HENRI HARTMANN ET G. -H. ROGER

et dont on aperçoit simplement les contours. Enfin, on peut rencontrer certains éléments comme boursouflés et simulant une suite de gros microcoques. Cet élément est plus gros et souvent plus court que les autres.

Ce microbe ne semble répondre à aucun des microbes anaérobies décrits; on peut l'appeler Slreplobacillus fusiformis liquefaciens^ (fig. 57).

Obs. IV. — H., 77 ans, prostatique avec cystite, fièvre, urines troubles, calcul phosphatique.

a) A Vexamen direct on trouve des éléments ovalaires énormes qui ne se sont pas développés dans les cultures, bien que sur lamelles ils aient constitué l'élément prépondérant. On constate de plus qiietques rares formes ovalaires ou bacillaires.

b) Dans des cultures aérobies s'est développé le colibacille.

c) Dans des cultures anaérobies, un microcoque assez petit, isolé ou en petites chaînettes courtes, ne donnant pas de gaz et semblant identique au M icrococcus fœlidus de Veillon.

Obs. V. — H., 78 ans, prostatique ayant présenté des séries de crises de rétention aiguë complète avec hématuries et urines troubles, filantes, riches en mucus.

a) A Vexamen direct, microbes innombrables présentant toutes les formes connues. On voit surtout de gros bacilles à bouts coupés carrément, rappelant un peu la bactéridie charbonneuse, mais moins longs que celle-ci {B, ramosus), des bacilles ovales, des microcoques de différents volumes.

b) Des cultures aérobies donnent un gros bacille ovalaire, dont la nature n'est pas déterminée.

c) Dans des cultures anaérobies, on peut isoler le Staphylococcus parvulus, le Slreplobacillus fusiformis liquefaciens (que nous avons décrit dans l'obs. 111), le Bacillus ran^osus de Veillon et Zuber.

Obs. VI. — H., 62 ans, entré une première fois dans le service pour une cystite pseudo-membraneuse, revenu pour une reprise de-cystite. L'urine examinée ne contient pas d'anaérobies.

En résumé, nous voyons que, 5 fois sur 6, les urines de malades, atteints de cystite chronique, contenaient des anaérobies. Il y a là certainement plus qu'une simple coïncidence ou qu'un hasard heureux ; ces quelques constatations, qui cadrent du reste avec ce qu'a vu Cottet dans les abcès urineux^, sont de nature à nous faire croire qu'il y a lieu

1 II ne faut pas confondre ce Ijacille avec le Slreplococcus fusiformis de Rosenthal, qui ne liquéfie pas la gélatine.

2 Cottet (J.), Recherches baclériologiques sur les suppurai ions péri-urélhrales. Thèse Paris, J899.

16 abcès urineux ont donné les résultats suivants : 4 anaérobies purs ;

BACTÉRIOLOGIE DES CYSTITES llj

de revenir sur l'étude bactériologique des cystites un peu trop simplifiée jusqu'ici.

Les anaérobies que nous avons trouvés ne sont probablement pas absolument innocents. Sans insister sur le rôle pathogène du Streptococcus fiisiformis liquefaciens, qui n'a pas été décrit jusqu'ici et que nous avons trouvé deux fois, nous pouvons rappeler que le Micrococciis fœtidus, rencontré chez un de nos malades, a un rôle pathogène bien établi par Veillon, puis par Jean flallé, au point de vue des abcès ou des gangrènes. Il en est de même du Bacillus ramosus, constaté à l'état isolé, dans des abcès à distance au cours de l'appendicite, par Veillon, qui le considère même comme l'agent principal de cette maladie. Le Staphylococcus parvulus, pathogène pour le lopin et le cobaye, que nous avons trouvé dans 3 cystites sur 6, semble bien avoir un rôle pathogène dans la vessie, puisque, dans 1 de nos cas, il existait à l'état de culture pure, sans mélange d'aucun microbe, ni aérobie, ni anaérobie.

Aussi, tout en ne voulant pas exagérer le rôle pathogène des anaérobies, dont nous avons constaté la présence dans l'urine de malades atteints de cystite, pensons-nous qu'il y aura lieu, dans l'avenir, de poursuivre des recherches de ce côté, de manière à préciser un jour leur importance.

4 aérobies purs ;

8 anaérobies et aérobies associés.

Les anaérobies isolés ont été le Microroccus fœlldus (6), le Bacillus fragills (5), le Bacillust funduliformis (3), le Staphylococcus parvulus (3) le Bacillus nebulosus (2), un slreptobacille mal déterminé, qui répond peut-être à notre Streploccocus fusiformis liquefaciens.

LA TUBERCULOSE DE LA GLANDE DE COWPER

Par Henri Hartmann et Paul Lecène.

La tuberculose de la glande de Gowper est admise par nos auteurs classiques, mais sans exemple probant à l'appui i Tapret , dans une étude déjà ancienne sur la tuberculose de l'appareil urinaire^, donne la glande d^ Gowper comme une localisation possible de la tuberculose aboutissant à la formation d'abcès et de fistules. Les auteurs plus récents, Kauffmann, dans la Deutsche Chirurgie^, Senn, dans son ouvrage sur la tuberculose urinaire*, ne nous donnent rien de plus précis.

Seul English décrit un peu plus longuement la tuberculose de la glande de Gowper ; elle serait pour lui le point de départ de périuréthrites tuberculeuses avec fistules^.

G'est là un fait exact, nous pouvons publier une observation répondant à ce type.

1 FoRGUE, in Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, i" édit., Paris, 1899, t. VII, P- 794- — Legueu, Des uréthrites, in Traité de cliirurgie clinique et opératoire de Le Dentu et Deldet, Paris, 1900, t. XI, p. 871. — Couillard, Contribution à l'étude des affections de la glande de Cowper. Th. de Paris, 1876, p. 3i.

Tapret, Élude sur la tuberculose urinaire. Arch. gén. de médecine^ Paris, 1878, t. I, p. 5i3, et 1879, t. II, p. 57 et p. 4o5.

3 Kauffmann, Verletzungcn und Krankheiten dermannlichen Harnrolire, in Deutsche Chirurgie, Liefer. 40, p. ifj2, Stuttgart, 1886.

^ Senn, Tuberculosis ofthe genito-urinarij organs, Chicago, 1897, p. 29.

s Engliscii, Ueber Tuberlàilôse Urethritis und Periurelhritis zur Extirpation der cowperichen Driisen. Référât in Cenlralbl. f. Chir., Leipzig, 1891, p. 819, et Centralbl. f. Harnkrank, 1894, p. 871.

LA TUBERCULOSE DE LA GLA^'DE DE COWPER

Obs. I. — Fistule Inberciileiise périnéale à point de départ dans la glande de Cowper. — H. de 35 ans, entré le 2 août 1902 dans le service du docteur Hartmann, à l'hôpital Lariboisière. Il a eu à 30 ans une épididymîte tuberculeuse gauche suppurée, ouverte spontanément et ayant laissé un noyau tuberculeux de la queue de l'épididyme avec fistule. A 31 ans, abcès froid de la queue de l'épididyme du côté opposé, ouvert et curetté dans le service du docteur Bazy, ayant laissé de même une fistule.

