CHAPITRE II

Des caractères histologiques du cancer de l estomac.

Tous les cancers de l'estomac appartiennent au groupe des épithéliomas cylindriques. Leur aspect histologique n'en est pas moins si variable qu'il est indispensable d'en décrire plusieurs variétés. Mais, en raison du but tout spécial de ce travail, il va de soi que nous réduirons au minimum la description de ces variétés histologiques^.

On peut avec Hauser diviser les épithéliomas de l'estomac, comme tous les épithéliomas cylindriques, en deux grandes variétés. Tantôt les éléments néoplasiques se groupent en formations pseudo-glandulaires ; on a alors affaire à un épithélioma cylindrique proprement dit^. Tantôt les cellules cancéreuses forment des amas plus ou moins irréguliers, clans lesquels il est impossible de retrouver la moindre ordination glandulaire ; la tumeur est alors généralement décrite sous le nom de carci no me.

1 Hayem et Liox, Cancer de Feslomac, in Traité de médecine et de thérapeulique de Brouardel et Gilbert, t. IV, p. 484-

2 A plus forte raison, laisserons-nous absolument de côté la question de l'histogénèse du cancer de l'estomac, c|ui est sans intérêt aucun au point de vue chirurgical. Le seul point pouvant avoir une certaine importance pratique serait la question des rapports de l'ulcère et du cancer. Or que le cancer puisse se développer sur un ulcère cicatrisé ou non, c'est là un point aujourd'hui bien établi et, à défaut des documents cliniques, souvent bien probants cependant (V. Dieulafoy, Presse médicale, 10 novembre 1897), il existe nombre d'observations anatomiques qui ne laissent aucun doute sur la réalité de cette transformation. En revanche il est difficile d'être fixé sur sa fréquence, étant donnée la diversité des chiffres fournis par les auteurs (d'après Dittrich, 5 p. 100 des cancers succéderaient à un ulcère ; d'après Warren, 4 à 9 p. 100; d'après Rosenheira, 6 p. 100; d'après Lebert, 9 p. 100; diaprés Soniksen, 14 p- 100 ; etc.).

3 Carcinoma adenomatosum (Hauser), adénome malin (Ziegler).

ANATOMIE PATEIOI.OGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

Épithélioma cylindrique. — Nous décrirons à Fépithélioma cylindrique une forme type, autour de laquelle nous grouperons plusieurs formes secondaires, celles-ci ne représentant que de simples modifications de celle-là.

Forme type [carcinoma adenomalosam simplex^ Hauser). — Dans cette forme, le néoplasme est essentiellement constitué par des tubes pseudo-glandulaires, séparés par un stroma, moyennement développé.

Les cellules qui tapissent les tubes sont disposées en une ou plusieurs couches ; dans ce dernier cas, l'épaisseur du revêtement épithélial varie suivant les tubes et même suivant les points d'un même tube. Ces cellules, ordinairement cydindriques, plus rarement cubiques, ont un corps protoplasmique réduit et un noyau volumineux, riche en éléments chromatiques et souvent en voie de division. En aucun point il n'existe de cellules à mucus. Ces éléments épithéliaux ménagent une lumière centrale plus ou moins grande, qui peut même disparaître sans que les tubes néoformés perdent leur aspect de cavités pseudo-glandulaires.

Le stroma est formé par du tissu conjonctif jeune, c'est-à-dire par des éléments cellulaires (cellules fixes et leucocytes), plongés dans une substance fondamentale amorphe, Cette trame conjonctive est toujours riche en capillaires déliés.

Cette forme type est relativement rare au niveau de l'estomac. Le plus souvent on a affaire à une des formes secondaires qu'il nous reste maintenant à indiquer.

Formes secondaires. — Ces formes secondaires se différencient de la forme type par de légères modifications portant sur les éléments épithéliaux ou sur le stroma.

Dans certains cas, les tubes néoformés, au lieu d'être régulièrement arrondis, présentent à leur intérieur une série de saillies ; celles-ci sont formées tantôt par une accumulation limitée des éléments épithéliaux, tantôt par un bourgeonnement du stroma. Cette variété constitue la forme dendritiqae^. La tumeur n° 11 en constitue un exemple.

Lorsque l'élément épithélial prédomine fortement sur l'élément conjonctif, l'épithélioma prend une consistance mollasse, comparable à celle de la moelle osseuse ; il prend alors le nom à' épithélioma médullaire.

^ Voyez Hayem et Lion, loc. eil., p. 477 et fig. 26.

