PIÈGES JUSTIFICATIVES

Pièce 4. — G..., 39 ans. Cancer du pylore; gaslreclomie le 6 décembre -1898; cjaslro-duodénoslomie. Giiérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La partie enlevée comprend, après rétraction, 4 centimètre de duodénum et 10 centimètres d'estomac. Celui-ci présente sa coloration normale ; par places on voit cependant, sous le feuillet séreux, des taches ou des traînées blanchâtres. Elles sont surtout nombreuses au voisinage de l'insertion stomacale du grand et du petit épiploon. La palpation montre que la consistance de la région pylorique et de la petite courbure est beaucoup plus considérable que normalement.

La pièce est fendue longitudinalcment, suivant une ligne occupant le milieu de la face postérieure. Au niveau du pylore, la muqueuse semble amincie et adhérente au plan musculaire sous-jacent. Au niveau du duodénum, elle est saine. Au niveau du vestibule pylorique, elle présente une saillie mamelonnée qui siège sur la paroi antérieure. Cette saillie est molle, pulpeuse, et dépasse de 1 centimètre environ le plan de la muqueuse voisine. Elle est implantée sur la paroi par une portion un peu rétrécie, sorte de pédicule. Elle semble se terminer brusquement au niveau de la section stomacale. L'ablation est donc incomplète. Sur une coupe, les parois, au niveau de l'estomac, semblent normales ; il en est de même au niveau du duodénum. Par contre, au niveau du pylore, la paroi est très modifiée ; la musculaire est hypertrophiée et sténosée ; la sous-muqueuse, très épaissie, a pris l'apparence d'un tissu dur, scléreux, soudant la muqueuse au plan musculaire sous-jacent et ayant environ 6 millimètres d'épaisseur.

Les épiploons sont d'apparence normale. Il existe, le long des courbures, des ganglions, dont les dimensions varient du volume d'un pois à celui d'un haricot.

Examen histologique. — L'examen histologique a porté : 1" sur la portion végétante prépylorique de la tumeur ; 2° sur la paroi du pylore ; 3° sur un tractus pseudo-cicatriciel sous-péritonéal ; 4° sur un des ganglions.

1° Portion végétante. — L'examen à un faible grossissement montre que la coupe intéresse toute l'épaisseur de la paroi stomacale, dont on reconnaît aisément les différentes couches.

a) La muqueuse a subi une transformation carcinomateuse complète. Le tissu néoplasique est essentiellement formé de cellules épithéliales ne se groupant, en aucun point, en formations pseudo-glandulaires. Le stroma est extrêmement réduit. Les cellules néoplasiques sont très polymorphes ; leur noyau est volumineux,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

contenant de nombreux corpuscules chromatiques. Sur des préparations à la safranine, on voit de nombreuses figures de kinèse. Un certain nombre de cellules ont subi la dégénérescence muqueuse. Leur protoplasma est devenu clair, et leur noyau, considérablement réduit, est rejeté à la périphérie de la cellule. Ces éléments muqueux sont disséminés dans toute l'étendue de la coupe et ne s'agminent que rarement en petits amas isolés. Le tissu de soutien est peu abondant. Il est formé par de nombreux éléments cellulaires et par de minces faisceaux conjonctifs qui suivent les capillaires. En certains points, il existe une infiltration embryonnaire abondante, dont les éléments dissocient les cellules épithéliales. L'épithéJium de revêtement de la surface libre de l'estomac est conservé par places. Au niveau des points où il a disparu, la surface du tissu néoplasique est recouverte par un exsudât amorphe. Vers la périphérie delà coupe, on retrouve des culs-de-sac glandulaires. Certains de ces culs-de-sac, bien que complètement entourés par le tissu néoplasique, présentent une remarquable intégrité. Dans certains autres, au contraire, les cellules glandulaires, en voie de prolifération, ont détruit la membrane propre de la glande et se continuent avec la masse principale dos cellules néoplasiques.

b) La miisciilaris mucosœ est encore très nette, mais elle est traversée en plusieurs points par des traînées épithéliales.

c) La soiis muqueiise a conservé sa texture lâche normale, ce que la mobilité de la végétation néoplasique sur la musculaire permettait, du reste, de prévoir. Elle n'en contient pas moins de nombreuses traînées épithéliales.

d) La musculaire est, au niveau de la coupe, indemne de tout envahissement. En revanche, nous retrouvons, dans la sous-séreuse, des traînées épithéliales; étant données leur forme arrondie sur les sections transversales et leur situation paravasculaire, nous aurions quelque tendance à les regarder comme des lymphatiques bourrés de cellules néoplasiques. Ces traînées sous-séreuses ont déterminé autour d'elles une forte réaction fibreuse.

2° Paroi du pylore. — La paroi de l'orifice est intéressée sur toute son épaisseur.

La tunique muqueuse est extrêmement épaissie; elle est complètement envahie par le néoplasme. Vers la surface de la muqueuse, nous retrouvons une disposition analogue à celle que nous avons rencontrée au niveau de la portion végétante : cellules épithéliales, disséminées sans systématisation apparente dans un stroma presque exclusivement formé d'éléments cellulaires. Par contre, vers les parties profondes de la muqueuse, ce tissu de soutien subit la transformation fibreuse et devient extrêmement abondant. Il segmente le tissu épithélial en petits amas de formes et de dimensions variables, séparés par de larges espaces conjonctifs.

