III. — Indications de l'intervention

L'exposé, que nous venons de faire, des résultats immédiats et éloignés de l'intervention opératoire dans les affections non néoplasiques de l'estomac, nous permet d'affirmer, ce qu'on ne pouvait dire, il y a quelques années, que dans cette chirurgie on n'a pas seulement des succès opératoires^ mais des guérisons véritables. On n'obtiendra toutefois ces succès non pas simplement opératoires, mais thérapeutiques, qu'en suivant certaines règles dans la pose des indications, et nous ne nous rallions en rien à l'opinion des chirurgiens qui veulent que l'intervention soit indiquée dans toutes les dyspepsies rebelles. Suivre une pareille règle de conduite, c'est, croyons-nous, s'exposer à avoir fréquemment, après une guérison opératoire, un insuccès thérapeutique. Notre élève et ami Leroy a publié, dans sa thèse, plusieurs de ces insuccès thérapeutiques, empruntés à la pratique d'autres chirurgiens*. Il faut, en particulier, se méfier des dyspepsies nerveuses et les dépister.

Brunner^ en a publié une observation intéressante. Il s'agissait d'une femme de 32 ans qui, depuis 9 ans, souffrait de douleurs stomacales sous forme de crampes après les repas, avec vomissements fréquents et hyperchlorhydrie.

On fait une gastro-entérostomie postérieure; la malade guérit et, 6 semaines après l'opération, a un chimisme gastrique normal. Mais 2 mois après, elle est reprise des mêmes symptômes douloureux, et l'hyperchlorhydrie reparaît. On simule une opération et l'on fait de la suggestion. La malade s'améliore ; le suc gastrique devient hypoacide et hypopeptique ; enfin, au bout d'un an, la malade se considère comme guérie. Il est évident que cette femme, qui présentait de l'hyperesthésie généralisée, n'avait que des troubles nerveux du côté de l'estomac et qu'on aurait pu commencer par le traitement qui a finalement réussi sans pratiquer une opération inutile.

11 faut donc, avant de prendre le bistouri, s'assurer qu'on ne se trouve

1 L. Leroy, De la gûslfo-entéroslomie dans Its affections non cùncérëdses de l'estomac. Th. de Paris, 1901-1902, n" 485.

2 CoNRAii Brunner, Zur chirurgischen Behandlung des Spasmus Pylol-i und dcr Hyperchlorhydfie. Beitr. z. kïin. Chlr., Tiibingen, 1901, t. XXIX, p. Sab.

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pas en présence de symptômes fonctionnels sans lésion matérielle. Il ne faut toutefois pas se laisser aller à admettre trop facilement une dyspepsie nerveuse. Dans un cas de malade manifestement névropathe, j'hésitais à intervenir et, sans l'insistance de mon collègue Soupault, je me serais abstenu. Or, il s'agissait d'un cancer développé sur un vieil ulcère.

La névropathie est fréquente chez les malades qui présentent des troubles gastriques. Tout individu souffrant depuis longtemps de l'estomac devient peu à peu neurasthénique.

11 est donc nécessaire de bien faire la part de ce qui revient à la lésion et celle de ce qui dépend du système nerveux. Dans les cas douteux on peut, en présence d'un insuccès absolu de la médication interne suffisamment prolongée, recourir à la cœliotomie exploratrice. En l'absence de toute lésion, on refermera le ventre. Mikulicz a ainsi obtenu des succès; je n'ai pu, dit-il, savoir ce qui revenait à la cœliotomie et ce qui appartenait à la suggestion.

L'indication opératoire qui se présente le plus fréquemment dans les maladies non néoplasiques de l'estomac est celle qui provient de l'existence d'un ulcère de l'estomac^.

Certes, celui-ci est le plus souvent justiciable du traitement médical, et il n'y a pas lieu de proposer d'emblée pour lui un traitement chirurgical. Une thérapeutique interne bien dirigée guérit le plus grand nombre des ulcères non compliqués ; elle échoue, au contraire, le pluâ souvent dans les ulcères compliqués.

Nous ne parlerons pas de léur perforation aiguë avec péritonite généralisée, ni de la perforation lente des ulcères avec formation d'un abcès sous-phrénique; Ce sont là des cas tout spéciaux, pour lesquels il n'y a pas de discussion possible. Là péritonite ou l'abcès domine la scène, et l'on doit faire le traitement nécessité par ces affections, indépendam-

1 II est malheureusement difficile de se rendre un compte exact de la gravité de l'ulcère de l'estomac soumis au seul traitement médical. Le relevé des cas, traités au Massachusetts gênerai Hospital, est intéressant à cet égard : tandis que les registres de sortie de l'hôpital notent 54 p. loo de guérison et 22 p. 100 de grande amélioration, on voit, en recherchant ce que sont devenus les malades pendant les 5 années qui suivent, que p. 100 ont une rechute, 3,2 ii. 100 une péritonite par perforation, 3 p. 100 des hémoi'ragies, 1,6 p. 100 un cancer secondaire, 7 p. 100 des accidents de sténose pylorique (J. Collins-Warren, The surgery of gastric ulcer. Boston niedic. and surgic: Joiii'n., 29 septembre iggS, p. 3o8).

