DOIS

Une des causes les mieux connues et surtout des plus fréquemment observées à l'époque actuelle où l'infection purulente a disparu des salles de chirurgie est l'otite moyenne purulente (de Vomécourt, Chauvel, Gérard Marchant, Reclus, Emerson). 1,4 p. 100 des cas d'otites moyennes suppurées entraînerait des

accidents septico-pyohémiques (Ghauvel). Deux mécanismes président à leur évolution : ou bien il y a propagation inflammatoire aux sinus de la dure-mère, thrombose et infection purulente consécutive, ou bien il y a infection par la voie sanguine sans lésions des parois osseuses. On peut les diviser en quatre variétés suivant la nature de l'agent suppuratif (Z aufal, Netter) ; ce sont les otites dues au streptocoque pyogène, au pneumocoque de Talamon-Fraenkel, au pneumo-bacille de Friedlaender, enfin au staphylocoque pyogène. La première variété (Moos, Netter, Hecke) est la plus fréquente et la plus . grave à cause des suppurations mastoïdiennes et des thromboses des sinus crâniens assez habituelles. Celle à pneumocoque de Fraenkel est quelquefois primitive, plus souvent consécutive à une pneumonie ou à une fièvre typhoïde ; les staphylocoques assez ordinairement associés aux précédents peuvent se rencontrer seuls (Legendre et Beaussénat) particulièrement dans les formes bénignes. Tous ces germes viennent des cavités buccale et nasale et ont pénétré dans l'oreille moyenne par la trompe ; mais ils se diffusent à ce point qu'on a pu trouver le streptocoque à l'état de pureté dans le sang du cœur (Netter) .

Au point de vue des symptômes et des lésions anatomiques, l'infection purulente d'origine chirurgicale, puerpérale ou médicale, est toujours identique à elle-même, quelle qu'en soit la source. Seules Tétiologie, les conditions de production diffèrent. Négligeant l'étude de l'infection puerpérale qui est du domaine des livres d'obstétrique, nous passerons en revue les diverses pyohémies médicales qui, à un moment donné de leur évolution entrent dans le cadre de la chirurgie par le traitement qu'elles nécessitent.

Les pyohémies médicales sont d'apparence spontanée ; la porte d'entrée des germes peut être peu visible comme une petite écorchure, une éraillure cutanée ou muqueuse, ou bien méconnue comme dans certaines angines, ou ne pas exister sur le tégument externe facilement accessible ; c'est le cas des lésions superficielles des muqueuses génitale, intestinale. 11 peut même arriver qu'il n'y ait pas de porte d'entrée proprement dite, car on a vu la pénétration des microbes à travers des

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surfaces épithéliales saines cutanées, muqueuses ou séreuses. Enfin la pyohémie médicale peut n'être qu'une infection secondaire, les lésions de la maladie infectieuse spécifique ayant ouvert la voie au microbe. Ce sont les cas de ce genre à étiologie méconnue ou contestable qui avaient suggéré Topinion de la spontanéité de la pyohémie (Tessier, Frestier, Wood, etc.). Quand l'infection purulente fut mieux connue dans son essence, on hésita â généraliser cette origine, et les cas de pyohémie qualifiée de primitive (Kussmaul, Wunderlich) ne furent plus considérés que comme des exceptions (Vernbuil, Domec). Plus récemment et pour mieux faire comprendre le doute et incertitude qui planaient sur la cause première de ces formes médicales, le mot de la pyosepticémie cryptogénétique (Leube, Adolph Denning) ne fut-il pas judicieusement appliqué à ces variétés d'infection purulente dont la porte d'entrée nous échappe ?

En général ce sont des pyobimies atténuées (Lasegue, Marfan). Elles peuvent revêtir deux formes cliniques : l'une très rare caractérisée par de grands frissons, un état général excessivement grave, en un mot le tableau de l'infection purulente chirurgicale ; l'autre habituelle, spéciale par ses localisations dans quelques viscères ou quelques articulations, parfois dans les grandes séreuses. Ici on trouve du frisson, de l'abattement, une fièvre à type rémittent ou intermittent ; mais en général l'infection est de pronostic peu sévère, la virulence semble amoindrie et l'expression symptomatiqne de la maladie porte l'empreinte d'une bénignité relative.

