ils affectent toutes formes en rapport avec leur siège ; ils sont discoïdes, prismatiques, polyédriques, etc. Les quelques rares qu'on trouve au centre des organes sont globuleux, arrondis.

Leur nombre est essentiellement variable ; on en a vu depuis 1 jusqu'à 50. Leur volume est aussi changeant, depuis celui d'un grain de chènevis et même moins, car il y en a de microscopiques, jusqu'à la grosseur du poing. Quand ils dépassent les dimensions d'une noisette, c'est qu'ils résultent de la coalescence de plusieurs abcès voisins et l'irrégularité de leur paroi témoigne ce mode de formation. Ils tranchent par leur coloration, variable d'ailleurs selon la nature des tissus où ils se sont développés, sur celle des parties voisines. Leur formation est parfois tellement prompte que l'on ne peut suivre leurs modifications delà période de crudité à celle de ramollissement. Ils débutent par une petite tache noire, ecchymotique, qui se ramollit, passe au gris, puis au jaune. Le pus qu'ils contiennent est mal lié, non crémeux, jaune grisâtre et renfermant des débris de caillots sanguins et des lambeaux de tissus anatomiques détruits. Quelquefois une sorte de pseudo-membrane eu forme les parois ; plus souvent elle fait défaut et le pus est en contact direct avec les éléments histologiques de l'organe. Parfois la cavité est anfractueuse, cloisonnée par des brides filamenteuses, celluleuses ou vasculaires en plusieurs diverticules. A l'œil nu on ne trouve dans les tissus environnants aucun des caractères anatomique's de l'inflammation.

C'est dans le poumon que les abcès métastatiques atteignent leur maximum de fréquence : 90 p. 100 (Billroth) et même 99 p. 100 (Sédillot) des cas. Presque tous à la périphérie, ils occupent de préférence la base et les bords inférieurs. Leurs parois sont très peu consistantes, excessivement friables et en

cela bien différentes de celles des tubercules ramollis avec lesquels les avaient confondus les premiers anatomo-pathologistes ; leur siège presque exclusif au niveau dés bases pulmonaires devait mettre en garde contre cette erreur. Le tissu pulmonaire qui les entoure est souvent dense, comme solidifié et loute la moitié inférieure du poumon ainsi hépatisée contraste avec la partie supérieure emphysémateuse. La plèvre voisine est parfois adhérente ou contient dans sa cavité un liquide opalin, séro-purulent, mélangé de sang et de flocons fibrineux.

Le foie est pris dans la moitié des cas (10 p. 400, Billroth, 50 p. 100, Braidwood, 80 p. 100, Waldbyer). L'organe en entier est plus volumineux, parfois en dégénérescence graisseuse; hypertrophié, il déborde les fausses côtes. Les abcès y évoluent plus rapidement que dans le poumon, sont plus étendus et plus considérables. C'est dans le parenchyme hépatique surtout qu'ils se réunissent les uns aux autres pour constituer d'énormes collections. Ne faisant aucun relief à la superficie, ils tranchent surtout par leur couleur blanche sur la teinte brunâtre du foie. Ils contiennent tantôt du pus assez bien lié, tantôt un liquide gris noirâtre plein de grumeaux. Parfois les veines hépatiques volumineuses, enflammées, donnent à l'organe une apparence tachetée, comme granitée. De petits foyers de péritonite entourent généralement les abcès.

La rate contient plus rarement des foyers métastatiques (5 p. 400, Waldeyer, 20 p. 100, Billroth, 30 p. 100, Braiwood). Ils sont irréguliers, de coloration rougeâtre et assez souvent au centre de l'organe qui, dans son ensemble, est volumineux et friable.

Les reins sont hypertrophiés, mais entourés d'une capsule saine. Généralement les abcès siègent dans la substance corticale au niveau des glomérules, plus rarement dans la substance médullaire. Ce sont des dépôts purulent's très petits, d'un jaune blanchâtre, du volume d'un grain de chènevis. Par exception le bassinet est dilaté et l'uretère épaissi.

Dans les centres nerveux le cerveau (16 p. 100, Waldeyer, 46 p. 100, Braidwood) est presque exclusivement le siège des abcès métastatiques; le cervelet en contient rarement, la moelle jamais.

