I. — De rextensioii iiitra-stomacale

Comme tout épithélioma, le cancer de l'estomac s'étend de deux manières : 1° par transformation néoplasique graduelle des éléments homologues de ceux qui ont été le point de départ de la tumeur ; 2° par infiltration des parties voisines.

1" Transformation néoplasique graduelle de la muqueuse adjacente au néoplasme

L'extension par transformation néoplasique graduelle de la muqueuse stomacale adjacente au néoplasme ne nous arrêtera point. Les règles qui la régissent sont, d'ailleurs, aussi obscures que celles qui président à i'éclosion du néoplasme. Je me bornerai simplement à faire remarquer que cette transformation cancéreuse de la muqueuse voisine ne prend pas toujours une part aussi grande qu'on pourrait le croire à l'extension du néoplasme. Elle est souvent limitée à certaines parties de la zone d'accroissement et le cède certainement en importance à la propagation par infiltration i .

1 Borrmann, appliquant au cas particulier du cancer de l'estomac les idées défendues par Ribbert sur le mode d'extension du cancer en général, admet mémo que le cancer de l'estomac s'étend exclusivement par infiltration des parties voisines et non par transformation néoplasique graduelle des parties adjacentes de la muqueuse gastrique. L'importance pratique de celte constatation mérite d'être soulignée ; la propagation par infdlration étant en effet soumise h des conditions mécaniques et ana-

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2" Infiltration des parties voisines

Cette propagation par infiltration obéit dans Festomac à des règles assez fixes, dont l'importance est considérable au point de vue chirurgical. Ces règles varient d'ailleurs légèrement suivant le siège du cancer. Nous étudierons plus spécialement celles qui régissent l'extension locale du cancer du pylore. Nous indiquerons ensuite rapidement les particularités que présentent à ce point de vue les autres variétés.

a) De rexteiiftion locale du cancer du pijlore.

L'extension locale du cancer du pylore est caractérisée par les trois particularités suivantes : 1" l'envahissement progressif des tuniques stomacales ; 2" la tendance du cancer à se porter vers la petite courbure ; 3° son arrêt au niveau de la partie initiale du duodénum.

1° Envahissement progressif des tuniques. — J'étudierai successivement l'envahissement des différentes tuniques en allant de la muqueuse au péritoine.

A. Tunique muqueuse. — L'étendue de la muqueuse envahie est ordinairement en raison directe de l'âge du néoplasme. Mais il existe, à cet égard, de grandes variétés entre les différents épithéliomas. Alors que certains d'entre eux restent assez longtemps limités, d'autres, au contraire, tendent à s'étaler avec rapidité. Ce sont les épithéliomas colloïdes qui m'ont paru montrer le plus de tendance à cet étalement.

L'envahissement progressif de la muqueuse peut se faire, comme nous l'avons vu, par transformation progressive de la muqueuse adjacente, ou par l'infiltration de celle-ci . Dans le premier cas, on trouve très souvent, au niveau de la zone d'extension, toute une série de modifications qui conduisent des lésions delà gastrite à l'épithélioma, en passant par les lésions intermédiaires du polyadénome \

Lorsqu'il y a propagation par infiltration, les éléments néoplasiques

tomiques toujours identiques, nous pouvons ainsi nous expli(iuer la constance l'elative du mode de i)ropagation du cancer de restornac, et il nous est possible, sans trop de témérité, d'essayer d'en poser les lois. 1 Voyez MÉNÉTRIER, Traité de palhologie générale de Boucuard, T. II, p. 8i5 et fig. 4-^-

CUNÉO

se répandent entre les cnls-de-sac glandulaires normaux, qui disparaissent graduellement.

Ces éléments s'amassent surtout à la partie profonde de la muqueuse, immédiatement au-dessus de la muscularis mucosse, qui oppose une première barrière à l'extension du néoplasme en profondeur. Les amas lymphoïdes de la muqueuse gastrique et plus particulièrement les points folliculaires présentent presque toujours une remarquable intégrité, même quand ils sont complètement perdus dans le tissu néoplasique.

Il est très important, au point de vue opératoire, de pouvoir préciser, autant que faire se peut, les limites de la muqueuse dégénérée. Or, au niveau de la périphérie du néoplasme, les modifications qui traduisent l'envahissement de la muqueuse ne sont pas toujours évidentes. Bien que ces modifications varient suivant la forme de cancer à laquelle on a affaire, on peut dire, d'une façon générale, que la muqueuse malade est* légèrement surélevée et que sa consistance est augmentée. Sa coloration tranche presque toujours sur celle de la muqueuse gastrique saine, mais tantôt elle est plus pâle, tantôt, au contraire, plus colorée que celle-ci.

