V. EiSELSBERG, ibidem

3 MiKULicz, Beitrage zur Tcknik der Opci-ation des Magencarcinoms. Arch. f. lilin. Chir., Bd LVII, 1898, p. 527.

Cité par Carle et Fantino, v. note 4- 5 Carle et Fantino, Arch. f. Idin. Chir., Bd LVI, I898, H. 1 et 2, p. 226. " IIartmanx, Chirurgie gaslro-inleslinale. Paris, 1901.

HARTMANN. l8

27/1 CUNÉO

ne peut être reconnu qu'à l'examen histologique ; mais il se traduit assez vite par des moditications macroscopiques évidentes. Ces modifications ont un certain intérêt chirurgical, car elles facilitent le diagnostic de cancer au cours d'une laparotomie exploratrice, diagnostic souvent beaucoup plus difficile qu'on ne pourrait le croire au premier abord. Nous les avons indiquées, en étudiant l'aspecL extérieur de l'estomac cancéreux; il est inutile d'y revenir ici.

90 Progression vers la petite courbure. — La progression du cancer du pylore présente une fréquence remarquable. J'ai déjà insisté sur ce point dans ma thèse, et mes examens ultérieurs n'ont fait que confirmer mes premières recherches. Sur les 22 pièces de cancer de pylore que je rapporte à la suite de ce travail, je trouve 19 fois la petite courbure envahie ^

Cet envahissement de la petite courbure ne saurait donc être contestée. Il importe à ce propos de se mettre en garde contre une erreur, d'ailleurs facile à éviter. Lorsqu'on mesure la pièce opératoire, on est souvent frappé de cette constatation en apparence paradoxale, que la longueur du néoplasme, mesurée au niveau de la petite courbure, est inférieure à la longueur obtenue au niveau de la grande courbure. C'est ce que montrent nettement les chiffres suivants, empruntés à Borrmann.

Les deux courbures sont envahies sur une étendue égale 32 fois, soit 58 p. 100

La grande courbure est envahie sur une plus

grande longueur que la petite 19 — soit 30 —

La petite courbure est envahie sur une plus

grande longueur que la grande 7 — - soit 11 —

La petite courbure est indemne 3 —

La grande courbure est indemne ...... 1 —

Les deux courbures sont respectées par le cancer 1 —

Total 63 cas.

i Carie, Fanlino et Most sont les seuls qui, à ma connaissance, aient spécial emenj insisté sur celte parlicularité, cependant bien frappante, de l'extension locale du can cer du pylore.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC SyS

En réalité, la contradiction n'est qu'apparente. Elle tient à la rétraction plus considérable que subit la petite courbure envahie. Cette rétraction tend à donner à la petite courbure la forme d'un V ouvert en haut et à mettre le pylore presque au contact du cardia.

FiG. 96. — Cancer de l'estomac (pièce XXIV, Hartmann).

1. 'estomac est ouvert sur le milieu de sa face antérieure. L'infiltration se prolonge le long du bord supérieur de la cavité gastrique.

Extérieurement, l'envahissement de la petite courbure se reconnaît aux caractères suivants : La consistance de la région est considérablement augmentée. La petite courbure est occupée, sur une étendue de longueur variable, par une plaque blanche, nacrée, sur laquelle appa* raissent souvent des saillies dures, arrondies, qui semblent émerger de l'épaisseur du viscère. De cette plaque descendent des traînées d'aspect scléreux qui dépriment les deux faces de l'estomac. On voit souvent, à ce niveau, des cordons arrondis et bosselés qui ne sont autres que des lymphatiques injectés par le néoplasme. D'autres tractus mon-

CUNÉO

tent dans l'épaisseur du petit épiploon, dont l'insertion stomacale est transformée en une masse scléro-lipomateuse. La dissection, toujours difficile, de la région envahie, permet de retrouver, non sans peine, les branches des vaisseaux coronaires comprimés et atrophiés et, parfois, des ganglions lymphatiques, souvent difficiles à distinguer des lobules graisseux infiltrés par le cancer. Tous ces organes sont solidement fixés à la paroi stomacale par la sclérose péri-néoplasique.

FiG. 97. — Cancer du pylore (pièce XI, Hartmann).

On voit sur celle pièce que le duodénum (2) est respecté par le néoplasme, qui forme un bouchon saillant dans la lumière du duodénum. L'infiUralion néoplaaique se prolonge au niveau du bord supériear de la cavité gastrique (1). L'estomac a été ouvert sur le milieu de sa face antérieure par une section longitudinale.

L'ouverture de l'estomac vient compléter et expliquer les données de l'examen extérieur. Dans certains cas, on voit l'ulcération primitivement pylorique s'étendre vers le bord supérieur de la cavité gastrique. Dans d'autres cas, c'est la zone d'infiltration péri-ulcéreuse qui pousse un prolongement le long de ce bord (fig. 96 et 97).

Vient-on maintenant à sectionner la paroi stomacale au niveau de la petite courbure, le simple examen de la coupe ne laisse aucun doute sur l'intensité des lésions à ce niveau.

