IV. — Choix de ropératîon
Lorsque l'intervention chirurgicale est décidée ; il reste un dernier point à fixer. A quelle opéralion faut-il recourir?
D'une manière générale et d'accord avec la plupart des chirurgiens, nous rejetons la résection dans le cas d'ulcère. Elle est plus grave que la gastro-entérostomie et ne donne pas de meilleurs résultats éloignés. Nous ne l'avons pratiquée que dans les cas où nous hésitions sur la nature exacte des lésions et où nous pensions à la possibilité d'une greffe épithéliomateuse. Aussi n'y avons-nous eu recours que quatre fois sur 65 interventions. Les adhérences, qui entourent les vieux ulcères, la rendent le plus souvent longue et difficile.
Nous rejetons de même la pyloroplastie, bien qu'elle soit encore défendue par un des maîtres de la chirurgie gastrique, par Mikulicz. La pyloroplastie n'est, du reste, pas applicable à tous les cas, la rigidité des tissus sclérosés la rendant difficile. Elle a l'inconvénient d'être faite souvent en tissus malades ; elle évacue mal la poche prépylorique dans les cas où celle-ci a pris, comme cela arrive quelquefois, des dimensions considérables.
Nous lui préférons la gastro-entérostomie ^ qui nous semble l'opération de choix dans l'immense majorité des lésions non néoplasiques de l'estomac; nous la pratiquons très simplement :
1" La faisant, de préférence, postérieure;
2" Anastomosant avec l'estomac un point du jéjunum aussi rapproché que possible du pli duodéno-jéjunal;
3° Faisant une fixation étendue de l'intestin à l'estomac ;
k° N'ouvrant les cavités qu'au niveau de la partie droite de la zone fixée et réunissant l'estomac à l'intestin par deux rangs de sutures en surjet, l'un total, comprenant toutes les tuniques, surjet hémostatique et
LÉSIONS NON NÉOPLASIQUES DE l'eSTOMAC
occlusif des cavités, l'autre non perforant, prenant la séreuse et la musculaire, enfouissant le premier et l'isolant de la séreuse péritonéale.
Jamais nous n'avons eu d'accidents provenant du mode de réunion, ni hémorragies, ni péritonite. Jamais nous n'avons observé de circulas viciosus. Aussi croyons-nous que la ligature isolée des vaisseaux sur la tranche, la multiplication des plans de sutures, le procédé en Y de Roux sont des complications inutiles de l'opération qui peut être très simplement pratiquée.
Dans l'estomac en sablier^ \a gastro-entérostomie faite sur la poche cardiaque, comme l'ont déjà exécutée en pareil cas Tricomi, Carie, Eiselsberg, Salvatore Gatellani, Marion, etc., nous semble supérieure aux autres opérations préconisées, gastro-gastrostomie, gastroplastie. Elle a, sur ces dernières, l'avantage de dériver le cours des matières et de faciliter ainsi la cicatrisation de l'ulcère. C'est, du reste, la seule opération assurant la guérison dans les cas où il existe, en même temps qu'une disposition en bissac de l'estomac, un rétrécissement du pylore. Seuls les cas où la poche cardiaque est très petite, où le pylore est sain, sont peut-être justiciables de la gastro-gastrostomie ou de la gastroplastie.
Dans les cas à'' adhérences périgaslriques^ la ligne de conduite à suivre est des plus variables. Lorsqu'il s'agit d'adhérences localisées donnant lieu à des crampes, à des tiraillements pendant que l'estomac se remplit ou se vide, il suffit de faire la section ou, au besoin, la résection des adhérences, pour obtenir la guérison. Lorsqu'au contraire les adhérences sont plus étendues, on peut craindre leur reproduction. Mayo Robson conseille d'interposer, en pareil cas, l'épiploon entre la paroi abdominale ou le foie et la région pylorique, de manière que, si des adhérences se reforment, elles se fassent entre le pylore et une partie mobile, comme l'épiploon, au lieu de se refaire entre l'estomac et une surface fixe ; chez une femme, qui avait en même temps une ptôse et une dilatation de l'estomac, nous avons, après dissection de la plaque d'adhérences, faufilé une série de fils sur l'estomac et fait une sorte de gastroplication avec enfouis-
1 On trouvera une bibliographie assez étendue sur l'estomac en sablier in Francis Sedgwick Watson, Hour-glass stomach and its surgical treatment. Annals of surgery, Philad., 1900, t. II, p. 56. Consulter encore B.-G.-A. Moyniham, Ilour-glass stomach. Edinb. med. J., juin 1902, p. 5i3, et Eiselsderg, Zur Casuistik des Sanduhrmagens, Arch. f. klin. chir., Berlin, 1899, t. LIX, p. 825.
HENRI HARTMANN
sèment de la surface libérée puis plissée de l'estomac sous l'épiploon gastro-hépatique, ce qui eut le triple avantage de réduire l'estomac dilaté, de faire disparaître sous une séreuse absolument lisse les surfaces de décortication, enfin, de réaliser une sorte de gastropexie par suspension de l'estomac au petit épiploon ainsi raccourci.
Quand la périgastrite est arrivée à constituer une véritable tumeur, le traitement devient beaucoup plus difficile, et l'on peut être amené à faire la résection de l'ulcère avec une partie de la paroi abdominale infiltrée,
La gastro-entérostomie, que nous avons pratiquée dans plusieurs cas d'adhérences étendues, a donné des résultats éloignés excellents, bien que, pendant une période assez longue, il ait persisté de la stase gastrique.
C'est encore à la gastro-entérostomie qu'il faut avoir recours dans le cas de gastrorragies à répélition. Elle nous semble plus simple et moins grave que la gastrotomie avec action directe sur les points saignants*.
Dans les cas exceptionnels de dilalalion avec dislocation verticale de l'estomac, où une intervention chirurgicale est indiquée, on pratiquera une gastrorraphie avec gastropexie combinée, opération qui nous a permis de rendre à une pleine santé et à son travail une femme absolument cachectique au moment de l'opération^.