La pyohémie médicale est primitive ou secondaire. Dans le premier cas, une variété de bactérie ayant une porte d'entrée inconnue ou difficile à déceler détermine une affection à allures médicales, mais qui par ses complications, par les accidents qui surviennent dans son cours, mérite d'être rangée dans le cadre de l'infection purulente. Dans le second, une infection nouvelle due à l'action d'une espèce microbienne vulgaire ajoute ses effets à ceux de la première maladie grâce aux facilités que celle-ci lui procure.

L'endocardite, la myocardite, l'aortite, Tartérite infectieuses, produisent la pyohémie par un mécanisme d'une simplicité qui

nous dispense d'insister. C'est une endocardite ulcéreuse à streptocoques qui s'accompagne d'infarctus suppures (Netter) ; c'est une myocarditfe primitive suppurée de la cloison interventriculalre qui sème des phlegmons multiples dans les membres (Gênas), etc. L'expérimentation a d'ailleurs réalisé chez les animaux l'endocardite infectieuse soit par traumatisme des valvules suivi d'inoculation de staphylocoques (Wyssokowitsch, FRiENKEL et SiENGER), OU d'uu microbc spécial (Gilbert et Lion, Girode), soit par injection de streptocoque dans les veines (Vaillard et Vincent) ; enfin le streptocoque provenant de la salive normale et dont on a exalté la virulence est capable en injection sous-cutanée de donner au lapin un érysipèle et une endocardite mortelle (Widal et Bezançon). Les mêmes faits ont été obsei*vés dans l'artérite infectieuse reproduite expérimentalement (Thérèse, Crocq).

Nous ne reviendrons pas sur ce que nous avons dit au sujet des éruptions cutanées dans le cours de l'infection purulente ; nous ajouterons cependant que la peau saine peut être la porte d'entrée des germes comme l'ont démontré les suppurations à distance consécutives à des frictions même légères avec des cultures pures de microbes (Carré, Wasmuth) ; a fortiori a-t-on pu voir se déclarer des foyers purulents dans le foie, la rate, des arthrites suppurer dans le cas d'impétigo dont les pustules renfermaient du staphylocoque (Baginski) : une infection streptococcienne généralisée a suivi une omphalite suppurée chez un enfant (Baginski).

L'érysipèle a trop souventes fois été l'origine d'arthrites, de pleurésies, de parotidites purulentes, pour que, étant donnée l'identité probable de son streptocoque avec celui de la pyohémie, nous n'insistions pas davantage. On a d'ailleurs trouvé le streptocoque dans le sang et dans tous les organes (Achalme, Pfuhl).

L'amygdale et tout le tissu lymphoïde pharyngien si bien placés pour recueillir tous les germes infectieux sont encore assez fréquemment la source parfois méconnue d'une infection purulente qui termine une amygdalite infectieuse à streptocoques (Lancial).

Le rhumatisme infectieux (Bourcy, TjAndouzy, de Lapersonne), la maladie arthrito-phlegmoneuse de Quinquaud, l'arthrite purulente d'emblée, voire même certaines formes de polyarthrite aiguë, d'hydarthrose, d*arthralgie, ne sont-elles pas de la pyohémie ? 11 y a déjà longtemps que Lasègue disait : « Si les arthrites des services de chirurgie sont le plus souvent déterminées par des infections "purulentes d'une extrême gravité, ne peut-on soupçonner cemme cause de nos arthrites médicales des pyohémies d'intensité moindre, des pyohémies atténuées, des pyohémies au petit pied ? » Or on admet facilement la nature pyohémique dès arthrites suppurées ; pourquoi n'en serait-il pas de même de celles à épanchement non purulent? Des cultures pures de streptocoques (Marie Raskin) et de staphylocoques (Guttmann, de Saint-Germain) ont été obtenues par inoculation sur milieux de culture avec la sérosité claire de certaines arthrites. 11 serait pourtant prématuré d'étendre les choses plus loin encore et de laisser entrevoir, comme certains l'ont pensé, que le rhumatisme articulaire ordinaire n'est qu'une septicémie produite indifféremment par divers microbes vulgaires, le staphylocoque principalement. Le rhumatisme infectieux blennorrhagique est encore fort discuté. Dans le liquide articulaire on n'a trouvé aucun germe (Hoslund, Bornemann, WiDAL, GuYON et Janet) ou bien le gonocoque (Kammerer, Berg- MANN, BuMM, HoLL, Deutschmann, Bousquet), qui parfois fut aussi rencontré dans le sang (Pétrone, Kahler, Bouchard). Mais lorsque l'arthrite est sùppurée, on se trouve en présence de la pyohémie ordinaire sans gonocoques, mais avec un ou plusieurs microbes pyogènes (Talamon, Duplay, Brun, Bumm).