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Ces tumeurs sont ordinairement très riches en vaisseaux. Je n'ai point observé d'exemple de cette variété.

On peut lui opposer la forme squirrheuse^ caractérisée par le développement extrême du stroma. Celui-ci étouffe en quelque sorte les cellules néoplasiques, qui tendent à perdre leur ordination pseudo-glandulaire et sont même souvent modifiées dans leur morphologie individuelle. Cette forme est assez fréquente.

Dans \'A forme microcystù/ue, les tubes glandulaires se dilatent et forment une série de vésicules, remplies par une substance muqueuse sécrétée par les éléments épithéliaux. 11 ne faut pas confondre la forme microcystique avec l'épithélioma colloïde. Dans l'épithélioma microcystique, la sécrétion paraît mérocrine, et, dans tous les cas, il persiste toujours à la périphérie du tube glandulaire un revêtement épithélial continu et régulier. La pièce 5 constitue un bel exemple de cette variété.

Dans Vépithélioma à cellules muqueuses ou épithélioma colloïde^ les formations néoplasiques affectent la forme de larges alvéoles, remplies d'une substance muqueuse dans laquelle sont plongées les cellules épithéliales. Celles-ci ont un noyau peu volumineux ; le contour de leur corps protoplasmique perd toute netteté et tend à se confondre avec le produit de sécrétion qui remplit l'alvéole. On peut, en certains points, suivre le processus de sécrétion ; le protoplasma se remplit de gouttelettes de mucus, et la cellule acquiert des dimensions considérables ; le noyau est longtemps respecté ; mais il finit par disparaître, et on peut se trouver alors en présence d'alvéoles remplies d'un produit de sécrétion homogène sans trace d'éléments figurés. Il s'agit donc ici d'une sécrétion holocrine. Le tissu conjonctif interalvéolaire est ordinairement peu abondant ; il est infiltré par de nombreux éléments embryonnaires et subit parfois la dégénérescence myxomateuse. Les pièces 8 et 14 représentent des exemples de cette variété.

Carcinome. — ■ F'orme type. — Dans sa forme type, le carcinome de l'estomac présente les caractères suivants : Les cellules épithéliales ont perdu toute apparence glandulaire aussi bien dans leur forme que dans leur ordination. Ce sont des éléments polyédriques, à corps protoplasmique réduit, à noyau volumineux, riche en chromatine. Ils s'ordonnent tantôt en boyaux pleins, anastomosés entre eux, tantôt en amas

ANATOMIli PATHOI.OGIOUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

de formes variées. Dans certains cas ils sont disséminés dans le stroma sans aucun ordre apparent. Dans la forme type ce stroma est peu abondant, mais présente ordinairement les caractères du tissu conjonctif adulte.

Formes secondaires. — Elles dérivent de la précédente par des modifications portant sur le stroma. Lorsque celui-ci est très réduit, la tumeur prend le nom de carcinome médullaire. On la désigne sous le nom de carcinome squirrheux si le tissu de soutien prend un développement exhubérant.

Exisle-î-il des différences macroscopiques entre les diverses formes hislologiques que nous venons de décrire et est-il possible par l'examen à Vœil nu de la pièce de prévoir jusquà un certain point quelle sera sa structure ? — Seuls l'épithélioma à cellules muqueuses et l'épithélioma microcystique ont un aspect vraiment caractéristique. Le premier se présente ordinairement sous forme d'une infiltration diffuse ; lorsqu'on examine l'estomac par sa face interne, les parties envahies tranchent par leur coloration gris jaunâtre, un peu translucide. A la coupe la paroi stomacale est devenue résistante et comme élastique ; lorsqu'on examine la surface de section, on voit que la muqueuse et la sous-muqueuse sont transformées en une masse aréolaire remplie de substance muqueuse. La musculaire, bien qu'épaissie, garde assez nettement ses limites, mais on retrouve sous le péritoine des amas colloïdes qui peuvent même infiltrer les épiploons. — L'épithélioma microcystique se reconnaît à la présence de vésicules de volume variable contenant un liquide clair, un peu filant ; ces vésicules apparaissent sur les surfaces de section de la tumeur ou même sous le péritoine (Voir pièce 5 et fig. 83).

En revanche, les autres variétés n'ont, dans leur aspect extérieur, rien qui permette de les reconnaître. Tout au plus pourra-t-on s'attendre à trouver un développement considérable du stroma dans les cas de tumeurs très dures, ayant produit une forte rétraction des parties.