Il y a 8 jours le malade ressent un léger cndolorissement du périnée et constate l'existence d'une tuméfaction périnéale. Il se présente avec tous les signes d'un abcès froid rappelant par sa forme et sa situation ceux d'un abcès de la glande de Cowper gauche. Pas de blennorrhagie. Un peu de fréquence dans les mictions. Tuberculose suppurée des deux épididymes. Noyau dans la vésicule séminale droite. Induration pierreuse de la vésicule séminale gauche.

Le 3 août, incision de l'abcès par notre interne, M. Leroy.

La cicatrisation ne se fait pas, il persiste au niveau du périnée une plaie d'apparence fongueuse, qui conduit dans une cavité située dans la profondeur sur la partie latérale de l'urèthre. Celui-ci ne présente à l'explorateur à boules ni rétrécissement, ni induration de sa paroi.

Le 3 octobre, nous débridons la cavité qui contourne la partie latérale gauche du bulbe et du bulbo caverneux, pour s'enfoncer entre le bulbe et l'aponévrose moyenne qui constitue son fond.

Curettage, puis cautérisation au thermo. Tamponnement iodoformé.

Guérison sans fistule. Un cobaye inoculé le 3 octobre avec des fongosités de la cavité suppurante est mort le 10 novembre de tuberculose généralisée.

Ce cas répond à cevix d'English ; il s'agit manifestement d'un abcès froid dont le point de départ semble bien dans la glande de Cowper. La certitude de l'origine glandulaire de cette tuberculose n'est toutefois pas absolue ; cette origine n'est admise qu'en raison des rapports anatomiques de la fistule. Il n'en est pas de même dans notre deuxième observation, où des coupes histologiques ont permis de sui\re l'évolution du processus tuberculeux dans les acini glandulaires mêmes.

Obs. il — Tuberculose non encore suppurée de la glande de Cowper. — A..., âgé de 2.J ans, entre dans le service du docteur Hartmann, à l'hôpital Lariboisière, le 3 juin 190L

Vers le 25 janvier 1901, le malade a remarqué qu'il avait un écoulement urétiiral peu abondant, sans douleur aucune, même pendant la miction, se manifestantsous la forme de 2 ou 3 gouttes de pus verdâtre, épaisses, rendues pendant les 24 heures. C'est par hasard, en faisant sa toilette, que le malade s'aperçut de cet écoulement. Il n'y avait pas eu de coït depuis trois semaines. H vint alors à la consultation du service Civiale, où l'examen du pus ne montra pas de gonocoques. On fit des instillations de nitrate d'argent au centième. L'écoulement devint plus abondant, nécessitant le port d'un petit pansement ouaté devant le méat. A la troisième instillation.

HENRI HARTMANN ET PAUL LECÈNE

le malade éprouva de la douleur en urinant, avec cuisson et brûlure persistant pendant 3 heures après l'instillation. A la sixième instillation on trouva des gonocoques très rares dans le pus (la recherche fut faite par M. Luys).

Le 4 février, on fit quelques lavages au permanganate de potasse, sans résultat bien appréciable. Le malade fut pris alors de phénomènes généraux infectieux attribués à la grippe: fièvre 40^,5, frisson, rachialgie. Au bout de 10 jours, cette poussée fébrile était terminée. Le malade qui, pendant sa courte maladie, n'avait plus soigné son urèthre, commença à souffrir plus vivement en urinant. Les érections étaient douloureuses ; l'écoulement jaune verdâtre était plus abondant. On reprit

FiG. 58. — Coupe d'une portion de glande présentant des lésions d'inflammation. a, acini : l.r.i, tissu conjoncMf interaciiiciix infiltro d'éléments cml)ryonnaires.

les lavages au permanganate, auxquels on adjoignit des massages de la prostate ; ceux-ci faisaient sourdre de l'urèthre une assez grande quantité de pus. Les massages étaient d'ailleurs presque indolores. Vers le 15 avril, le massage de la prostate , qui avait été pratiqué régulièrement depuis le début tous les jours , ramena un peu de sang mêlé au pus. L'écoulement était devenu irrégulier, cessant pendant un ou deux jours pour reprendre ensuite. Jamais il n'y eut de phénomènes de cystite (fréquence des mictions, ténesme, etc.).

On fit alors l'expérience suivante : après une miction, lavage à l'eau boriquée de l'urèthre antérieur avec le bock, jusqu'à ce que le liquide ressortît clair. Le massage de la prostate alors pratiqué ne ramène rien ou presque rien. Au contraire, la pression sur une petite tumeur située profondément dans la partie latérale gauche du périnée faisait sourdre aussitôt du pus épais et jaunâtre. Les jours suivants on continua; le massage de la petite tumeur ramenait régulièrement du pus avec.

LA TUBERCULOSE DE LA GLANDE DE COWPER

parfois du sang. On terminait la séance de massage par un lavage de l'urèthre et de la vessie au permanganate de potasse à -1 p. 2.000. Le pus obtenu par la pression de la petite tumeur para-uréthrale a été examiné plusieurs fois. Tantôt il n'y avait aucun microbe, tantôt on trouva des gonocoques (Luys).

Comme on n'obtenait, en somme, aucune amélioration bien nette, par les lavages et les massages, on se décida à pratiquer l'ablation de la petite tumeur juxta-uréthrale gauche, qui était vraisemblablement la glande de Cowper.

Le 4 juin 1901, M. Hartmann fait, en avant de l'anus, une incision curviligne à

FiG. 59. — Coupe d'une portion de glande présentant des lésions d'inflammation tuberculeuse.

n.c, acinus ; c.g, cellules géantes ; ?.e, tissu embryonnaire.

concavité postérieure, allant d'un ischion à l'autre. Il coupe les faisceaux antérieurs du sphincter anal, puis il décolle le rectum, qu'il récline en arrière. Mettant alors une bougie dans le canal, il reconnaît l'urèthre membraneux, et, suinant sa paroi inféro-latérale gauche, arrive sur une nodosité du volume d'un gros pois. Sectionnant à gauche le transverse superficiel du périnée, il aborde par sa partie inférieure et latérale cette nodosité qui, bien encapsulée, est excisée en totalité.

Les suites opératoires furent très simples ; il n'y eut pas de fièvre, et le malade sortit guéri sans fistule le 1" juillet 1901. Nous le revoyons quelque temps après et constatons l'existence de lésions tuber-

HENRI HARTMANN ET PAUL LECÈNE

culeuses pulmonaires que nous n'avions pas recherchées auparavant, l'ayant considéré comme un simple blennorrhagique.

A Vœil nu, sur une coupe, la glande enlevée a une apparence lobulée, grisâtre ; elle ressemble à une glande salivaire sclérosée, sans abcès dans son intérieur.

L'examen hixlologiqae montra qu'il s'agissait d'une inflammation chronique de la glande de Covvper de nature tuberculeuse. En effet, si, en certains points, lastruc-

Fic. C)0. — Photograpfiie à un pfus fort grossissement d'un point de la coupe précédente (follicuie tuberculeux avec cellule géante),

ture normale des acini de la glande de Cowpcr que nous reproduisons (flg. 58) était conservée, avec simplement un léger degré d'infiltration embryonnaire périacineuse, en d'autres points, au contraire, les lésions glandulaires étaient intenses ; certains acini étaient complètement détruits, remplacés par un tissu embryonnaire très abondant, formé surtout de leucocytes mononucléaires.

