II. — ^ Adênopathîes à distance

Les adénopatliies à distance sont forcément secondaires à l'infection des ganglions parastomacaux ; leur apparition implique un pas de plus dans Tenvahissement du système lymphatique et marque une étape plus avancée de l'infection. Contrairement aux adénopathies immédiates, leur intérêt est surtout d'ordre diagnostique, et au point de vue opératoire elles n'importent qu'en tant que contre-indications. Leur intérêt chirur-

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gical est donc beaucoup moindre que celui des adénopathies immédiates, aussi nous arrêteront-elles moins longtemps.

Le premier groupe atteint est ordinairement celui des ganglions siispancréaliqiies. Nous savons, en effet, que ce groupe se continue directement avec les chaînes parastomacales, qui en sont comme une émanation. Mais je tiens à rappeler que je n'ai jamais vu de troncs lymphatiques

FiG. 111. — Compression du canal cysliquc pnr le ganglion cyslique dégénéré. Dilatation de la vésicule (obs. XVII, Hartmann).

allant aboutir directement aux ganglions sus-pancréatiques. Tous s'arrêtent préalablement dans les ganglions des courbures. Le chirurgien a donc le droit d'escompter l'intégrité des ganglions sus-pancréatiques dans les cas de cancer au début.

Les ganglions du hile du foie sont, comme les ganglions des courbures une émanation du groupe précédent (fig. 112). Il est fréquent de noter leur envahissement aux autopsies, et c'est à leur présence qu'il faut ordinairement attribuer l'ictère qui apparaît au dernier stade de l'évolution du carcinome gastrique. Ces ganglions peuvent être envahis par voie directe ou descendante et traduisent alors l'envahissement du foie, luimême infecté par la voie sanguine. Mais ils peuvent être aussi atteints par voie rétrograde ou ascendante, en dehors de toute lésion hépatique.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAG

C'est ce qui s'est produitdans robservationXVII. 11 n'existait, dans ce cas, aucun nodule secondaire dans le foie; le ganglion cystique était envahi par voie rétrograde et comprimait le canal cystique ; la vésicule était très dilatée et remplie d'un mucus épais et visqueux (fig. 111).

FiG. 112. — Vue générale des ganglions parastomacaux (nouveau-né).

L'estomac a été seclioniié au niveau de sa partie moyenne, et ses deu.v segments ont été rejetés l'un à droite, l'autre à gauche, pour montrer l'oi igine du tronc cœliaqnc. Le foie est enlevé, le cùlou transverse fortement attiré en bas et en avant.

1, groupe ganglionnaire du tronc cœliaque ; — 2, chaîne splcnique ; — 3, groupe de la faux de la coronaire ; — 4. groupe rétro-pylorique ; — 5, groupe sous-pylorique ; — 6, ganglions de la petite courbure; — 7, ganglions mésocoliques; — 8, ganglions de la racine du mésocôlon, vus par transparence à travers la racine du méso ; — 9, ganglion du hile du foie; — 10, artère colique moyenne ; — 11, veine ombilicale ; —12, vaisseaux pyloriques ; — 18, veine gastro-épiploîque droite allant se jeter dans la veine colique moyenne. — * Point où doit être liée Tarière gastro-duodénale lorsqu'on extirpe les ganglions rétro-pyloriques.

L'envahissement des ganglions du mésocôlon transverse se rencontre assez fréquemment à l'autopsie. J'ai montré dans ma thèse que l'envahissement de ce groupe ganglionnaire supposait des lésions étendues qui rendent inutile l'extirpation des ganglions atteints.

Certains chirurgiens auraient cependant tenté l'ablation de ces ganglions ; leur tentative a été le plus souvent suivie de lésions des vaisseaux

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coliques et de gangrène du côlon (V. les rapports de ces ganglions in fig. 112).

Mais s'agit-il vraiment, dans ces cas, des ganglions intra-mésoco-

FiG. ii3. — Ganglions lombo-aortiques comprimant les veines spermatiques gauches et causant un vaiicocèle symptomatique d'un cancer de l'estomac (Hartmann).

liques ? La plupart des observations de gangrène du côlon, consécutive à l'ablation de masses ganglionnaires, m'ont paru (autant qu'on en peut juger par les trop vagues renseignements fournis) faire surtout allusion

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à des cas de ganglions aberrants du groupe sous-pylorique, adhérant secondairement au mésocôlon.

Je ne ferai que signaler l'envahissement des ganglions mésenlériqaes ^ lombo-aorliques , iliaques et intra-lhoraciques, qui ne présente guère d'intérêt au point de vue chirurgical. Je tiens seulement à rappeler que la dégénérescence des ganglions lombo-aortiques peut se traduire par l'apparition d'un varicocèle par compression. Ce symptôme, signalé par M. Hartmann, a été rencontré depuis par M. Mathieu^ La figure 113 représente le cas observé par M. Hartmann.

L'apparition d'adénopathies externes (inguinales, axillaires et surtout sus-claviculaires gauches) au cours du cancer de l'estomac est de notion banale. On sait les récentes discussions auxquelles a donné lieu la signification diagnostique de ces adénopathies'^.

L'existence des adénopaihies sus-claviculaires est parfois liée à la carcinose du canal thoracique. Sur 17 observations de cancer de ce conduit que j'ai pu recueillir dans ma thèse, 4 fois l'estomac était le siège du néoplasme primitif.

Le cancer de Vombilic secondaire au cancer de l'estomac peut être signalé à côté des adénopathies externes. L'infection de la cicatrice ombilicale se fait, en effet, le plus souvent par la voie lymphatique^.