L.\ SÉPARATION INTRA- VÉSICALE DE l'URINE DES DEUX REINS

cavités à parois lisses contenant, un liquide transparent grisâtre, louche. Au microscope, des coupes faites par M. Lecène montrent la nature bacillaire de la lésion.

Quelques-unes de ces cavités fout saillie sur la paroi externe du rein. La pièce est conservée dans notre collection particulière (fig. 82). La malade guérit sans incidents.

Elle est revue le 8 octobre 1902, en très bon état.

Obs. 24. — Application du séparateur après néphrectomie. — F. de 50 ans, a subi autrefois une néphrectomie lombaire gauche. Le séparateur, appliqué le 5 juin 1902, donne le résultat suivant :

Tube gauche . . Pas une goutte d'urine.

Tube droit. . . Ejaculations rythmiques et régulières d'urine.

Obs. 23. — Malade nephreclomisée. Enceinte de 7 mois. Le séparateur ne peut être mis en place. — Le 7 juin 1902, le docteur Luys veut faire la séparation des urines chez une malade à qui le docteur Tuffier a fait précédemment une néphrectomie. La malads est enceinte de 7 mois. Toutes les tentatives faites pour introduire le séparateur sont infructueuses.

L'examen montre que l'utérus gravide, basculant en avant contre la symphyse, rend l'introduction de l'appareil impossible.

Obs. 26. — Pyélo-néphrite tuberculeuse droite. Séparation des urines. Néphrectomie. Guérison. — H. de 35 ans, soigné par le docteur Desnos, à la maison de santé Saint-Jean-de-Dieu, pour pyurie.

Séparation du 7 juin 1902 (docteur Luys) :

Tube droit. . . Urine sanglante et purulente. Tube gauche . . Urines claires.

Quelque temps après, M. le docteur Desnos faisait la néphrectomie du rein droit et se trouvait en présence d'une pyonéphrose. Actuellement, octobre 1902, le malade est guéri ; il existe cependant une fistule lombaire.

Obs. 27. — Pyélo-néphrite tuberculeuse droite. — F. de 22 ans, du service de M. Tuffier, à l'hôpital Beaujon, présentait cliniquement une pyélo-néphrite tuberculeuse droite. L'épreuve du bleu de méthylène avait montré que le rein fonctionnait normalement.

Une première application du séparateur, faite le 7 juin 1902, donna la résultat suivant (M. Beau, pharmacien) :

REIN DROIT

REm GAUCHE

Aspect . . . .

Quantité dans le

trouble

24 cmc.

trouble

même temps .

Urée

I cmc.

4 gr. 48

5 gr. 12

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

L'aspect trouble des deux échantillons d'urine était dû à l'existence d'une cystite concomitante.

Trois semaines après, lorsque cette cystite fut guérie, une nouvelle application du séparateur donna :

Tube gauche . . Urine claire.

Tube droit. . . Urine trouble.

La néphrectomie du rein droit lut faite par M. le docteur Tuf fier. La malade guérit parfaitement, et sou urine redevint bientôt claire et normale.

Obs. 28. — Ilémahivie rénale droile. — F. de 30 ans, se présente le 2 juin 1902, parce qu'elle urine du sang; mais, comme elle est aveugle, elle ne peut renseigner sur la date d'apparition de ce symptôme.

En 1899, M. le docteur Bazy l'avait d'abord néphrotomisée à droite, puis en janvier 1900, il avait fermé sa fistule lombaire et fait une uréléro-pyélo-néostomie.

La vessie a une bonne capacité de 130 grammes.

Le séparateur montre :

Tube droit. . . Urines sanglantes. Tube gauche . . Urines limpides,

prouvant ainsi l'origine rénale droite de l'hématurie.

La malade n'a pu être suivie : elle mourut quelque temps après dans un service de médecine.