L'examen histologique complète et confirme les données de l'étude macroscopique. Du jour où mon attention a été attirée par la fréquence de cet envahissement de la petite courbure, j'ai systématique-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

ment examiné celle-ci au point de vue histologique, lorsqu'elle était macroscopiquement altérée. Or, dans tous les cas, j'ai constaté des lésions très avancées. Non seulement les différentes tuniques sont fortement altérées, mais la racine du petit épiploon est toujours envahie. Les vaisseaux sont entourés par un véritable manchon de cellules néoplasiques, et si les parois artérielles étaient toujours respectées dans les cas que j'ai examinés, en revanche j'ai vu deux fois les veines présenter de graves altérations ; c'est ainsi que, sur la pièce 6, j'ai ren-

FiG. 97. — Lymphatiques du petit épiploon envahis par le cancer. 1, veine; — 3, artère; — 2, t,, 5, lymphnliques contenant des cellules néoplasiqiies.

contré tous les intermédiaires entre le début de la pénétration des cellules cancéreuses dans la paroi veineuse et la thrombose néoplasique complète. Sans intérêt dans des observations nécropsiques, ces graves altérations veineuses sont intéressantes à noter dans des cas encore justiciables de la gastrectomie.

J'ai montré, dans ma thèse, que cet envahissement de la petite courbure se faisait par la voie lymphatique (fig. 98). D'accord avec l'anatomie normale, qui m'avait permis de voir que le grand courant lymphatique de l'estomac se portait vers la petite courbure, l'étude anatomopathologique m'a fait constater la fréquence et l'intensité des lésions de l'appareil lymphatique (troncs et ganglions) au niveau du bord supérieur de l'estomac. En somme, il ne s'agit là que d'un cas paiiiculier de

278 CUNÉO

celle loi générale qui nous monlre la tendance des épithéliomas à fuser vers le hile lymphatique de l'organe envahi.

Quoi qu'il en soit de la pathogénie de cette propagation à la petite courbure, le fait anatomique n'en persiste pas moins avec ses conséquences. Est-il besoin de faire remarquer qu'il implique une résection aussi étendue que possible de cette région de l'estomac ? Les exérèses incomplètes que J'ai eu l'occasion de constater tenaient presque toujours à une résection insuffisante de la petite courbure.

Dans la plupart des cas de cancer du pylore, ces lésions de la petite courbure s'arrêtent au niveau du point où les vaisseaux coronaires abordent l'estomac, ce qui est en rapport avec le trajet du pédicule lymphatique, qui abandonne à ce niveau la petite courbure pour passer dans l'épaisseur de la faux de la coronaire. On sera donc amené ordinairement, du fait même des lésions, à sectionner l'estomac à gauche de ce point, le plus près possible du cardia. Je pense que c'est également là que doit se faire la section chirurgicale même, quand la petite courbure est en apparence saine, l'intégrité apparente n'impliquant, en aucune façon, l'absence réelle de tout envahissement néoplasique.

3" Intégrité du duodénum. — Les anciens anatomopathologistes ont, depuis longtemps, signalé l'obstacle que la valvule pylorique semble opposer à la marche du cancer du pylore vers le duodénum. D'après Rokitansky \ cet obstacle ne serait presque jamais forcé. Sans être aussi absolu, Brinton conclut cependant, de l'examen de 210 cas de carcinome pylorique, que le duodénum n'est guère envahi qu'une fois sur 15. La pratique des gastrectomies a attiré de nouveau l'attention sur ce point. La majorité des chirurgiens admet l'intégrité habituelle du duodénum. Kocher* l'aurait toujours constatée. Mikulicz'' exprime un avis à peu près identique. « Il est, dit-il, tout particulièrement intéressant de constater que le carcinome gastrique se propage dans presque tous les cas A^ers le cardia et s'arrête, au contraire, du côté duodénal, au niveau du pylore. »

i RoKiTANSKY, Lclir. der palh. Anal., 3'- édit., 18G1. - KocHER, Correspond.-Blalt. /'. srhw. Aerlze, 1898. ^ MiKULTCz, loc. cit., p. 254.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

FiG. 99. — Zone diiodéno-pylorique (pièce XV).

], muqueuse gastrique saine; — 2, infiltration épithéliomateuse; — 3, muqueuse duodénale tapissant le sphincter pylorique sain (4); — 5 et 6, muqueuse et musculaire duodénales saines.

J'ai examiné à ce point de vue 11 cancers du pylore; dans tous ces cas, j'ai complété les données de l'étude macroscopique par des examens histologiques portant sur plusieurs points de la zone de jonction pyloro-duodénale.