Les canaux excréteurs des acini, remplis de leucocytes et de cellules épithéliales desquamées, étaient seuls reconnaissables, épars çà et là dans le tissu embryonnaire d'inflammation récente. En quelques points, des cellules géantes tuberculeuses très nettes (fig. 59 et 60) se trouvaient au milieu du tissu embryonnaire, entourées d'une couronne de cellules épithélioïdes. En. d'autres points, les acini détruits étaient remplacés par un tissu conjonctif plus adulte, fibrillaire,

LA TUBERCULOSE DE LA. GLANDE DE COWPER

résultant évidemment de la transformation évolutive du tissu embryonnaire. A la périphérie de la glande, on retrouvait sur les coupes quelques fibres musculaires striées coupées en travers ; vers l'une de ses extrémités on voyait, coupé longitudinalcment, un canal excréteur d'assez grandes dimensions, revêtu d'un épithélium polyédrique stratifié. C'était évidemment le canal excréteur de la glande de Cowper enlevé en même temps que la glande.

Au point de vue histologique il s'agissait donc d'une inflammation subaiguë de la glande de Cowper, de nature probablement tuberculeuse. L'examen bactériologique de plusieurs coupes colorées par le Ziehl à froid nous permirent de trouver deux bacilles de Koch à la périphérie d'une des cellules géantes. 11 n'a pas été fait d'inoculations : car la pièce, dont on ne soupçonnait pas la nature tuberculeuse, avait été fixée dans son entier.

Ce cas prouve d'une façon péremploire que la tuberculose peut envahir primitivement la glande de Cowper. Le fait était admis par nombre d'auteurs (English, Tapret, Couillard et Desprès), mais sa démonstration rigoureuse n'avait, croyons-nous, pas encore été établie par un examen histo-bactériologique.

Quelle est la voie de l'infection tuberculeuse dans notre cas ? Il s'agit très vraisemblablement d'une infection par voie sanguine, puisque notre malade présentait des lésions tuberculeuses du poumon, et qu'on ne trouvait aucune lésion bacillaire de l'appareil génito-urinaire. 11 est d'ailleurs possible et même probable que l'infection uréthrale gonococcique déjà ancienne avait plus ou moins atteint les glandes de Cowper, et que le bacille tuberculeux est venu se fixer sur un organe déjà plus ou moins lésé et en état de moindre résistance. Le fait est banal pour la cystite tuberculeuse, qui se développe souvent sur une vessie antérieurement atteinte de cystite blennorrhagique.

Les symptômes que présentait le malade ne permettaient pas de faire le diagnostic de cowpérite tuberculeuse. La cowpérite blennorrhagique est beaucoup plus fréquente , et le malade avait une uréthrite à gonocoques déjà ancienne ; il était donc vraisemblable qu'il s'agissait d'infection gonococcique de la glande de Cowper ; ce fut le diagnostic porté avant l'opération.

Le traitement par l'extirpation totale de la glande nous semble de beaucoup le plus rationnel. En effet, pour la glande de Cowper, comme pour celle de Bartholin, son homologue chez la femme, tant que persistent des débris glandulaires chroniquement enflammés, les récidives

HENRI HARTMANN ET PAUL LECÈNE

du mal sont fréquentes, les fistules intarissables, et la guérison, quoique possible, est le plus souvent fort longue à obtenir.

Il est vrai que, dans notre cas, il n'y avait pas de fistules, ni même d'abcès ; mais il est vraisemblable qu'à la longue, l'affection tuberculeuse continuant à évoluer aurait fini par provoquer la formation d'abcès et de fistules. L'existence de ces fistules périnéales en rapport avec une cowpérite est connue depuis longtemps. Velpeau, Desprès, Demarquay, Reliquet, English, en ont cité des exemples ; nous venons nousmêmes d'en rapporter une observation (obs. I). Souvent même (le fait s'observe aussi pour la glande de Bartholin), des fistules s'établissent entre le rectum et le foyer périnéal ; quelquefois l'urèthre et le rectum entrent en communication.

Pour éviter ces graves complications, il nous semble que le meilleur moyen est l'ablation complète de la glande malade, lorsque l'on peut intervenir assez tôt, comme dans notre cas ; lorsqu'il y a des fistules, le traitement de choix serait encore l'extirpation, d'après English, qui a opéré plusieurs malades atteints de fistules périnéales rebelles consécutives à des cowpérites.

Le procédé que nous avons employé nous semble le plus recommandable pour les cas où il n'y a pas de fistule. Il permet de découvrir anatomiquement la glande, située, comme on le sait, profondément dans l'épaisseur du transverse profond du périnée, de bien voir ce que l'on fait et d'éviter les blessures du bulbe, de l'urèthre membraneux et du rectum. Notons en passant que la découverte de la glande ressemble absolument au premier temps d'une prostatectomie périnéale ; c'est d'ailleurs l'incision normale pour la mise à nu de l'urèthre membraneux et de la prostate. Lorsqu'il y a déjà des fistules périnéales, on peut, comme dans notre première observation, se guider sur elles pour arriver sur la glande, dont on extirpe le plus complètement possible les débris à la curette, au bistouri et au thermocautère. Mais dans ces cas, répétons-le, on doit veiller à extirper le plus complètement possible les restes de la glande qui, laissés en place, entretiendraient une suppuration interminable.

LxV SÉPARATION INTRA VÉSICALE DE L'URINE DES DEUX REINS

Par Henri Hartmann et Georges Luys.

I 1. — Utilité de l'examen isolé de l'urine des deux reins.

Les avantages que l'on retire de Vexamen isolé de Vurine sécrétée par chacun des deux reins ne nous semblent pas discutables. Très utile pour établir la valeur fonctionnelle et les sécrétions pathologiques de chacun des deux reins, cette séparation de l'urine ne nous rend pas seulement des services au point de vue du diagnostic dans les maladies rénales au début, alors que le palper ne permet de déceler ni augmentation de volume, ni sensibilité d'un rein ^, elle nous permet aussi de poser avec exactitude des indications opératoires.

Certes la diminution des matériaux fixes (phosphates, sels de potasse et surtout urée), la diminution de la concentration moléculaire, caractérisée par une élévation du point de congélation A, qui normalement oscille de — 1°,5 à — 2', Vabsence de la glycosurie temporaire, qui doit suivre l'injection sous-cutanée de 5 milligrammes de phloridzine, la constatation d'une modification dans la manière dont se fait V élimination urinaire après injection sous-cutanée de 5 centigrammes de bleu de méthylène^ sont autant de moyens qui permettent de constater un

* M. Bazy a, il est vrai, conseillé de recherctier ce qu'il appelle le réflexe urélérovésical, caractérisé par la constatation d'une douleur à la pression lorsque le doigt appuie sur le point où l'uretère s'ouvre dans la vessie Bull, et Mém. de la Soc. de chir., Paris, 1901, p. 410), ce qui permettrait de préciser le côté malade. Nous croyons plus sûr de constater directement les modifications de l'urine excrétée par chacun des deux reins. ^

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

fonctionnement imparfait des deux reins, et qui, par conséquent, constituent une contre-indication à la néphrectomie. Mais leur absence n'autorise pas à enlever un rein malade, celui-ci pouvant, malgré les lésions dont il est atteint, suffire pour assurer une élimination urinaire à peu près normale.