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ment de l'ulcère qui les a causées. De tout temps, on a regardé ces cas comme des cas chirurgicaux. Nous ne nous occupons ici que du traitement des affections stomacales dites médicales, et considérées comme telles jusqu'à ces dernières années.

En première ligne viennent les sténoses pyloriques. En présence de celles-ci, qu'elles soient consécutives à un ulcère, comme c'est le cas le plus fréquent, ou à une brûlure du pylore, nous considérons l'intervention comme indiquée. Pour elles, nous sommes partisan de l'intervention hâtive, exécutée dès que le diagnostic est posé, et nous ne pouvons admettre la distinction, établie par quelques médecins, entre les sténoses serrées et les sténoses moyennes à marche lente. Certes, dans ces dernières, par un régime approprié, un traitement médical bien dirigé, on arrive quelquefois à faire cesser le spasme qui complique le rétrécissement et à améliorer momentanément les malades. A une époque où les risques opératoires étaient considérables, on comprenait les hésitations des médecins à conseiller l'intervention dans ces cas. Mais aujourd'hui, l'opération précoce étant devenue absolument bénigne, l'on ne peut plus accepter cette manière de voir.

Elle n'aboutit qu'à prolonger, pendant un temps plus ou moins long, une existence pénible. La cause persistant, les malades, mémo soulagéspar un régime approprié^ s'alimentent mal ; leur résistance diminue ; ils se tuberculisent peu à peu', et, lorsqu'ils se présentent au chirurgien, auquel ils arrivent fatalement s'ils veulent éviter une mort certaine, ils sont dans de mauvaises conditions, affaiblis, débilités, et succombent souvent à la suite de l'intervention, alors que, s'ils s'étaient fait opérer à temps, ils n'auraient pas couru de risques plus considérables que le hernieux qui réclame une cure radicale. Le traitement médical ne peut rien contre la lésion ; elle ira constamment en progressant, et plus l'intervention sera tardive, plus les résultats seront mauvais. La mortalité des opérations pour sténose pylorique serait réduite à néant, si nous n'avions pas à opérer des malades débilités par une attente trop longue et par des traitements illusoires, souvent même néfastes, créant des gastrites médicamenteuses qui s'ajoutent à la lésion préalablement existante. La médica-

* Deuove ot Rkmond relèvent -20 p. 100 de morts par lu'.ierculose dans les ulcères. Trailé dex maladies de l'efitomar, p. a^G.

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tion interne ne peut pas plus contre un l'étrécissement fibreux du pylore, que contre un rétrécissement de l'uréthre. Contre de pareilles lésions, il n'y a qu'un traitement, le traitement chirurgical.

L'indication opératoire est identique dans l'estomac hilociilaire, qui n'est, comme la sténose pylorique, que le résultat de la rétraction cica-, triciello d'un ulcère et qui peut être l'objet des mêmes considérations. Nous ne nous y arrêterons pas, d'autant qu'il s'agit là d'une maladie rare et dont le diagnostic est difficile.

Les adhérences périgaslriques^ qui constituent une complication importante des ulcères de l'estomac, sont aussi une indication au traitement chirurgical, qu'il s'agisse de ces adhérences lâches traduisant uniquement leur présence par des douleurs gastralgiques persistant pendant toute la durée de l'évacuation stomacale, ou d'adhérences étendues aboutissant à la formation d'une véritable tumeur. Le traitement médical est impuissant eu pareil cas, et la chirurgie seule peut être de quelque secours pour le malade.

Les g"asfrorra^ies, enfin, constituent une dernière complication de l'ulcère, dont la thérapeutique a provoqué de nombreuses discussions. Il faut, croyons-nous, établir une distinction entre les cas.

Ceux qui donnent lieu à de petites hémorragies répétées, déterminant un état d'anémie chronique, doivent sans discussion être traités chirurgicalement.

Au contraire, dans la grande hématémèse l'hésitation est permise, qu'il s'agisse d'un vieil ulcère ayant érodé une des grosses artères de l'estomac, ou d'une de ces hémorragies formidables liées à l'existence d'ulcérations superficielles de la muqueuse (érosion hémorragique, exulceratio simplex). Les opinions des médecins sont partagées : tandis que Dieulafoy regarde l'abondance de l'hématémèse comme une indication formelle de l'opération, Hayem pense que l'hémorragie mortelle est assez rare et ne croit pas qu'il faille immédiatement recourir à une intervention chirurgicale ^

Théoriquement, l'indication est nette. En présence d'une hémorragie, il faut lier le point qui saigne. Malheureusement l'examen des résultats

^ Dieulafoy, Hayem, Bullelins de l'Acudéntie de Médecine, Pcris, 1898, t. XXXIX, p. 49-

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opératoires actuellement publiés nous montre que l'intervention ne donne pas ce qu'on aurait pu en attendre a priori. C'est que, dans la pratique, on se heurte à des difficultés considérables. L'ouverture de l'estomac et l'exploration de sa face interne constituent une intervention chirurgicale qui nécessite, pour être supportée, un organisme assez résistant. L'érosion hémorragique peut être difficile à voir ; des opérateurs exercés n'ont pas pu trouver le point saignant. L'ulcère peut être difficilement accessible, térébrant, l'infdtration des tissus à son niveau ne pas pei*aettre la pose d'une ligature. Autant de raisons qui militent contre l'intervention opératoire. D'autre part, bon nombre de cas guérissent par l'immobilité et la diète absolue. L'hémorragie s'arrête souvent spontanément. Elle était même arrêtée et l'estomac vide de sang dans plusieurs des opérations publiées à l'appui de la doctrine de l'intervention dans la grande hématémèse.

