CHAPITRE PREMIER Caractères macroscopiques du cancer de l'estomac

Siège. — Le cancer de restomac peut occuper tous les points de cet organe. Mais toutes les statistiques s'accordent pour établir l'énorme prédominance du cancer du pylore.

Lebert ^ donne les chiffres suivants :

Cancer du pylore

— de la petite courbure

— du cardia

— de la grande courbure.

— de la totalité de l'organe

Sur 903 cancers de l'estomac Gussenbauer et V. Winiwarter ^ trou-

vent :

Cancers du pylore 5Zr2 cas

— de la totalité de l'organe 126 —

Cancers de la petite courbure ô5 cas

— du cardia 58 —

— de la paroi postérieure . . . . . . 37 —

— de la paroi antérieure . 20 —

— de la grande courbure 13 —

— de la grande tubérosité 13 —

Sur 24 pièces de gastrectomie que j'ai recueillies, je note :

Cancers du pylore 19 cas

— du vestibule pyloriquc ...... 2 —

— de la petite courbure 1 ^ —

du corps de l'estomac 1 —

* Ledert, Trailé pralique des maladies cancéreuses et des afj'eclions curables confondues avec le cancer. Paris, i85i.

2 Gussenbauer et V. Winiwarter, Die partielle Magenreseclion. Arch. f. klin. Cliir. 1876, T. 19, p. 347.

65,5 p. 100 des cas

CUNÉO

Ces données numériques sont loin de n'avoir pour le chirurgien qu'un simple intérêt statistique. L'opérabilité des carcinomes gastriques varie en effet singulièrement suivant leur point de départ.

Les cancers du pylore représentent, à ce point de vue, la forme lapins favorable. Gela tient tout d'abord à la situation et aux connexions anatomiques du pylore qui rendent son exérèse plus facile que celle de toute autre portion de l'estomac. Mais cela tient aussi à ce que le cancer du pylore a l'avantage de s'annoncer cliniquement par une symptomalologie plus précoce et plus caractéristique, en raison de l'obstacle mécanique qu'il oppose à l'évacuation de l'estomac. L'apparition relativement rapide de troubles fonctionnels graves, contre lesquels toute thérapeutique médicale est forcément impuissante, amène le chirurgien à intervenir alors que la lésion est encore purement locale.

Il n'en est pas de même des cancers du corps de l'estomac, quel que soit leur siège, sur les faces, les courbures ou les tubérosités. Dans ce cas, le passage des aliments n'est souvent pas gêné. Il en résulte une latence relative de l'affection, qui explique l'incertitude du diagnostic et les atermoiements du médecin ; aussi, quand le chirurgien intervient, le néoplasme est-il déjà presque toujours inextirpable.

Le cancer du cardia, comme celui du pylore, s'annonce assez vite par des signes fonctionnels importants. En revanche, les conditions anatomiques sont ici si différentes, que l'intervention radicale, même précoce, se présente entourée de difficultés. Aussi, bien que les recherches expérimentales ^ démontrent la possibilité d'enlever la partie inférieure de l'œsophage et la région cardiaque de l'estomac, le cancer du cardia n'en doit pas moins être regardé jusqu'à nouvel ordre comme peu propice à l'action chirurgicale.

Quelque paradoxal que cela puisse paraître, la forme totale du cancer de l'estomac se présente assez souvent dans des conditions favorables à l'exérèse. Le cancer affecte en effet, dans ces cas, une forme particulière, simulant la gastrite ligneuse de Brinton, et remarquable par la lenteur de son évolution et son peu de tendance à la généralisation. (Voir plus loin, p. 256.)

