CYSTOSCOPIE DIRECTE CHEZ LA FEMME

Par Henri Hartmann

Chez la femme la cystoscopie peut être pratiquée beaucoup plus facilement que chez l'homme. Un simple uréthroscope suffit. Il faut simplement que les parois de la vessie soient étalées, que l'organe soit distendu. Or, comme il est impossible de distendre la vessie avec de l'eau, qui ressortirait par le tube de l'uréthroscope, il faut la remplir avec de l'air. Cette réplétion s'obtient d'une façon extrêmement simple. Il suffit d'élever fortement la région où se trouve la vessie pour que le contenu de l'abdomen tombe vers le diaphragme et que l'air se précipite dans le réservoir urinaire, dès qu'un tube uréthroscopique le met en communication avec l'atmosphère. Les chirurgiens américains, qui recourent en général à l'examen direct de la vessie, y arrivent en plaçant la malade dans la position génu-pectorale. Chez nous, où cette position est beaucoup moins fréquemment employée, il nous a semblé plus pratique de mettre la femme en position "élevée du bassin, sur un plan incliné, la calant à l'aide d'épaulières. Une fois la vessie remplie d'air et l'uréthroscope mis en place, on éclaire avec une petite lampe électrique, placée au foyer d'un miroir concave, le fond de l'uréthroscope et on voit parfaitement le fond de la vessie.

Lorsque la vessie est saine, la muqueuse parait lisse, pâle ou avec quelques vaisseaux seulement. Cet aspect, un peu différent de celui que donne le cystoscope de Nitze, qui montre toujours une vessie à parois rouges parcourue de vaisseaux volumineux, tient à ce que, dans l'examen uréthroscopique direct, la vessie est décongestionnée par le fait de la position élevée du bassin.

Avecle tube uréthroscopique, on inspecte successivement le trigone et les divers segments de la vessie. De très légères lésions peuvent être

constatées de cette manière. C'est ainsi que, tout dernièrement encore, un de mes internes, M. Prat, put découvrir l'orifice d'une fistule vésicointestinale et y insinuer une sonde. Le cathéter revint souillé de matières

FiG. 29. — Examen de l'intérieur de la vessie en position élevée du bassin.

fécales, apportant la preuve qu'il avait bien été introduit dans l'intestin.

En dehors de ce fait que ce mode d'examen direct de la vessie est plus simple que la cystoscopie telle qu'elle est pratiquée généralement en France avec l'instrument de Nitze, il a encore l'avantage de permettre l'application directe de topiques médicamenteux sur des points malades et de préciser certaines lésions, comme cela est arrivé dans le cas de fistule intestino-vésicale dont nous parlons plus haut.

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIIV

Par Henri Hartmann et Paul Lecène

Un cas rare de tumeur mixte graisseuse de la capsule adipeuse du rein, que nous avons eu l'occasion d'observer, nous a donné l'idée de rechercher les observations analogues qui existent dans la littérature.

Nous les publions ici, à la suite de notre observation personnelle. Nous nous sommes strictement limités, dans la recherche de ces observations, aux cas où les connexions de la tumeur avec le rein étaient précisées d'une façon indiscutable; c'est dire que nous avons laissé de côté tous les faits de tumeurs graisseuses rétropéritonéales (lipomes du mésentère, lipomes diffus rétropéritonéaux) dans lesquels les auteurs n'ont pas nettement spécifié que la tumeur affectait des rapports intimes avec le rein. Il est très probable cependant qu'un grand nombre de ces dernières doivent avoir également pour origine la capsule adipeuse du rein.

Observations. — Nous commencerons par donner en détail l'observation qui a été le point de départ de ce travail, et nous la ferons suivre des autres observations que nous avons pu recueillir dans la littérature.

Obs. I. — H. M..., femme âgée de 62 ans, nous est adressée par notre confrère le docteur Hitier. Elle entre le 14 février 1901 à l'hôpital Lariboisière, salle Lailler.

La malade a toujours eu le ventre gros; cependant, depuis quatre mois, il a augmenté notablement, surtout il est devenu plus dur. Il y a deux mois, la malade a remarqué que son ventre était plus saillant à droite qu'à gauche.

Elle est gênée par cette saillie, lorsqu'elle se baisse ; quand elle marche vite, elle est facilement oppressée. En dehors de ces légers malaises, il n'y a pas de douleurs. Réglée régulièrement depuis Fâge de il ans, elle a eu six grossesses, dont cinq à terme et une fausse couche. Depuis huit ans, elle n'est plus réglée. Les selles sont faciles et normales comme quantité et qualité. 11 n'y a pas de troubles de la mic-

H. HARTMANN ET LECÈNE

tion ; jamais la malade n'a eu d'hématurie. En somme, elle se plaint seulement d'avoir un gros ventre et désire en être débarrassée.

Comme antécédents personnels, il n'y a rien à signaler: sa mère est morte à 84 ans, son père à 42 ans, de rétention d'urine ; ses frères et sœurs sont bien portants ; sur les cinq enfants de la malade, deux sont morts en bas âge, les trois autres sont bien portants.

A Vexamen, on voit que le ventre est gros, saillant en avant, asymétrique, plus saillant à droite, et en particulier au niveau de l'ombilic; il n'y a pas de déplissement de la cicatrice ombilicale, ni d'altération de la peau, sauf de l'œdème suspubien. La ms^sse intestinale est refoulée à gauche de l'abdomen, où elle donne une sonorité très nette ; la tumeur au contraire est mate et occupe Thypochondre droit.

FiG. 3o. — Coupe schématique de l'abdomen contenant une tumeur périrénale à droite. Cette tumeur a été attaquée un peu latéralement au niveau de la flèche, en dehors du colon, de manière à ménager les vaisseaux qui, partis de l'aorte prévertébrale, se rendeat à ce dernier en contournant la partie interne de la tumeur.

le flanc droit, et descend jusqu'à l'arcade crurale, dépassant la ligne médiane au niveau de l'ombilic ; dans le flanc droit, à la partie postérieure, on trouve une bande de sonorité ; enfin, la tumeur est séparée du foie, dont le volume semble normal, par une bande de sonorité (le côlon transverse). Cette tumeur, de forme générale lobulée, a une consistance un peu variable ; ferme par places, elle est rénitente et même molle en d'autres, sans fluctuation en aucun point ; elle est indolente spontanément et à la pression. Le toucher vaginal ne donne rien de particulier ; l'utérus est mobile; rien dans

LES TUMEURS PE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

les culs-de-sac. Les urines sont normales. L'état général est bon. La température, normale le matin, monte le soir à 38°, 38°, 2.

En présence de ces signes et de cette histoire clinique, M. Hartmann porte le diagnostic ferme de tumeur rétro-péritonéale.

Le 20 mars 1901, cœliolomie. La tumeur apparaît d'emblée, soulevant le péritoine pariétal postérieur. Le caecum et le côlon ascendant sont reconnus, refoulés vers h partie gauche de l'abdomen. Incision du péritoine pariétal postérieur à droite de ce gros intestin (fig. 30). La tumeur est directement abordée; elle est énorme, remplissant l'abdomen, l'hypochondre droit, la fosse lombaire de ce côté. Toute énucléation hors de l'abdomen est impossible. Aussi pratique t-on le morcellement en attaquant le néoplasme par le centre ; après avoir enlevé dans ce centre une série de morceaux, ce qui se fait sans écoulement sanguin, on arrive finalement à énucléer la tumeur.

Fig. 3i . — Coupe donnant l'aspect histologique de la plus grande partie du néoplasme (c. a., cellules adipeuses; /. s., tissu sarcomateux).

Luxée vers la gauche, ses attaches inférieures apparaissent peu à peu ; elle englobe le rein droit, dont on ne peut la séparer ; aussi cnlève-t-on celui-ci ; il paraît normal. L'hémostase est facile et se réduit au pincement de quelques vaisseaux disséminés à la périphérie. A aucun moment on n'a vu de pédicule rénal net.

La tumeur enlevée, il reste une énorme poche, formée par les deux volets du péritoine pariétal postérieur.

H. HARTMANN ET LECÈNE

Cette poche est considérablement réduite par un surjet en bourse ; puis, ses lèvres sont marsupialisées et suturées aux deux lèvres du péritoine pariétal antérieur. On laisse deux gros drains.

Toute l opération s'est passée à droite du côlon ascendant, par conséquent en dehors de la grande cavité péritonéale, et a respecté les vaisseaux allant à ce côlon, vaisseaux situés sur le côté gauche de la tumeur, qu'ils contournaient.

Les suites opératoires furent des plus simples. Pas de choc. Ablation du drain au bout de quelques jours. La malade sort guérie le 29*^ jour.

Quatre mois après, nous la revoyons ; elle se porte très bien et ne présente pas trace de récidive; mais, en mars 1905, elle revient avec une récidive manifeste, déjà volumineuse et présentant au palper des caractères identiques à ceux de la tumeur primitive. Depuis cette époque nous l'avons perdue de vue.

Examen de la liuneitr. — La tumeur enlevée présente l'aspect du liposarcome.

FiG. 3-2. — Coupe d'un point de la tumeur contenant dans une trame sarcomateuse {s)

des tubes épithéliaux e.).

avec, vers le centre, des parties plus molles, en voie de dégénérescence et déchirables à la moindre traction.

Elle est formée par une masse énorme, de couleur jaunâtre ou rosée, sur laquelle se greiïent des prolongements lobulés, irréguliers, d'un diamètre variant de celui du poing à celui d'une noix. Le rein extirpé est sain macroscopiquemenl ; mais les vaisseaux de son pédicule sont dissociés par la tumeur et ont été liés en des points différents. Le poids de la tumeur et de 10 kgr. 100.

L'examen histologiquo de cette tumeur, pratiqué sur des morceaux prélevés en différents points, nous a montré qu'elle était constituée suivant les points :

le.