C'est dire que, si Pabsence d'une élimination normale conlre-indique la néphrectomie, sa constatation n indique pas d'une manière certaine f intégrité du rein supposé sain.

L'observation suivante le prouve d'une manière indiscutable :

Obs. I. — Signes cliniques de tuberculose urinaire {uessie et rein droit). Elimination du bleu de méllii/lène normale. La séparation inlra-vésicale des urines montre une absence à peu près complète du fonctionnement du rein gauche. Népfirectomie de ce côté : atrophie rénale complète. — M. D..., 28 ans, nous est adressée, par notre collègue et ami Achard, pour une tuberculose urinaire.

Cette malade, qui a eu, à l'âge de 44 ans, des ganglions suppurés au cou, se plaint depuis 2 mois de douleurs dans le rein droit et de symptômes de cystite (fréquence et douleurs dans les besoins). Les urines contiennent du pus et des bacilles tuberculeux. Le rein droit est manifestement augmenté et douloureux; on ne sent pas le rein gauche. Tout fait donc penser à une tuberculose urinaire à point de départ dans le rein droit. Après injection sous-cutanée de bleu de méthylène, M. le docteur Achard constate que l'élimination se fait normalement.

On pouvait donc être tenté de pratiquer l'ablation du rein droit. Avant de s'y résoudre, on applique, le 25 juillet 1902, le séparateur, et,, contrairement à ce que l'on prévoyait, on a les constatations suivantes :

URINE VÉSICALE

Urée, par litre 5 gr. 16

Chlorures, par litre 2 gr. 16

Bleu, par litre 0 gr. 008

URINE DU REIN DROIT

i"^ prise (8 minutes), volume: 21 centimètres cubes.

Urée, par litre . 5 gr. 06

Chlorures, par litre. 2 gr. 85

Bleu, par litre 0 gr. 00713

2^ prise (8 minutes), volume : 21 centimètres cubes.

Urée, par litre • 5 gr. 06

Chlorures, par litre. 3 gr. 16

Bleu, par litre 0 gr. 0057

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS I27

3^ prise (10 minutes), volume : 53 centimètres cubes.

Urée, par litre 6 gr. 04

Chlorures, par litre ' 3 gr. 15

Bleu, par litre. . 0 gr. 009

URINE DU REIN GAUCHE

Volume pendant les 58 minutes : 3 centimètres cubes seulement.

Urée, par litre 0 gr. 03

Chlorures, par litre 2 gr. »

Pas de bleu. Chromogène seulement, non dosé.

Urine un peu plus louche que celle du rein droit, qui est claire.

Le 10 août 1902, on refait une nouvelle injection de bleu, dont l'élimination est de nouveau normale.

Le 14 août, après injection de bleu, on applique une seconde fois le séparateur pendant 45 minutes, afin de voir si les résultats seront bien les mêmes que ceux du premier examen. On obtient :

URINE VÉSICALE

Urée, par litre 5 gr. 76

Chlorures, par litre 4 gr. 45

Présence de bleu.

URINE DU REIN DROIT

Volume 106 cmc.

Urée, par litre ' 6 gr. 40

Chlorures par litre 4 gr. 91

Présence de bleu.

URINE DU REIN GAUCHE

Volume 5 cmc. 2

Urée par litre 1 gr. 28

Chlorures par litre 2 gr. 04

Pas de bleu, ni de chromogène.

Dans ces conditions et après cette double application du séparateur, il semble évident que, contrairement à ce que faisait prévoir l'examen clinique, le travail est fait presque entièrement par le rein droit. Aussi, bien qu'on ne pût rien sentir par le palper de ce côté, M. Lecène, interne du service, fait la néphrectomie gauche, le 30 août 1902.

Le reiri, très difficile à trouver, était atrophié à un degré extrême, il ne mesurait que le volume d'une noix (fig. 61 et 62).

L'hémostase fut réalisée par l'application d'un catgut; l'artère rénale présentait un calibre des plus réduits ; l'uretère fut lié à part.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

La guérison opératoire se fit sans incidents, mais la malade se trouve naturellement dans le même état qu'avant l'intervention.

Examen HiSTOLOGiouE du rein enlevé par M. Lecène. — Les coupes ont porté sur plusieurs points :

a) Au niveau des parties du rein atrophié ;

b) Au point oïl il restait un îlot de parenchyme rénal d'apparence normale ;

c) Sur l'uretère.

En (a), le parenchyme rénal est transformé en un tissu conjonctif dense, parsemé de petites cavités kystiques revêtues d'épithélium cubique et contenant sou-

vent à leur intérieur des boules de substance colloïde (dégénérescence microkystique du rein) ; on ne trouve plus de glomérules de Malpighi.

En (b), le parenchyme rénal est beaucoup mieux conservé ; les tubes contournés, les glomérules, les tubes do Bellini sont bien reconnaissables, et, par endroits, tout à fait normaux ; mais, par places, il existe une infiltration embryonnaire abondante entre les tubes ; de plus, les tubes collecteurs sont dilatés, et rinlîltration embryonnaire est plus marquée quand on se rapproche de l'extrémité libre de la pyramide.

En (c), on voit que la muqueuse de l'uretère est atteinte d'une infiammation chronique, caractérisée par des îlots sous-muqueux de cellules embryonnaires. D'ailleurs, l'épithélium de la muqueuse urétéralc est normale.

Dans aucune des préparations on n'a rencontré de follicules tuberculeux,

On voit donc qu'il s'agit d'une infiUralion chronique diffuse du rein el de Vurelère, ayant amené l'atrophie complète du parenchyme rénal avec dégénérescence microkystique dans la presque totalité du rein ; un îlot de parenchyme rénal relativement sain persistait seul dans une étendue de 2 centimètres carrés environ.

Les coupes ont été montrées à M. le docteur Brault, qui pense qu'il s'agit d'un rein congénitalement petit et secondairement atteint d'inflammation chronique.

La pièce est conservée dans notre collection anatomo-pathologique (fig. 61 et 62).

Rein atrophié (grandeur naturelle).

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

Cette observation se passe, croyons-nous, de commentaires.

Le diagnostic de tuberculose rénale droite semblait rationnel ; l'élimination du bleu se faisait normalement, elle avait été étudiée par un de ceux qui s'en sont le plus occupés et qui nous ont montré son importance, par notre collègue Achard. Si l'on avait suivi les règles posées par M. Bazy, on aurait pu enlever le rein droit. Or :

1° L'application du séparateur a montré, contrairement à ce qu'on attendait, que le rein gauche n'avait aucune valeur fonctionnelle ;

1° L'opération a établi que ce rein gauche avait, analomiquemenl^ à peu près complètement disparu.

La nécessité de la séparation de l'urine des deux reins, avant de pratiquer une néphrectomie, est donc manifestement établie par ce fait, qui vient confirmer les idées soutenues, à diverses reprises, par Albarran. Celui-ci arrivait à réaliser cette séparation à l'aide du cathétérisme de l'uretère, seul moyen employé, jusqu'à nos travaux, pour établir la valeur fonctionnelle de chacun des deux reins envisagé isolément.