Ce sont les corps striés, les couches optiques et la substance corticale des circonvolutions, en un mot les régions les plus vasculaires, qui les renferment. Tantôt on trouve des gouttelettes de pus jaune verdâtre isolées ou infiltrées dans la pulpe nerveuse, tantôt un abcès circonscrit à pus glaireux et également verdâtre dans une cavité où flottent des lambeaux de tissu cérébral.

Dans le cœur ce sont de petites granulations de pus assez liquide, rarement superficielles, presque toujours logées dans le centre des colonnes charnues ou dans Tépaisseur des parois ou de la cloison ; elles siègent indistinctement dans les ventricules et les oreillettes du cœur droit et du cœur gauche. Le péricarde contient fréquemment un peu de sérosité louche. D'autres fois on rencontre des caillots sanguins détachés dans les cavités cardiaques ou bien des lésions d'endocardite principalement sur les valvules auriculo-ventriculaires et artérielles (Cornil).

Dans les muscles les abcès métastatîques sont peu nombreux, assez gros, arrondis, bien circonscrits, n'écartant pas la fibre musculaire, mais la détruisant, comme creusés à Temportepièce dans l'épaisseur des corps charnus. Leur évolution est rapide et ils arrivent à suppurer en peu de temps. On les rencontre surtout dans les muscles des membres, principalement des membres inférieurs et avec une prédilection particulière pour les jumeaux du mollet ; ils sont plus rares dans les muscles du tronc, le diaphragme, la langue.

Le tissu cellulaire sous-cutané en peut contenir. Ils font très peu saillie sous la peau qui n'est même pas rouge à la surface ; mais ils fluctuent très vite et renferment du pus en grande abondance. Autour d'eux existe un cercle noirâtre, ecchymose. A côté de ces foyers circonscrits, on peut voir des suppurations diffuses, infiltrées, donnant à un membre la ressemblance avec une éponge remplie de pus. Outre les éruptions cutanées diverses dont nous avons parlé, la peau peut présenter des suffusions sanguines parfois fort étendues.

Enfin des abcès, en tout semblables à ceux du tissu cellulaire sous-cutané, se trouvent, mais exceptionnellement, dans le tissu sous-muqueux de l'œsophage, de l'estomac, de l'intestin grêle, du gros intestin où ils peuvent progresser jusqu'à la phase

d'ulcération. Par exception aussi le hasard a permis d'en découvrir dans la parotide, la mamelle, la prostate, le testicule, les ganglions, les amygdales, le larynx, l'œil.

Pour ce qui est des os, l'accord n'est point fait entre les auteurs ; tandis que les uns prétendent que le squelette est parfois le siège des abcès métastatiques, mais que la difficulté des recherches anatomo-pathologiques dans le tissu osseux a empêché d'en établir la proportion même approximative, d'autres décrivent l'infiltration purulente du périoste, des foyers de pus sanieux, fétide, accumulés entre l'os et son enveloppe, la réplétion des canalicules de Havers par un pus mal lié d'odeur très désagréable. Or, à notre avis, toutes ces lésions peuvent aussi bien se rapporter à l'évolution d'une ostéo-myé lite infectieuse, cause si fréquente de pyohémie, qu'à l'infection purulente «Uemôme, et ces foyers purulents dits secondaires pourraient fort bien dans beaucoup de cas être primitifs.

Après les abcès métastatiques, les suppurations des séreuses constituent les complications les plus habituelles de la pyohémie. Par ordre de fréquence ce sont les synoviales articulaires et les plèvres, puis le péritoine, le péricarde, les gaines tendineuses, les bourses muqueuses sous-cutanées, jamais les méninges. Les premières atteintes sont les grandes jointures mobiles, poignet, épaule, coude, genou, temporo-maxillaire ; un liquide abondant, tantôt limpide avec fausses membranes faites de dépôts fibrineux, tantôt purulent avec traînées sanguinolentes, les remplit. La synoviale peut présenter deux états diamétralement opposés : dans l'un, la production du pus a été très rapide et cependant les altérations morbides sont insignifiantes, la séreuse est pâle, sans vaisseaux injectés, sans arborisations vasculaîres; dans l'autre, toute l'articulation est ecchymotique, épaisse, tomenteuse, vasculaire, cloisonnée de fausses membranes infiltrées de leucocytes ou bien elle porte les tracas d'une congestion intense ; la séreuse est perforée, les ligament* peuvent être détruits, les cartilages érodés. Enfin plus rarement la synoviale proprement dite est intacte, le pus est autour de la jointure et non dans sa cavité, il infiltre les intervalles celluleux qui existent entre les divers plans ligamenteux périarticulaires.