Le,

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

a) Par du lissu adipeux;

b) Par du lissu conjonclif embryonnaire avec vaisseaux sans paroi propre ;

c) Par du tissu mijxomaleux ;

d) Enfin, chose curieuse, en un point, nous avons trouvé, epars au milieu d'un stroma conjonclif embryonnaire, des tubes coupés soit lonyitudinalement, soit transversalement, délimités par une paroi propre, et revêtus à leur face interne d'un épilhélium cubique plutôt que cylindrique, épithéliumen certains points cilié. Ces tubes, nettement épithéliaux, ressemblaient fort à ceux du corps de Wolfï ; d'ailleurs, nous fîmes voir nos préparations au docteur Brault, qui fut aussi de cet avis. Il s'agit donc d'une tumeur mixte périrénale, développée selon toute vrai-

FiG. 33. — Un des tubes épilhéliaux de la fig. 3-2 vu à un fort grossissement (ep., épilhélium; t. c., tissu conjonclif).

semblance,de par son siège anatoniique et ses connexions avec le rein, aux dépens de la capsule adipeuse du rein ; bistologiquement, c'est un lipo-mijxo-sarcome, avec, en un point, des débris épithéliaux embryonnaires, qui permettent de donner à cette tumeur le nom de « tumeur mixte ».

Obs. 2. — Morris, Sui-gical diseases of Ihe kidney, London, 1901, t. II, p. 29.

— Relroperiloneal fibrolipoma removed with tlie kidney of a lady of 70. — Pas de détails cliniques ni opératoires.

Obs. 3. — Spencer Wells, Ovarian and utérine îumours. London, 1882. p. 111.

— Femme de 43 ans, soulîrant, depuis des années, d'une tumeur abdominale. Le 24 octobre 1867, on lit une laparotomie exploratrice qui montra la présence d'une tumeur graisseuse.

Le 5 novembre, ablation de la tumeur, après incision d'une capsule celluleuse.

HARTMANN ET LECENE

On laisse un gros lobe au contact du rein droit. Mort 58 heures plus tard, de péritonite. Une masse d'apparence graisseuse restait autour du rein droit, refoulant à gauche le côlon et adhérant à la face inférieure du foie ; elle pesait environ 10 à 12 livres.

Obs.4. — Lossen, Deid. Zeilsch. f.Chir., Leipzig,1880, t. XIII, p. 199. — En 1879; femme de 37 ans; tumeur qui, en 6 mois, avait atteint le volume du poing. Avant l'opération, on sentait à travers la paroi abdominale flasque (8 grossesses antérieures), dans l'hypochondre droit, une tumeur de forme arrondie recouverte par l'intestin ; il n'y avait pas de fluctuation.

Diagnoslic : Tumeur de l'ovaire droit. Aucun trouble du côté des reins; urine claire, non sanglante.

Laparotomie ; la tumeur est un sarcome qui enveloppe le bord convexe du rein droit, d'ailleurs sain. On fait la néphrectomie ; difficultés d'hémostase. Néanmoins, guérison. La malade, revue 2 ans après, n'a pas de récidive.

Examen hislologique : angiosarcome de la capsule du rein.

Obs.5. — 'Wlglesworth, Z-ant'c/, London,30juinl883, 1. 1, p.ll2L — A l'autopsie d'une femme idiote de 43 ans, on découvrit une grosse tumeur abdominale, que l'on avait prise pour une tumeur de l'ovaire. Elle existait depuis S ans et avait déterminé de l'ascite, de l'œdème dos membres inférieurs. Mort par œdème pulmonaire. La tumeur était un mijxo-lipome développé dans la capsule du rein droit, qui était enfoui, intact, dans la masse de la tumeur. Celle-ci pesait 41 livres.

La tumeur rétropéritonéale remplissait tout le ventre ; le foie était refoulé en haut et très aplati ; le côlon ascendant était sur le bord gauche de la tumeur et tout le grêle était refoulé à gauche. La tumeur est cloisonnée, lobulée, de consistance différente suivant les points, tantôt molle, myxomateuse, en d'autres points jaunâtre, lipomateuse ; enlin, par places, des bandes de cartilage irrégulières découpent les lobules myxo-Iipomateux.

Obs.6.— Thiersch, cité par Wagner, Denl.Zeil.f. Chir., Leipzig, 1886, Bd XXI'V, p. 509. — Enfant de 3 ans, chez qui on avait fait le diagnostic de kyste hydatique du foie. La fluctuation était nette; mais, parce que: lofa tumeur était franchement fluctuante et parfaitement lisse et arrondie ; 2° parce que la région lointaine droite n'était pas mate; 3" parce que la tumeur était mobile avec la respiration ; 4» parce que les ponctions étaient restées négatives, on fit une laparotomie exploratrice ; on Vit une tumeur énorme développée autour du rein droit. On referme le ventre ; la tumeur continua à se développer; mort 5 mois après; à l'autopsie, on trouva un sarcome d'aspect lobulé, avec des points nécrosés, d'autres hémorragiques, énorme, développé autour du rein droit, intact au milieu de la tumeur. 11 n'y avait pas de métastase.

Obs. 7.— Gould, r/ïeLaHcef, London, 1888, t. Il,p. 518. — Homme de 30 ans quia vu son ventre augmenter rapidement de volume depuis peu de temps. La tuméur est sous-hépatique, fluctuante et suit les mouvements respiratoires ; l'urine est norhiale. La ponction exploratrice ramène un peu de sang.

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

Incision sur le bord externe du grand droit du côté droit. Tumeur rétropéritonéale périrénale. Ablation de la tumeur et du rein droit. Guérison.

La tumeur est un mijxo-sarcome de la capsule du rein droit. Celui-ci est sain, sauf un peu d'atrophie, par compression probablement.

Obs. 8. — Kùndrat, in Salzer, Wiener klin. Woch., 1888, p. 251. — En 1881, à la clinique de Rehaczek, on soigna un homme d'âge moyen, soutirant depuis longtemps d'une tumeur abdominale à développement lent. Tumeur tluctuante.

Diagnostic : Kyste hydatique.

Une ponction exploratrice donna quelques détritus graisseux et du liquide séreux.

Opération : Laparotomie exploratrice; essais infructueux d'ablation; marsupialisation. Mort quelques heures après.

L'autopsie montra qu'il s'agissait d'un myxo-lipome développé dans la capsule du rein gauche, intact, situé à la partie supérieure de la tumeur, qui était grosse comme une tête d'adulte.

Obs. 9. — Olshausen, in Saurenhaus, Centr. f. Gynâk., Leipzig, 1890, n° 10. — Tumeur de 13 livres et demie enlevée par laparotomie chez une femme de 12 ans qui avait vu son ventre augmenter progressivement depuis un an.

II s'agissait d'un lipome développé dans la capsule du rein droit, lipome qui fut enlevé ainsi que le rein droit, d'ailleurs normal. Guérison.

Obs. 10. — Thomas, in Hkyder, Arch. f. Gynàk., 1890, p. 301, t. XXXVIII, — En 1881, Thomas opère une femme de 21 ans. Diagnostic : Tumeur de l'ovaire ; néphrectomie.

II s'agissait d'un fibrome de la capsule du rein du poids de 10 livres et demie. Guérison.

Obs. 11. — Bruntzel, Berlin, klin. \yoch., 1882, n» 19, p. 745. — Femme de 33 ans, opérée en 1882. Elle soufirait depuis 5 ans d'une tumeur progressivement croissante peu douloureuse. La tumeur était médiane, peu mobile, encadrée à gauche etàdroitede sonorité intestinale. Ponction exploratrice négative. Troubles digestifs. Amaigrissement.

Diagnostic en suspens. Laparotomie : la tumeur est très adhérente, rétro péritonéale, recouverte de gros vaisseaux ; on l'enlève en masse avec le rein gauche; grosses difficultés poUr lier tous les vaisseaux; à un moment on lie l'uretère gauche et l'on se décide alors à sacrifier le rein.

Il s'agissait d'un fibrome lobulé, cloisonné, du poids de 37 livres et demi, développé dans la capsule du rein. Guérison. Mais au dixième jour fistule stercorale sur le côlon descendant.

Obs. 12. — Thornton, Lancel, LOndon, 1883, t. I, p. 899. — Femme dé 83 ans, la tumeur existait depuis 6 ànS. On enlève par laparotomie une tumeur du rein, diagnostiquée tumeur de roVaire.Latunleur,un sa/"C07?iedu poids de 11 livres, était

HARTiMANN ET LECÈNE

développée dans la capsule du rein, qui était sain : fibrome avec des points en dégénérescence sarcomateuse. La malade a été revue sans récidive 2 ans après.

Obs.IS. — Spencer Wells, Brilish med. Journal, London, 19 avril 1884, 1. 1, p. 758. — Femme de 48 ans, qui depuis 9 ans souOre du ventre. Il y avait deux tumeurs; par la laparotomie on énuclée celle de droite, du poids de 16 livres et demie; l'autre, située à gauche, pesait 14 livres et demie et fut également énucléée. De ce côté on fut obligé de réséquer le tiers inférieur du rein gauche; de l'autre côté, on ne vit même pas le rein. Guérison.

Il s'agissait de deux fibro-lipomes développés dans la capsule des reins. L'ensemble des tumeurs pesait 31 livres.

Obs. 14. — Kùmmel, Deul. med. Wochenschrifl, 1886, n" 50, p. 895. — Femme de 38 ans. Tumeur abdominale existant depuis 3 ans et ayant subi depuis quelques mois un développement rapide. On crut qu'il s'agissait d'un kyste hydatique. La ponction resta négative. Laparotomie : à l'opération on vit que la tumeur était rétro-péritonéale, croisée par le côlon descendant : on énucléa la tumeur, mais la rate fut déchirée ; hémorragie considérable arrêtée par des ligatures. Mort 2 jours après.

11 s'agissait d'un énorme lipome lobulé et cloisonné entourant le rein gauche intact.

Obs. 15. — Rosmanit, Wiener klin. Woch., 1888, p. 221. — Femme de 53 ans, souflrant d'une grosse tumeur abdominale prise pour une tumeur solide de l'ovaire. Laparotomie : tumeur rétro-péritonéale droite; on la morcelle en 4 portions, et l'extirpation est assez facile. On est amené à enlever le rein droit normal. Mort peu de temps après l'opération, de collapsus. Examen histologiquc : fibro-myxolipome de la capsule du rein droit.

Obs. 16. — Billroth, in Salzer, Wiener klin. Woch., 1888, p. 222. — Homme de 40 ans. Porteur d'une énorme tumeur abdominale. Malade déjà cachectique et affaibli ; pas de diagnostic ferme. Laparotomie : on voit une tumeur rétropéritonéale à gauche repoussant le côlon en avant ; énucléation et morcellement de la tumeur qui est lobulée, d'apparence lipomaleuse. On arrive ainsi jusqu'au rein gauche, qui est normal, mais dont le pédicule vasculaire est dissocié ; il y a encore des masses lipomateuses, en arrière. On enlève le rein gauche. En haut la tumeur va jusqu'au diaphragme; blessure de la veine splénique ; ligature.