Malheureusement, ce cathétérisme, qui n'est pas absolument exempt d'inconvénients, a, en tous cas, celui d'être une intervention délicate, une opération de spécialiste, nécessitant une éducation préalable assez longue et n'étant pas à la portée du premier chirurgien venu.

Aussi, dès notre arrivée dans le service Civiale, à l'hôpital Lariboisière, avons-nous recherché s'il n'était pas possible de faire la séparation intra-vésicale de l'urine de chaque rein et nous sommes-nous mis à l'étude de cette question.

§ 2. — Historique de la séparation intra-vésicale des urines.

Le premier qui ait eu l'idée de faire la séparation intra-vésicale de l'urine des deux reins est E. Lambotte (de Bruxelles).

Dans un mémoire, publié sous le titre Etude sur la laille du rein\ il établit « la nécessité de s'enquérir de l'état fonctionnel des deux glandes urinaires » et décrit, dans un paragraphe intitulé « cathétérisme

^ E. Lambotte, Elude sur la taille du rein, Journal de médecine, de chirurgie et de pharmacologie, Bruxelles, septembre, octobre et novembre 1890, p. G07, G72 et 755.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

des uretères », un instrument permettant de cloisonner la vessie et de recueillir isolément l'urine provenant de chaque rein.

« Cet appareil se compose d'une sonde double dont l'extrémité supérieure est garnie de ressorts susceptibles de s'épanouir en une sorte de

FiG. 63. — Cloisonneur Fig. 64. — Cloisonneur

de Lambotte fermé. de Lambotte déployé.

diaphragme, lequel permet de cloisonner le segment inférieur de la vessie en deux compartiments comprenant chacun un uretère et dans lesquels s'ouvrent respectivement les deux œils de la sonde.

Il se compose essentiellement d'un tube cloisonné dans sa longueur de la même manière que la sonde à double courant.

Chacun des conduits s'ouvre librement vers l'extrémité vésicale, dans le compartiment correspondant ; à l'autre extrémité de l'instrument ils se séparent latéralement de leur axe, pour constituer deux becs distincts.

La cloison qui sépare les deux compartiments de la sonde est elle-

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS l3l

même percée d'un canal dans toute sa longueur, et celui-ci livre passage à une tige métallique qui se continue au delà de l'extrémité vésicale, sur une longueur de 8 centimètres environ, et se termine par un petit bouton métallique mousse et arrondi comme l'extrémité d'une sonde ordinaire.

L'extrémité antérieure de cette tige est garnie d'un bouton plat (fig. 63).

Deux ressorts en acier très flexibles, un antérieur et un postérieur, sont étendus de l'extrémité supérieure de la position tubaire de l'instrument jusqu'au bout métallique qui termine la tige centrale.

Ils mesurent 7 cm. 1/2 de longueur et s'attachent à chacune de leurs extrémités par une petite articulation.

Il résulte de cette disposition que, si l'on exerce une traction sur l'extrémité inférieure de la tige centrale, les ressorts primitivement fixés le long de l'extrémité supérieure de cette tige se courbent, comme on le voit dans la figure 6/i, par suite du rapprochement qui s'opère entre leurs extrémités, et forment par leur réunion un cercle métallique. Un point d'arrêt B empêche de pousser plus loin la flexion.

Nous désignerons l'état dans lequel se trouve alors l'instrument, en disant qu'il est ouvert.

L'instrument étant fermé, dans sa première position, on recouvre la partie occupée par les ressorts au moyen d'un de ces petits ballons de caoutchouc qui servent de jouet aux enfants ; un fil de soie fixe la portion rétrécie de celui-ci au-dessous des articulations inférieures. Si alors on ouvre l'instrument, le développement des ressorts a pour effet de tendre la membrane élastique, et la sonde se trouve ainsi terminée par une lame circulaire.

Si cette opération est pratiquée après avoir introduit dans la vessie l'instrument préalablement fermé, cette cavité se trouve cloisonnée par cette sorte de diaphragme en deux compartiments, l'un droit, l'autre gauche ; en ayant soin de tenir l'instrument de telle sorte que la lame soit antéro-postérieure et médiane, chacun des orifices des uretères correspondra à l'un des compartiments, et aussi à l'ouverture supérieure correspondante du cathéter. Une légère traction exercée sur l'instrument a pour effet d'appliquer si étroitement la cloison contre la muqueuse vésicale que le liquide d'un des compartiments ne peiit s'écouler dans la loge voisine ; une très légère traction suffit à cette fin.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

L'urine ne s'accumule donc pas dans les loges ; elle s'écoule immédiatement au-dessous par les tubes ^, t, et l'on peut ainsi recueillir isolément l'urine de chaque uretère.

Avant d'appliquer l'instrument sur le vivant, il est bon d'injecter dans la vessie une petite quantité de liquide (200 centimètres cubes d'eau boriquée) ; puis, cela fait, et l'instrument étant bien huilé, on l'introduit comme une sonde jusqu'à ce que toute sa portion terminale soit dans la vessie.

Le malade doit être placé dans la position verticale. »

Malheureusement, dans son mémoire, Lambotte ne dit pas qu'il a employé cet appareil et par là même n'établit pas qu'il peut être d'une utilité réelle en pratique.

De plus, sa description se trouve en quelque sorte perdue au milieu d'une série d'autres considérations. Aussi comprend-on que, malgré tout l'intérêt qu'elle présentait, la question delà séparation intra-vésicale des urines n'ait pas frappé l'attention des chirurgiens et que la description de l'ingénieux appareil de Lambotte, publiée il y a douze ans, soit restée dans l'oubli jusqu'à l'an dernier, époque où, à la suite de la publication de nos travaux, la question de la séparation intra-vésicale des urines est devenue une question d'actualité.

M. E. Lambotte avait cependant effectué la séparation des urines sur le cadavre et sur le vivant, comme en témoigne une lettre qu'il a écrite à un de nos élèves, M. Lambert, qui a publié, sur la séparation intravésicale, une excellente thèse constituant le premier travail d'ensemble sur la question*.

Dans cette lettre M. Lambotte dit qu'il a pu, avec son appareil, déterminer le côté d'où provenait une pyurie, une hématurie. Ces faits n'avaient, croyons-nous, pas été publiés, et du reste, ajoute M. Lambotte dans la même lettre : « Je n'ai appliqué mon procédé que peu souvent, non que je n'en ai retiré aucun avantage, mais parce que ma pratique ne m'en a pas offert très souvent l'occasion et que d'ailleurs j'ai toujours évité, autant que je l'ai pu, une exploration qui, malgré tout, reste assez désagréable, surtout chez l'homme*. »

* Lambert, De la Séparation des urines des deux reins par cloisonnement de la vessie. Thèse de Paris, 1902.

^ Lettre datée du 21 octobre 1902.

LA. SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

L'appareil cloisonneur de Lambotte était si bien resté dans l'ombre qu'en 1897 Neumann publie la description d'un appareil qui lui est certainement très inférieur et qui ne peut s'appliquer qu'à la fcmme^

Cet appareil se compose d'un tube R en métal mince de /i centimètres de long et de 4 centimètre d'épaisseur, contenant dans son intérieur une cloison solide qui, se prolonge de II centimètres au delà du tube dans la vessie, si bien que la cloison a en tout une longueur de 8 centimètres.