Notre seconde classe de pyohémiçs médicales compren.d les infections nouvelles dues à une variété de micro-organismes ajoutant secondairement ses effets à ceux de la maladie principale. La chose est vraie pour certaines affections comme la diphtérie, la tuberculose ; elle serait discutable pour certaines autres comme la scarlatine, la grippe, la variole, par exemple ; si ces trois maladies sont dues à l'infection par le streptocoque, pas n'est besoin d'invoquer l'intervention secondaire d'un germe surajouté; un seul et même microbe, origine de la maladie, l'a

compliquée d'accidents pjohémiqUes, c'est une infection purulente médicale primitive. Malheureusement les espèces microbiennes qu'il faut rendre responsables de ces dernières affections que nous venons de citer sont loin d'être aussi définitivement établies et universellement acceptées que celles de la tuberculose et de la diphtérie. C'est pourquoi nous les réunissons toutes dans un même paragraphe.

A la suite de la scarlatine l'infection purulente est assez fréquente sans toutefois avoir de^rapports avec la gravité de l'infection scarlatineuse. Elle débute souvent vers le huitième jour, quelquefois plus tard. Le streptocoque semble en être toujours l'agent ; sa porte d'entrée est l'amygdale et la maladie commence très fréquemment par une angine pseudo-membraneuse où on le trouve (Wcrtz, Bourges, Anton y) ; on le rencontre mên^e dans le cas d'angine simplement érythémateuse (Bourges) et, tandis qu'il manque dans les lésions cutanées (Fb^nkel, Freudenberg), il s'accumule en grandes quantités dans les ganglions du pharynx. La forme que revêt la pyohémie scarlatineuse" est celle des manifestations articulaires. Mais une opinion ferme et unanime est loin d'être faite à ce sujet ; les uns admettent l'identité entre le rhumatisme et la scarlatine (Blon- DEAu), les autres la superposition du rhumatisme à la scarlatine, d'autres Tinfection secondaire surajoutée, d'autres enfin distinguent le rhumatisme scarlatineux proprement dit et le rhumatisme scarlatineux pyohémique (Marfan).

Dans la variole la porte d'entrée est sans doute le tégument externe. Le streptocoque gagnant la voie sanguine produit la pyohémie ; la symbiose variolique semble exalter sa virulence et il signale sa présence par des arthrites purulentes multiples, de l'ostéomyélite suppurative, des parotidites, des phlegmons diffus. C'est généralement du douzième au vingtième jour que toutes ces complications éclatent.

Les oreillons sont bien exceptionnellement accompagnés d'infection purulente. Dans un cas d'Etienne, des foyers de méningite, de phlébite, des arthrites suppurées multiples, contenaient le streptocoque.

Il en est de même de la rougeole, dont on ne possède que

deux observations avec arthrites et pleurésies purulentes dues au streptocoque dans un cas, au staphylocoque dans l'autre.