Mais, pour pouvoir mieux préciser la topographie des lésions que j'ai observées, je vais rappeler en deux mots le mode de continuité du pylore et du duodénum. On sait que la musculaire gastrique présente, au niveau du pylore, son maximum d'épaisseur et forme, à

ce niveau, le sphincter pylorique. Du côté de l'estomac, l'épaisseur do la musculaire diminue progressivement; du côté duodénal, au contraire, la diminution est beaucoup plus brusque et au sphincter pylorique fait suite immédiatement la musculaire duodénale, beaucoup plus mince. De cette disposition résulte la formation d'une valvule ou mieux d'un bourrelet présentant deux versants, l'un duodénal, presque vertical, l'autre gastrique, plus ou moins incliné. Mais, bien que le versant duodénal de ce bourrelet pylorique soit tapissé par la muqueuse duodénale, il doit être considéré comme appartenant chirurgicalement au pylore, dont il tapisse le sphincter et avec lequel il est toujours enlevé au cours d'une pylorectomie. Il y aura donc à considérer, au niveau de la région, le bourrelet pylorique avec son versant gastrique et son versant duodénal, et le duodénum proprement dit, que je ne ferai

FiG. 100. — Zone duodéno-pylorique (pièce Xlj.

1, muqueuse gastrique en voie d'envahissement; — 2, muqueuse du versant duodénal du bourrelet pylorique reposant sur une sous-muqueuse envahie ; — 3 et 4,muqucuse et musculaire duodénales saines.

CUNÉO

commencer qu'au niveau d'une

JE

FiG. 101. — Zone duodéno-pylorique (pièce VIII).

1, opithélioma ; — 2, limite de l'ulcération ; — 3 et 4, muqueuse el musculaire duodénales saines.

Les trois schémas 99, 100 et 101 montrent les différentes façons dont peuvent se comporter,au niveau de la zone duodénopylorique, les épithéliomas du pylore.

Le versant duodénal du bourrelet pyloriquepeut être sain (fîg.ggjou être plus ou moins envahi (lig. 100 etioi). Mais au delà d'une ligne AB, rasant la partie droite du sphincter pylorique, la paroi duodénale est le plus souvent complètement saine.

ligne passant à droite du sphincter pylorique (ligne AB des figures 99, dOO et 101).

Ces quelques données anatomiques étant posées, voici les résultats que m'a fournis l'examen macroscopique de mes 11 pièces. Dans tous les cas, le duodénum paraissait à l'œil nu absolument sain Quant au versant duodénal du bourrelet pylorique, tantôt il avait son aspect normal, tantôt il paraissait envahi. Cette dernière disposition est la plus fréquente (8 fois sur 11). Le néoplasme se présente alors comme un véritable bouchon, à surface plus ou moins irrégulière, à consistance dure, faisant saillie dans la lumière du duodénum, mais entouré par une collerette de paroi duodénale absolument saine (fig. 102).

FiG. 102. — Cancer du pylore (Hartmann). I, duodénum; — C, versant duodénal du bourrelet pyloriqne; — E, estomac.

Au cours d'une première série de recherches [thèse, p. 4i, et Soc. anal., communie.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

L'examen hi^ologique de ces 1 1 pièces m'a donné les résultats suivants : dans 7 cas, le duodénum, limité comme je l'ai indiqué plus haut, était absolument sain. Dans !x cas le néoplasme atteignait la partie initiale du duodénum. Mais dans 3 de ces pièces (obs. 8, 12 et 15) les tramées

FiG. lo'à. — Vaisseau lymphatique du duodénum contenant des cellules cancéreuses

(pièce VI).

1, glandes de Brunner; — 2, cellules épilliéliales dans la lumière d'un vaisseau lymphatique;

3, veine ; — 4, artère.

néoplasiques étaient à 4 ou 5 millimètres à peine de la valvule pylorique. Dans un cas seulement (pièce 6), il existait des traînées sous-muqueuses et intra-musculaires à 1 centimètre environ de la ligne duodéno-pylorique. Ce n'est donc que dans ce dernier cas que l'envahissement était

de juillet igoo (en collaboration avec Lecène)] j'avais signalé un cas où le duodénum paraissait macroscopiqucment envahi. Un e.xamen ultérieur m'ayant fait concevoir des doutes sur la nature des lésions observées (sarcome ou lésions inflammatoires), j'ai décidé ne pas tenir compte de cette pièce.

CUNÉO

assez étendu pour devenir inquiétant, étant donnée l'étendue (1 centimètre et demi à 2 centimètres) que donnent ordinairement les chirurgiens à la résection duodénale. En d'autres termes, le duodénum serait envahi dans 37 p. 100 des cas. Mais dans 9 p. 100 des cas seulement l'envahissement serait assez étendu pour qu'il y ait lieu de craindre de pratiquer une exérèse incomplète en réséquant le duodénum sur une longueur de 2 centimètres seulement,

FiG. 104. — Cancer du pylore. Zone duodéno-pyloriquo.

i, épilhélioma s'arrêtant brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum; — 2, villosités; 3, amas de cellules embryonnaires; — ^, glandes de Brunner; — 5, (unique musculaire.

Borrmann arrive à des conclusions beaucoup plus pessimistes. S'il obtient en effet, en ce qui concerne le pourcentage brut de l'envahissement du duodénum, un chiffre sensiblement égal au mien (37 p. 100, Cunéo ; 32p. 100, Borrmann), en revanche, il a généralement constaté que l'étendue de l'envahissement duodénal était beaucoup plus considérable que je ne l'avais pensé.