A l'extrémité de la portion uréthrale du tube, prolongeant chaque moitié de ce tube, se trouvent deux petits tuyaux recourbés divergents auxquels on adapte deux tubes à essai destinés à recueillir l'urine. L'extrémité libre de la cloison se termine par une pointe mousse de laquelle partent deux minces lames de métal (S) à trajet recourbé, allant se fixer à l'extrémité vésicale du tube, formant ainsi avec la cloison deux Fig. 05. — Appareil de Neumann. larges ouvertures pour recueillir l'urine. L'instrument introduit, on assure le contact de la vessie contre lui avec un doigt vaginal.

Presque immédiatement après son apparition, l'appareil de Neumann fut vivement critiqué par ceux qui l'avaient expérimenté'.

Aussi ne fit-il guère progresser la question de la séparation intravésicale des urines.

L'année suivante, Harris (de Chicago) faisait connaître un appareil

* Neumann (A.), Ein einfache Méthode den Urine beider Nieren bei Weibe gesondert Aufzufangen, Deulsch. med. Woch., Leipzig, 21 octobre 1897, p. 690.

Rose, Deulsch. med. Woch. Leipzig, 5 novembre 1897, p. 775. — Geza de Illyes, Annales des maladies des organes génilo-urinaires, Paris, décembre 1900, p. 1235.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

plus pratique, ihe urine segregalor. Les publications successives de cet auteur font qu'on peut le regarder comme le premier qui ait réellement cherché à montrer les avantages de la séparation intra-vésicale des urines^.

Son appareil se compose de deux pièces. La pièce vésicale est constituée par deux sondes métalliques accolées l'une à l'autre mais non

FiG. 66. — Ségrégateur de Harris.

soudées ; leur extrémité vésicale est percée de trous et légèrement recourbée. Lorsque cette sonde est introduite dans la vessie, on peut écarter les deux becs l'un de l'autre en leur faisant décrire un peu plus d'un quart de cercle, de manière que l'extrémité de chaque sonde regarde en bas et en arrière et se trouve écartée de sa congénère d'une longueur plus grande que celle qui sépare les orifices des uretères.

On place alors la deuxième pièce en forme de levier, dans le rectum chez l'homme, dans le vagin chez la femme, et, par une pression douce

' Harris (M.-L.), A new and simple method of obtaining the urine separately from the two kidneys in eilher sex. Journ. of the anierican medic. Association. Chicago, 29 janvier 1898. — A new devise for olDtaining the urine separately from the two kidneys in either sex. Medicine, Détroit, avril 1898. — The use of urine segregator in the diseases of the urinary tract. Médical Record, New- York, avril 1898.

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

exercée sur la ligne médiane, on soulève la base de la vessie de manière à constituer un pli longitudinal entre les orifices urétéraux*.

C'est de l'appareil de Harris que nous nous sommes servis pour nos premières séparations intra-vésicales sur l'homme.

Les résultats obtenus ne nous ont pas satisfait.

C'est à ce moment que l'un de nous fit ses premiers essais avec un appareil construit sur ses indications par M. Gentile^. Les résultats obtenus lurent excellents^.

Avec ce séparateur le premier médecin venu pouvait réaliser, sans le secours d'aucun aide, cette séparation que jusqu'alors on n'obtenait qu'avec la manœuvre délicate et quelquefois dangereuse du cathétérisme de l'uretère. Aussi à partir de ce moment la séparation intra-vésicale des urines a pris droit de cité et se trouve dès maintenant pratiquée à peu près dans tous les pays, soit avec notre appareil, soit avec des appareils dérivés du nôtre.

Un des plus connus est celui de Cathelin'* qui, adoptant immédiatement nos idées sur l'importance de la séparation intra-vésicale des urines, eut le mérite de faire abandonner par l'école de Necker, dont il était l'élève, les manœuvres compliquées du cathétérisme urétéral. Son appareil est ingénieux, mais un peu compliqué, d'un maniement plus délicat et d'un prix plus élevé que celui dont nous nous servons.

I 3. — Description et mode d'emploi du séparateur.

Description de V appareil. — Cet appareil se compose essentiellement de deux sondes métalliques creuses, percées d'orifices à leurs faces internes. Entre ces deux sondes, se trouve une pièce intermédiaire constituée par une tige métallique courbe comme les sondes, et dans la

1 Cet appareil a été légèrement modifié par Downes (de Philadelphie), puis par Nicolich (de Trieste). (Nicolich, L'instrument de Downes, Comptes rendus de VAssocialion française d'urologie, Paris, 1901, p. 52;?.)

2 LuYS, la Séparation de l'urine des deux reins. Association française d'urologie, Paris, octobre 1901, p. 528.

3 Hartmann, Bull, el Mém. de la Société de chirurgie, Paris, 1902, p. 298 et 297. -

4 Cathelin, Le diviseur vésical gradué à sondes métalliques latérales mobiles. Association française d'urologie, Paris, octobre 1902, p. 607.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

concavité de laquelle se trouve une petite scie à chaîne. Les trois pièces de l'instrument sont réunies entre elles à leurs deux extrémités : à l'une par le manche, à l'autre par un petit capuchon métallique, creusé intérieurement d'un pas de vis. La tige et la scie à chaîne sont contenues dans un manchon en caoutchouc, en forme de doigt de gant. En manœuvrant un volant situé dans le manche de l'instrument, on peut tendre la scie à chaîne, ce qui soulève le manchon de caoutchouc et ce qui

FiG. 67. — Séparateur Luy? (i^' modèle).

détermine, par suite, l'élévation entre les deux sondes d'une petite cloison de caoutchouc. Lorsque la chaîne est détendue, l'élasticité du manchon de caoutchouc l'applique sur la concavité de la cloison métallique.

L'ensemble de l'appareil correspond au n° 20 de la filière Gharrière. La courbure générale de l'instrument est celle de l'explorateur métallique de Guyon.

La pièce métallique intermédiaire aux deux sondes, recouverte de sa chemise caoutchoutée, dépasse légèrement, par sa portion convexe, la convexité des deux sondes, de telle manière que, autant par sa convexité que par sa concavité, cette pièce intermédiaire forme bien une véritable cloison.

L'appareil mis en place, la cloison développée, on fait l'aspiration du liquide à l'aide d'un système aspirateur comprenant une poire en caoutchouc et deu.x flacons.

-XA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS iSj

Tel était l'appareil initial présenté, il y a 17 mois, par l'un de nous à l'Association d'urologie

FiG. 68. — La cloison développée entr'ouvre légèrement le col. Cet appareil initial avait deux inconvénients :

l38 HENBI HARTMANN ET GEORGES LUYS

d'au moins 7 centimètres au moment où Ton tendait la membrane, on entr'ouvrait douloureusement le col ;

FiG. 70. — Le doigt rectal soulève la vessie on arrière de la prostate ; la séparation

est parfaite.