L'opération a duré 1 heure et demie. Le malade meurt de collapsus dans la nuit.

11 s'agissait d'un mijxo-lipome de la capsule du rein gauche du poids de 29 kilogrammes.

Obs. 17. — Thiriar, Congrès français de chirurgie, Paris, 1889, p. 319. — Femme de 63 ans, chez qui on avait diagnostiqué une tumeur de l'ovaire droit; la tumeur, du volume d'une grossesse à terme, était bosselée, mollasse, semi-fluctuante, très mobile ; son développement aurait été assez rapide, 6 mois environ ; urines normales, état général excellent.

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

Laparotomie; rénucléation fut facile, mais l'on fut obligé d'enlever aussi le rein droit inclus dans la tumeur. Suture du péritoine, contre-ouverture lombaire avec un drain. Guérison.

11 s'agissait d'un lipome de la capsule du rein droit pesant H kgr. 500; le rein enlevé était normal.

Obs. -18. — Von Eiselsberg, Wiener klin. Wochenschrift, 1890, p. 438. — Femmede 70 ans. A remarqué depuis quelques mois une tumeur duredans son ventre. Depuis 3 ans constipation, douleurs lombaires, pas de symptômes urinaires; amaigrissement et perte d'appétit. On diagnostique vraisemblablement une tumeur de l'ovaire droit.

Laparotomie ; opération rapidement menée, dans laquelle on enlève la tumeur qui englobe complètement le rein gauche, que l'on extirpe en même temps. Guérison rapide.

La tumeur, du poids de 8 livres, était un fibro-lipome de la capsule du rein, d'ailleurs normal.

Obs. 19.— Sànger, yl/'c/izo fiir Gyndkologie, Berlin, 1890, Bd 38, p. 302. — Femme de 37 ans, qui, depuis sa dernière grossesse, en février, a vu son ventre augmenter progressivement de volume. On diagnostiqua que c'était probablement une tumeur de l'ovaire. Le 4 juillet 4889, laparotomie; on trouve une grosse tumeur rétropéritonéale partant de la capsule du rein gauche ; on enlève la tumeur par énucléation et le rein (essai de conservation du rein, mais déchirure de celui ci : d'où népbrectomie). Guérison.

Le rein est sain ; la tumeur est un fibro-sarcome de la capsule rénale, du poids de 15 livres.

Obs.20. — Lotheisen, Archiv f.klin. Chir., lîerlin, 1896, t. LU, p. 740.— Femme de 52 ans, 1888. Souffre depuis 2 ans ; il y a de l'œdème dos membres inférieurs ; la tumeur, très volumineuse, présente de la pseudo-fluctuation.

La laparotomie montre que la tumeur est rétropéritonéale, composée de lobes de la grosseur du poing, qui à la coupe sont d'une consistance tantôt ferme, tantôt molle, comme s'ils étaient œdémateux ; certains points semblent être du lipome, d'autres du fibrome adulte.

Le diagnostic histologique fut : myxo-lipome. La tumeur siégait entre le rein et la capsule surrénale. Le fragment extirpé avait GO centimètres de largeur, 32 centimètres de haut et autant d'épaisseur. La malade mourut de péritonite.

L'autopsie montre qu'il restait encore un fragment de la grosseur d'une tète d'enfant dans le petit bassin, entre les deux feuillets du méso de l'S iliaque et un autre morceau de la tumeur, gros comme une tête d'adulte derrière le foie. Entre ce dernier fragment et le foie, on voyait la capsule surrénale. Le rein droit était refoulé par la tumeur sur la ligne médiane ; le bassinet était refoulé en haut, l'uretère se trouvait en bas.

Obs. 21.— Tillmann, Cenfra/6/. f. Chir., Leipzig, 1891 , n''28, p. 551.— Femme de 28 ans ; en septembre 1888, a remarqué depuis un an une tumeur abdominale grosse

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comme le poing, qui depuis a augmenté rapidement ; urines normales. Pas de diagnostic. La Laparotomie montre une énorme tumeur rétropéritonéale partant de la capsule du rein gauche. On l'enlève ainsi que le rein gauche. Guérison. Mais un an après, signes de récidive.

Il s'agit d'une tumeur en partie myxo-fibromateuse, en partie lipomateuse, du poids de iO kilogrammes, de la capsule du rein gauche, avec rein normal. Récidive en octobre 1889.

Obs. 22. — Van der Veer, Trana. of the Americ. surgical yls.'îoc., Washington, 1891, t. IX, p. 375. ~ Femme de 42 ans ; tumeur de la région lombaire droite existant depuis quinze ans; accroissement progressif et indolore, pas de phénomènes urinaires. La tumeur était développée autour du rein droit ; elle était adhérente à sa capsule, mais facile à énucléer. Elle pesait 8 livres; à la coupe la tumeur semble être un myxo-fibrome avec des points lipomateux et des points kystiques. On avait pu l'enlever sans blesser le rein. Histologiquement, il s'agit d'un lipo-myxome avec infiltration embryonnaire considérable. Le point de départ était manifestement la capsule adipeuse du rein droit. Mort.

Obs. 23. — Reverdin (A.), Congrès français de chirurgie, Paris, 1894, p. "05. — Femme de 46 ans, porteuse d'une énorme tumeur de la moitié gauche do l'abdomen, datant de 13 mois. Pas de diagnostic ferme, la malade affirmait être enceinte : elle sentait même remuer ; plus de règles depuis 13 mois, œdème énorme de la paroi abdominale, toucher vaginal impossible, fonctions digestives déplorables, respiration gênée, pouls misérable ; la malade réclame une intervention avec instance. La tumeur se montre, à l'opération rétropéritonéale, développée autour du rein droit ; comme on ne peut laisser le rein, qui est d'ailleurs normal, on l'enlève avec la tumeur. Emicléalion par une incision de 40 centimètres médiane à la fin de l'opération, malade presque mourante, ranimée par du sérum sous-cutané. La tumeur, qui était un fibro-myome de la capsule adipeuse du rein droit, pesait 48 livres. Le rein présentait quelques lésions de néphrite mixte à la périphérie, là où il adhérait intimement au néoplasme. Guérison.

Obs. 24.— Hildebrandt, Deal. Zeilschr.f. C/i/r., Leipzig, 1895, t. XL, p. 99.— Il n'y a pas de détails sur l'opération, la guérison, etc. Mais l'observation anatomique est très complète. Femme de 30 ans ; depuis un an et demi, elle a remarquéque son ventre augmentait. La tumeur est dans le flanc droit, sous le foie ; le côlon passe devant, elle est un peu douloureuse, elle s'est développée entre la partie supérieure du rein droit et la capsule surrénale droite. On fait la néphrectomie et la fermeture du ventre. Guérison en 6 semaines. On trouve que la tumeur est rétropéritonéale, adhère au pôle supérieur du rein droit, que le côlon ascendant est devant. Pas de phénomènes urinaires, pas de fièvre. Il s'agit d'un fibro-myxo-osléo-sarcome de la capsule du rein droit.

Obs. 25. — Adami, Montréal medic. Journ., 1897, Jan. et Febr., cité d'après Kelynack, Tîena/ Groivths, London, 1898, p. 187. — Homme de45ans. Depuis 3mois a remarqué que son ventre augmentait beaucoup de volume. L'abdomen est très volumineux, avec une voussure plus marquée à gauche ; la fluctuation est nette. Une ponction reste négative.

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

Laparotomie exploratrice montre une énorme tumeur remplissant l'abdomen. Pas de tentative d'extirpation. La mort survient, un an après, de septicémie. L'autopsie montra qu'il s'agissait d'une énorme tumeur remplissant le ventre, ayant refoulé tout l'intestin grêle à droite, croisée en écharpe par le côlon descendant; au milieu de la tumeur, qui pesait 41 livres, on trouva le rein intact avec l'uretère perméable ; l'examen histologique montra qu'il s'agissait d'un fibvo-mijxo-lipome de la capsule du rein gauche.

Obs. 26. — Adami, ibid. — Homme de 60 ans. Porteur depuis 2 ans d'une grosse tumeur de l'abdomen à développement progressif et indolore. Meurt de pneumonie.

Autopsie : Énorme tumeur rétropéritonéale, du poids de 41 livres, entourant complètement le rein gauche, qui est normal, sauf un petit kyste de la substance corticale ; le côlon descendant est refoulé en avant et à droite par la tumeur.

Microscopiquoment, il s'agit d'un fibro-lipomc développé dans la capsule adipeuse du rein gauche.

Obs. 27. — Skùtsch, Correapondenzbloffer 01. der allg. art:. Vereins von Tiïvincjen, 1898, n" 12. Cité d'après Bork, Avch. f. klin. Chirurgie, Berlin, 1901, Bd. 63, p. 935. — Chez une femme de 48 ans on sentait dans la moitié gauche de l'abdomen une tumeur de consistance élastique, qui descendait presque dans le petit bassin. Pas de diagnostic. La laparotomie montra que la tumeur était un lipome du poids de 8 livres, développé dans la capsule adipeuse du rein gauche. On l'énucléa en laissant le rein intact en place. Guérison rapide.

Obs. 28. — May, in Bork, Arch.f. klin. Chir., Berlin, 1901, Bd63, p.935.— Fillette de 1 an ; depuis quelque temps les parents ont remarqué dans le côté droit du ventre une sorte de tumeur ; un médecin consulté a parlé de tumeur du rein.

On remarque une voussure considérable du côté droit du ventre ; on sent à la palpation une tumeur grosse comme une tète d'adulte, presque fluctuante, à contact lombaire, immobile avec la respiration. L'intestin est au-devant de la tumeur.

Diagnostic : sarcome du rein droit. ^.

L'opération, pratiquée par la voie lombaire (incision de Bergmann), montre qu'il s'agit d'un lipome de la capsule du rein droit gros comme une tète d'enfant. On l'enlève facilement sans ouvrir le péritoine ; à la fin de l'opération, le rein normal est senti à sa place. Guérison. Revue 18 mois après : guérison maintenue.

A l'examen microscopique, lipome pur de la capsule du rein droit.

Obs.;^29.— PfannenstieL inBoRK, Arch. f.klin. Chir., Bcrlin,1901, Bd63, p. 936. — Femme de 51 ans. Depuis un an, la malade a remarqué que son ventre augmentait de volume ; miction souvent pressante ; urines d'ailleurs normales ; l'examen clinique donne l'impression d'un kyste de l'ovaire ; la tumeur est mate, remonte en haut et à gauche dans le flanc ; à droite, sonorité intestinale.