1 Voir: Levy, Cenlralbl. f. Chir., Leipzig, 1894, p. 721, et Arcli. f. klin. Chir., 1898, Bd XVI, Ileft 4, p. 839, et Krukenberg, Ueber Resection der Cardia, 70" Nahirforsch- u. /grl^e ]'ersammluruj . Dusseldorf, x8()8.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

Nombre. — Le cancer de l'estomac est presque toujours unique. Sur 903 autopsies de cancer de l'estomac, Gussenbauer et V. Winiwarter ne notent que 29 cas de tumeurs multiples. Cette multiplicité peut tenir à plusieurs causes. Dans quelques cas, la tumeur implantée sur une des parois détermine, par suite des frottements, une véritable greffe sur la paroi du côté opposé. Plus souvent il s'agit de noyaux secondaires, provenant de la tumeur primitive par le mécanisme de l'embolie veineuse ou lymphatique. Dans quelques cas beaucoup plus rares, il semble que l'on doive admettre le développement simultané de plusieurs néoplasmes indépendants. Hauser^en a rapporté 3 exemples qui paraissent indiscutables.

Aspect extérieur. — L'étude de l'aspect extérieur de l'estomac cancéreux a une grande importance pratique. C'est en effet sur cet aspect extérieur de l'organe que le chirurgien se base au cours d'une laparotomie pour accepter ou rejeter le diagnostic de cancer, que la clinique ne permet qu'exceptionnellement d'affirmer sans réserves.

Plusieurs cas peuvent d'ailleurs se présenter.

Parfois l'examen le plus attentif ne fait découvrir aucune modification dans l'aspect extérieur de l'estomac. Seule la palpation permet alors de reconnaître au niveau du point dégénéré une induration toujours très marquée à limites diffuses, A vrai dire, ces cas, où rien ne traduit extérieurement à la vue l'existence du cancer, me paraissent assez rares ; je n'en trouve aucun exemple dans mes observations.

Presque toujours la surface libre de l'estomac est plus ou moins modifiée. La modification la plus fréquente consiste dans l'apparition de plaques ou de sillons, presque caractéristiques. Les plaques, d'un blanc nacré,

■ présentent une surface lisse ou très légèrement mamelonnée ; leurs dimen ■ sions sont très variables, leur consistance très ferme. Les sillons sedéta-

.client ordinairement de la périphérie des plaques auxquelles ils donnent un aspect étoilé. Plaques et sillons ont, au premier abord, une apparence cicatricielle, il s'agit cependant toujours de lésions nettement néoplasiques. Ces plaques cancéreuses siègent ordinairement au voisinage des courbures et plus spécialement de la petite, comme nous le verrons plus

^ Hauser, Das Cylindcrepithel des Magens iifid des Dichdarnis, Icna, 1890, obs, 40, 4x et 42, p. 238 et suiv,

CUNÉO

loin en étudiant le mode d'extension locale du cancer de l'estomac. Elles sont alors le point de départ de tractus d'aspect analogue qui s'enfoncent dans l'insertion gastrique du grand et du petit épiploon et déterminent la rétraction de ces deux ligaments.

Dans d'autres cas, le néoplasme fait saillie sous la séreuse, sous forme

FiG. 83. — Cancer de l'estomac (pièce V, Poirier). Epithélioma microcystique. L'estomac est vu par la face postérieure.

de bourgeons arrondis, mamelonnés, parfois muriformes, d'une couleur gris rosé, de consistance très ferme.

Lorsqu'on se trouve en présence d'un épithélioma à cellules muqueuses, ces bourgeons sous-péritonéaux offrent ûn aspect colloïde caractéristique. Il existe alors presque toujours de l'ascite.

Dans les formes microcystiques, on peut trouver la surface extérieure de l'organe couverte d'une série de petites vésicules à contenu muqueux. (V. pièce V, fîg. 83).

Enfin, les traînées épitliéliales peuvent prendre l'aspect typique de la

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSïOMAC 2^<^

lymphangite cancéreuse. On voit alors se dessiner au-dessous du péritoine un réseau de cordons blanchâtres et bosselés ; ce sont les lymphatiques sous-séreux injectés par les cellules cancéreuses. Il s'agit d'ailleurs là d'une lésion qui ne se rencontre qu'à la phase ultime du cancer de l'estomac. A ce titre elle n'intéresse que médiocrement le chirurgien. Je tiens cependant à faire remarquer que la malade porteuse de la lymphan-

FiG. 8/1. — Lymphangite cancéreuse de la face antérieure de l'estomac.

gite représentée figure 84 n'était pas encore si affaiblie qu'elle n'eut été jugée capable de supporter une laparotomie exploratrice.