2° Chez certains sujets, au-dessous de la cloison instrumentale, existait un petit cul-de-sac rétro-prostatique, permettant un mélange partiel des

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS l39

pour la partie terminale la courbure de la sonde métallique bicoudée qu'Escat . ;fait construire pour drainer le bas-fond vésical dans les cas

F,r. 7î. -Séparateur Luys modèle), tout monlé; surla deuxième figure la cloison est développée.

de grosse prostate avec élévation considérable du col^ En même temps, nou^s avons supprimé le système aspirateur, ayant constaté qu'il était

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

Ce deuxième modèle de séparateur fut présenté par l'un de nous à la Société de chirurgie, le 5 mars 1902'.

Enfin, pour éviter d'avoir à soutenir l'appareil à la main, nous avons fait placer dans la boîte un petit support qui suffit pour immobiliser l'appareil, le simple poids de l'instrument maintenant un contact parfait entre sa convexité et la paroi postéro-inférieure de la vessie.

Mode d''emploi. — Les diverses pièces de l'appareil démonté sont désinfectées chaque fois que l'on en a fait usage. L'instrument doit être monté avec soin ; avant de s'en servir, on s'assure qu'il fonctionne bien, en particulier on veille à ce que la chemise de caoutchouc soit bien appliquée et ne déborde pas les sondes. On vérifie aussi avec le plus grand soin l'intégrité de la membrane, s'assurant après tension qu'il n'existe pas le moindre petit trou sur celle-ci, ■ — car c'est à la faveur d'une semblable petite lésion que la membrane peut parfois se rompre. L'appareil monté, on le fait bouillir pendant 5 minutes dans l'eau, évitant d'y mettre de la soude, car cette dernière pourrait altérer la chemise de caoutchouc et en déterminer la rupture.

Le ou la malade étant couché, on lave le méat et l'urèthre comr

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS l^S

trois mouvements d'élévation et d'abaissement, on voit tout à coup l'instrument filer dans la vessie et se mettre de lui-même à sa place.

L'introduction étant complète dans l'un ou l'autre sexe, ce dont on peut toujours s'assurer par le toucher rectal, ou par le toucher vaginal, on fait asseoir le malade en relevant le dossier de la table, veillant à ce que ses pieds reposent de chaque côté sur un point d'appui solide

On tend alors la cloison de caoutchouc en faisant manœuvrer le volant

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

d'au moins 7 centimètres au moment où Ton tendait la membrane, on entr'ouvrait douloureusement le col ;

FiG. 70. — Le doigt rectal soulève la vessie en arrière de la prostate ; la séparation

est parfaite.

2" Chez certains sujets, au-dessous de la cloison instrumentale, existait

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

pour la partie terminale la courbure de la sonde métallique bicoudée qu'Escat a [fait construire pour drainer le bas-fond vésical dans les cas

F^fi. 72. — Séparateur Luys (2'= modèle), tout monté; sur la deuxième figure la cloison est développée,

de grosse prostate avec élévation considérable du col'. En même temps, nous avons supprimé le système aspirateur, ayant constaté qu'il était

FiG. 69. — Petit cul-de-sac rétro-prostatique où peuvent se mélanger les urines. 1" Lorsque la vessie ne mesurait pas un diamètre antéro-postérieur

i Luys, La séparation de l'urine des deux reins. Association française d'urologie, Paris, 1901, p. 528.

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

Ce deuxième modèle de séparateur fut présenté par l'un de nous à la Société de chirurgie, le 5 mars 1902*.

Enfin, pour éviter d'avoir à soutenir l'appareil à la main, nous avons

pareil, le simple poids de l'instrument maintenant un contact parfait entre sa convexité et la paroi postéro-inférieure de la vessie.

Mode d^emploi. — Les diverses pièces de l'appareil démonté sont désinfectées chaque fois que l'on en a fait usage. L'instrument doit être monté avec soin ; avant de s'en servir, on s'assure qu'il fonctionne bien, en particulier on veille à ce que la chemise de caoutchouc soit bien appliquée et ne déborde pas les sondes. On vérifie aussi avec le plus grand soin l'intégrité de la membrane, s'assurant après tension qu'il n'existe pas le moindre petit trou sur celle-ci, — car c'est à la faveur d'une semblable petite lésion que la membrane peut parfois se rompre. L'appareil monté, on le fait bouillir pendant 5 minutes dans l'eau, évitant d'y mettre de la soude, car cette dernière pourrait altérer la chemise de caoutchouc et en déterminer la rupture.

Le ou la malade étant couché, on lave le méat et l'iirèthre comme

urines, ce qui obligeait, pour éviter toute cause d'erreur, à appliquer avec l'index droit, introduit dans le rectum, la paroi vésicale contre le séparateur.

Aussi, avons-nous bientôt modifié la forme de l'instrument et adopté

fait placer dans la boîte un petit support qui suffit pour immobiliser l'ap-

FiG. 71.

Séparateur Luys (2° modèle) démonté.

LA SÉPARATION INFRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

trois mouvements d'élévation et d'abaissement, on voit tout à coup l'instrument filer dans la vessie et se mettre de lui-même à sa place.

L'introduction étant complète dans l'un ou l'autre sexe, ce dont on peut toujours s'assurer par le toucher rectal, ou par le toucher vaginal, on fait asseoir le malade en relevant le dossier de la table, veillant à ce que ses pieds reposent de chaque côté sur un point d'appui solide ^

On tend alors la cloison de caoutchouc en faisant manœuvrer le volant

FiG. 73. — Séparateur Luys avec son support.

inutile et que l'écoulement se faisait spontanément, par petites éjaculations rythmiques correspondant à l'arrivée de l'urine par les uretères.

^ EscAT, Sonde métallique bicoudée. Ansocialion française d'urologie, Paris, 1901, S" session, p. 58o.

^44 HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

On sent, du reste, aisément cette résistance légère du bas-fond; par suite de la mise en jeu de son élasticité au niveau de la dépression que crée la portion courbe du séparateur, la paroi inférieure de la vessie s'applique elle-même exactement sur l'instrument. A ce moment, il faut être patient et attendre avant de recueillir les urines dans les tubes : les premières gouttes de liquide qui sortent ne sont constituées que par de l'eau boriquée, et il faut avoir soin de laisser se vider

FiG. 74. -

Séparateur mis en place et maintenu par son support.

à le retirer complètement et à dilater légèrement l'urèthre en y passant deux ou trois bougies d'Hégar (n"' 5, 6, 7 et 8), ce qui ne provoque aucune douleur. Le séparateur passe ensuite sans la moindre difficulté.

Chez l'homme, il est de môme nécessaire d'avoir un urèthre souple et

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

faut .e p„.,e„. et attendre avant de ..ocueilU,. ,e. nrines dans Tes

FiG. 75. — Séppraleur mis en place et tenu à la main.

Rien de plus simple que d'introduire alors l'instrument comme un béniqué ordinaire ; on l'engage ainsi jusque dans le col vésical.

A ce moment, le bec du séparateur seul pénètre dans la vessie. Pour y engager toute sa partie curviligne, // est nécessaire d'abaisser assez forlemenl le manche, eu le poussant très légèrement. Après deux ou

î)i 1 ou a auiii v*^ ^ orner avec une graime uuuceur les ueuA ux^^.^

ments, la traction légère à soi, puis l'élévation du manche de l'instrument, on peut être certain que le cloisonnement est parfait et que les urines ne se mélangent pas. Point n'est besoin d'employer de la force : il faut simplement mettre en jeu l'élasticité des tissus, sentir doucement la résistance du col et du bas-fond vésical, pour être certain d'être bien placé.