Pas de diagnostic. Laparotomie ; la tumeur ressemble à un kyste de l'ovaire ; mais la ponction ne donne rien ; on voit alors que la tumeur est rétropéritonéale et que c'est un fibro-myxome provenant de la capsule du rein gauche.

HARTMANN ET LECÈNE

La tumeur se laisse parfaitement énucléer, sauf en un point, où elle adhère au rein gauche, d'ailleurs sain. Celui-ci est déchiré ; on ferme la plaie rénale par quelques points de catgut profond. Guérison parfaite. Revue un an après en très bon état.

L'examen anatomique montre qu'il s'agit d'un fibro-myxome, développé dans la capsule adipeuse du rein gauche.

Obs. 30. — Brenner, Wiener klin. Woch., 1891, n" 49, p. 921. — Femme de 48 ans, portant une tumeur à évolution progressive qui occupe le côté droit de l'abdomen et la fosse lombaire, indépendante du foie et de l'appareil génital, ne s'accompagnant d'aucun trouble du côté urinaire. Par une laparotomie médiane on trouve une tumeur rétro-péritonéale qu'on énuclée. Le pôle supérieur du rein adhérent à la tumeur est déchiré. On arrête l'hémorragie par une cautérisation au thermo et quelques sutures. Selles sanglantes deux jours après l'opération. Guérison. Revue guérie uu an après. 11 s'agissait d'un léiomijome.

Obs. 31. — Jeannel, in Bauby et Daunic, Midi médical, Toulouse, 1893, n"4"), p. o32. — Femme de 4.5 ans, portant une tumeur dure à évolution lente (3 ans), occupant tout l'espace compris entre la face inférieure du foie et la crête iliaque à droite. Pas de symptôme urinaire. Laparotomie latérale. Énucléation de la tumeur, le rein refoulé en bas et en dedans est laissé. Drainage antérieur. Guérison. Histologiquement, fibromtjomr.

Obs. 32. ~ Paquet, Biillel. médic. du Nord, Lille, 1886, p. 233. — Femme de 44 ans ; développement progressif d'une grosse tumeur depuis 18 mois. Pas de symptômes urinaires. Ablation par une laparotomie de la tumeur et du rein. Pas de drainage. Mort au 2° jour. Il s'agissait d'un angiosarcome périrénal laissant le rein intact.

Obs. 33. — Chavannaz, Revue mensuelle de gynécologie, obstétrique et pœdiatrie de Bordeaux, 1900, t. II, p. 57. — Femme de 50 ans ; augmentation progressive de volume du ventre constatée en mars. 1893. La tumeur est fluctuante, sans phénomènes urinaires. Le 26 octobre 1899, ablation de la tumeur et du rein, l'uretère ayant été sectionné pendant son énucléation. Mort d'infection. La tumeur enlevée pesait 4.900 grammes, il restait une masse de 2.900 grammes. Histologiquement, lipome pur.

La lecture et la comparaison de ces 33 cas nous permettent de tracer dans ses grandes lignes l'histoire clinique et anatomique de ces tumeurs et d'étudier le traitement dont elles sont justiciables^

1 Dans notre relevé nous avons laissé de côté les lipomes du mésentère et certaines tumeurs rétropérilonéalcs dont les connexions avec le rein n'étaient pas bien établies. Nous avons de même éliminé les sarcomes de la capsule propre du rein (Dôderlein, Galimii', Elliot, etc.), ainsi que les tumeurs ganglionnaires juxtarénales secondaires à un cancer du testicule (cas de Jeanne), limitant cette étude à celle des tumeurs primitives de la capsule adipeuse.

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

Etiologie. — Nous voyons que, si nous en exceptons 2 cas (May et Thiersch), ces tumeurs se rencontrent surtout à Vàge moyen de la vie, de 30 à 60 ans. Seuls les cas de May et de Thiersch, où l'on vit ces tumeurs chez des enfants de 1 an et de 3 ans, font exception ; ces deux faits sont très intéressants, car ils plaident, comme nous le verrons, en faveur de la nature congénitale de certaines des tumeurs qui nous occupent.

Les femmes sont beaucoup plus souvent atteintes que les hommes (27 femmes, 6 hommes). Le côté malade semble être un peu plus souvent le droit que le gauche : sur 28 cas, 11 fois la tumeur siégeait à gauche, 16 fois à droite, 1 fois elle était bilatérale (Spencer Wells). Ce sont là les seules notions étiologiques que nous puissions retirer de l'étude de nos 33 cas.

Anatomie pathologique. — Les connexions de la tumeur avec le rein sont les plus importantes à étudier. Développées dans la capsule adipeuse de cet organe, ce sont des liimeurs rétropéritonéales ; leur développement se fait surtout en avant et en dehors ; en haut elles sont arrêtées par le diaphragme, en arrière et latéralement par les parois ostéo fibreuses de la loge rénale (vertèbres, douzième côte, ligament lombo-costal). Le rein est le plus souvent perdu au milieu des éléments de la tumeur ; cependant on le trouve toujours à peu près à sa place normale, comme le montre le schéma de la fig. 30; parfois, mais beaucoup plus rarement, le néoplasme se développe entre le rein et la capsule surrénale (Lotheisen, Hildebrandt). L'enfouissement du rein au milieu de la tumeur est important à noter au point de vue opératoire, car il explique comment, dans la plupart des cas, le rein s'est trouvé enlevé avant que l'opérateur ait pu s'en apercevoir. Ce qui rend plus difficile encore la recherche du rein au milieu de la tumeur, c'est la dissociation des éléments du pédicule vénal par le néoplasme ; ce fait était très net dans notre cas ; aussi, les vaisseaux du rein, méconnaissables au milieu des autres vaisseaux qui abordent la périphérie de la masse néoplasique, sont-ils liés très souvent, avant que l'on ait reconnu le rein, ce qui naturellement rend la conservation de celui-ci impossible. Les rapports de la tumeur avec le gros intestin sont également d'un intérêt capital au point de vue opératoire. Gomme on le voit sur la coupe schématique, le côlon ascen-

HARTMANN ET LECÈNE

dant ou descendant, suivant le côté considéré, est refoulé en avant par la tumeur, qui déplisse en quelque sorte son court méso et vient le plaquer contre la paroi abdominale antérieure. La tumeur étant rétropéritonéale^ pour l'aborder il faut de toute nécessité passer soit en dehors, soit en dedans du côlon; passer en dedans du côlon expose à couper les vaisseaux afférents du gros intestin , d'où danger de sphacèle, ce qui fut vu dans un cas (Bruntzel) .

Donc, c'est en dehors du côlon, reconnu dès le ventre ouvert, que l'on devra inciser le péritoine pariétal postérieur, pour trouver le plan de clivage qui permettra d'éviter sûrement les vaisseaux du côlon.

Les adhérences aux gros vaisseaux (aorte, veine cave inférieure, vaisseaux mésentériques) ne semblent pas fréquentes dans les tumeurs qui nous occupent ; elles sont, en effet, encapsulées ; c'est là un fait capital qui explique comment un clivage prudent à la périphérie, en ayant soin de bien se tenir au contact immédiat du néoplasme, permettra d'éviter de blesser les organes voisins.

Au point de vue du volume, de l'aspect et de la consistance, les tumeurs périrénales semblent bien spéciales. Ce sont des tumeurs souvent très volumineuses [41 livres (Adami), 58 livres (Billroth), 10 kgr. 500 (cas personnel)], d'aspect lobulé, de consistance inégale suivant les points considérés.

La lobulation de ces tumeurs est surtout intéressante ; les lobes sont de volume très irrégulier, variant de la grosseur du poing ou d'une tête de fœtus à celle d'une noix. Souvent ces lobes sont séparés les uns des autres par des sillons profonds, qui tendent à les détacher de la masse principale ; aussi pourrait-on croire souvent être arrivé à la périphérie de la tumeur, alors qu'en réalité on n'a fait que cliver un lobe d'avec le lobe voisin ; ceci explique comment, dans certains cas, on a pu laisser une assez grande partie de la tumeur, après une extirpation en apparence complète (cas de Lotheisen).

La consistance varie suivant les points, surtout lorsque la tumeur est mixte, comme dans le cas d'Hildebrandt (fibro-myxo-ostéo-sarcome) ; généralement les points fibro-lipomateux sont assez résistants au doigt ; les parties composées de tissu muqueux sont, au contraire, beaucoup plus molles. Sur une coupe, la tumeur présente une coloration également variable suivant les points : généralement jaunâtre à la périphérie des lobes, elle est blanc grisâtre, parfois môme translucide en leur

LES TUMEURS DE LA. CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

centre ; ceci tient également à une différence de structure histologique : les parties jaunes étant surtout du lipome, les parties grises ou translucides du myxome. La vascularisation de ces tumeurs est en général assez peu abondante, fait important, puisqu'il permettra, comme nous le verrons, d'en faire le morcellement.

Au point de vue histologique, voici par ordre de fréquence les variétés que l'on a observées :

Lipome pur 6

Fibro-lipome , , 4

Fibro-myxo-lipome 9

Fibrome pur 1

Fibro-myome 3

Fibro-sarcome 5

Angio-sarcome 2

Fibro-myxo-lipo-sarcomes avec débris embryonnaires. . 1 Fibro-myxo-ostéo-sarcome 1

Tumeurs complexes

Ce tableau nous montre que toutes les tumeurs observées dans la capsule adipeuse du rein sont des tumeurs conjonctives; les fîbro-myxolipomes sont les plus fréquents ; viennent ensuite les lipomes purs et les fibro-sarcomes. Le fibrome pur (2) et le fibro-myome (1) sont exceptionnels.

