I. — Adéiiopathies immédiates ou parastomacales

L'étude des adénopathies immédiates nous arrêtera plus longuement, en raison de l'importance considérable que présente pour le chirurgien ce point particulier de Fanatomie pathologique du cancer de Testomac.

Je n'entrerai pas ici dans le détail des discussions qu'a soulevées cette question des adénopathies parastomacales. Je rappellerai seulement qu'à la suite de quelques examens de v. Eiselsberg^, Kocher-, Schlatter^, Soupault^, Carie et Fantino^, etc., qui aA^aient trouvé dans certains cas les ganglions indemnes, la question des adénopathies parastomacales se posa devant la Société de chirurgie®, sans que la discussion aboutit à une conclusion précise.

En janvier 1900, en me basant sur l'étude anatomo-pathologique de 8 estomacs prélevés à l'autopsie et de 13 pièces opératoires, j'étais arrivé à cette conclusion que l'infection ganglionnaire se rencontrait dans 100 p. 100 des cas nécropsiques et dans 84,6 p. 100 des cas de gastrectomie. J'ajoutais que ce chiffre de 84,6 p. 100 était peut-être trop faible encore. Mes recherches ultérieures ont confirmé cette manière de voir. Sur 24 cas, j'ai trouvé les ganglions envahis 21 fois. L'infection ganglionnaire se rencontrerait dès lors dans 87,5 p. 100 des cas.

L'envahissement des ganglions constitue donc la règle. Dans quelques cas, d'ailleurs assez rares, cet envahissement se traduit par des modifications macroscopiques permettant de le diagnostiquer au cours de l'intervention; on trouve alors des ganglions augmentés de volume, durs et bosselés. Mais, dans la grande majorité des cas, le simple examen à l'œil nu est absolument insuffisant pour permettre d'affirmer que les ganglions sont sains ou indemnes. C'est ainsi que des ganglions peuvent être volumineux sans être envahis, ou, au contraire, avoir an petit volume et contenir des éléments cancéreux.

1 V. EiSELSDERG, Arch. f. klin. Chir., Berlin, Bd LIV, p. 574- - KociiER, /oc. cit., obs. 6 (examen de Langhans).

3 ScHLATTER, Bdtrùge zur klin. Chir., Tiibingen, Bd XIX, II. 3 p, 757. *'' SouPAULT, Bull. Soc. anal., Paris, 1897, p. 966.

Carle et Fantino, loc. cit., p. 226.

" Bull. Soc. chir., Paris, 1898, p. 245 et suiv-

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Ces nouvelles recherches ont également confirmé mes conclusions primitives, touchant la fréquence comparée de l'envahissement des différents groupes ganglionnaires.

Lorsque les ganglions rétro-pyloriques existent, ils sont, pour ainsi dire, constamment envahis. Mais nous savons que ce groupe ganglionnaire fait assez souvent défaut. Les ganglions de la petite courbure sont pris dans 91, /4 p- 100 des cas. Par contre, les ganglions sous-pjdoriques ^ ne sont envahis que dans 62,5 des cas.

FiG. 107. — Tcrriloircs lymphatiques de l'estomac. 1, courant coronaire ou courant principal; — 2, courant gastro-épiploïque droit; — 3, courant spléniqiic.

L'envahissement précoce des ganglions rétro-pyloriques s'explique par ce fait qiie ces ganglions reçoivent de nombreux efférents directs émanés de la face postérieure du pylore, siège halùtuel du cancer. Quant à la tendance du cancer à envahir de préférence les ganglions de la petite courbure, elle s'explique parfois par le siège initial de la tumeur à ce niveau. Mais, si on laisse de côté ces cas, d'ailleurs très rares, pour ne s'occuper que des cancers du pylore, la prédominance des lésions de ce groupe ganglionnaire n'en persiste pas moins. Elle n'a, d'ailleurs, rien qui puisse nous étonner. Elle est en rapport avec les données de l'anatomie, qui nous a montré que les collecteurs, tributaires de ces gan-

^ Si la prédominance des lésions des ganglions de la petite courbure est la règle habituelle, cette règle comporte des exceptions. J'ai disséqué une pièce de cancer du pylore sur laquelle on voyait une adénopathie énorme de toute la chaîne gastro-épiploïque droite et de tous les ganglions sus-pancréatiques. La petite courbure était absolument saine, et l'examen le plus attentif ne m'a pas permis de trouver un seul ganglion à son niveau.