Je crois utile de donner ici in extenso le détail des observations de l'auteur allemand, qui tirent une grande valeur non seulement de leur nombre, mais encore de ce fait que l'auteur a précisé la topographie des

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE 1,'eSTOMAG

traînées néoplasiques en suivant une méthode analogue à celle que je préconise ici.

Observations (Borrmann).

Cas 2. — Longueur du segment duodénal réséqué, "2 centimètres. Pylore dépassé par les traînées néoplasiques au niveau de la petite courbure dans la sous-muqueuse et dans la sous-séreuse jusqu'à la ligne de section (soit plus de "2 centimètres). Le carcinome faisant saillie à la façon d'un gros bouchon dans la lumière du duodénum.

Cas -13. — Longueur du segment duodénal réséqué, 7 millimètres. Le pylore est franchi par le cancer, qui s'avance, au niveau delà grande courbure, jusqu'à 5 millimètres, au niveau de la petite courbure, jusqu'à 4 millimètres dans la couche sousmuqueuse.

Cas 1.5. — Le cancer dépasse le pylore et s'avance dans la musculaire et la sousséreuse sur une étendue de quelques millimètres (en regard de la petite courbure).

Cas 37. — Traînées néoplasiques dans la musculaire et le grand épiploon, à quelques millimètres du pylore (en regard de la grande courbure).

Cas 36. — Longueur du segment' duodénal réséqué, 2 centimètres. Le cancer franchit le pylore en regard de la petite courbure et s'avance dans la sous-séreuse jusqu'à la ligne de section, soit à plus de 2 centimètres ; dans la sous-muqueuse, il ne s'avance que de 7 millimètres. Le simple examen macroscopique permettait déjà de soupçonner l'envahissement de la couche sous-séreuse du duodénum. On lit, en effet, dans la description macroscopique : « Il est visible que l'infiltration sous-séreuse, nettement de nature cancéreuse, se prolonge sur le duodénum. »

Cas 30. — Longueur du segment duodénal réséqué, 2 centimètres. Les traînées, examinées en regard de la grande courbure, s'avancent dans la sous-séreuse jusqu'à 1 centimètre, et dans la sous-muqueuse jusqu'à plusieurs millimètres du pylore.

Cas 38. — Longueur du segment duodénal réséqué, quelques millimètres (4-5). Pylore, examiné près de la grande courbure ; traînées néoplasiques s'avançant dans la sous-muqueuse jusqu'à la section chirurgicale, dans la sous-séreuse jusqu'à 1 millimètre de celle-ci.

Cas 39. — Longueur du segment duodénal réséqué, 2 centimètres. Le cancer s'avance dans la sous-muqueuse jusqu'à 8 millimètres du pylore, dans la musculaire et la sous-screuse jusqu'à 5 millimètres (en regard de la petite courbure).

Cas 31. — Longueur du segment duodénal réséqué, 1/2 centimètre. Les traînées s'avancent dans la sous-muqueuse et la musculaire jusqu'au niveau de la surface de section (examen pratiqué en regard des deux courbures).

CUNÉO

Cas 37. — Traînées s'avançant de quelques millimètres dans la musculaire et la sous-séreuse (grande courbure).

Cas 42. — Cancer dépassant le pylore de quelques millimètres dans la sousmuqueuse (petite courbure).

Cas 45. — Longueur du segment duodénal réséqué, 1/2 centimètre. Le cancer se prolonge dans la sous-muqueuse, la musculaire et la sous-séreuse jusqu'à la section, soit jusqu'à plus de 5 millimètres (petite courbure).

Cas 48. — Longueur du segment duodénal réséqué, 1 centimètre et demi. L'envahissement atteint la surface de section. Le cancer occupe à la fois la sous-muqueuse, la musculaire et la sous-séreuse (petite courbure).

Cas 47. — Le cancer dépasse le pylore de plusieurs millimètres, au niveau de la muqueuse, de la musculaire et de la sous-séreuse (petite courbure).

Cas 49. — Le cancer dépasse le pylore de i à 2 millimètres (grande courbure).

Cas 57. — On ne peut apprécier exactement la situation du pylore, et partant la longueur du segment du duodénum réséqué. Mais, au niveau de la petite courbure, le cancer s'avance dans la racine du petit épiploon jusqu'à la surface de section qui a été faite en tissu malade.

Cas 55. — Le cancer ne dépasse le pylore que de quelques millimètres (sousséreuse en regard de la grande courbure).

Cas. 52. — Le cancer s'avance dans la musculaire et la sous-séreuse de 5 à 7 millimètres et atteint la surface de section ; celle-ci a été faite en tissu malade.

Cas. 56. — La longueur du segment duodénal réséqué est difficile à apprécier. Elle mesure environ 1 centimètre au niveau de la grande courbure, 5 à 7 millimètres au niveau de la petite courbure. Au niveau des deux courbures, le cancer atteint la surface de section. Du côté de la grande courbure, les traînées occupent la sous-muqueuse, la musculaire et la sous-séreuse ; au niveau de la petite courbure, on les trouve dans la musculaire et la sous-séreuse.