Obs. 29. — Séparation des urines chez un homme ayant subi une néphroiomie droile, le rein droit étant drainé. — M. le docteur Bazy avait, chez un malade atteint d'une hydronéphrose droite infectée, fait une néphrotomie lombaire droite au moyen de laquelle il avait retiré 700 grammes de liquide purulent ; il avait ensuite installé un tube dans la plaie du rein droit par lequel s'écoulait tous les jours 150 à 200 grammes de liquide. Voulant s'assurer que le rein opéré ne laissait pas couler d'urine dans la vessie, le 4 juin 1902, M. le docteur Bazy pratiqua la séparation des urines. Du côté droit, rien ne coulait ; du côté gauche, il s'écoulait une urine de teinte semblable à celle que le malade venait d'émettre immédiatement avant l'introduction de l'appareil séparateur. Cette urine différait totalement de celle qui avait été recueillie pendant le même temps par la fistule lombaire.

Donc toute l'urine du rein droit s'écoulait par la fistule lombaire, toute l'urine de la vessie était fournie par le rein gauche.

Obs. 30. — Pijonéphrose calculeuse droile. Néphrotomie. Guérison. — H. de 44 ans, entre le 23 juin 1902 à l'hôpital Lariboisière, dans le service du docteur Hartmann, lit n» 22. Le malade a, depuis l'âge de 16 ans, des crises de coliques néphrétiques avec émission de calculs. Depuis 1890, il urine du pus. La miction n'est pas douloureuse; il n'a pas de fréquence le jour ; la nuit, il se relève 2 ou 3 fois.

L'analyse des urines à son entrée à l'hôpital a montré qu'elles avaient une densité de 1.023, qu'elles contenaient du pus en quantité et de l'albumine. A l'examen

LA SÉPARATION INTRA-VKSICALE DE l'uRIHE DES DEUX REINS

on constate de la douleur à la pression dans l'angle costo-vertébral droit. Le palper binianuel permet de sentir une tumeur lisse, arrondie, débordant inférieurement les fausses côtes et ayant le contact lombaire. Du côté gauche, légères douleurs à la pression dans l'angle costo-vertébral, le rein n'est pas senti. La radiographie montre l'existence d'un calcul du rein droit. La séparation des urines lut faite le 25 juin. Le malade ayant un méat balanique très étroit situé à la base du gland, on incise pour introduire le séparateur, après instillation de cocaïne, en suivant la technique ordinaire. L'introduction du séparateur, la mise en place, le déploiement de la cloison, ne déterminent aucune douleur.

Au début, la séparation fut mauvaise; on remarqua alors que, le malade ayant le tronc relevé, l'axe du bassin restait horizontal ; lorsqu'il fut mis dans une bonne position (voir technique), l'écoulement se fît d'une manière régulière du côté gauche, où, toutes les "22 à 30 secondes, se faisait une petite éjaculation de liquide. Du côté droit, au contraire, l'écoulement est moins régulier, un temps assez long s'écoule sans que rien n'apparaisse, puis se fait une véritable décharge de pus épais, suivi de l'écoulement d'une certaine quantité d'urine plus fluide.

L'analyse des urines, faite par M. Carrion, donna les résultats suivants :

EXAMEN CIIIMIOUE

Urine vésicale; urée : 13 gr. 01 ; albumine, en petite quantité.

Tube droit ; urée; H gr. IS ; albumine, en plus grande quantité que dans l'urine de la vessie et que dans celle du tube gauche.

Tube gauche: Urée : 16 gr. 36 ; albumine, en petite quantité.

EXAMEN HISTOLOGIOUE

Urine vésicale ; leucocytes abondants ; pas de cylindres.

Tube droit.

Tube gauche

Leucocytes abondants.

Quelques leucocytes.