Si nous évoquons le souvenir des gastrorragies que nous avons observées, nous arrivons à cette conclusion que l'opération est contreindiquée dans la grande hémorragie gastrique, sauf le cas où elle se produit chez un malade ayant des signes de sténose pylorique et des contractions stomacales violentes en même temps qu'une hématémèse. En pareil cas, la gastro-entérostomie, mettant l'estomac au repos, agit efficacement en favorisant la formation d'un caillot et l'arrêt de l'hémorragie.

Les injections sous-cutanées de sérum artificiel sont évidemment indiquées dans tous les cas, que l'on se borne au traitement médical ou qu'on intervienne chirurgicalement ^

La question de l'indication opératoire dans les ulcères non compliqués est aussi assez difficile à trancher. Bon nombre d'ulcères guérissent parle traitement interne; aussi, en présence d'un ulcère de l'estomac, il n'y a pas lieu de proposer d'emblée une intervention chirurgicale.

Celle-ci nous paraît indiquée toutes les fois que le malade, qui souvent a conservé de l'appétit, n'ose manger par crainte de douleurs débutant une heure, une heure et demie après l'ingestion des aliments et persistant pendant toute la durée de l'évacuation de l'estomac. En présence de

i Sur 126 cas d'ulcère de l'estomac, Byron-Bramwell dit n'avoir noté qu'une mort par hémorragie, soit 0,77 p. 100 (Byron-Bramwell, The statistics of gastric ulcer. Lancel, London, 9 mars lyoi, p. 691).

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ce syndrome pylorique, il y a lieu de penser soit à un ulcère pylorique, soit à un simple spasme pylorique symptomatique, et de conseiller Topération .

Chez de pareils malades, il ne faut pas s'attarder trop longtemps au traitement médical. Nous conseillons l'intervention lorsque celui-ci n'a amené, au bout d'un mois, ni disparition des douleurs, ni augmentation de poids, lorsque les crises reviennent périodiquement, ou lorsque les accidents reparaissent dès que les malades reprennent leurs occupations. Toujours, en pareil cas, nous avons observé après l'opération, soit une guérison complète^ soit tout au moins une amélioration considérable.

Au contraire, nous sommes plus sobres d'interventions dans les ulcères accompagnés de douleurs et de vomissements, quand ces symptômes ne se présentent pas dans les conditions du syndrome pylorique. Nous croyons que, dans ces cas, il y a lieu d'insister sur le traitement médical.

La gastro-succorrhée et l'hyperchlor/iydrie rebelles, dont l'existence est du reste liée le plus souvent soit à un rétrécissement léger du pylore, comme l'a montré Hayem, soit à un ulcère méconnu, comme nous l'avons constaté au cours d'interventions opératoires, sont des indications à l'opération dans les cas où elles coexistent avec le syndrome pylorique. Gomme, en pareils cas, la mortalité est nulle, ainsi que le prouvent la statistique de Gzerny et la nôtre, on peut sans hésiter conseiller l'intervention*.

La dilatation simple de 1 estomac ne nous semble devoir constituer une indication chirurgicale que très exceptionnellement, et nous croyons qu'un certain nombre d'opérateurs ont un peu trop abusé du bistouri en pareil cas. Elle ne compte que pour un cas sur nos 65 interventions. Ces estomacs, si dilatés qu'ils soient, vident leur contenu pendant la nuit et sont susceptibles d'une amélioration considérable par le simple traitement médical, combiné au port d'une sangle de Glénard, lorsqu'il s'y joint, comme le fait est fréquent, une dislocation verticale de l'organe. Sur ce point nous sommes d'accord avec les médecins, avec le professeur Hayem, avec Mathieu et avec Soupault. L'intervention n'est indiquée

1 Déconseiller, comme quchiucs médecins le font, l'opération dans de pareils cas sous prétexte que la gastro-entérostomie donne une assez forte mortalité, c'est oublier précisément que cette mortalité n'existe que du fait des médecins rebelles à l'opération précoce, qu'elle est nulle pour les opérations dans la gastro-succorrhée et dans l'hyperchlorhydrie et qu'elle est entièrement liée aux opérations faites dans des cas avancés.

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que chez les malades qui, malgré un traitement bien dirigé, s'acheminent lentement vers la cachexie. Gomme ce sont là des faits exceptionnels, l'intervention opératoire ne trouvera, suivant nous, qu'exceptionnellement son indication dans les cas de dilatation simple de l'estomac .