Notre cas et celui d'Hildebrandt nous paraissent mériter quelque développement. Il s'agissait, en effet, dans ces deux observations, de tumeurs à tissus multiples : Hildebrand étiquette son cas fibro-myxo-ostéosarcome. Notre cas pourrait être appelé fibro-lipo-myxo-sarcome avec débris embryonnaires épithéliaux. Nous avons trouvé, en effet, dans une partie de nos coupes, ainsi que nous l'avons mentionné et figuré à l'examen histologique de notre observation (Voir p. 49), des canaux épithéliaux indiscutables, tapissés d'un épithélium cubique, parfois cilié. Nous avons été frappés de l'aspect de ces tubes perdus au milieu des éléments fibro-sarcomateux de la tumeur ; en comparant nos coupes avec les figures des canaux du métanéphros ou corps de Wolff, nous avons trouvé des analogies frappantes ; nous croyons donc pouvoir affirmer qu'il s'agit là de canaux wolffiens embryonnaires, perdus au milieu des éléments conjonctifs de la tumeur. Ce fait est intéressant au point de vue de l'origine de ces tumeurs périrénales ; il n'a d'ailleurs jamais été constaté encore dans les néoplasmes qui nous occupent ; ceci peut s'expliquer par le

HARTMANN ET LECÈNE

volume considérable qu'ils présentent ; à cause de ce fait, on ne peut examiner liistologiquement que quelques points de la tumeur, et c'est le hasard seul qui peut faire passer les coupes par les endroits qui contiennent ces débris embryonnaires. Cette constatation, que nous avons pu faire, permet de supposer que les tumeurs périrénales naissent aux dépens de débris embryonnaires du corps de Wolff inclus dans la capsule adipeuse; ce fait semble confirmé par les deux observations de tumeurs périrénales analogues à la nôtre observées chez de tout jeunes enfants (obs. de May et de Thierscli),

La nature histologique des tumeurs de la capsule adipeuse permet de les classer en bénignes et malignes. Les tumeiirs conjonctives pures, fibrome, fibro-myome, lipome, appartiennent à la première catégorie ; dans la seconde nous rangerons les fibro-sarcomes, myxo-sarcomes et enfin les tumeurs à tissus multiples, mais où prédomine en somme l'élément sarcomateux, comme la nôtre.

Dans aucun des cas publiés avec autopsie, on n'a rencontré de métastases ; mais, par contre, l'opérée de Tillmann, revue un an après l'opération, était atteinte de récidive sur place ; il en est de même dans notre cas. Il est très probable, étant donnée la lobulation extrême de ces tumeurs qui poussent des prolongements en tous sens, que les récidives sont dues à des fragments de la tumeur qui ont été laissés en place au moment de la première opération et qui ont continué à proliférer. Lorsque ces tumeurs sont abandonnées à elles-mêmes, elles amènent la mort par des phénomènes de compression abdominale et thoracique ; tel le cas de Wigglesworth, où la malade, atteinte d'une tumeur énorme (41 livres), succomba avec de l'ascite, de l'œdème des membres inférieurs et de l'œdème pulmonaire ; les deux malades cités par Adami, également porteurs de tumeurs très volumineuses (41 livres), succombèrent à des complications intercurrentes : le premier à une septicémie, le second à une pneumonie.

Étude clinique. — Cliniquemenl ces tumeurs offrent un ensemble de signes assez particuliers qui peuvent permettre d'en faire le diagnostic. Ce sont des tumeurs à développement généralement assez lent (Kûmmel, 3 ans ; von Eiselsberg, 3 ans ; van der Veer, 15 ans ; Brûntzel, 5 ans ; Spencer Wells, 9 ans). Ce développement est dans la grande majorité des cas absolument indolore ; ce qui gêne les malades et les amène à consulter le chirurgien, c'est le développement progressif de

LES TUMEURS DE LA CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

leur ventre; quelquefois, mais plus rarement, des phénomènes de compression de l'intestin (von Eiselsberg) ou de la vessie (Pfannenstiel). Lorsque la tumeur a atteint des dimensions énormes, comme dans les cas de Billroth et de Reverdin, les phénomènes généraux peuvent être graves, et l'état de cachexie très avancé. Notons la présence, dans notre cas, de poussées fébriles, qui cessèrent après l'ablation de la tumeur ; ce n'est, du reste, là qu'un cas spécial de cette fièvre bien connue dans les néoplasmes à marche rapide, fièvre décrite autrefois par Verneuil sous le nom de fièvre des néoplasmes.

Les signes physiques sont plus intéressants, et ce sont eux surtout qui permettent de faire le diagnostic.

Ces tumeurs, naissant dans la région du rein, auront forcément le contact lombaire. Leur développement progressif vers la cavité abdominale en fera des tumeurs qui pourront, dans certains cas, remplir presque tout le ventre. Lorsqu'elles sont encore de volume relativement petit, elles présenteront les mêmes caractères que les tumeurs du rein ; la situation du côlon par rapport à elles devra être dans tous les cas déterminée par la percussion simple, ou précédée de l'insufflation du gros intestin par le rectum. Si l'on trouve nettement une bande de sonorité au-devant d'elles, le diagnostic de tumeur rétropéritonéale peut être affirmé.

L'absence de phénomènes pathologiques du côté des urines est le second caractère important de ces tumeurs à mettre en évidence. Dans aucun des 33 cas rapportés ci-dessus, il n'y avait eu de troubles du côté des urines ; cela se comprend d'ailleurs aisément, puisque la tumeur est extra-rénale^ bien que périrénale.

Lorsque les tumeurs de la capsule adipeuse du rein ont atteint de grandes dimensions et qu'elles sont devenues franchement abdominales, leurs signes physiques diffèrent un peu : le ventre peut être très saillant et donner dès l'abord l'aspect d'un kyste de l'ovaire (Spencer Wells). Cependant, si la percussion permet de reconnaître qu'une bande de sonorité intestinale existe au-devant de la tumeur, on peut affirmer que la tumeur est rétropéritonéale ; si, de plus, la fosse lombaire est remplie par elle, on a de grandes chances d'avoir affaire à une tumeur périrénale. Par le toucher vaginal on peut constater que la tumeur n'affecte aucun rapport avec l'utérus ou les annexes.

Hartmann et le cène

Les tumeurs volumineuses du foie peuvent être difficiles à différencier : dans le cas de Thiersch, on avait pensé à un kyste hydatique du foie, parce que la tumeur était mobile avec la respiration, parce qu'elle était parfaitement lisse et arrondie, franchement fluctuante, et que la fosse lombaire droite n'était pas mate ; cependant il s'agissait d'un volumineux sarcome de la capsule adipeuse du rein droit.

En général, la constatation nette d'une bande de sonorité séparant la matité de la tumeur d'avec la matité hépatique est un bon signe différentiel entre les tumeurs périrénales et les tumeurs hépatiques.

A la palpation, les tumeurs périrénales sont quelquefois dures, quelquefois franchement fluctuantes (cas de Thiersch, 2® cas de Adami), le plus souvent de consistance inégale suivant le point considéré.

Dans un certain nombre de cas on sent nettement que la tumeur est lobulée ; cette palpation ne réveille pas de douleurs. D'une manière générale, la tumeur jouit d'une certaine mobilité latérale, tout au moins si l'on envisage ses parties superficielles.

D'après ce que nous venons de dire des symptômes des tumeurs de la capsule adipeuse du rein, on voit que le diagnostic positif de ces tumeurs s'appuie en résumé sur les signes suivants :

Tumeur à développement en général assez lent, susceptible d'atteindre un volume considérable, n amenant que peu de troubles de la santé générale ; ayant le contact lombaire, à siège rétropéritonéal de par sa situation à l'égard du gros intestin, et ne déterminant aucun phénomène pathologique du coté des urines.

Bien que ces symptômes, lorsqu'ils sont tous réunis, forment un ensemble assez caractéristique, il faut reconnaître que jusqu'à présent le diagnostic de ces tumeurs n'a pour ainsi dire jamais été fait avant l'opération. Dans notre cas nous avions affirmé chez notre malade l'existence d'une tumeur rétropéritonéale, sans préciser son point de départ exact.

Dans presque toutes les observations que nous avons rassemblées, on fit le diagnostic de kyste de l'ovaire, ou de kyste hydatique du foie* Nous croyons qu'il serait oiseux de faire le diagnostic différentiel de ces tumeurs d'avec toutes les tumeurs liquides ou solides de l'abdomen ; ce que nous avons dit aux symptômes suffit, croyons-nous, à indiquer la façon dont il faut procéder à l'examen de ces tumeurs pour arriver à les reconnaître.

LES TUMEURS DÉ LA CAPSULE ADIPEUSE DU BËIN

Le pronostic des tumeurs de la capsule adipeuse du rein est en somme assez bénin, puisque ce sont en majorité des tumeurs de nature bénigne, ou du moins peu maligne, sans tendance à la généralisation, susceptibles d'amener la mort seulement par leur développement excessif. Notons cependant que la récidive a été notée dans deux cas (Tillmann, cas personnel).

Traitement — Le traitement de ces tumeurs nous retiendra davantage ; nous croyons utile, en effet, d'insister sur la technique de l'opération, dont dépendra dans une large mesure le succès final.

La voie antérieure nous semble la voie de choix pour attaquer ces tumeurs.

La voie lombaire (incision de Bergmann) n'a été employée qu'une fois par May ; son malade guérit ; mais il s'agissait d'une tumeur relativement peu volumineuse (tète d'enfant).

Or, d'une façon générale, les tumeurs qui nous occupent sont, lorsqu'elles se présentent au chirurgien, de grosses tumeurs, à développement abdominal; de plus, le diagnostic n'est presque jamais certain. Seule la cœliotomie antérieure permet de préciser les rapports et le siège exact de la tumeur et de l'enlever ensuite. C'est donc à la cœliotomie soit médiane, soit juxtamédiane, qu'il faut avoir recours. Une fois le ventre ouvert et avant toute tentative d'extirpation, on doit s'orienter. Même lorsque la tumeur paraît franchement médiane^ on doit rechercher ses rapports avec les côlons ascendant ou descendant.

C'est, en effet, la situation du côlon qui permet de déterminer si la tumeur est développée dans l'atmosphère graisseuse périnéale; de plus, il faut savoir où est le côlon, pour passer en dehors de lui; notre schéma montre, en effet, avec la dernière évidence, que, si l'on passe en dedans du côlon, on s'expose à couper ses vaisseaux nourriciers, ce qui, au moment de l'opération, oblige à pincer et à lier un grand nombre de vaisseaux et ce qui, dans les jours qui suivent, expose à une gangrène plus ou moins étendue du côlon, comme le prouve l'histoire du malade de Bruntzel qui, au 10° jour, fit une fistule stercorale au niveau de sa plaie opératoire.