La fièvre typhoïde peut se compliquer de pyohémie généralement au déclin ou pendant la convalescence de la maladie. Ici deux cas sont à considérer : dans les uns les suppurations sont dues au bacille typhique lui-môme ,' ce sont des périostites (Valbntini, Golzi, Aghalme, Ebermayer), des ostéo-arthrites suppurées de la hanche se terminant par des luxations spontanées (Lannelongue et P. Villemi:^, des péritonites enkystées (Fr^nkel), des orchites suppurées (Tavel), des méningites (Kanan), des pleurésies purulentes (Valentin), des synovites suppurées des gaines tendineuses du dos du pied (Grancher), des abcès de la rate (Roux et Vinay, Etienne), des abcès divers, de petites collections viscérales miliaires contenant le bacille d'Eberth-Gaffky (Gilbert, Girode, Chantemesse, Gasser, Orloff, GoLzi) ; dans les autres nous avons affaire à des infections secondaires surajoutées, l'organisme étant impuissant à restreindre par le phagocytose le champ de culture des autres microbes pathogènes. Le premier rôle appartient au streptocoque dont la vii*ulence semble être exaltée par la présence du bacille d'Eberth (Vincent). Mais on a aussi trouvé les staphylocoques dans divers phlegmons, principalement le pyogenes aureys (Laveran). Enfin le colibacille, grâce aux ouvertures que créent les lésions intestinales, peut coloniser à distance sous forme d'abcès métastatiques. Parfois ces complications présentent une période d'incubation excessivement longue. C'est six ans après une fièvre typhoïde que Sultan a trouvé le bacille d'Eberth dans deux abcès de la région claviculaire et de la région costale.

Comme le bacille de Nicolaïer dans le tétanos, celui de Lœffler dans la diphtérie est le type des microbes à infection toxique. Localisé dans les fausses membranes, il sécrètij des toxines excessivement actives qui imprègnent l'organisme, mais il n'émigre pas, il ne passe pas dans le sang. Les collections purulentes comme les arthrites suppurées (Follin et Duplay) que l'on observe au cours de la diphtérie doivent donc être attribuées à d'autres éléments pathogènes. Et comme le streptocoque est fréquent dans les fausses membranes, comme sa

présence caractérise précisément ces formes mixtes à pronostic grave (Barbier), qui résistent plus que les autres au traitement par le sérum antitoxique (Roux), il n'y a rien d'étonnant à le voir infecter l'économie tout entière. Aussi voit-on de la supputîon des ganglions voisins des foyers diphtériques et du tissu conjonctif (Cornil, Babes, Baumoarten, Œrtel, Barbier), des phlegmons du cou (Kom), des otites et des bronchites suppurées (Netter, Darier, Pruddens et Northrupp).

La grippe a une tendance remarquable aux localisations pyohémiques (Verneuil). Les observations en sont assez nombreuses (Bonnemaison,Jaccoud,Lancereaux, Jarres, W. Bennet, Lehmann). On a trouvé dans les lésions le staphylocoque seul (Letulle), le streptocoque seul (Lehmann), le pneumocoque mélangé à d'autres (Verneuil) d'où la fréquence des abcès des sinus de la face, des paupières, de l'orbite, des otites, parotidites, adénites, pleurésies suppurées. Les portes d'entrée habituelles de ces germes sont l'amygdale, l'arrière-gorge, l'appareil respiratoire. La pyohémie grippale diffère de la pyohémie traumatique par différents points ; les abcès métastatiques sont peu nombreux ; les frissons si communs dans l'infection purulente ordinaire font généralement défaut et le tracé thermométrique ne présente pas les oscillations désordonnées si caractéristiques de cette derrière. La terminaison par guérison parait moins rare (Verneuil). Mais aussi il est des cas particulièrement graves terminés par la mort en 5 ou 6 jours à la suite de phénomènes généraux très intenses, de violents frissons et une brusque élévation de température (Lehmann). A côté de ce type pyohémique classique soit bénin, soit mortel, on voit des formes uniquement localisées dans les articulations et le tissu cellulaire des membres (Etienne, Hanot).