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glions, représentaient la voie lymphatique principale de restomac. Elle concorde également avec les résultats fournis par l'étude de l'extension locale du cancer du pylore ; celle-ci nous a appris, en effet, que ce cancer

FiG. 108. — Vue générale des collecteurs lymphatiques de la face antérieure de l'estomac. (Injection par la méthode de Gérota.)

1, pneumogastrique gauche; — 2, ganglions précardiaques; — 3, pneumogastrique droit; — A. coronaire stomacliique ; — 5,V. coronaire stomacliique; — 6, ganglions petite courijure ; — 7, A. hépathiquo; — 8, A. gastro-épiploïque droite; — 9, ganglion sous-pylorique; — 10, veine gastroépiploïque droite allant se jeter dans la veine colique moyenne.

On peut conslaler sur celle planche qae les ganglions de la petite courbure sont placés au niveau de ta partie gauche de celle-ci; les ganglions de la grande courbure sont au contraire rassemblés pour la plupart au-dessous du pylore.

tendait à évoluer vers la petite courbure et nous a montré la fréquence des lésions des troncs lymphatiques à ce niveau.

Dans chaque groupe ganglionnaire, certains ganglions sont plus

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exposés que d'autres à l'infection néoplasique. C'est ainsi que, dans la chaîne coronaire stomachique, les ganglions placés sur le trajet des branches descendantes ou droites de la coronaire sont presque toujours atteints ; ils sont, en effet, l'aboutissant direct des lymphatiques pylo-

FiG. 109. — Cancer de l'estomac (pièce XXIV, Hartmann).

I, ganglions de la chaîne coronaire ; — 2, ganglions sous-pyloriques ; — 3, plaque néoplasique, au niveau de la petite courbure; — 4, duodénum.

riques. Les ganglions appendus aux branches ascendantes ou gauches de cette artère sont, au contraire, ordinairement respectés ; cette immunité, d'ailleurs relative, est due à ce fait qu'ils reçoivent leurs lymphatiques afférents de la zone sous-cardiaque. Les ganglions de la faux

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sont, aussi, souvent indemnes ; cela tient à ce qu'ils représentent, pour les lymphatiques pyloriques, un deuxième relai ganglionnaire, et que les éléments néoplasiques, transportés par ces lymphatiques, subissent un arrêt temporaire au niveau du premier relai, représenté par l'amas ganglionnaire droit du groupe de la petite courbure.

Il importe au chirurgien d'être fixé sur la situation exacte et sur les connexions anatomiques des groupes ganglionnaires dégénérés.

Au niveau de la petite courbure, les ganglions envahis sont placés non pas au-dessus du pylore, mais sur la partie gauche de la petite courbure, au voisinage du point où le tronc de la coronaire aborde l'estomac (fig. 108). Le chirurgien doit donc poursuivre le plus loin possible vers la gauche sa résection de la partie supérieure de l'estomac; non seulement cela lui permettra d'enlever le prolongement qu'envoie presque tou jours le néoplasme vers la petite courbure, mais encore d'atteindre les ganglions envahis. Encore importe-t-il de remarquer que, malgré cette résection étendue de la petite courbure, les ganglions occupent toujours l'extrémité de la pièce opératoire (fig. 109 et 110).

Les ganglions sous-pyloriques sont placés au-dessous du pylore, dans l'épaisseur du ligament gastro-colique. Le chirurgien doit être prévenu que, chez certains sujets, ces ganglions peuvent passer complètement inaperçus, s'ils sont peu volumineux et assez éloignés de la grande courbure. Dans ces conditions, si l'on coupe le ligament gastro- colique trop près de l'estomac, ces ganglions sont laissés en place. Il importe donc, dans la région sous-pylorique, occupée par ce groupe ganglionnaire, de réséquer sur la plus grande hauteur possible le ligament gastro-colique. On enlèvera ainsi du même coup les ganglions et leurs lymphatiques afférents.

Dans quelques cas, les ganglions sous-pyloriques peuvent adhérer au mésocôlon transverse ; leur ablation expose alors à la blessure de ce méso. Ces adhérences peuvent être d'origine inflammatoire. Mais plus souvent peut-être, il s'agit simplement d'une disposition anatomique normale, sur laquelle il importe d'attirer l'attention. La plupart des auteurs décrivent le ligament gastro-colique, ou partie initiale du grand épiploon, comme absolument indépendante du mésocôlon transverse, et placent l'insertion inférieure de ce ligament sur un point variable de la surface du côlon. Chez l'adulte, du moins, cette description ne répond

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pas toujours à la réalité. Il est, en effet, fréquent de constater la coalescence de la partie inférieure du ligament gastro-colique avec le mésocôlon transverse. 0r, les ganglions peuvent être placés au niveau des

FiG. 110. — Cancer du pylore (pièce XIII, Ilarlmann).