B. Couche sous-muqueuse. — L'envahissement de la sous-muqueuse est extrêmement précoce. Il est précédé par la destruction de la muscularis mucosœ, dont il est souvent facile de suivre les altérations progressives. Intacte à la périphérie du néoplasme, elle commence à présenter, lorsqu'on se rapproche du centre, une série de' perforations dans lesquelles s'engagent des traînées épithéliales. Ces perforations deviennent de plus en plus nombreuses et segmentent cette couche musculaire en une série de petits faisceaux qui finissent même par disparaître complètement vers le centre du néoplasme.

Parvenus dans la sous-muqueuse, les éléments néoplasiques trouvent là toutes les conditions anatomiques pouvant favoriser au maximum leur progression. Aussi cette couche est-elle presque toujours envahie sur une étendue plus considérable que la muqueuse. Il n'est même pas rare, comme l'a remarqué depuis longtemps Hauser, de voir les traînées épithéliales de la sous-muqueuse perforer de dehors en dedans la muscularis mucosas et envahir la muqueuse par un trajet en quelque sorte rétrograde.

Cet envahissement de la sous-muqueuse se traduit ordinairement par une augmentation de consistance de la surface interne de l'estomac, par

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l'adhérence de la muqueuse au plan sous-jacent et, à la coupe, par un aspect blanc et comme squirrheux de la zone envahie. Mais il est des cas, où toute modification macroscopique peut faire défaut. Sur certaines pièces, j'ai trouvé à la périphérie de la tumeur des traînées épithéliales

FiG. 93.— Cancer du pylore (pièce XIX, Hartmann).

L'estomac a élc ouvert sur le milieu de sa face antérieure. Au niveau de la lèvre inférieure de l'hémisection, la muqueuse est soulevée par des crignes. On aperçoit dans la souii-inuqueune plusieurs nodules néoplasiques .

dans la sous-muqueuse, alors que l'aspect de cette dernière paraissait absolument normal.

Ces traînées peuvent être distantes de plus de 3 centimètres, non seulement de la limite apparente des lésions, mais même de la limite fixée par l'examen histolog-ique à la masse principale du néoplasme (V. fig. 95). Dans certains cas, on peut trouver dans la sous-muqueuse des nodules blanchâtres, arrondis, constitués par des cellules néoplasiques. Ces

cunéo

amas, en apparence complètement isolés de la masse principale du néoplasme, peuvent être séparés de celle-ci par une distance de o à 4 centimètres. Il en existait plusieurs sur la pièce 19(fig. 93). Borrmann, qui a observé plusieurs fois ces nodules néoplasiques, admet que, contrairement aux apparences, ils sont toujours rattachés à la tumeur originelle

Fii;. 94. — Tronc lymphati(iuc de la sous-muqueuse gastrique, contenant des cellules épitliélialcs.

par des traînées continues. Cette opinion me semble exagérée. J'ai vu, en elFet, des cellules néoplasiques isolées dans des vaisseaux lymphatiques de la sous-muqueuse (fig. 94), et il est logique d'admettre que ces cellules peuvent constituer des foyers à distance qui resteront distincts, au moins pendant un certain temps, de la masse principale du cancer.

Cet envahissement étendu et souvent latent de la sous-muqueuse implique la nécessité de faire passer la ligne de section à plusieurs centimètres de la limite apparente du cancer (fig. 95). 11 est malheureusement difficile de donner un chiffre précis, il est évident que pratiquer lu

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section à 1 centimètre seulement de la limite apparente du néoplasme, comme le faisait d'abord Czerny^, est absolument insuffisant. Ce chirurgien s'en est, d'ailleurs, lui-môme rapidement convaincu en constatant la présence d'éléments néoplasiques au niveau de la surface de section de ses pièces.

Eiselsberg^, Mikulicz' indiquent, sans préciser, la nécessité de passer à plusieurs centimètres du néoplasme. Le chiffre de 3 centimètres, pro-

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ÉÈkMhMiiâiMÉmi

1 ik 'ms.

FiG 95. — Coupe schématique montrant le mode de progression liabituel de l'infiltration néoplasique à la périphérie des épithéliomas de rostomac.

posé par Czerny^, adopté par Carie et Fantino% par Hartmann*', me paraît représenter un minimum qu'on aura souvent intérêt à dépasser.

C. Tunique musculaire. — Cette tunique oppose à l'infiltration épithéliale une notable résistance et, dans les cas au début, elle peut présenter une complète intégrité. Son envahissement et sa destruction progressive ne sont d'ailleurs que la répétition de ce qui se passe en petit pour la muscularis mucosœ. Infiltration discrète d'abord, plus marquée ensuite ; morcellement des faisceaux et, finalement, destruction à peu près complète : telles sont les étapes du processus.

D. Tunique pépjtonéale. — L'envahissement de la séreuse ou plus exactement de la sous-séreuse suit de près la pénétration des éléments épithéliaux dans la tunique musculaire. Au début, cet envahissement

i CzERNY, cité in thèse Guinaud, La Cure chirurgicale du cancer de l'estomac, Paris, iSgSj p. J25.