Exceptionnellement la pneumonie devient une pyohémie médicale (Griesinger, Kussner, Jaccoud, Perlis), d'ailleurs avec des localisations aussi multiples que variées, abcès de la fesse, abcès métastatiques nombreux du poumon, foyers de myocardite suppurée, abcès miliaires des reins. Le streptocoque et le staphylocoque y pullulent sans qu'il soit possible de trouver le pneumocoque (Netter).

Plus rares encore sont les formes pyohéiriiques de la tuberculose. On a vu dans un cas une arthrite purulente du genou, des infarctus pulmonaires aux bases, un abcès péri-splénique, une multitude d'abcès métastatiques du foie compliquer des foyers étendus de ramollissement des sommets pulmonaires (Blocq) ; dans un autre le colibacille et le streptocoque se rencontrèrent dans une suppm*ation localisée au poumon (Gharrin et DucAMP) ; enfin une observation de pyohémie type à streptocoque qui semblait avoir eu pour porte d'entrée une caverne tuberculeuse (Ménétrier et Thiroloix).

Traitement. — Le traitement de l'infection purulente est uniquement prophylactique. Aujourd'hui il se résume en deux mots : l'asepsie dans les opérations chirurgicales, l'antisepsie dans le pansement des plaies accidentelles. Aussi la pyohémie n'existe-t-elle plus ; elle ne se présente que dans des cas tout à fait exceptionnels : en chirurgie ce ne sont que des faits isolés et le plus souvent la contamination existe quand l'opérateur est appelé à intervenir ; en obstétrique on voit, heureusement à. titre de raretés, de petites épidémies de fièvre puerpérale compliquées de pyohémie dues à la négligence ou à l'ignorance de quelque sage-femme : en médecine ce sont des cas insolites se greffant le plus souvent sur une autre maladie infectieuse grave. Ce traitement prophylactique ne comporte pas seulement l'emploi de pansements particuliers sur les plaies, les précautions et les injections antiseptiques pour les accouchements, mais il embrasse aussi les soins spéciaux que réclament la bouche, le pharynx dans certaines maladies, l'hygiène de la peau dans l'érysipèle, la variole, etc.

Mais, lorsque l'affection est déclarée, on peut dire, vu la gravité de son pronostic que la thérapeutique est entièrement désarmée. Et si là multiplicité des médicaments essayés donne la mesure de l'impuissance de l'art, la pyohémie peut démontrer cette proposition. Toute l'ancienne pharmacopée a été mise en œuvre. Le traitement chirurgical s'est montré parfois plus efficace. Disons d'abord que l'amputation a presque toujours donné des résultats déplorables. La méthode

expérimentale vient encore tout récemment de démontrer qu'il n'y a pas lieu de s'étonner du fait. Schimmelbusch (1894^) infecte une plaie récente avec le pus d'un anthrax où le streptocoque pullule ; les germes pénètrent si rapidement dans le sang, que, même en inoculant la queue d'un animal et en la coupant cinq minutes après l'injection, les microbes sont déjà dans le torrent circulatoire ; le bacille pyocyanique met moins de cinq minutes pour arriver de la plaie aux organes internes tels que le foie, le cœur ou le rein.

Cependant une action énergique sur la plaie, source de l'infection, a parfois sauvé les malades. Dans certains cas on a eu recours à des opérations compliquées et ayant principalement pour but d'empêcher la nouvelle formation d'embolies parties des veines. Ballance traita 4 cas de thromboses pyohémiques du sinus latéral, suites d'otites moyennes suppurées par la trépanation de l'apophyse mastoïde, l'ablation du caillot et la section de la veine entre deux ligatures ; il eut 2 guérisons. Parker, Glatton, tinrent une conduite analogue dans des cas à peu près semblables. Barr, Puzey, ont obtenu chacun un succès par l'emploi de bains prolongés pendant plusieurs semaines à la même température. MoUière vante les bains de sublimé. Fochier provoque des, abcès artificiels par des injections irritantes ; il compte à l'aide de ces abcès de fixation obtenir un dérivatif qui amène la guérison dej'infection générale.

Devant la gravité de l'affection, la sérothérapie antistreptococcique est à tenter.