Le 2 juillet 1902, le docteur Hartmann pratiqua la néphrotomie. Le rein découvert était augmenté de volume, on libère les adhérences, on incise son bord externe et on découvre un calcul coralliforme qui a 3 prolongements (fîg. 81) dirigés vers les calices ; on extrait le calcul en 3 fragments et il s'écoule par la plaie rénale

une certaine quantité de pus très fétide. On fixe le rein incisé et libéré à la plaie et on draine.

Guérison sans fistule.

FiG. 81. — Calcul rénal (obs. 30).

Obs, 31. — Pyonéphrose calculeuse gauche. Le diagnostic, établi par le sépara-

HENRI IIABTMANN ET GEORGES LUYS

leur, csl confirmé par la radiographie. — H., 47 ans, artiste peintre, avait ou, pour la première fois, à l àge de 27 ans, une hématurie survenue, disait-il, à ]a suite d'une équitalion trop prolongée. Cette hématurie avait été unique et ne s'était plus reproduite jusqu'à l'âge de 36 ans. A ce moment le malade avait eu une première crise de coliques néphrétiques du côté gauche, qui avait duré 4 heures et s'était terminée par l'émission de sang, de pus et de sable rouge en quantité. Le malade avait alors été faire une saison à Vittel, et ce n'est qu'à l'âge de 46 ans qu'il avait eu une seconde attaque de coliques néphrétiques du côté gauche ayant duré 4 heures et s étant terminée comme la précédente par l'émission de sang, de sable et de pus.

Depuis ce moment les urines étaient restées troubles et contenaient du pus en plus ou moins grande abondance.

M. le docteur Cheurlot, qui suivait le malade depuis sa première hématurie, fit faire la séparation des urines par M. le docteur Luys le 17 juillet 1902, ce qui donna les résultats suivants, fournis par l'analyse chimique faite par M. Carrion :

URINE VÉSICALE

. Urée (par litre) 19 gr. 16

Chlorures (par litre; 12 gr. 57

URINE DU REIN DROIT

(volume : 16 cmc. 500).

Urée, par litre 16gr. 39

Chlorures, par litre 14 gr. 62

URINE DU REIN GAUCHE

(volume : 10 centimètres cubes).

Urée, par litre 3 gr. 78

Chlorures, par litre 8gr. 19

Enfin, l'examen microscopique décelait la présence d'hématies dans l'urine du rein gauche.

Ces résultats indiquaient donc nettement une pyonéphrose gauche.

Le malade, ayant refusé jusqu'ici toute intervention, fut alors soumis à la radiographie, qui fut faite le 6 août 1902 par M. Contremoulins, qui constata des opacités dans le rein gauche permettant, d'après lui, trois hypothèses :

1» Calcul (?);

2° Boue phosphatique ou oxalique (?) ; 3» Pus (?).

Ces deux modes d'exploration ont donc été absolument d'accord pour établir le diagnostic de pyonéphrose gauche.

Obs. 32. — Sarcome du rein à cellules fusi formes. La séparation permet de reconnaître l'état de Vautre rein. — F. de 41 ans, ayant beaucoup maigri depuis quelque

LA SÉPARATION INTRA-VÉSIGALE DE l'uRINE DES DEUX REINS l6y

temps, portait dans la fosse iliaque droite une énorme tumeur qui se prolongeait dans la région rénale. La consistance de celte tumeur paraissait dure, et la surface ne semblait présenter aucune bosselure ; il n'y avait pas d'hématurie.

M. Picqué fit le diagnostic de cancer du rein et fit pratiquer la séparation des urines par M. le docteur Luys le 18 juin 1902 à la maison de santé des sœurs Augustines, rue Oudinot.

L'analyse des échantillons séparés fut faite par M. Carrion et donna les résultats suivants :

REIN GAUCHE REIN DROIT (caNCER) VESSIE

Urée, par litre 11 gr. 52 2 gr. 56 20 gr. 49

Albumine, Pas d'albumine. Trace d'albumine, quant, notable.