J'ajouterai que, dans la plupart des cas, l'estomac cancéreux présente une teinte générale assez pâle. Il est exceptionnel, au cours d'une laparotomie, de le trouver congestionné. Il semble présenter, au contraire, un certain degré d'ischémie. En fait, cette ischémie existe réellement ; elle s'explique par l'envahissement des courbures, plus particulièrement de la petite, et par la compression des vaisseaux par la sclérose périnéoplasique.

Comme corollaire pratique de celte description, nous rappellerons

CUNÉO

brièvement les conditions dans lesquelles se présente le diagnostic du cancer de l'estomac au cours d'une laparotomie, — Si ce diagnostic est le plus souvent aisé, au moins pour le chirurgien familiarisé avec la chirurgie gastrique, il peut, dans certains cas, devenir très difficile et même absolument impossible. On ne compte plus aujourd'hui les erreurs de diagnostic ainsi commises au cours de l'opération, et, devant cette faillite

FiG.85. — Ulcère rond de l'csLomac développé au niveau delà pelilc courbure (Hartmann). Cet ulcère simulait au premier al)ord un épitliélioma de la petite courbure. L'examen attentif de la

surface extérieure de l'estomac fit conclure en faveur de l'ulcère. L'examen histologique confirma

ce diagnostic.

de la laparotomie exploratrice, certains chirurgiens, comme Roux, préfèrent s'en tenir, dans les cas douteux, à leur diagnostic préopératoire.

On a pu confondre un simple épaississement du pylore ou même une contracture du sphincter pylorique avec un cancer ; mais les affections qui ont, le plus souvent, donné le change sont l'ulcère ancien de l'estomac et les tumeurs inflammatoires de la région pylorique.

Si l'ulcère en voie d'évolution ne forme, en général, pas de tumeur sensible à la palpation extérieure de l'estomac, il n'en est plus de même de l'ulcère ancien à bords épaissis, de l'ulcère calleux des anciens anatomopathologistes. Celui-ci constitue une masse indurée, plus ou moins volumineuse, qui peut parfaitement simuler une lésion néoplasique. Cependant, dans l'ulcère, l'induration est ordinairement plus limitée, à contours moins diffus. Gomme dans le cancer, il peut se rencontrer des plac^ues

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

sous-séreuses; mais elles sont plus rares et diffèrent légèrement de celles du cancer; elles sont petites, déprimées, d'aspect fissuraire, parfois étoilées, de coloration grisâtre; celles du cancer sont plutôt soulevées, finement mamelonnées et de coloration plus blanche. Certes, ce sont là des nuances ; mais elles peuvent néanmoins être suffisantes pour permettre le diagnostic ; ce sont ces différences dans l'aspect de la séreuse qui ont permis, dans le cas représenté figure 85, de prévoir qu'il s'agissait d'un ulcère, ce qui a été confirmé par l'examen histologique. Par contre, l'état des ganglions n'a aucune importance. Leur augmentation de volume et même leur induration peuvent se rencontrer aussi bien dans les cas d'ulcère que dans ceux du cancer. Quant à leur examen histologique, qui n'a, d'ailleurs, de valeur que s'il est positif au point de vue cancer, il n'a d'intérêt que pour le diagnostic rétrospectif.