De la lecture de ces observations il faut conclure que le premier et souvent même les deux premiers centimètres du duodénum doivent être regardés comme suspects. On doit donc logiquement reculer la section jusquù 3 et même 4 centimètres du pylore. Il ne faut d'' ailleurs pas se dissimuler que cette résection étendue du duodénum complique légèrement r opération, car elle oblige à décoller le duodénum du pancréas.

Etat du grand épiploon. — Dans un travail récent, Guillot (thèse de Paris, 1901) signale 3 cas (2 cas opératoires et 1 cas nécropsique) dans

anatomie pathologique du cancer de l'estomac 285

lesquels le grand épiploon, examiné histologiquement, se montrait envahi par le cancer. Malheureusement, les observations de Guillot manquent

Fici. loS. -= Cancer du pylore (pièce XVII, Ilartmann),

Dans ce cas, le colon transverse adhérait à l'estomac et dut être enlevé en même temps que lui. L'estomac et le colon sont ouverts sur le milieu de leur face antérieure. Le grand épiploon contient plusieurs nodules cancércu.v.

de précision. De quelle portion du grand épiploon s'agissait-il dans ses cas? Etait-ce de la portion connue sous le nom de ligament gastrocolique et qui contient les ganglions sous-pyloriques ? Etait-ce au contraire de la portion sous-colique du grand épiploon, du tablier épi-

CUNÉO

ploïque proprement dit? S'il s'agit du ligament gastro-colique, son envahissement fréquent est une notion banale. Cet envahissement se fait par la voie lymphatique et il se rencontre dans près de 50 p. 100 des cas, quand les ganglions sous-pyloriques sont envahis. S'il s'agit du tablier épiploïque, la chose est plus intéressante, car on s'accorde généralement à le regarder comme indemne. Sur la plupart des pièces de gastrectomie qui m'ont été remises, la portion sous-colique du grand épiploon n'avait pas été réséquée. Je ne saurais donc dire si elle est ou si elle n'est pas ordinairement envahie. Dans un cas cependant (pièce 17) le tablier épiploïque, siège évident de nodules cancéreux, fut réséqué en totalité avec le côlon transverse (fîg. 105). Mais il s'agissait là d'un cancer très étendu, pour lequel la gastrectomie fut une erreur, et dont on ne saurait tirer le moindre enseignement pour ce qui concerne les cas moins avancés.

Des exérèses incomplètes. — L'étude des exérèses incomplètes est le complément naturel de cette description des particularités de l'extension locale du cancer du pylore. Borrmann {loc. cit., p. 333) donne une intéressante statistique des cas dans lesquels il a constaté que l'ablation avait été insuffisante, et précise quels sont les points au niveau desquels la section a intéressé des tissus envahis par le néoplasme.

Sur 63 cas examinés, 43 fois (soit 67 p. 100) l'ablation a été complète ; 20 fois (soit 32 p. 100) l'ablation a été insuffisante. Les 20 derniers cas se décomposent ainsi :

I. — 13 fois (soit dans 72 p. 100), c'est au niveau de la petite courbure seule que l'exérèse a été insuffisante, et parmi ces 13 cas :

1 fois au niveau de l'extrémité duodénale de la petite courbure ; 8 fois au niveau de son extrémité cardiaque ;

4 fois aux deux extrémités.

IL — 2 fois (soit dans 10 p. 100 des cas) c'est au niveau delà grande courbure seule que le chirurgien a laissé du cancer, et dans l'un de ces deux cas l'ablation a été insuffisante vers l'extrémité cardiaque de la grande courbure, dans l'autre cas aux deux extrémités de celle-ci.

IlL — Dans 5 cas (soit dans 25 p. 100 des cas) les 2 courbures étaient envahies au delà de la surface de section :

2 fois au niveau de l'extrémité duodénale des deux courbures et à l'extrémité cardiaque de la petite ;

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC 287

1 fois à l'extrémité duodénale des deux courbures ;

2 fois à l'extrémité cardiaque des deux courbures.

Comme on le voit, c'est surtout au niveau de la petite courbure, et plus particulièrement à l'extrémité gauche de celle-ci, que le chirurgien laisse du cancer (16 fois sur 20 cas d'opérations incomplètes).

Signalons aussi la fréquence relative de l'extirpation incomplète au niveau du duodénum (9 fois sur 20).

En revanche, la grande courbure est rarement envahie jusqu'à la ligne de section, et Borrmann insiste avec raison sur l'inutilité des résections très étendues de cette portion de l'estomac. Dans certains de ses cas, on avait enlevé à ce niveau 10 et jusqu'à 15 centimètres de paroi stomacale absolument saine .

b) De l'extension locale des autres variétés du cancer de l'estomac.

L'extension locale des variétés du cancer de l'estomac, autres que le cancer du pylore, présente certaines particularités dont il nous faut maintenant dire un mot.