1 Lorsqu'on n'a pas de table spéciale à sa disposition, on peut procéder de la manière suivante : on place d'abord le malade demi-couché sur une table, de manière que son siège vienne affleurer le bord de la table, tandis que ses pieds reposent sur deux chaises situées de chaque côté de la table; l'instrument étant introduit, on relève le tronc, avec des oreillers et des coussins, que l'on maintient à l'aide du dossier d'une chaise renversée.

2 Les malades qui ont subi l'introduction du premier modèle et du second font très bien la différence. Un d'eux, étudiant en médecine, nous a spécifié que, tandis qu'avec le premier il éprouvait une petite douleurj avec le second il ne sentait absolument rien.

FiG. 7(). — Le séparateur mis en place chez l'homme.

complètement de leur contenu borique les sondes du séparateur. C'est seulement quand on voit s'établir rythmiquement les jets d'urine par les sondes, quand le liquide évacué commence à être teinté, que l'on place sous les sondes deux tubes pour recueillir les urines séparées.

Le manche de l'instrument peut alors être fixé sur un support, et l'opération être livrée à elle-même.

11 est facile de se rendre compte du mécanisme de l'évacuation de l'urine. Aussitôt que quelques gouttes d'urine sortent de l'uretère, elles gagnent la dépression en cul-de-sac formée sur le bas-fond vésical par la pression de l'instrument ; elles s'y accumulent quelques instants et, aussitôt qu'elles sont en quantité suffisante pour atteindre le niveau des orifices des sondes, elles sont évacuées. Les éjaculations

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

rythmiques, que l'on voit au niveau de Tonfice des sondes, ne sont pas la continuation immédiate de l'éjaculation urétérale, mais en sont le contre-coup instantané.

L'éjaculation urétérale remplit le bas-fond vésical, et c'est la même quantité d'urine qui est évacuée au bout de la sonde par trop-plein.

Au bout de 10 à 15 minutes on peut vider les tubes et les remplacer par d'autres pour faire une nouvelle prise de 10 à 15 minutes et môme plus. Nous avons laissé plusieurs fois le séparateur en place pendant trois quarts d'heure à une heure. On recueille ainsi des quantités d'urine suffisantes pour faire non seulement l'examen du dépôt, mais encore l'analyse chimique du produit de la sécrétion de chacun des deux reins. Si l'on a préalablement fait une injection sous-cutanée de 5 centigrammes de bleu de méthylène, on peut comparer la manière dont se fait Télimination de l'un et de l'autre côté.

§ 4- — Résultats.

Il est facile de constater même sur le cadavre combien la séparation est parfaite en répétant la petite expérience suivante. Après avoir mis les deux reins à nu, on introduit et l'on fixe à la partie supérieure de chaque uretère une petite canule, puis on place le séparateur dans la vessie, on déploie la cloison de caoutchouc et l'on assied le sujet. Lorsque l'on injecte de l'eau par la canule du rein droit, on la voit ressortir par la sonde droite du séparateur sans qu'une goutte du liquide passe par le tube de gauche.

La contre-épreuve, faite en injectant de l'eau par la canule du côté opposé, donne des résultats identiques.

Quelques chirurgiens, ignorant que la courbure de ce séparateur était précisément une courbure déjà existante et spécialement étudiée pour permettre le drainage du bas-fond vésical chez les prostatiques, ont craint que la courbure peu courante de l'instrument ne fût une cause spéciale de difficultés dans son introduction chez l'homme \ Il n'en est rien, comme le montrent les observations que nous relatons ici.

1 MoNTROFiT, Sur la division des urines. Anjou médical, Angers, décembre 1902,

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

Tous ceux qui ont bien voulu employer ce modèle de séparateur ont pu le constater. Sans parler des chirurgiens français, comme Desfosses et Tuffier, des étrangers, comme Franck et Lewin (de Berlin), Saxtorph (de Copenhague), Garré (de Kœnigsberg), ou de nos élèves, Leroy, Prat, etc., qui nous ont dit n'avoir pas éprouvé la moindre peine à le mettre en place, nous relaterons un fait que vient de nous communiquer le docteur Dujon (de Moulins), chirurgien général, qui ne s'adonne nullement d'une manière spéciale aux maladies de l'appareil urinaire :

Mon malade, nous écrit-il, chez lequel on sentait les deux reins, n'avait jamais été sondé, je n'avais jamais employé le séparateur. Il est entré comme une lettre à la poste, a été très bien toléré, n'a pas donné de complications et a amené le résultat suivant :

1 décembre 1902, première application du séparateur :

A droite Urines louches.

A gauche .... Pus et sang.

2 décembre, injection sous-cutanée de bleu de méthylène ; les urines ne se colorent qu'au bout de trois heures. A ce moment, deuxième application du séparateur :

A droite Urines bleutées, quelques gouttes de sang.

A gauche .... Pus blanc.

Les observations que nous publions ici, ne permettent pas la discussion. Les résultats obtenus ont été si concluants que, très rapidement, la méthode de la séparation intra-vésicale des urines des deux reins a été acceptée et a pris la place du cathétérisme de l'uretère, qui jusqu'ici régnait en maître à Paris. La clinique de Necker, qui avait vu naître le cathétérisme de l'uretère et qui l'avait vulgarisé, semble l'abandonner actuellement, comme le montrent les publications successives de MM. Gathelin et Legueu. De nouveaux appareils ont été préconisés, d'autres sont en construction. Il va se passer pour les séparateurs ce qui s'est passé pour l'uréthrotome : une fois le bon instrument trouvé par Maisonneuve et l'opération vulgarisée, chaque spécialiste a fait faire son petit uréthrotome, se contentant en général de compliquer l'ins-

p. 289. Après une vive critique du cathétérisme urétéralj difficile à exécuter et pas toujours innocent, M. Monprofit se rallie à la séparation intra-vésicale des urines, mais semble craindre que le séparateur Luys ne s'applique pas aussi bien chez l'homme que chez la femme. Les 109 observations de ce mémoire répondent à la crainte qu'il émet; elles ont trait à 49 hommes, 57 femmes et 3 enfants.

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

trument initial. Avec notre maître, le professeur Guyon, nous sommes toujours restés fidèles à l'uréthrotome initial de Maisonneuve, aimant d'une manière générale ce qui est simple. Aussi, en matière de séparation intra-vésicale des urines, nous maintenons-nous au modèle décrit dans ce mémoire. Plus simple que les autres, il donne des résultats excellents. Nous sommes néanmoins prêts à l'abandonner le jour où l'on nous présentera un appareil plus parfait. Ce qui nous importe, c'est d'avoir fait triompher la méthode de la séparation intra-vésicale des urines qui, malgré les tentatives antérieures de Lambotte, de Neumann, d'Harris, etc., n'était pas arrivée à s'imposer jusqu'ici et qui, depuis nos publications, semble avoir rallié l'unanimité des suffrages,