Le diagnostic, avec les tumeurs inflammatoires de la région pylorique, est des plus difficiles, puisque, dans la plupart des cas, on a cru à un cancer. Dans leur important travail sur ces tumeurs, MM. Gérard Marchant et Demoulin' n'insistent pas sur les éléments pouvant permettre au chirurgien de distinguer ces tumeurs inflammatoires des néoplasmes de l'estomac. La plupart des observations qu'ils rapportent étant muettes sur les caractères précis de ces pseudo-néoplasmes, il nous est impossible, à l'heure actuelle, d'ébaucher les éléments de ce diagnostic*. Peutêtre un examen attentif permettrait-il, dans ces cas, de noter, à défaut de caractères positifs pathognomoniques de ces tumeurs, l'absence de ces modifications si spéciales et si fréquentes de la séreuse gastrique dans les cas de cancer.

Le diagnostic différentiel du cancer et des autres néoplasmes de l'es-

1 Gérard Marchant et Demouli.n, Sur les tumeurs et les rétrécissements inflammatoires de la région pylorique de l eslomac et du segment iléo-cfecal de l'intestin. Revue de gynécologie et de chirurgie abdominale, 189g, p. 849-

2 M. Demoulin est seul à donner du cas qu'il a observé une description détaillée : « Pas d'adhérences de l'estomac, médiocrement dilaté, aux organes voisins ; au niveau de la région pylorique de l'estomac, empiétant sur l'antre et la petite courbure, nous trouvons une tumeur du volume et de la forme d'une orange, infiltrée dans les parois, sans adhérences avec les parties voisines ; à sa partie supérieure et sur sa face antérieure, on aperçoit une cicatrice étoilée des dimensions d'une pièce de 2 francs. Cette cicatrice est jaunâtre, comme teintée par la bile et, entre ses rayons indurés, se voient de petites ulcérations peu profondes, à fond jaunâtre, comme caséeux, et, malgré cela, nous le répétons, pas la moindre adhérence, » Comn^e op le voit, ce ne sont pas ]h les caractères habituels du cancer,

CUNÉO

tomac est sans intérêt pratique. Les tumeurs bénignes (lipomes, kystes, fibromes, myonies, polyadénomes polypeux, en nappe ou à type brunnerien) n'ont pas d'histoire clinique. Les néoplasmes malins (sarcomes, lymphadénomes, endothéliomes) sont l'équivalent pratique du cancer et sont justiciables du même traitement que lui. A en juger par la lecture

FiG. 86. — Cancer du pylore. Forme annulaire et sténosante (Hartmann).

On constate qne le pylore est extrêmement rélrcci. Il ne persiste qu'un canal, large de 2 millimètres. La portion du duodénum réséquée est à l'œil nu absolument saine.— I. duodénum; — E, estomac.

des observations et par un cas personnel, le diagnostic de sarcome serait, d'ailleurs, parfois possible au cours de la laparotomie. Il s'agit en effet souvent, dans ces cas, de tumeurs volumineuses, implantées sur une des faces de l'estomac et qui, tout en envahissant les parties voisines, gardent un certain degré d'encapsulement, c'est-à-dire se montrent, en somme, assez différentes de l'épithélioma.

Quant au diagnostic de la forme infiltrée du cancer de l'estomac et de la linite plastique vraie, généralisée à tout l'estomac ou localisée au pylore, je le regarde comme absolument impossible, en dehors de la constatation de noyaux métastatiques. (V. p. 250.)

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

Aspect intérieur. — A Touverture de restomac, le cancer se présente sous des aspects si variés que l'on a été amené à en distinguer un certain nombre de formes. Cette distinction, parfaitement admissible, si elle a simplement pour but de faciliter la description macroscopique des épithéliomas de Testomac et de préciser leur nomenclature, ne doit pas être acceptée sans réserves si on prétend faire de ces formes autant de variétés distinctes. Nous allons voir, en effet, que les divisions proposées sont le plus souvent très artificielles.