C'est en dehors du côlon qu'il faut inciser le péritoine pariétal postérieur recouvrant la tumeur; une fois le plan de clivage sous-périto-

HARTMANN ET LECÈNE

néal trouvé, on repère avec des pinces à forcipressure les lèvres de l'incision du péritoine postérieur et Ton commence l'ablation de la tumeur. Si elle paraît très vasculaire, ce qui est exceptionnel (cas de Lossen), il faut l'enlever comme un rein cancéreux en l'énucléant au plus près de sa capsule, pinçant les gros vaisseaux qui y arrivent ou s'en échappent. De môme, si la tumeur, quoique peu vasculaire, est de petit volume, on peut l'énucléer en bloc, comme l'ont fait May, van der Veer et Skûtsch. Mais cette manière de faire nous semble n'avoir que des indications exceptionnelles; si la tumeur est volumineuse, et il en est ainsi dans la grande majorité des cas, l'énucléation en bloc est dangereuse: elle conduit fatalement à de gros délabrements dans la profondeur ; Kûmmel, dans un cas, enlevant par énucléation une de ces grosses tumeurs, blessa les vaisseaux spléniques, et son malade mourut deux jours après. Reverdin, pour arriver à enlever par énucléation une tumeur énorme de Z|8 livres, fut forcé de faire une incision de 40 centimètres de hauteur, et, à la fin de l'opération, la malade était presque mourante ; elle guérit cependant. Il nous semble que, puisque ces grosses tumeurs sont relativement peu vasculaires, le mieux est de les morceler, suivant la méthode de Péan, du centre à la périphérie ; on enlèvera au début de petits morceaux, puis des fragments de plus en plus gros, s'amarrant chaque fois avec de fortes pinces à traction sur la lèvre externe de la partie que l'on incise ; cela saigne peu ou point. Lorsque l'on arrive à la périphérie de la tumeur, à la zone dangereuse par conséquent, la plus grande partie de la tumeur est enlevée, on a du jour, on voit ce que l'on fait, et il suffît, pour éviter tout accident, de se tenir scrupuleusement au contact de la tumeur, clivant très exactement les tissus et pinçant les vaisseaux au fur et à mesure qu'on les voit. Le seul chirurgien qui ait suivi cette technique en dehors de nous est Billroth ; son malade mourut, mais c'était en 1888, et la tumeur pesait 29 kilogrammes. Faut-il garder le rein ? Théoriquement, ce serait l'idéal, puisque le rein est toujours sain et que la tumeur est extrarénale. Malheureusement, en pratique, la chose est souvent impossible ; la tumeur englobe complètement le rein et dissocie les éléments de son pédicule vasculaire ; aussi, le plus souvent, l'opérateur a-t-il déjà lié sans s'en douter l'artère ou la veine rénale au moment où il arrive sur le rein ; quelquefois même il n'aperçoit le rein qu'après l'opération, en incisant la tumeur; aussi voyons-nous que, sur 27 ablations de ces tumeurs, 18 fois

LES TUMEURS DE L\ CAPSULE ADIPEUSE DU REIN

on fut forcé de faire la néphrectomie, 9 fois seulement le rein put être conservé. Sur ces 9 cas de chirurgie conservatrice du rein, nous voyons que, dans un cas (Brenner), on dut cautériser un point saignant du rein et y appliquer des sutures, que, dans les autres, l'ablation fut incomplète, l'opérée de Tillmann eut une récidive un an après ; la malade de Lotheisen mourut, et l'autopsie permit de voir qu'il restait des fragments de la tumeur ; la malade de Spencer Wells avait encore un gros fragment de tumeur au contact du rein. Par conséquent, nous croyons que, hormis les cas de tumeur peu volumineuse à énucléation facile, où le rein peut être vu et gardé, le cas de May par exemple, la néphrectomie est presque toujours la conséquence forcée de l'ablation de ces grosses tumeurs périrénales.

La mortalité de ces opérations est encore considérable, si nous en jugeons par la statistique de nos observations, mais il faut remarquer qu'elle renferme des cas de la période de début de la chirurgie abdominale (Spencer Wells, Thomas, Gould).

Cette statistique peut se résumer ainsi :

Opérés. Guéris. Morts.

Ablation avec néphrectomie.

Ablation sans néphrectomie

La mortalité est donc pour l'ensemble de 25,9 p. 100. Pour les ablations sans néphrectomie, de 33,3 p. 100, et pour celles avec néphrectomie, de 22,2 p. 100." '

' Il n'y a donc pas lieu de se préoccuper outre mesure de cette néphrectomie complémentairé de l'ablation de la tumeur.

' Ce qui importe, c'est d'opérer, pour ainsi dire, en dehors du péritoine, de ménager les vaisseaux du côlon, de procéder par morcellement du centre à la périphérie et de n'aborder cette dernière que lorsqu'on a du jour et qu'on peut voir exactement ce qu'on fait. Le drainage de la poche marsupialisée permettra d'éviter les accidents qui pourraient survenir à la suite du suintement sanguin de ces grandes cavités d'énucléation.

IIARIMANN.

NOTE A PROPOS DE DEUX CAS DE CYSTOCÊLES, L'UNE IIVGUIIVALE, L'AUTRE CRURALE.

Par Pkat, interne des hôpitaux.

Nous avons eu Toccasion d'observer, dans le nouveau service Giviale, à Lariboisière, deux hernies de la vessie, de variété et de types différents. Nous en rapportons les observations avec quelques réflexions que ces cas nous ont suggérées.

Tout d'abord nous rappellerons brièvement les notions anatomo-pathologiques générales qui déterminent la variété à laquelle appartient la hernie de la vessie, soit inguinale, soit crurale : ce sont les rapports de

la séreuse péritonéale et de la - cystocèle qu'il importe, dans ce

but, de spécifier.

1 " VARIÉTÉ : Cystocèle extrapéritonéale (fîg. 34). — On ne trouve dans la hernie que la vessie plus ou moins herniée.

Le péritoine pariétal ne s'engage nullement dans l'anneau : il passe de son bord externe sur le dôme vésical et se réfléchit ensuite sur son bord interne.

Dans ces cas la vessie ne s'engage à travers l'anneau que par un diverticule, une espèce de corne. On a une hernie delà vessie sans sac. La vessie semble avoir glissé sous le péritoine.

FiG. 34. — Cystocèle exlra-péritonéale.

NOTE A PROPOS DE DEUX CAS DE CYSTOCÈLES

2" VARIÉTÉ : Cystocèle para-péritonéale (fîg. 35). — Dans cette forme, on trouve dans la hernie un sac péritonéal,

vide ou habité, et, en dedans de lui, la vessie. La paroi externe de ce réservoir est donc revêtue par la séreuse; sa paroi interne est nue de péritoine. La vessie en se herniant semble avoir entraîné le péritoine adhérent sur sa face externe.

r,p ' ' j. FiG. 35. — Cystocèle para-périlonéale.

3^ VARIETE : Cystocèle ^ '■ '■

intra-péritonéale (fig. 36).

— Toute la portion de la vessie herniée est revêtue de péritoine. Le

réservoir urinaire revêtu de son péritoine semble avoir basculé,

son sommet le premier, et être tombé dans le sac herniaire.

On a donc un sac, constitué par du péritoine pariétal, où l'on peut trouver de l'intestin, par exemple, et qui contient en outre la vessie revêtue de sa séreuse propre.

Telles sont les trois variétés de cystocèle.

Les cas que nous avons ob-

servés comprennent :

1" Une hernie inguinale double de la vessie, variété extra-péritonéale ; 2" Une hernie crurale droite, variété para-péritonéale.

Observation 1. — Hernie inguinale double de la vessie. ^ R..., Léon, âgé dé 83 ans, entre dans le service pour s'y faire opérer de hernies. Le 20 novembre 1901, en déchargeant des sacs, il laisse glisser l'un d'eux, qui

PRAT

tombe sur sa hanche gauche. Il fait un violent effort pour échapper au choc direct du sac, et ainsi il met ses membres inférieurs en abduction forcée. En même temps, il éprouve une douleur très violente dans la région inguinale gauche, qui persiste tant que le malade reste debout.

Le soir de l'accident, le malade remarque une tuméfaction peu volumineuse à la partie interne du pli de l'aine, à gauche.

A son entrée à l'hôpital, le malade ressent au niveau des aines, surtout du côté gauche, une douleur occasionnée par la marche.

Quand le malade est debout, le pubis préalablement rasé, on voit, au niveau de la région inguinale, à droite et à gauche, dans sa portion interne, une légère voussure, plus manifeste du côté gauche.

Après avoir fait marcher le malade et lui avoir fait exercer des efforts, ces tumeurs n'augmentent pas de volume et n'ont aucune tendance à descendre dafts le pédicule des bourses.

Le scrotum n'est nullement lâche, ni distendu.

Au palper, le cordon, du côté gauche, est un peu augmenté de volume.

Les orifices inguinaux sont réguliers, circulaires à droite et à gauche. Ils admettent à peine la pénétration delà pulpe de l'index, ce qui réveille de la douleur.

Quand le malade tousse, à gauche on voit la tumeur faire une voussure plus marquée sous la peau ; le doigt sont dans l'anneau la poussée d'une tumeur qui dépasse l'ouverture de l'anneau ; elle ne gargouille pas. A droite, les signes sont moins nets : le doigt introduit dans l'orifice cutané du canal inguinal sent, pendant la toux, une poussée intra-canaliculaire, comme une pointe de hernie.

Le diagnostic porté fut hernie inguinale double (bubouocèle à gauche, pointe à droite), sans que nous ayons tenté d'en déterminer la variété.

Opération le 7 décembre. — Chloroforme : M. Lambert. Opérateur : M. Prat. Aide : M. Bour. — A droite, incision oblique, suivant le canal inguinal. lucision de l'aponévrose du grand oblique. Le cordon est isolé dans le canal et franchement luxé, en niasse, hors de ses parois. 11 est grêle ; et dans sa masse, ni à première vue, ni après dissociation à la sonde cannelée, nous ne voyons rien qui ressemble à un sac herniaire.

Mais dans le fond du canal, au-dessous et en dedans du cordon écarté en totalité en dehors, nous voyons une masse tout à fait isolée, ayant l'aspect d'un sac, mais d'apparence plus graisseuse. En effet, nous incisons sur cette masse un mince feuillet dont nous repérons les lèvres. Ce n'est point un sac qui nous mène dans le ventre.