La néphrectomie fut pratiquée le 22 juin 1902 ; malheureusement il existait au niveau du bile du rein de nombreux ganglions, dont quelques-uns, très adhérents, ont dû être abandonnés dans la plaie.

La malade guérit rapidement de son opération ; la pièce examinée a montré qu'il s'agissait d'un sarcome du rein à cellules fusiformes.

Obs. 33 — Hijdronéphrose intermiiiente du rein droit. L'application du séparateur montre une absence presque complète de la sécrétion du rein opposé, ce que confirme l'examen cystoscopique. — F. de 33 ans, souffre depuis 2 ans d'accidents de rétention intermittente dans le rein droit; elle est adressée à M. le docteur Hartmann par M. le docteur Du Bouchet (d'Odessa), le 21 juin 1902.

Application du séparateur pendant 20 minutes après lavage de la vessie à l'eau boriquée.

Le tube droit donne toutes les 24 à 35 secondes une éjaculation d'urine claire. Le tube gauche ne donne, à de rares intervalles, qu'une goutte de liquide transparent.

L'analyse des prises donne pour le rein droit :

1''^ prise 13 gr. 01 d'urée.

— . 7 gr. 02 de chlorures.

2° prise 19 gr. 51 d'urée.

— 9 gr. 828 de chlorures.

La quantité de liquide recueillie du côté gauche est trop minime pour faire une analyse, cependant on obtient par évaporation un résidu noir qui montre qu'il n'y a pas là simplement de l'eau boriquée.

L'analyse des urines de 24 heures avait donné 18 grammes d'urée et 9 gr. 009. de chlorures.

Le 28 juin la cysloscopie est faite par M. le docteur Pasteau. Celui-ci constate que les éjaculations se font normalement par l'uretère droit, qui donne en moyenne 2 grandes éjaculations par minute et 3 petites, alors que du côté gauche on ne voit que des éjaculations correspondant, comme valeur, aux petites éjaculations du côté droit (résultats absolument comparables à ceux de l'application du séparateur).

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

Obs, 34. — Hydronéphrose droilc. — F. de 43 ans, entre à la Pitié dans le service de M. le professeur Terrier, le 9 février 1902, pour des troubles digestifs (douleurs hypogastriques et vomissements après le repas, qui durent depuis 3 ans). L'examen de l'appareil digestif montre que celui-ci est à. peu près sain; mais dans l'hypocliondre droit on sent une tumeur ayant le contact lombaire, présentant du ballottement et ne semblant pas subir les mouvements respiratoires. La tumeur prise entre deux mains se déplace très légèrement dans le sens latéral et ne paraît pas dépasser la ligne médiane.

Si on essaye de la déplacer de haut en bas, son extrémité inférieure descend sous le niveau de l'épine iliaque antéro supérieure. Si on cherche à la faire remonter, elle disparaît en partie sous les fausses côtes, mais la réduction reste incomplète : l'extrémité inférieure du rein ne remonte jamais plus haut que l'ombilic.

Il n'y a pas de douleurs vésicales, pas de signes de cystite, pas d'hématurie. Les urines sont d'aspect normal; du côté gauche on sent l'extrémité inférieure du rein.

Au début de son séjour à l'hôpital, la malade urine 4 à 300 grammes d'urine par jour, puis cette quantité augmente jusqu'à 1.000 et LlOO grammes.

La séparation des urines, faite par M. le docteur Luysle^O juin 4902, montre que la quantité d'urine recueillie est dans le même temps quatre fois plus considérable du côté gauche que du côté droit.

L'analyse chimique faite par M. Baillard, pharmacien du service, a donné les résultats suivants :

Tube droit. . . 1 centimètre cube, réaction alcaline et présence d'albumine. Tube gauche . . 5 centimètres cubes, réaction, acide et pas d'albumine.

Une seconde séparation, faite quelques jours après avoir fait injectera la malade une solution de bleu de méthylène, permet de constater que le rein droit donne une urine à peine teintée, et le rein gauche une urine nettement bleue, dont la couleur est plus foncée que l'urine prise dans la vessie.