D'une façon générale, toutes ces variétés tendent, comme le cancer du pylore, à envahir progressivement les tuniques et plus particulièrement la sous-muqueuse. De plus, chacune d'entre elles tend à fuser dans la direction du pédicule lymphatique, sur le territoire duquel elle s'est développée.

C'est ainsi que les tumeurs de la grande courbure envahissent rapidement l'épiploon gastro-colique et adhèrent bientôt au côlon transverse et au mésocôloû. De môme, les néoplasmes de la petite courbure infiltrent dès le début le petit épiploon. Les néoplasmes de la grosse tubérosité tendent au contraire à envahir l'épiploon gastro-splénique. En voici un exemple très net :

B. 29 ans. Cancer de la grosse tubérosité de l'estomac. — Laparotomie exploratrice le 24 juin 1900 ; à l'ouverture du ventre, on aperçoit sur la lace antérieure de la grosse tubérosité une masse blanchâtre, du volume de la paume de la main. Cette tumeur s'avance en haut jusque vers le cardia. A gauche, le néoplasme Onit dans l'épaisseur de l'épiploon gastro-splénique et s'avance jusque vers le hile de la rate.

CUNÉO

On admet généralement que les néoplasmes du cardia s'étendent à la fois du côté de l'estomac et du côté de l'œsophage. L'absence de pièces ne m'a pas permis d'étudier personnellement ce point particulier de l'anatomie pathologique du cancer de l'estomac. Je ferai remarquer en passant que l'œsophage peut contenir des nodules néoplasiques disséminés, très éloignés du cardia, même si le néoplasme s'est développé loin de cet orifice ^ Les larges communications qui existent entre les lymphatiques œsophagiens et stomacaux expliquent aisément cette tendance du cancer du cardia à envahir l'œsophage.

IL — De l'extension extra-stomacale.

Au bout d'un temps plus ou moins long, le néoplasme, après avoir infiltré ou détruit les parois stomacales, envahit directement les parties voisines. Cette migration extra-stomacale du cancer se traduit d'abord par la formation d'adhérences, puis, à un stade plus avancé, par l'issue directe hors de l'estomac de la masse principale du néoplasme.

Adhérences. — Nature. — Les adhérences peuvent être soit cancéreuses, soit simplement inflammatoires. Si je m'en rapporte à mes propres constatations les adhérences cancéreuses seraient de beaucoup les plus fréquentes. Dans les cas, malheureusement trop peu nombreux, dans lesquels j'ai examiné ces adhérences, et plus particulièrement les adhérences pyloro-pancréatiques, j'ai rencontré, au milieu des faisceaux conjonctifs, des éléments néoplasiques. Il en est donc de cette réaction en apparence purement fibreuse, qui fixe l'estomac aux organes voisins, comme de ces plaques de sclérose qui se montrent au-dessous du péritoine de l'estomac cancéreux ; il s'agit dans les deux cas d'une sclérose péri-néoplasique. On conçoit l'importance pratique de ce fait anatomopathologique. Au fond, libérer ces adhérences, c'est couper en plein cancer. Cette constatation concorde, d'ailleurs, pleinement avec le résultat des recherches de von Hacker. D'après ce chirurgien, dans les cas de

i Voyez MiKULicz et W. Kauscii, Verletz. ii. Erkr. des Magens u. des Darnikanals, p. 34, fig. 64, in Handb. der praki. Chir., v. v. Berg.maxx, v. Bruns, MiKULtcz.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC 28g

cancers avec adhérences, non seulement les résultais immédiats sont plus mauvais en raison de la difficulté opératoire, mais il en est de même des résultats éloignés, et la récidive est toujours plus rapide. Cela serait inexplicable s'il s'agissait d'adhérences purement inflammatoires.

Cependant ces dernières, quoique plus rares, n'en existent pas moins. Elles peuvent être le reliquat de phénomènes de périgastrite provoqués par l'ulcère auquel a succédé le cancer. Mais le cancer lui-même peut, lorsqu'il est ulcéré, provoquer aussi des poussées légères de périgastrite, aboutissant à des adhérences, tout comme il provoque des pcrigastrites graves avec abcès péristomacaux.

Fréquence. — La fréquence générale des adhérences serait à l'autopsie de 6"2,3 p. 100, d'après Gussenbauer et v. Winiwarter, dont la statistique est la plus étendue. Sur le vivant les statistiques concordantes de Kramer ^, Haberkant -, Carie et Fantino ^, établissent que les adhérences manquent dans un peu plus du tiers des cas au moment de l'opération. On peut s'étonner du peu d'écart qui existe entre la statistique nécropsique et les relevés opératoires. Comme le fait remarquer U. Guinard, cela tient vraisemblablement à ce que les observations recueillies sur les registres d'autopsie ont été consignées par des personnes se souciant peu de l'opérabilité des cancers de l'estomac.