Formes mixtes. — Cette répartition des épithéliomas gastriques en formes distinctes ne laisse d'ailleurs pas que d'être très artificielle. Lee formes mixtes sont, en effet, très fréquentes. Hauser a depuis longtemps insisté sur ce point, et mes examens histologiques m'ont amené à

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la même conclusion. Et non seulement on peut trouver dans une même pièce la combinaison des deux formes différentes d'une même variété fondamentale, épithélioma ou carcinome, mais ces deux variétés peuvent elles-mêmes être associées l'une à l'autre.

Dans ces conditions, il devient assez difficile d'apprécier la fréquence réciproque des différentes formes que nous avons indiquées. On peut cependant arriver à un résultat suffisamment approximatif en convenant de rattacher les tumeurs à caractères mixtes à la forme qui prend la

plus grande part à leur constitution.

Hauser donne les chiffres suivants.

Sur 30 cas de cancer de l'estomac il a observé :

Carcinoma adenomatosum simplex 8 cas

— — médullaire 3 —

— — squirrhosum 5 —

— — microcysticum i —

— — gelatinosum 3 —

Carcinoma solidum G —

Formes mixtes 4 —

30 cas

Sur 24 cancers de l'estomac dont j'ai pratiqué l'examen histologique j'ai trouvé :

Epithélioma cylindrique type 9

microcystique 1

— — à dégénérescence muqueuse . . 2

Carcinome simple 6

Carcinome squirrheux 1

Pseudo-linite 1

Formes mixtes (épithélioma et carcinome) 4

Formes histologiques et pronostic. — Existe-t-il une relation

entre la forme histologique d'un cancer de l'estomac et son degré de malignité ? En d'autres termes, le chirurgien peut-il utiliser les résultats de l'examen microscopique pour établir un pronostic ?

ANATOMIE PATITOLOGIOUE nU CANCER DE l'eSTOMAC

Il semble a priori que le procédé le plus simple pour répondre à cette question doive consister à étudier les résultats éloignés des opérations et à voir si la récidive survient plus ou moins rapidement suivant telle ou telle forme. Cette manière n'est guère pratique en réalité, La durée de la guérison dépend, en effet, avant tout de la perfection plus ou moins grande de l'exérèse ; et celle-ci a d'autant plus de chances d'être plus parfaite que la tumeur est plus récente et partant moins étendue.

On en est donc réduit, pour apprécier la malignité d'un épithélioma gastrique, cà rapprocher l'histoire clinique du malade, qui nous fixe (d'une façon souvent bien vague d'ailleurs) sur la date du début des accidents, du degré d'extension du néoplasme au moment de l'opération. On vérifiera notamment avec soin l'état du système lymphatique, dont les lésions nous diront mieux que l'étendue en surface du néoplasme à quelle étape de son évolution se trouve celui-ci. On peut ainsi arriver à apprécier d'ime façon suffisamment approximative le degré de malignité d'une tumeur donnée.

L'examen de mes pièces, à ce point de vue spécial, m'a donné les résultats suivants. Ce sont les épithéliomas à dégénérescence muqueuse qui m'ont paru présenter le plus de malignité. Leur tendance à la diffusion sur place a toujours été considérable et l'envahissement du système lymphatique très marqué. Le cas unique d'épithélioma microcystique que j'ai observé a eu une évolution très rapide. Tous les ganglions parastomacaux étaient pris, et la récidive a été galopante.

Les formes les moins malignes sont les formes squirrheuses et, parmi celles-ci, les formes atypiques m'ont semblé l'emporter pour la lenteur de l'évolution sur les formes métatypiques, ce qui peut paraître assez surprenant .

Cette moindre malignité des formes à stroma fibreux est d'ailleurs une notion classique et c'est une loi générale pour tous les épithéliomas, quel que soit leur point de départ. En ce qui concerne l'estomac, le fait suivant en est un exemple frappant. On enlève par gastrectomie un pylore envahi par un carcinome squirrheux. L'examen post-opératoire de la pièce montre que l'extirpation a été incomplète. Peu après la première opération, on propose au malade une intervention secondaire pour pratiquer l'exérèse de la portion du néoplasme inextirpée. L'intervention est refusée. Or, pendant un an, bien que porteur d'un

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néoplasme qui continuait à ('voluer, le malade, non seulement ne présente aucun symptôme de récidive, mais continue à engraisser d'une façon progressive. Ce n'est qu'au bout de onze mois que, commençant à maigrir un peu, il se décide à accepter une nouvelle opération, qui montre malheureusement que la tumeur est devenue inextirpable.