L'opération, faite le 4 février 1902, montre un rein droit abaissé avec dilatation du bassinet et des calices.

Obs. 35. — Séparation impossible chez une femme atteinte d'annexite droite. — F. ayant des urines troubles, éprouve depuis quelque temps une douleur spontanée dans la région lombaire droite. De ce côté, on sent un peu plus de résistance que du côté gauche, mais on ne perçoit pas le rein.

Capacité vésicale normale. Les urines, recueillies dans la vessie avec une sonde molle sont uniformément louches.

Le 9 juillet 1902, tentative de séparation, après une instillation de cocaïne dans l'urèthre et dans la vessie. L'instrument pénètre bien dans la vessie, mais, au moment de sa mise en place, la malade accuse de telles douleurs qu'on est obligé de l'enlever.

L'examen de la malade montre que les annexes du côté droit sont augmentées de volume et douloureuses à la pression.

Obs. 36. — Séparation des urines. Diagnostic entre une fumeur hépatique et une

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS I7I

tumeur vénale. — F. de 36 ans, était entrée à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. le docteur Nélaton, avec le diagnostic d'appendicite.

Après la disparition des phénomènes aigus, on ne tardait pas à s'apercevoir qu'il subsistait une tumeur siégeant dans le flanc droit, donnant nettement lieu à un ballottement par la palpation biraanuelle, mais semblant mobile avec la respiration.

Les urines recueillies dans la vessie avec une sonde étaient absolument limpides.

La séparation des urines fut faite, le 10 juillet 4902, par M. le docteur Luys. Le séparateur, laissé en place pendant une demi-heure, montra, de chaque côté, des urines claires, dont l'analyse chimique, faite par M. Carrion, fit voir une composition à peu près analogue; tandis que l'urine de la vessie contenait, par litre, 42 gr. 58 d'urée, l'urine du rein gauche en contenait 44 gr. 34, et celle du rein droit 13 gr. 87.

Le volume des urines émises dans le même temps par chacun des deux reins était à peu près semblable.

Il est donc probable que, dans ce cas, bien que la constatation opératoire n'ait pu être faite, le rein droit n'était pas en cause et qu'il s'agissait plutôt d'une tumeur hépatique.

Obs. 37, — Impossibilité d'inlroduclion du séparateur. — Sur une femme du service de M. le docteur Achard, atteinte de pyurie d'origine supposée rénale, le séparateur ne put être appliqué. L'examen montra que cette femme avait un prolapsus utérin extrêmement accentué : le col apparaissait presque à la vulve. Cette disposition pathologique interdisait l'accès dans la vessie même à une bougie d'Hégar.

Obs. 38. — Douleur dans la région lombaire droite. La séparation des urines fait voir que les deux reins fonctionnent normalement. — F., 25 ans, entre le 40 juillet, se plaignant d'une douleur dans la région lombaire droite. Cette douleur est augmentée par la pression dans l'angle costo vertébral et sur le trajet des uretères. Elle a eu, dit-elle, des hématuries. Capacité vésicale : 250 grammes.

La séparation, faite le 45 juillet 4902, donne :

REIN DROIT REIN GAUCHE VESSIE

Quantité 3 cmc. 4 4 cmc. 8

Urée 44 gr. 52 44 gr. 52 44 gr. 52

Chlore 8 gr. 49 8 gr. 20 6 gr. 40

Les deux reins fonctionnent donc d'une façon sensiblement égale.