Nous avons déjà donné les caractères principaux de la plaie dont les bourgeons charnus semblent fondre, ainsi que ceux du liquide qui s'en exhale. Des fusées sanieuses s'infiltrent entre tous les tissus voisins ; les muscles sont grisâtres ou violacés, friables, déchiquetés, décollés ; les aponévroses sont molles, ternes, frangées ; les os sont dénudés, d'un blanc mat ou noirâtre ; le périoste est soulevé par une bouillie putride. Des traînées d'angioleucite peuvent aboutir à des abcès ganglionnaires, et les veines érodées, béantes dans les clapiers purulents, sont enflammées, contiennent des caillots gris ou jaunes à centre ramolli en bouillie puriforme; ces caillots d'aspect purulent peuvent se prolonger dans les grosses veines, voire même dans les cavités di'oites du cœur. Le sang est blanchâtre, d'où l'ancienne croyance à la suppuration ; les globules rouges sont crénelés, déformés, se réunissent en masses' irrégulières (Braidwood) ; les globules blancs sont nombreux, la leucocytose étant abondanH^e dans les cas de suppuration étendue (Virchow). Le sénim est jaune verdâtre et trouble ; la putréfaction du sang est rapide.

Au point de vue histologique les infarctus et abcès métastatiques du poumon sont des nodules isolés de pneumonie catarrhale congestive, gros comme une tête d'épingle et siégeant à la surface de la plèvre qu'ils soulèvent légèrement. Plus tard une goutte de pus apparaît au centre, augmente par la destruction des cloisons pulmonaires voisines et par la confluence des foyers. Parfois le processus ne va pas jusqu'à suppuration et reste à l'état d'hépatisation grise. Autour de ces lésions la plèvre est fortement congestionnée, même ecchymotique ; plus tard elle exhale un liquide fi brineux infiltré de pus qui se dépose en couche épaisse à sa surface ou remplit en partie la cavité pleurale, quelquefois avec une surprenante rapidité. Les lymphatiques de la séreuse peuvent contenir du pus. Dans les parties caséeuses de l'infarctus les alvéoles ne contiennent que des granulations graisseuses et des cristaux d'acides gras ; à la limite des alvéoles on retrouve des fibres élastiques, mais les vaisseaux ne sont plus reconnaissables.

Les abcès métastatiques du foie s'accompagnent d'hypertro-

phie de Torgane; à sa surface des émînences hémisphériques jaunâtres soulèvent la capsule de Glisson et dans l'intérieur de petits îlots miliaires jaunes tranchent par leur couleur sur la teinte rouge du foie congestionné. A côté de ces petites collections purulentes sont des lobules infiltrés de pus dans leur totalité. Les capillaires sont remplis de globules blancs altérés, de quelques globules rouges et de micrococci en amas nombreux. Les cellules hépatiques sont mortifiées, leurs noyaux sont détruits et les granulations qui résultent de leur désagrégation se mélangent aux cellules migratrices pour constituer le liquida puriforme de Tilot ; tout autour s*étend une zone de congestion vive. Le lobule malade, après destruction de son tissu conjonctif et de ses vaisseaux, devient un petit foyer collecté se réunissant aux abcès voisins pendant qu'une membrane pyogénique les isole du parenchyme hépatique devenu graisseux.

Dans la rate les abcès siègent à la périphérie, leur base étant tournée du côté de la capsule, ou au contraire au centre du parenchyme. Ils commencent par un petit îlot de couleur rouge foncé au milieu duquel le pus ne tarde pas à se montrer; la périphérie se ramollit, devient liquide et constitue un petit abcès. Le mode de destruction des éléments histologiques est tout à fait analogue à celui que nous venons décrire au sujet du foie.

A la surface du rein on voit des agglomérations circulaires, de petites saillies miliaires blanches ou jaunes entourées d'une zone congestive ; la même disposition se continue dans l'épaisseur du parenchyme et en suivant le trajet des artérioles. Le liquide séro-purulent qui infiltre tout le tissu rénal se collecte et l'abcès s'agrandit peu à peu. Les anses des glomérules et les artérioles afférentes sont remplies de microcoques ainsi que les cellules lymphatiques emprisonnées dans la fibrine coagulée en réseau. Les cellules épithéliales des tubuli sont granuleuses et en voie de mortification.