Cancer en plaque. Cancer annulaire. — Le cancer peut se présenter soit sous forme de plaque plus ou moins étendue, soit sous forme d'anneau complet, encerclant la cavité gastrique perpendiculairement à son axe. A vrai dire, il n'y a entre ces deux formes aucune différence fondamentale. Tout cancer de l'estomac tend à s'étaler indéfiniment en surface et à prendre par conséquent une forme annulaire. S'il se développe dans une région de l'estomac à calibre réduit, comme le canal pylorique par exemple, il prendra rapidement cette disposition en anneau. (V. fig. 86.) S'il siège, au contraire, au niveau du corps de l'organe ou de la grosse tubérosité, il restera beaucoup plus longtemps à l'état de cancer en plaque (V. fîg. 89), La distinction entre ces deux variétés n'en a pas moins une certaine importance pratique. Le cancer annulaire détermine en effet plus ou moins rapidement de la stase alimentaire et acquiert ainsi assez vite une existence clinique. Le cancer en plaque, au contraire, ne gênant pas le passage du contenu gastrique, reste beaucoup plus longtemps latent.

Cancer circonscrit et cancer diffus. — On distingue parfois une forme circonscrite et une forme diffuse du cancer de l'estomac. D'une façon générale, tout cancer de l'estomac tend, dès le principe, à diffuser et à infiltrer les différentes tuniques de l'organe.

Il existe cependant des cancers de l'estomac méritant dans une certaine mesure le nom de cancers circonscrits. Ces cancers se présentent sous forme de tumeurs, plus ou moins volumineuses, faisant saillie dans la cavité gastrique et paraissant avoir beaucoup plus de tendance à évoluer vers cette cavité qu'à infiltrer les tuniques de l'estomac. Ces tumeurs sont cependant absolument comparables h cette variété spéciale d'épithélioma cylindrique décrite, au niveau du gros intestin, sous le nom de tumeur villeuse, et dont la caractéristique est de respecter la sous-muqueuse. Que cette variété existe au niveau de l'estomac, la

CUNÉO

chose est possible, mais je n'en ai point rencontré d'exemple. Dans les cas de cancers circonscrits auxquels je fais allusion, les tuniques stomacales sont toujours infiltrées, mais Tinfiltration est strictement limitée à

FiG. 87. — Epithélioma circonscrit de l'estomac (d'après Borrmann).

la base d'implantation de la tumeur et cesse brusquement à la périphérie de cette implantation. Le schéma ci-contre, emprunté au récent travail de Borrmann \ donne une bonne idée de la disposition générale de ces néoplasmes.

Histologiquement, ces tumeurs sont ordinairement des épithéliomas

FiG. 88. — Epithélioma circonscrit (?) de l'estomac (d'après Borrmann).

cylindriques. Dans un des cas de Borrmann, on voyait de multiples végétations faire saillie à l'intérieur des tubes ; l'aspect de la coupe rappelait celui des cysto-épithéliomas papillifères de l'ovaire.

Ces néoplasmes circonscrits sont rares. Personnellement, je n'en ai rencontré aucun exemple dans les pièces opératoires que j'ai eu l'occasion d'examiner. V. Mikulicz n'en a relevé qu'un seul cas dans la collection de l'Institut pathologique de Breslau, et sur 63 pièces opéra-

i Borrmann, Das Wachsthuin und die Vorbreitungswege der M2<jencarcinoins. léna, C. Fischer, 1901.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC 255

toires, Borrmann n'a rencontré que /i spécimens de ces cancers circonscrits.

Il s'agit là évidemment d'une forme assez favorable à l'intervention. En fait, dans les !i cas décrits par Borrmann, la section pratiquée

FiG. 89. — Cancer en plaque du corps de l'estomac (Hartmann).

à 1 OU 2 centimètres à peine do la limite apparente du cancer passait cependant en tissu sain.

Mais ce qui montre combien serait illusoire une division des cancers de l'estomac en cancers circonscrits et en cancers diffus, c'est la malignité que peuvent présenter, dans quelques cas, ces cancers dits circonscrits. S'ils ne s'étendent que rarement en surface, on les a vus du moins s'infiltrer dans la profondeur. Dans une des observations de Borrmann, l'épiploon gastro-hépatique était envahi. Dans un autre, les ganglions

CUINÉO

étaient infectés. 11 y a donc lieu, même dans ces cas en apparence favorables, d'être très réservé au point de vue du pronostic ultérieur.