Obs. 39. — Tumeur de Vliijpochondre droit. La séparation des urines montre que les deux reins ont un fonctionnement qui, quoique différent, est suffisant. — Chez une F. de 59 ans, n'ayant fait aucune maladie, M. le professeur Berger nous pria de faire la séparation le 42 juillet 1902, parce que cette femme présentait dans l'hypocondre droit une tumeur mobile déterminant une gène dans les mouvements au moment de la flexion du corps en avant. Les urines étaient en quantité nor-

HENRI HARTMANN ET GEORGES LUYS

malo et claires ; il s'agissait de savoir s'il y avait deux reins et si le fonctionnement relatif de chacun d'eux était suffisant.

Le séparateur fut introduit et laissé en place pendant 40 minutes. On put constater que les deux sondes donnaient des éjaculations des deux côtés à intervalles variables entre 20 et 40 secondes.

L'analyse chimique de l'urine des deux reins, faite par M. Carrion, donna :

REIN DROIT REIN GAUCHE

Urée (par litre^ 13 gr. 87 17 gr. 65

Ctjlore 12 gr. 28 10 gr. »

Ce résultat semblait donc prouver que la malade avait deux reins dont le fonctionnement, quoique difiercnt, paraissait suffisant. Devant ces résultats aucune intervention ne fut pratiquée.

Obs. 40. — Signes cliniques de tuberculose urinaire [vessie et rein droit). Elimination du bleu de méllujlène normale. Le séparateur montre une absence à peu près complète de fonctionnement du rein droit. (Voir plus haut, p. 126.)

Obs. 41. — Impossibilité d'introduction du séparateur. — Sur une femme du service de M. le docteur Achard qui présentait des urines très troubles le séparateur ne put être introduit le 25 juillet 1902.

L'examen fit reconnaître que l'utérus était atteint de cancer, et que la masse néoplasique énorme qu'il formait avait envahi le vagin et barrait la route uréthrale. En effet, tandis que des sondes molles pouvaient pénétrer par l'urètre, aucun instrument rigide ou métallique ne pouvait avoir accès dans la vessie.

Obs. 42. — Douleurs dans la région lombaire gauche. La séparation démontre le fonctionnement égal des deux reins. — F. de 30 ans, entre le 24 juillet, se plaignant de douleurs dans la région lombaire gauche ; elle a des urines troubles, et la quantité d'urine émise en 24 heures est de 2 litres et demi.

Le rein gauche n'est pas perceptible par le palper bimanuel ; mais la pression dans la région lombaire détermine une vive douleur.

Le rein droit n'est pas douloureux, mais son extrémité inférieure est sentie.

La vessie a une bonne capacité de 250 grammes. Les urines contiennent des sels qui, par l'addition d'acide acétique, se dissolvent avec un dégagement gazeux abondant.

La séparation, faite le 25 juillet 1902, donne :

REIN DROIT REIN GAUCHE VESSIE

Quantité 9 cmc. tl cmc.

Aspect nuageux nuageux limpide

Réaction faiblement acide faiblement acide faiblement acide

Urée 10 gr. 71 10 gr. 08 6 gr. 30

Chlorures 6 gr. 30 6 gr. 10 5 gr. 80

Albumine traces traces traces

Les deux reins fonctionnent donc d'une manière à peu près égale.

LA SÉPARATION INTRA-VÉSICALE DE l'uRINE DES DEUX REINS

Obs. 43. — Diagnostic supposé : Pyélonéphrile gauche. La séparation montre que les deux reins fonctionnent normalement. — F. de 17 ans, envoyée à M. le docteur Hartmann, par M. le docteur Uu Bouchet, d'Odessa.

Un an auparavant, à la suite d'une grippe, elle avait eu des douleurs du côté gauche, rappelant celles du phlegmon périnéphrétique, et du pus dans les urines.

Au moment de l'examen, les urines sont limpides et la capacité vésicale normale.

Séparation du 29 juillet 1902 (docteur Luys). — L'urèthre étant d'un très petit calibre, l'introduction de l'instrument détermine un saignement de la umqueuse qui rend les urines sanglantes pendant toute la durée de la séparation.

Analyse chimique des urines faite par M. Carrion :

URINE VESICALE