En dessous de ce feuillet est une masse graisseuse, d'apparence lipomateuse. Nous l'attirons ; elle entraîne d'autre graisse que nous isolons facilement et qui se perd dans la région sus-pubienne. De plus, les tissus se mettent à saigner. La situation de la niasse, son aspect, sa séparation si évidente du contenu du canal, l'absence d'un sac nous font penser que nous sommes en présence de la vessie. En effet, une injection d'eau boriquée faite dans la vessie fait aussitôt saillir, s'élever de la profondeur, la masse profonde qui émerge dans la région inguinale.

Nous n'avons pas mesuré la quantité de solution injectée, mais dès les premiers pas du piston la tumeur se soulève avec une évidence manifeste pour tous les assistants.

NOTE A PROPOS DE DEUX CAS DE CYSTOCÈLES

Nous refoulâmes alors la masse graisseuse et la vessie sous la région pubienne, et nous fîmes la fermeture de la paroi postérieure du canal par adossement du tendon conjoint à l'arcade fémorale. Le cordon fut couché sur ce plan profond. La paroi superficielle du canal fut reconstituée sur lui.

Du côté gauche, nous opérons suivant un procédé semblable. Ici le cordon est beaucoup plus volumineux, variqueux. Nous le dégageons du canal inguinal. En vain, nous cherchons un sac herniaire en dissociant ses éléments. Pour nous assurer que le sac ne saurait échapper à notre recherche, nous disséquons le cordon très haut, jusqu'à ce que nous voyions le péritoine abdominal se réfléchir sur lui, comme lorsque dans un Alexauder on tire fortement sur les ligaments ronds.

Au fond du canal inguinal existe encore une couche graisseuse d'apparence lipomateuse, couvrant l'entrée d'une loge qui se perd dans la région rétropubienne, et où nous apercevons un organe gris rosé, entouré de graisse, qui nous paraît être la vessie. Nous ne renouvelons pas, la pensant superflue à établir notre diagnostic anatomique, l'épreuve d'injection d'eau dans la vessie.

Les parois du canal inguinal sont reconstituées avec soin, suivant le procédé employé pour le côté droit.

Suites opératoires des plus simples : légère ecchymose sus-pubienne les premiers jours.

Ablation des crins au neuvième jour.

Le malade sort de l'hôpital guéri, le 1^'' janvier 1902.

Nous l'avons revu le 3 mars 4902. Les cicatrices opératoires sont linéaires, souples.

La région hypogastrique est souple. Le malade ne présente pas de phénomènes urinaires.

L'orifice des canaux inguinaux est ferme. La toux, les elïorts ne donnent pas de signe d'impulsion locale.

Nous nous sommes donc trouvé en présence d'une double pointe de hernie inguinale constituée par la vessie.

Cette observation est intéressante à plus d'un titre. La cystocèle inguinale est rare en soi (180 cas, réunis par Gheesmann dans la science) et rare parmi les hernies (23 cas sur 2.543 opérations. Statistiques réunies de Krônlein, Bassini, Championnière, Haies, Corazza, Monari, Montegnucco, von Hacker).

Double, la cystocèle est exceptionnelle (cas de de la Porte, Jaboulay, Sébileau, Alessandri).

Parmi les variétés de cystocèle inguinale, intra-péritonéale, parapéritonéale, ou extra-péritonéale, notre observation, qui appartient à cette dernière classe, est encore une forme rare, surtout si l'on rejette ces cystocèles, dites opératoires (Tmbert), qui sont provoquées, au cours des cures radicales de hernie, lorsque l'on tire le sac et qu'on le dissèque

PRAT

très loin vers la région sus-pubienne. Dans ce cas, on peut attirer jusqu'à la vessie ; mais ce n'est plus là, comme dans notre observation, une véritable hernie de la vessie, carie réservoir urinaire ne se présente pas de lui-même, sans modification opératoire des rapports, dans le canal inguinal.

Obs. 2. — Hernie crurale droite de la vesfiie. — Marie V..., âgée de 24 ans, ménagère, entre dans le service, le 29 janvier 1902, pour s'y faire opérer d une hernie.

En avril 1900, elle a remarqué la présence d'une grosseur siégeant au niveau de l'aine droite. Un médecin diagnostiqua une hernie et ordonna le port d'un bandage. La malade n'a jamais, depuis ce jour, abandonné son appareil contentif, bien que la tuméfaction de l'aine ne lui causât spontanément jamais de douleur, alors que le port du bandage était pour elle une gêne continue.

Pas de phénomènes d'ordre digestif.

Jamais de troubles urinaires, sauf un peu plus de fréquence des mictions que normalement : la malade se lève, en effet, quelquefois la nuit pour uriner. Quand le besoin d'uriner se fait sentir, la malade se sent un peu plus gênée du côté de la hernie qui, cependant, n'a jamais été modifiée de grosseur, de tension, etc. Ces phénomènes urinaires, du reste, ont été toujours bien vagues, et ce n'est qu'après l'opération, par un interrogatoire serré de la malade, que leur existence nous a été révélée.

Antécédents personnels. — Légère anémie vers 15 ans, un an après la venue des règles, qui sont irrégulières et ont une tendance à apparaître chaque 3 semaines. La malade est vierge.

Antécédents héréditaires. — Père bien portant. Mère malade depuis 10 ans. Au cours d'une grossesse, a eu une phlébite, qui a amené des ulcères étendus encore en activité.

Examen local le 30 janvier 1902. Après avoir marché et travaillé toute la matinée, la malade se présente avec la région du triangle de Scarpa ainsi modifiée : la peau est pigmentée, par le port antérieur du bandage, à la racine de la cuisse. Audessous de l'arcade de Fallope, au niveau de l'orifice crural, en dedans des vaisseaux dont nous reconnaissons le battement artériel, nous sentons une petite tumeur à limites diffuses, donnant la sensation d'empâtement. Pendant la toux, nous percevons une vague impulsion. Rien ne sort par le canal crural.

Le soir, nous constatons une légère voussure appréciable à l'œil, au niveau de l'oriflce crural. Elle est constituée par une petite tumeur que le palper limite, de consistance molle, à contours réguliers, et qui par une légère pression disparaît, se réduit en produisant du gargouillement.

Opération le 31 janvier 1902. — Chloroforme : M. Lambert. Opérateur: M. Hartmann. Aides : MM. Prat, Bour. — Incision verticale de 8 centimètres le long des vaisseaux, empiétant en haut sur la paroi abdominale. Mise à nu de l'arcade fémorale. Au-dessous d'elle, sous-jacente à l'aponévrose superficielle, apparaît aussitôt une petite tumeur ayant l'aspect d'un lipome. Elle est attirée, et on voit

NOTE A PROPOS DE DEUX CAS DE CYSTOCÈLES

sa racine pédiculée s'engager dans l'anneau crural, en dedans des vaisseaux fémoraux.

Vers le pédicule de cette tumeur, le sac est recherché. On rencontre dans la masse graisseuse que l'on traverse des feuillets, des plans lamelleux qui ont l'apparence d'un sac, et à plusieurs reprises on croit être dans le sac herniaire.

Après quelques vaines tentatives, on se porte en dedans du peloton adipeux et on constate alors la présence d'une seconde masse qui lui est accolée; elle est attirée et fixée par une pince de Kocher en son sommet. Dégagée, on constate que la base de cette formation se dirige en dedans. Le revêtement graisseux qui l'entoure saigne facilement. Elle apparaît bientôt constituée par des fibres musculaires rougeâtres, avec quelques veines longitudinales à la surface. On reconnaît sans hésitation possible la vessie.

Une injection boriquée est pratiquée dans la vessie par Turèthre, mais elle ne modifie en rien l'aspect du diverticule hernié.

On incise alors la graisse en dehors de ce diverticule vésical, à petits coups, entre ce diverticule et la veine fémorale, et on trouve alors un petit sac herniaire grisâtre, demi-transparent, d'apparence ordinaire. Il est disséqué, puis réséqué après section de l'arcade pour faire porter la ligature plus haut. Deux points en U au catgut fixent les deux lèvres de l'incision de l'arcade au pectiné.

Suture cutanée au crin de Florence.

Suites opératoires. — Les jours qui ont suivi l'opération, la malade a eu de l'élévation de la température, qui a oscillé entre 370,4 et 38", 4. Du côté de la plaie, aucun phénomène anormal. Constipation opiniâtre et rétention d'urine. Céphalée. Courbature générale.

Ces phénomènes ont été rattachés à une infection grippale. 11 y eut à ce moment une petite épidémie de grippe dans nos salles. Le 8® jour (7 février), les fils cutanés sont enlevés. La plaie est parfaitement réunie ; les tissus sous-jacents sont souples. Tout pansement est enlevé.

Cependant la température demeure toujours entre 37°, 4 et 38",2. Le H février, elle monte à 39°, et on constate en même temps un œdème du membre inférieur gauche, sans rapport apparent avec l'opération, qui a porté du côté droit. Il se développe une phlébite gauche typique, et la température monte un soir jusqu'à 40°, 6. C'est à ce moment (14 février) que la malade se met à pisser spontanément, après application de compresses froides sur le ventre. Les urines étaient toujours restées claires.

A partir du 15, chute progressive de la température qui, du 20 février au 14 mars, reste normale. Les phénomènes d'œdème du côté du membre ont aussi progressivement diminué, lorsqu'à partir du 15, coïncidant avec la venue des règles, la température augmente et oscille pendant 5 jours entre 37°, 6 et 38°, 8.

La phlébite gauche subit en même temps une nouvelle recrudescence d'œdème, de douleur au niveau du creux poplité, du mollet et du cou-de-pied.

A partir du 22 février, la température revient à la normale, et les phénomènes phlébitiques s'amendent.

Le traitement dirigé contre la phlébite a été l'application d'une gouttière et l'enveloppement ouaté du membre. Guérison.

^2 PRAT

La cause pathogénique de la hernie de la vessie ne nous est point apparue chez nos malades. En effet, ils n'offraient aucune lésion antérieure ou actuelle de leur système urinaire (calculs vésicaux, hypertrophie prostatique, tumeur abdominale, etc.).

Nous avons cependant constaté chez l'homme la présence d'une couche adipeuse prévésicale, qui était assez abondante et individualisée pour mériter le nom de lipome préherniaire. Monod et Delagénière ont vu dans ce lipome prévésical la cause première de la hernie vésicale, qui se constitue par une série d'étapes successives, depuis la simple lipocèlo vésicale jusqu'à la hernie véritable de la vessie, sans sac, si la hernie a glissé sous le péritoine, avec sac latéral, si la hernie a entraîné son péritoine adhérent. Le rôle provocateur du lipome préherniairc est difficile à concevoir dans ces cas.