Les lésions inflammatoires de la synoviale et du cartilage sont peu accusées lorsque l'arthrite purulente s'est rapidement produite ; mais lorsqu'elle remonte à plusieurs jours, toute la séreuse est infiltrée de pus, des pseudo-membranes s'étalent à.

sa surface, le cartilage est ramolli, ses cellules sont détruites, les cellules migratrices et les micro-organismes infectieux sont accumulés dans les capsules superficielles ouvertes de la surface cartilagineuse. Parfois ce revêtement peut disparaître presque complètement, l'os étant simplement recouvert de la couche calcifiée (Gornil et Ranvier).

Pathogénie. — Salomonsen a trouvé dans quatre foyers métastatiques parfaitement clos la même espèce de bactérie, savoir le streptocoque à l'exclusion de tout autre micro-organisme. Rosenbach sur 6 cas examinés a rencontré 5 fois le streptocoque dans le sang et le pus; 2 fois des staphylocoques peu abondants l'accompagnaient; une fois il n'y avait que des staphylocoques et le malade guérit. SchûUer dans 12 cas d'arthrites purulentes, suite de fièvre puerpérale, a invariablement rencontré des streptocoques et des diplocoques, jamais de bacilles.

En 1887 paraît l'important travail de Pawlowski : dans un certain nombre de cas d'infection purulente il fait des cultures sur plaques avec le pus des abcès métastatiques et obtient à l'état de pureté le staphylococcus pyogenes aureus, auquel déjà Krause et Rode attribuaient la cause de la pyohémie. Les cultures pures furent inoculées à une série de lapins; tous moururent de pyohémie avec arthrites et foyers purulents viscéraux.

Resser, de Saint-Pétersbourg, a pu examiner 23 cas de pyohémie et a vu 8 fois les staphylocoques blancs et jaunes réunis, 14 fois le streptocoque, une fois le streptocoque et les staphylocoques ensemble. Ces germes existaient pendant la vie dans le pus constamment, dans le sang 11 fois sur 12 ; après la mort, dans le pus toujours, dans le sang 4 fois sur 9 et dans les parenchymes 9 fois sur 14. Dans certaines conditions le staphylococcus pyogenes aureus peut se transformer en albus et inversement. Mais il n'a pu constater la moindre différence entre les vulgaires microbes de la suppuration et ceux de la pyohémie.

Dans 4 cas d'abcès multiples et d'infarctus pyohémiques signalés par Hahn, les streptocoques se montrèrent 3 fois et les staphylocoques une fois.

Enfin le plus récent travail sur l'infection purulente est la communication d'Arloing et Chantre. Pour eux l'adjonction d'un microbe septique aux agents pyogènes n'est pas nécessaire à la genèse de l'infection purulente. Des cultures pures de staphylocoques inoculées au lapin avec ou sans mélange de vibrion septique n'ont pu créer de foyers métastatiques. Les microbes pyogènes doivent revêtir une virulence particulière pour produire la pyohémie et un streptocoque pyogène recueilli sur un cheval mort d'infection purulente reproduisit la maladie même avec des cultures de deuxième et troisième génération. Cette virulence se rapproche de celle des formes aiguës graves de la septicémie puerpérale, mais est toute différente de celle du phlegmon simple et de l'érysipèle.

Les diverses bactéries qui font l'infection purulente ne peuvent être qualifiées de spécifiques, non seulement parce qu'elles sont bonnes à tout faire, mais aussi parce que les maladies qu'elles provoquent sont cliniquement polymorphes, non cycliques, à évolution irrégulière, à manifestations imprévues. Le même germe avec des variantes dans sa virulence fera un accident local simple ou une maladie générale grave ; telle pyohémie par staphylocoquQ guérira, telle autre par streptocoque entraînera la mort. Le même microbe fera tantôt une infection purulente au point de vue clinique, tantôt une septicémie par infection sanguine mais sans métastases.

Il n'y a donc pas de microbe spécifique de la pyohémie. Tous les agents pyogènes vulgaires peuvent déterminer la maladie : et par ordre de fréquence décroissante ce sont le plus ordinairement le streptocoque, les staphylocoques doré et blanc, le coli-bacille, le bacille pyocyanique. Mais ce ne sont pas les seuls : tous les germes dont nous avons fait Ténumération à rétude de la suppuration peuvent dans certaines circonstances particulières être les agents de l'infection purulente, le tétragène, le gonocoque, et bien d'autres encore.