L'estomac est vu par sa face postérieure. En arrière du pylore il existe un volumineux paquet de ganglions. Dans le petit épiploon, on aperçoit un ganglion du volume d'une olive, placé sur le trajet de la coronaire. Examiné histologiquement, ce ganglion s'est montré envahi par l'épithélioma. On remarque sur cette figure combien la résection a été étendue du côté de la petite courbure.

points adhérents. Cette disposition est d'autant plus regrettable que les adhérences existent précisément en regard de la zone dangereuse du mésocôlon, c'est-à-dire au-dessous de l'arcade vasculaire anastomotique (Rydygier). On conçoit très bien que, dans ces conditions, certains chirurgiens aient pu observer la gangrène du côlon ou être conduits à une résection préventive de cette portion de l'intestin*.

i Voyez, à ce propos, Kocher (Th.) Tolalexcision des Magens mit Darmresection combinirt. Deutsche med. Wochenschr., i8gg, n" 87, p. 606.

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Les ganglions rétro-pyloriques dégénérés forment une masse plus ou moins volumineuse, placée entre le pylore et la face antérieure du pancréas. Ils adhèrent ordinairement plutôt à l'estomac qu'au pancréas ; il est cependant des cas où Fadliérence à cet organe est telle qu'on a dù réséquer une portion de tissu pancréatique pour pouvoir enlever les ganglions. Toutes ces manœuvres sont extrêmement facilitées par la ligature préalable de l'artiire gastro-duodénale, dans la portion rétro-pylorique, au-dessus des ganglions. I/artère passe en effet au milieu même du paquet ganglionnaire et est forcément lésée au moment de leur extirpation.

Depuis que ce mémoire a été déposé à la Société de chirurgie (octobre 1900) a paru en Allemagne un important travail de Lengemann ' sur « Tenvahissement des ganglions régionnaires dans le cancer de l'estomac ». Les conclusions de Lengemann concordent absolument avec celles de ce mémoire et confirment celles auxquelles j'étais déjà arrivé dans ma thèse.

Lengemann a, en elïet, constaté la grande fréquence des adénopathies péristomacales et la prédominance des lésions au niveau des ganglions de la petite courbure. Il a également noté l'envahissement fréquent des ganglions rétro-pyloriques et l'inconstance anatomiquc de ce groupe ganglionnaire.

Lengemann donne les chiffres suivants : son examen a porté sur t89 ganglions, provenant de 20 pièces de gastrectomie.

Sur ces 189 ganglions, 79 étaient envahis, 110 étaient sains. La proportion de l'envahissement est donc de i2 p. 100.

Sur 5i ganglions de la petite courbure 27 étaient sains, 27 envahis. Ils sont donc pris dans SO p. 100 des cas.

Sur 12 ganglions rétro-pyloriques, 10 étaient infectés, 2 étaient sains. La proportion est donc ici de 60 p. 100.

Les ganglions rétro-pyloriques donnent un pourcentage moins élevé. Sur 121 ganglions examinés, 45 étaient pris, 76 étaient indemnes, ce qui donne une proportion de 37 p. 100.

Au premier abord, les chilîres donnés par Lengemann semblent s'écarter très notablement de ceux que j'ai obtenus. Son pourcentage de l'envahissement est, en ciTet, beaucoup moins élevé que le mien. En réalité, la divergence n'est qu'apparente. Klle tient à ce que Lengemann envisage les ganglions individuellement, alors que je les groupe suivant la pièce dont ils proviennent. Je rappelle, en effet, que sur une même pièce on peut trouver un seul ganglion envahi, alors que quatre ou cinq autres ganglions sont indemnes. Si cela se répète pour plusieurs pièces, la proportion de l'envahissement deviendra frès faible si l'on compte par ganglions,

1 Lengemann, Die Erkrankungcn der regionaren Lyniplidriisen beim Ivrebs der Pars pylorica des Magens (Aus der cliirurgischen Klinik des Prof. v. Mikulicz, in Brcsiau). Arch. f. klin. Cliir., Kjoa, Hcfl 2.

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alors qu'il restera de 100 p. 100 si l'on compte par pièce. Cela est si vrai qu'en reprenant les cas de Lengemann et en établissant sa statistique sur le même principe que la mienne, je trouve les ganglions de la petite courbure envahis 9 fois sur H, soit dans 81,1 p. 100 des cas, chilire qui se rapproche assez de celui auquel je suis arrivé.