En ce qui concerne la fréquence relative des dilTérentes variétés

d'adhérences, U. Guinard donne les chifl'res suivants :

Adhérences au pancréas 20 cas

— côlon 7 —

— mésocôlon . . . . ' Jx —

— pancréas et côlon 2 — •

— sans indication de l'organe ... 6 — •

39 cas

Variétés. — Les adhérences au pancréas sont donc de beaucoup les plus fréquentes. Tous les auteurs s'accordent sur ce point, et Carie et Fantino y insistent à juste titre. Ces adhérences, souvent précoces et

^ Cilé par U. Guinard, loc. cil., i>. y^.

2 Ibld.

3 Carle et Fantino, Arch. f. klin. Chir., Bd LVI, Ileft i et 2, 1898.

HARTMANN. IQ

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absolument isolées, se développent par envahissement de l'atmosphère celluleuse qui entoure les ganglions rétro-pyloriques, et leur apparition est intimement liée à l'infection de ces ganglions par le cancer. Parfois faciles à détacher, elles sont, dans certains cas, si intimes, que le chirurgien doit enlever une partie du pancréas pour les libérer. Guinard signale 20 observations de ces résections pancréatiques et, depuis, j)lusieurs autres faits de ce genre ont été publiés ^ A moins qu'elles ne soient très étendues, ces adhérences ne doivent, d'ailleurs, pas constituer une contreindication opératoire. La ligature préalable de la gastro-duodénale facilite singulièrement leur libération.

Les adhérences au côlon et au mésocôlon s'établissent le plus souvent par un processus analogue à celui qui détermine la formation des adhérences pancréatiques. Ce sont ici les ganglions sous-pyloriques dégénérés qui sont le point de départ de l'envahissement néoplasique du grand épiploon, dont la rétraction soude ensuite l'estomac au mésocôlon transverse. Ces adhérences coliques présentent un grand intérêt au point de vue chirurgical. Elles exposent, en effet, le chirurgien à la blessure des vaisseaux mésocoliques et peuvent nécessiter la résection du côlon

Les adhérences au foie occupent ordinairement la face inférieure du lobe carré ou du lobe gauche. Elles sont parfois si serrées que les opérateurs ont dù réséquer une certaine partie du parenchyme hépatique (Kocher^, Billroth^, GouiIloud=). On peut rapprocher de ces adhérences hépatiques les adhérences à la vésicule, qui sont assez fréquentes à l'autopsie. Au point de vue opératoire, Guinard cite deux cas

i Citons notamment un cas de Ricard (Bu//. e/iV/ën!. soc. e/;//'., Paris, 1899, février).

- Cette résection du côlon a été exécutée un certain noinljre de fois. Citons notaminent, parmi les observations récentes, celles de Roux {Congrès français de chir., 1898) ; Manteuffel (in Fick, Arch. f. klin. Chir., Bd LIV, p. 628) ; Kocher (obs. 1, in Terrier et Hartmann, Chir. de l'eslomac, p. 225, et obs. -z, Totalexcision des Magens mit Darmreaection combinirt. Deulsche med. Wochenschrift, 1899, n" 87, p. 606). A ces cas, nous pouvons ajouter une observation inédite de M. Hartmann ; la pièce opératoire a été représentée figure io5 et décrite sous le n" 27.

3 Cité par U. Guinard, loc. cit., p. ii5.

^ Jbid.

5 GouiLLouD, Deux cas de pylorectomie. Résection d'une languette hépatique, etc; Arch. prov. de chir., 1899, VHl, n" g, p. 554-

dans lesquels ces adhérences n'ont pas mis d'obstacle à la gastrectomie et ont été détachées sans trop de difFicultés

Les adhérences à linteslin grêle sont exceptionnelles. Jonnesco n'a pu en recueillir que deux observations opératoires Elles ne sont d'ailleurs pas moins rares à l'autopsie.

Les adhérences pariétales sont plus fréquentes. Leur production est tout particulièrement favorisée par une opération palliative ou incomplète. Il se produit, dans ces cas, entre l'estomac et la plaie opératoire des adhérences d'abord simplement inflammatoires et qui sont ensuite envahies par les éléments épithéliaux.

Migration extra-stomacale du néoplasme. — L'envahissement direct des parties voisines par la masse principale du cancer ne se rencontre qu'à un stade très avancé de l'affection. Au point de vue chirurgical, il ne présente un certain intérêt que lorsqu'un néoplasme plus ou moins latent de l'estomac ayant envahi la paroi abdominale, on croit à une tumeur primitive de celle-ci. R. Seggel ' a rapporté récemment trois cas de ce genre. Il convient cependant de remarquer que, dans un de ces cas, la portion de la tumeur qui s'était insinuée dans l'épaisseur de la paroi abdominale était de nature purement inflammatoire, comme l'a montré l'examen histologique.

Lorsqu'on a pratiqué une opération palliative pour un cancer inopérable, le néoplasme, continuant à évoluer, peut passer à travers la cicatrice opératoire et venir faire saillie à l'extérieur, sous forme d'un énorme bourgeon ulcéré. C'est ce qui s'est produit dans l'observation suivante.