Les épithéliomas franchement diffus sont de beaucoup les plus fréquents ; mais, dans cette tendance à la diffusion, il existe des degrés. C'est ainsi que certaines formes, telles que l'épithélioma colloïde (V.plus loin p. 26Zi), arrivent rapidement à envahir l'estomac sur une assez grande étendue. Le degré de diffusion est ici en raison directe de la malignité.

Par contre, il est un certain nombre de cas dans lesquels l'envahissement total ou quasi-total de l'estomac s'explique par une bénignité relative du néoplasme, qui peut en quelque sorte s'étendre indéfiniment en surface sans passer au stade de généralisation. Le cancer revêt alors un type anatomique particulier et simule absolument la Unité plastique

On sait que celle-ci se présente sous deux aspects différents. Tantôt elle est localisée au pylore. C'est là une forme rare, anciennement signalée par Lebert \ Schoch -, Paul Broca ^ et Habershon et plus récemment par Œttinger^. Tantôt elle est étendue à la totalité ou à la presque totalité de l'estomac. C'est la forme classique bien connue depuis les recherches de Brinton", Hanot et Gombault\ etc. Dans cette dernière forme, qui seule nous intéresse ici, l'estomac présente les caractères suivants : « Il ne s'affaisse pas sur la table d'autopsie ; il reste distendu comme un ballon de caoutchouc. 11 a perdu sa forme ordinaire et est devenu sphérique, ovoïde, parfois cylindrique. Son volume est normal, augmenté, ou plus souvent diminué. Son poids est accru. Ses parois crient sous le couteau et apparaissent extrêmement épaissies, mesurant 1 et jusqu'à 3 centimètres... La cavité gastrique est réduite. La surface de la muqueuse apparaît intacte ou est le siège d'ulcérations »

1 LEDERT,Z)/e Krankheiten des Magens klinisch und mit hesondcren Riicksicht auf Hygiène und Thérapie beai^beitet. Tubingue, 1878.

A. Schoch, Ueber hypertrophisclie Sténose des Pyîorus. Thèse de Zurich, iBSy.

3 Paul Broca, Hypertrophie du pylore prise pour un cancer. Butl. soc. anat. Paris, juillet 18Ô0, p. 207.

* IIabershox, On diseuses of the stomach..., London, i866.

s OEttinger, De la sténose hyperlrophique du pylore. Semaine médicale, 1902, 7 mai, n" 19, p. i53.

• ^ W. Brinton, The diseases of the stomach. London, 1809.

'' Hanot et Gombault, Gastrite chronique avec sclérose hypertrophiquc sous-inuqueuse et rétro-péritonite calleuse. Arch. de phys., 1882, p. 412.

Hayem et Lion, in Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, T. IV, p. /ItiS.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE lIeSTOMAG

Nous ne pouvons entrer ici dans le détail des discussions qu'a soulevées la nature de cette affection, contentons nous de constater qu'il semble bien démontré aujourd'hui qu'il existe une linite plastique non néoplasique, résultant d'une sclérose hypertrophique de la paroi gastrique En revanche, il n'est pas moins certain que le cancer de l'estomac peut se présenter sous un aspect ressemblant à s'y méprendre à la linite. De nombreuses observations tant opératoires que nécropsiques en font foi. Mais il présente alors, malgré son extension en surface, une bénignité relative. Les ganglions sont respectés, les métastases sont très tardives. Bien plus, les adhérences font le plus souvent défaut. Aussi la gastrectomie est-elle souvent possible dans les cas de ce genre, malgré l'étendue en surface du néoplasme. Il est vrai que le chirurgien doit alors réséquer la totalité ou la presque totalité de l'organe ^.

Forme infiltrée. Forme ulcéreuse. Forme végétanle. — On décrit parfois au cancer de l'estomac une forme infiltrée, une forme ulcéreuse et une forme végétante. En réalité, infiltration, ulcération et tumeur végétante constituent de simples lésions élémentaires pouvant se combiner dans chaque cas particulier.