Dans cette question des adénopathies immédiates je n'ai eu en vue, jusqu'à présent, que le cancer du pylore. 11 va de soi que, dans les autres variétés du cancer de l'estomac, la marche de l'infection ganglionnaire subit quelques modifications. C'est ainsi que, dans les cancers de la grande courbure, ce sont les ganglions sous-pyloriques qui sont pris les premiers ; ce sont, au contraire, les ganglions de la chaîne splénique, si l'épithélioma siège au niveau de la grande tubérosité. Je manque de documents personnels sur les adénopathies dans le cancer du cardia ; il y aurait un grand intérêt à savoir si, en raison des larges communications entre les lymphatiques de cette partie de Festomac et l'appareil lymphatique de l'œsophage, les ganglions médiastinaux para-œsophagiens ne sont pas envahis d'une façon précoce dans les cas de cancer de cet orifice.

État des lymphatiques afférents. — H y un certain intérêt pratique à connaître l'état des troncs lymphatiques afférents des ganglions infectés. Les difficultés techniques rendent ce point difficile à préciser. Je n'ai pu utiliser pour cette recherche que ceux de mes ganglions qui avaient été inclus avec l'atmosphère cellulo-adipeuse périganglionnaire. Lorsque cette enveloppe graisseuse est bien conservée, la coupe intéresse toujours plusieurs des lymphatiques afférents, qui sont sectionnés sous une incidence variable, plus ou moins près du ganglion. On peut même voir souvent un ou plusieurs de ces troncs s'aboucher dans le sinus souscapsulaire. Dans près de la moitié des cas, j'ai trouvé des lésions de ces lymphatiques afférents. J'ai, d'ailleurs, rencontré tous les intermédiaires entre les cas où le lymphatique ne contient que quelques rares cellules épithéliales, formant embolie, jusqu'à ceux où il y a thrombose complète de tout le vaisseau. D'une façon générale, l'état des lymphatiques afférents était en rapport avec le degré plus ou moins avancé de l'envahissement des ganglions dont ils étaient tributaires. Mais cette règle comporte des exceptions, et j'ai vu des cas dans lesquels, malgré des. lésions extrê-

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mement marquées des troncs lymphatiques de la petite courbure, les ganglions présentaient des altérations légères.

Dans son mémoire, Lengemann reprend avec un soin tout particulier cette question de l'état des vaisseaux afférents des ganglions envahis.

Dans un travail que j'ai eu roccasion de citer, Borrniann avait avancé que, lorsque les ganglions étaient pris par le cancer, leurs vaisseaux afférents contenaient toujours des cellules néoplasiques. Il admet en eflet que l'envahissement des ganglions se fait non par le mécanisme de rembolie, mais par thrombose progressive. Cette manière de voir est en contradiction avec les idées généralement admises (Benecke et Wôlfler, Ziegler, Orth, Goldmann, Heidenhain, Gussenbauer, etc.). Rengemann a vérilié l'état des vaisseaux afférents des ganglions parastomacaux dans "20 cas. 3 fois seulement l'examen autorisait à admettre que les ganglions avaient été pris par le mécanisme de la thrombose progressive. Le fait qu'ils contiennent des cellules néoplasiques ne permet d'ailleurs pas de rejeter l'hypothèse de l'envahissement par embolie.

On peut admettre, en elïet, que les cellules cancéreuses s'accumulent secondairement dans les vaisseaux afférents après qu'elles ont envahi et obliléré les voies lymphatiques à l'intérieur du ganglion.

L'envahissement des ganglions par le mécanisme de l'embolie doit donc être regardé connue la règle. J'ai pu d'ailleurs, sur certaines coupes, prendre en quelque sorte sur le fait l'envahissement d'un ganglion par une embolie cancéreuse. En arrière d'un amas de cellules néoplasiques, arrêtées au niveau môme du point où un lymphatique afférent débouchait dans le sinus, se voyaient des leucocytes qui étaient venus buter sur le bouchon qui leur avait barré la route.

Il faut néanmoins reconnaître que l'on peut retrouver du cancer dans les vaisseaux lymphatiques intermédiaires, entre le néoplasme elles ganglions. Comme je l'ai dit plus haut, j'ai constaté cette présence des cellules néoplasiques dans les vaisseaux lymphatiques dans près de la moitié des cas. C'est donc une éventualité avec laquelle le chirurgien doit toujours compter, et il doit s'imposer comme règle d'enlever toujours en un même bloc le néoplasme gastrique et les ganglions envahis.