Cancer de Veslomac, — Gastro-entérosloinie. — Amélioration temporaire. Issue du néoptasme à travers la cicatrice. D..., âgé de 27 ans, présente depuis 2 ans des signes de sténose pyloiiquc. Le 12 septembre 1900, M. Hartmann pratiqne nne cœliolomie qni montre un éj)illiélioma du corps de l'estomac respectant le pylore, mais ayant intîltré le petit épiploon.

^ Ce sont les cas de Alsberg, Miinch. med. Woch., 189G, n" 5o et 5i, et de Bogajewski in Centratbt. f. Chir., Leipzig, 1894, p. 882.

2 Ce sont celles de Tillman'ns, Berlin, klin. Wochenschr., 1882, n° 3f^, p. 53o, et de GiBARDO BiGi, Raccogilore medico, 1882, n" 20, p. i'i64-

R. Seggel, Ueber die IMitbctheilung dcr vorderen Bauchwand beim Magencarcinom. Mïinch. med. Wocfienchr., 189g, p. iG44-

292 CUNÉO

Il exisle des gai'olious prévcrtébraiix. On fait une gaslro-cnlérostoniic postérieure.

A la suite de cette opération, une amélioration très nette se produit. Mais, en

FiG. 106. — Cancer de restomac ayant envahi la paroi al)dominalc (Hartmann).

Le cancer fait saillie à travers la cicatrice de la cœliolomie pratiquée pour faire une gastro-entérostomie,

avril lOOl, le malade s'aperçoit par hasard d'une petite tuméfaction, du volume d'une noix, siégeant au niveau du creux épigastrique. Le malade ne s'en inquiète

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

nullement, ses digestions n'en étant pas incommodées et, d'autre part, cette tumeur étant absolument indolore.

Mais, dans la suite, cette tuméfaction devient le siège d'une douleur sourde survenant par accès, immédiatement après les repas. Les mouvements de flexion du tronc sont très douloureux, et le malade a de la peine à passer du décubitus dorsal à la position assise ; de même, les grandes inspirations amènent une sensation de douleur. 11 entre à Lariboisière le 31 juillet 1901. Le teint est jaune paille. Entre l'appendice xypho'ide et l'ombilic, s'arrètant à un travers de doigt environ de chacun de ces points, le long du bord interne du muscle droit gauche, on aperçoit une cicatrice, reste de l'opération pratiquée en septembre 1900. Saillie irrégulière de la paroi abdominale à ce niveau. A la palpation, on sent une tuméfaction dure, irrégulière, douloureuse, s'étalant autour de la cicatrice sans qu'on puisse en fixer les limites nettes. La douleur à la palpation n'est pas identiquement répartie sur tous les points de cette tumeur. Sur les points voisins de la cicatrice, la palpation réveille à peine une légère douleur, bien que la tuméfaction paraisse plus superficielle, car, à ce niveau, on a de la peine à plisser la peau. Par contre, il existe un point qui est très douloureux ; il se trouve situé environ à 5 centimètres de l'ombilic, à droite. Peu à peu la tumeur envahit les téguments et arrive à constituer un gros bourgeon rougeàtre facilement saignant. On panse ce bourgeon néoplasique avec de la vaseline cocaïnée, on fait des lavages au permanganate et des pansements humides à l'eau cliloralée ; piqûres de morphine. Le malade mange un peu de tout, mais très peu à la fois. Pour peu qu'il exécute des mouvements ou qu'on fasse son pansement après l'ingestion des aliments on amène des vomissements.

Afîaiblissement progressif. Mort le 11 janvier 190"2.

Autopsie. — La pièce comprend la partie inférieure du foie, l'estomac, le duodénum et le côlon transversc dans son angle droit, ainsi que le noyau de propagation à la paroi. On voit que cette propagalion se présente sous la forme d'un noyau volumineux arrondi de la largeur d'une grande paume de la main ; son épaisseur ne dépasse pas 3 centimètres; sa surface est ulcérée à sa partie moyenne; à sa périphérie, on voit qu'elle se continue avec la peau de la paroi abdominale; de même, à sa face postérieure, le noyau néoplasique se continue avec le péritoine pariétal postérieur. En regardant la pièce de ce côté, on voit que la face inférieure du foie, à gauche de la vésicule biliaire, la face antérieure de l'estomac et le péritoine pariétal antérieur sont fusionnés en une masse commune, qui est justement celle qui a perforé la paroi et est ven ne saillir au dehors. La face postérieure cle l'estomac est normale. On voit près de sa partie inférieure l'anastomose gastro-jéjunale établie pendant la vie. A la palpation, on sent que toute la région de l'antre pylorique est transformée en cancer, ainsi que toute la petite courbure. Les voies biliaires et le foie ne présentent pas de lésions. 11 n'y a pas de noyaux métastatiques dans le foie. Le mésocôlon est infiltré par le néoplasme et adhère par sa face supérieure à la partie inférieure du gros noyau pariétal. Des fragments du segment abdominal de la tumeur, examinés histologiquement, ont la structure d'un épithélioma cylindrique tubulé métatypique (adéno-carcinomo).

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