Peut-être faudrait-il voir dans la cause de la cystocèle inguinale une malformation congénitale (Lucas-Ghampionnière) ; la bilatéralité de la hernie chez notre premier malade serait un argument en cette faveur. La malformation peut porter, soit sur la constitution de la paroi abdominale, soit sur la forme même de la vessie.

Au point de vue des symptômes, nous ferons remarquer que l'absence même de tout signe urinaire manifeste, comme chez nos deux malades, est loin d'être une exception. Il suffit, en effet, de constater que la hernie est reconnue le plus souvent au cours de l'opération seulement.

Sur 153 observations détaillées de cystocèle inguinale, 13 se sont accompagnées de symptômes urinaires, 47 ont été diagnostiquées au cours de l'opération, et la vessie n'a pas été lésée; 93 fois la vessie a été ouverte pendant la cure chirurgicale.

Sur 33 cas de cystocèle crurale, réunis par Ansinn, — dont 30 appartiennent à des femmes, — 3 fois seulement le diagnostic put être posé au cours de l'examen clinique ; 15 fois le chirurgien ouvrit la vessie par surprise.

Le diagnostic opératoire ne s'établit pas, du reste, toujours aisément, et cela pour deux raisons :

1" Dans certains cas, la partie de la vessie herniée est extrêmement modifiée d'aspect et peut avoir des parois très minces, très friables, que l'on prend pour le sac herniaire, ou pour un second sac. Même des opérateurs prévenus, et se défiant de la présence de la vessie, ont de parti

NOTE A PROPOS DE DEUX CAS DE CYSTOCÈLES

pris dû ouvrir le réservoir ectopié pour pouvoir affirmer leur diagnostic ;

2° QuaYid on hésite, au cours d'une opération, sur la présence de la vessie dans la hernie, et que l'on veut pratiquer, pour la reconnaître, soit une injection liquide, soit un cathétérisme par l'urèthre, il est des cas fréquents où cette exploration est vaine, bien que la partie herniée appartienne à la vessie. Cette indépendance apparente du réservoir vésical abdominal et de sa partie herniée est due à ce qu'un canal parfois très étroit les fait communiquer et que le diverticule ne se laisse distendre ni au cours d'une injection poussée pendant l'opération, ni au moment de laréplétion physiologique de la vessie, entre les mictions, pendant la vie normale. C'est ce que nous avons pu constater chez notre malade femme.

Dans un sixième des cas seulement environ, on peut cliniquement constater des phénomènes urinaires mettant sur la voie du diagnostic.

Chez nos opérés l'on a été mis en éveil, pendant l'intervention, par une série de détails ^natomiques.

Chez l'homme (hernie vésicale inguinale) :

Gracilité du cordon, qui se laisse isoler en masse, facilement, du canal inguinal ;

Absence dans sa masse de tout sac ;

Présence dans le fond du canal d'un lipome;

Tendance de pédiculisation de cette masse vers la symphyse ;

Hémorragie de cette masse graisseuse à la dissociation ;

Reconnaissance, au-dessous de cette masse, du réservoir urinaire (organe gris rosé, veines, fibres musculaires, etc.).

Chez la femme, les détails anatomiques anormaux qui ont permis le diagnostic ont été :

Présence d'un lipome ;

Tendance à l'hémorragie de la graisse ;

Découverte, en dedans, d'un pseudo-sac à fibres musculaires et à surface présentant des veines longitudinales ;

Présence, en dehors, d'un second sacherniaire à caractères ordinaires.

Le traitement de choix de la cystocèle inguinale nous parait être la réduction de la hernie et la reconstitution soigneuse de la paroi abdominale.

74 PRAT

Pour la hernie inguinale le procédé de Bassini nous semble d'autant plus recommandable qu'il permet de fermer hermétiquement le passage à la vessie, par le rapprochement du tendon conjoint et de l'arcade crurale. La paroi postérieure du canal étant solidement constituée, la vessie est dans un plan sous-jacent et ne peut plus faire hernie.

Pour la cystocèle crurale, de même, le procédé de cure radicale ordinaire a donné, dans le cas particulier où il a été appliqué, un bon résultat ; dans la suture de l'arcade et du ligament de Gimbernat au pectiné, c'est précisément la partie la plus interne de l'anneau crural, celle qui est en rapport direct avec la vessie, qui est solidement et hermétiquement fermée. Après la cure radicale crurale, le point faible reste toujours la portion la plus externe du canal, celle qui doit livrer passage aux vaisseaux.

BIBLIOGRAPHIE. — W.-S. Cheesman, Hernia of the urinary Bladder. Médical Record, New-York, 22 juin 1901, t. I, p. 985.

(Pour les hernies inguinales de la vessie, oii l'on trouvera l'indication des observations publiées.)

B.-G.-A. MoYNiHAN, The arris and gale lectures on the anatomy and pathology of the rare forms of hernia (Delivered beforc the royal Collège of Surgeons of England (résumé dans Bvilish médical Journal, 3 mars 1900, p. 503).

CYSTITE TUBERCULEUSE AVEC ABCÈS JUXTA-VÉSICAL OUVERT DANS LA VESSIE. — TAILLE HYPOGASTRIQUE. CURETTAGEDE L'ABCÈS PAR LA VOIE EIVDOVÉSICALE. TAMPONNEMENT lODOFORMÉ. — GUÉRISON.

Par Prat, interne des hôpitaux.

Mad. V..., 24 ans, domestique, entre dans le service du docteur Hartmann, le 22 juillet 1902, salle Lailler, n° 8.

Il y a 5 ou 6 ans, cette malade a pissé du sang, sans autres phénomènes, en petite quantité.

Le sang déposait au fond du vase. Pareil incident se produisit à 2 ou 3 reprises, de loin en loin, environ à 1 ou 2 mois d'intervalle.

La malade n'a jamais souOert jusqu'au jour où débutent les accidents actuels.

Le 13 juillet 1901, la malade urine brusquement du sang, dans l'après-midi. Ce sang est rouge, mélangé à l'urine, et semble de quantité équivalente au commencement et à la fin de la miction. Toutefois la malade évacue des caillots très nombreux.

En même temps, douleurs au niveau de la vessie, très violentes, et surtout marquées à la fin de la miction.

La malade a des envies fréquentes, toutes les cinq minutes environ, et évacue une petite quantité de sang, en caillots noirs d'abord, puis franchement liquide.

La malade est transportée à Saint-Louis, à 10 heures du soir ; reçue d'urgence, on pratique des lavages fréquents de la vessie, et on applique des compresses chaudes sur le ventre. La malade a été examinée à maintes reprises. Son état ne s'améliorant pas, elle est transférée, le 22 juillet, dans notre service de Lariboisière, avec le diagnostic de « corps étranger de la vessie ».

22 juillet. La malade n'urine que toutes les 3 ou 4 heures ; mais elle urine toujours du sang à chaque miction. La douleur des fins de miction est aussi très atténuée.

Depuis les premiers jours la malade a de la fièvre, oscillant autour de 38° à 38°, .5. Son état général est actuellement très touché ; amaigrissement, perte de forces, de l'appétit, etc.

Sauf une rougeole dans l'enfance, la malade n'a jamais eu d'autre affection que celle qui l'amène à l'hôpital.

PRAT

Règles régulières et sans douleurs. Quelques pertes blanches, surtout quelques jours avant les règles.

La malade est vierge.

Depuis six mois elle constatait qu'elle allait s'amaigrissant peu à peu. Aujourd'hui elle se plaint de manquer totalement de forces.

Père, mère et un frère bien portants. Un oncle a eu des abcès froids encore en activité. La grand'mère elle-même a eu des écrouelles.

Examen local (23 juillet 1901). — Urèthre libre. Le cathétérisme de la vessie évacue un liquide puriforme, sanguinolent, d'odeur extrêmement fétide, sphacélique, avec des débris de caillots putréfiés.

La distension de la vessie est poussée jusqu'à 150 grammes sans éveiller de douleur.

La malade a un hymen intact, mais cependant facilement dilatable. Le col a son orifice un peu ouvert. L'utérus semble faire masse avec la vessie, surtout au niveau du bas-fond, vers la droite.

Les reins ne sont pas perceptibles ni douloureux.

Une exploration métallique est pratiquée sans qu'elle révèle la présence d'un corps étranger.

Du reste, la malade, qui, dit-elle, a déjà été pressée de questions à Saint-Louis, proteste contre l'idée de toute manœuvre de masturbation intra-uréthrale.

Des lavages fréquents de la vessie à l'eau boriquée, au nitrate d'argent, ne modifient que très peu l'état de la vessie. Une sonde à demeure n'a même aucune influence sur l'état local, non plus que sur la température et sur l'état général, qui devient mauvais.

Opéralion le 29 juillet 1901. — La taille hypogastrique est pratiquée par M. Hartmann, avec l'aide de MM. Prat et Delaage.

Le chloroforme est donné par M. Vrain.

Les droits écartés, nous constatons qu'au lieu de trouver le tissu normal lâche, lamelleux, décoUable, nous tombons immédiatement sur la vessie adhérant mollement à la face profonde des droits. Le décollement se fait avec l'index, comparable à celui d'anses d'intestin réunies par des adhérences glutineuses. Incision de la vessie. Issue d'un liquide infect mélangé de débris d'apparence gangréneuse malgré les lavages faits immédiatement avant l'opération. Le doigt sent des caillots et. à droite, pénètre dans une grande cavité à bords assez nettement découpés. Nous agrandissons l'incision vésicale. Une valve, une lampe électrique à réflecteur, éclairent la vessie. Après nettoyage de la cavité, la face interne de la vessie apparaît partout rouge ; à droite et en arrière du trigone, existe un orifice large comme deux pièces de 5 francs à bords nettement découpés non saillants par rapport au reste de la paroi vésicale. Cette cavité, du volume d'une mandarine, plonge dans le bassin.

Faisant alors le toucher vaginal, nous constatons qu'à droite du col, la paroi vaginale est doublée par une tumeur indurée qui s'étend jusque vers la paroi de l'excavation. Combinant le toucher vaginal et le toucher intra-vésical nous constatons que, nulle part, on n'a d'épaisissement formant tumeur; bien plus, que le doigt vésical arrive par la cavité décrite presqu'au contact du doigt vaginal, dont il n'est séparé que par une très petite épaisseur de tissu.