U infiltration cancéreuse se présente sous l'aspect suivant : au niveau des parties envahies, la muqueuse gastrique, examinée immédiatement après l'opération, présente une coloration gris jaunâtre, un peu différente de la coloration rosée de la muqueuse gastrique saine, adjacente. Sa surface est plus régulière, plus lisse; les plis normaux ont disparu. Sa consistance est ferme, un peu élastique. Elle ne glisse pas sur les plans sous-jacents. A la coupe, toute la paroi stomacale est épaissie. Cet épais-

^ Voir sur ce point : Ramoino, Del carcinoma infîttralo dello sloniaco, sinndanle la li/iile plasllca del Brlnton. Moi'gagiii, 1899, parle 1, n° 1, p. 68 (bibliographie).

- Plusieurs des cas de gastrectomies totales ou subtotales se l'apportent à des faits de ce genre. Je pourrais multiplier les exemples. Je me contenterai de citer le cas bien connu de Schlatter, dans lequel « la cavité de l'estomac était si rétrécie, que c'est avec peine que des deux cotés on peut y introduire l'index ». (Schlatter, Bei- Irdge z. klin. Chir., 1897, t. XIX, p. 707. ) J'ai trouvé dans la collection des pièces de gastrectomie de M. Hartmann un cas du même genre. C'est la pièce de la malade dont l'observation est publiée sous le n» 26 (p. 275) dans le traité de MM. Terrier et Hartmann. J'ai moi-même observé un très beau cas de ces pscudo-linites. II s'agit d'un estomac enlevé par Mauclaire, et dont je donne plus loin l'obsorvalion anatomique (pièce 21).

CUNÉO

sissement porte surtout sous la sous-muqueuse. Celle-ci forme une bande d'un blanc nacré, d'où s'échappent des traînées de même couleur qui s'irradient dans la musculaire.

V ulcération affecte les caractères les plus variés. Le plus souvent, elle a une forme générale arrondie. Son fond, toujours couvert d'un enduit assez adhérent, est inégal, valloné, jamais finement granuleux comme

FiG. 90.— Forme ulcéreuse du cancer du pylore (pièce XIII, Hartmann).

Lo pièce a clé ouverte sur le milieu de la face antcrieui'O par une section longitudinale. Les lésions 'arrêtent brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum. L'aspect extérieur de la pièce est représenté figure 110.

le fond de l'ulcère. Le contour, irrégulier, est formé par un bourrelet s'élevant plus ou moins au-dessus du plan de la muqueuse adjacente (fig. 90 et 93). Du côté de l'ulcération ce bourrelet est coupé à pic ; son versant périphérique se continue, au contraire, insensiblement avec la zone de la muqueuse infiltrée qui entoure l'ulcération.

La tumeur végétante (fig. 91) constitue un champignon plus ou moins saillant, de forme arrondie, dont la surface libre est ordinairement ulcérée. Elle prend parfois un aspect villeux, comme j'ai pu l'observer

dans un cas où le carcinome gastrique avait déterminé un cancer secondaire de l'ombilic.

Ces trois lésions élémentaires, infiltration, ulcération, tumeur, se combinent pour donner à chaque cas sa physionomie spéciale.

L'infiltration peut exister seule ; il s'agit alors de cas au début, se présentant sous forme d'une simple plaque infiltrée. Mais il est excep-

FiG. yi. — Cancer du pylore (Hartmann).