Une quelconque de ces espèces microbiennes ayant trouvé une plaie ouverte, un terrain favorable, que va-t-elle y produire ? Entraînée violemment par le courant sanguin, elle se fixera ou à un petit caillot fibrineux ou bien à une cellule endo-

théliale condamnée par sa présence à la nécrose aiguë, à rinflatnmatîon karyokinétique. Elle pourra alors franchir cette barrière endothéliale et sortir du capillaire sanguin pour exercer au milieu des espaces interstitiels son action destructive. Profitant d'un notable ralentissement dans le courant sanguin grâce à des méandres vasculaires d'une grande longueur comme dans le foie, la rate, le rein, elle y greffera une multitude de colonies, origines d'autant de foyers qui ne tarderont pas à devenir purulents. Alors la diapédèse (Gohnheim), la phagocytose (Metchnikoff) intervient ; les clasmatocytes (Ranvier) se multiplient pour englober les microbes et les cellules mortes, tandis que de leur côté les bactéries prolifèrent avec une grande rapidité.

Dans le foie les microbes pyogènes arrivent par l'artère hépatique et vont se greffer là où le sang circule le plus lentement, dans les capillaires radiés des lobules. Ils y forment de minuscules embolies microbiennes et provoquent le gonflement et la prolifération de l'endothélium vasculaire, en même temps que la précipitation de fibrine granuleuse, la stase leucocytique, l'oblitération de la lumière du vaisseau (Chauffard). Là comme ailleurs le caillot infectieux subit la fonte par peptonisation, les cellules hépatiques se nécrosent de proche en proche, l'abcès métastique est formé. De semblables collections purulentes peuvent naître autour des veines sus-hépatiques comme cela s'observe dans certains cas de septicémie puerpérale. Le nodule infectieux endophlébitique envahit les couches externes de la veine et forme un abcès péri-sushépatique qui, à sa périphérie, tend à envahir les capillaires radiés des lobules voisins. II semble paradoxal à première vue que les microbes puissent remonter le courant sanguin pour s'engager dans les veines sus-hépatiques, mais la marche rétrograde des micro-organismes s'explique suffisamment par le mauvais fonctionnement du cœur, par la congestion et la splénisation du poumon qui amènent une stase sanguine si accusée dans le parenchyme hépatique, qu'il se fait parfois des hémorragies autour des petites vésicules sus-hépatiques (Widal).

484 TRAUMATISMKS, INFECTIONS ET DIATHESES

Étiologie. — Il est inutile d'insister sur les causes de la pyohémie d'autrefois. Celle qui était due aux infections par les pansements, les instruments et les doigts du chirurgien n'existe plus. Nous ne parlerons que de celle que l'antisepsie ne peut éviter.

L'état des parties atteintes, la conformation de certaines plaies, la constitution anatomique des tissus lésés, entrent pour une part dans la facilité d'inoculation et la propagation du mal. Les plaies à grands fracas avec attrition des tissus, les blessures anfractueuses impossibles à drainer et où stagnent les liquides purulents, les tissus possesseurs de riches réseaux veineux comme l'utérus, la prostate, le rectum, le tissu osseux, la moelle des os dont nous avons maintes fois parlé, ont une prédisposition toute spéciale et réunissent les meilleures conditions d'infection généralisée.

Mais, à côté de cela, des affections chirurgicales réputées bénignes ou des opérations en apparence fort simples ont été l'origine d'une pjohémie des mieux caractérisées; citons le furoncle, l'anthrax, les abcès de la prostate, le cathétérisme de l'urèthre, de l'œsophage, la lithotritie (Vkrneuil). Parfois les causes les plus inattendues lui ont donné naissance; des nourrissons infectées par la plaie ombilicale succombent avec suppurations multiples dans les parenchymes et les articulations où parfois on trouve le streptocoque (Baginski, Lucas) ; l'infection purulente a terminé un thyroïdite suppurée non ouverte (Oulmont) ; la carie dentaire elle-même, grâce à des complications d'ostéopériostite, a donné naissance à la pyohémie (Goodhart) ; une blennorragie grave se complique d'une escarre qui laisse à nu les corps caverneux et détermine une phlébite des veines prostatiques, des abcès métastatiques divers (Jubiot). Deux' piqûres de sangsue ont pu causer la mort par pyohémie (Dan-