La portion réséquée a été incisée le long- de la petite courljure de l'estomac. Cette figure montre un exemple de forme végétante du cancer du pylore. — I, duodénum ; — E, estomac; — u, ulcération cancéreuse; — p, végétation polypiforme implantée sur le sommet du bourrelet pylorique.

tionnel de pouvoir observer des cas aussi jeunes, et, pour ma part, je n'en ai jamais rencontré. L'ulcération du cancer de l'estomac est, en elTet, très précoce. Cette précocité est d'ailleurs commune à tous les cancers dont la surface est en contact avec un milieu riche en microorganismes variéSi Mais dans le cas particulier, il faut encore faire intervenir l'action du suC gastrique sur le néoplasme et peut-être même une véritable autodigestion de celui-ci par les produits de sécrétion de ses éléments constituants. L'ulcération est toujours entourée d'une couronne d'infiltration qui représente la zone d'accroissement du néoplasme. Lorsqu'il existe une tumeur, celle-ci est également entourée d'une zone d'infiltration ; or, comme le sommet de la tutneur est presque toujours ulcéré, nous trouvons associées les trois lésions élémentaires que nous

260 CUNÉO

avons décrites, ce qui nous montre combien il est artificiel de vouloir décrire ces aspects dilîérents, que revêt l'envahissement cancéreux, comme des formes distinctes.

FiG. 92. — Cancer du pylore (pièce XVJII, Hartmann) (type habituel). L'eslomac a clé ouvert sur le milieu de sa face antérieure.

Aspect habituel du cancer du pylore. — Après cette étude analytique et un peu schématique des différentes formes que peut revêtir le cancer de l'estomac en général, il nous paraît utile d'indiquer rapidement l'aspect habituel que présente sa variété la plus fréquente, le cancer du pylore.

ANVTOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

A l'ouverture de l'estomac, on aperçoit une ulcération, ordinairement peu profonde, occupant le canal pylorique. Du côté du duodénum, l'ulcération s'arrête brusquement, fait capital sur lequel nous reviendrons quand nous étudierons les lois de l'extension locale du cancer du pylore. Du côté de l'estomac, l'ulcération est limitée par un bourrelet plus ou moins saillant, toujours assez irrégulièrement découpé. Au bour- * relet fait suite une zone d'infiltration qui se continue insensiblement avec la muqueuse saine.

Le canal pylorique est toujours très rétréci. Ses parois présentent un épaississement considérable. Cet épaississement se termine par un à pic au niveau de la valvule pylorique; il s'atténue, au contraire, d'une façon progressive du côté de l'estomac. Les figures 92, 93 et 98 reproduisent nettement cette disposition habituelle du cancer du pylore.

Modifications secondaires de l'estomac. — L'estomac subit du fait du cancer un certain nombre de modifications secondaires, non néoplasiques.

Lorsque le cancer siège au niveau du pylore, l'estomac est souvent dilaté, et on cite partout des observations dans lesquelles cette dilatation atteignait des proportions énormes. Mais il faut savoir qu'elle est loin d'être constante ou peut, du moins, être peu marquée. Il existe même des cas, où, en dehors de toute infiltration cancéreuse des parois de l'estomac, celui-ci était rétracté et n'avait pas sa capacité normale. M. Hayem* explique cette réduction par l'intolérance gastrique et l'impossibilité d'un séjour quelque peu prolongé des aliments dans l'estomac. Cette explication est plus vraisemblable que celle proposée par MM. Gaussade et Rénon*, qui invoquent, au contraire, l'incontinence pylorique.

Lorsque le cancer siège au niveau de la petite courbure, l'estomac peut prendre une forme biloculaire. C'est ce qui s'était produit chez la malade dont la pièce opératoire est décrite ci-après, sous le n° Zi. On avait pu, avant l'opération, diagnostiquer par l'insufflation la forme en bissac de l'estomac.

La muqueuse gastrique présente ordinairement, dans le cas de néo-

i Hayem, Soc. méd. des hôp., 12 nov. 1897.

- Caussade et RÉxoN, Presse médicale, i<'' jnnvier 1898.

CUNÉO

plasme, des lésions plus ou moins marquées de gastrite chronique. « Le plus souvent on trouve une gastrite à prédominance interstitielle avec tendance à l'atrophie et transformation muqueuse. Mais il n'est pas rare non plus de trouver une gastrite mixte avec prolifération des cellules principales et des cellules de bordure » (Hayem et Lion*.)