La muscularis mucos;c a, en grande partie, disparu : on n'en retrouve que quelques faisceaux segmentés par les travées fibreuses du stroma. Au-dessus de la muscularis mucosa", on aperçoit des amas lymphoïdes, remarquablement conservés. La sous -muqueuse est remplacée par un tissu dense qui soude la muqueuse au plan musculaire «ous-jacent. La tunique séreuse est épaissie, mais elle ne contient que de rares traînées épithéliales.

3» Tractus pseudo-cicatriciel sous-péritonéal. — L'examen d'un des tractus sous-péritonéaux décrits plus haut m'a montré qu'il était formé de traînées épithéliales, entourées par de nombreux faisceaux conjonctifs.

CUNÉO

Il s'agit donc, dans ce cas, d'un carcinome médullaire avec tendance à la transformation en carcinome squirrheux.

i° Ganglions. — J'ai examiné le plus volumineux des ganglions de la grande courbure. Malgré un examen attentif et des coupes multipliées, il ne m'a pas été possible de rencontrer le moindre envahissement néoplasique. Il n'existait pas non plus de lésions inflammatoires.

Pièce 2. — Victorine G..., 23 ans. Cancer du pylore. Gaslreclomie, le 19 janvier d893 : fermeture des deux bouts, gastro-entérosîomie. Mort 5 heures après Vopération. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — Le fragment enlevé, peu volumineux, comprend environ \ centimètre du duodénum et la région pylorique de l'estomac. La pièce ne présente extérieurement aucune particularité digne d'être notée.

A l'ouverture de l'estomac, on aperçoit une tumeur végétante, de coloration grisâtre, avec piqueté hémorragique. Cette tumeur est implantée sur la paroi antérieure de l'estomac. Autour de sa base d'implantation, très large, la muqueuse gastrique est fortement épaissie.

Il n'y a pas de ganglions au niveau de la. petite courbure. On rencontre trois ou quatre ganglions sous pyloriques du volume d'un haricot. De plus, dans le cours de l'intervention, on a enlevé un volumineux paquet de ganglions rétropyloriques, dont l'extirpation, très pénible, a provoqué une hémorragie abondante. Cette hémorragie, mal arrêtée, a entraîné la mort de la malade, f> heures après l'opération.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement un fragment de la tumeur et un des ganglions.

i" Examen de la tumeur. — Le fragment examiné a été prélevé à la périphérie de la tumeur. La coupe intéresse toute l'épaisseur de la paroi stomacale. Bien que celle ci soit entièrement infiltrée par le néoplasme, on peut reconnaître les différentes couches de l'estomac.

a) La muqueuse est fortement épaissie. La coupe portant sur la zone périphérique du néoplasme, on peut noter la série des transformations qui conduisent de la muqueuse normale au tissu néoplasique. On trouve d'abord une zone de polyadénome. A ce niveau les cellules des culs-de-sac glandulaires sont disposées en une seule couche et contiennent une forte proportion d'éléments à mucus, qui ont remplacé les éléments sécréteurs plus différenciés des glandes normales. La membrane propre des glandes est conservée. En avançant vers le centre du néoplasme, on constate que les cellules des culs-de-sac perdent le caractère de cellules à mucus. Leur corps protoplasmique se réduit, leur noyau devient plus volumineux et plus riche en chromatine. Plus loin, les altérations s'accentuent; les cellules se placent sur plusieurs rangs et deviennent polymorphes. La membrane périglandulaire disparaît. Les cellules néoformées finissent par perdre toute ordination pseudoglandulaire, et les éléments épithéliaux, pressés sans ordre apparent, n'obéissent plus à aucune systématisation.

Telles sont les modifications successives de l'élément épithélial. Le tissu de sou-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l' ESTOMAC

tien est peu abondant au niveau des productions adénomateuses typiques et niétatypiqucs. Il est inoins abondant encore au niveau de la zone franchement atypique, et se réduit là à quelques rares faisceaux conjonctifs.

Il existe, en certains points, une infiltration embryonnaire très accusée.

b) La muscularis miicosse est intacte là où la prolifération épithélialc a conservé un caractère typique ou métatypique. Entre elle et les culs-de-sac néoformés, se trouvent de nombreux amas lymphoïdes. Vers le centre du néoplasme, au contraire, cette couche musculaire est segmentée par de nombreux boyaux qui la traversent pour infiltrer les plans sous-jacents.

c) La soiia-muqiietifie est envahie par une infiltration épithéliale diffuse. Elle contient aussi un grand nombre d'amas de cellules embryonnaires.

d) La hiniqae musculaire est parcourue en tout sens par de nombreuses traînées néoplasiqucs. Celles-ci deviennent moins nombreuses au niveau des faisceaux qui avoisinent le péritoine. Mais au niveau de la couche sous séreuse les éléments néoplasiqucs sont de nouveau plus abondants.

En somme, la masse principale du néoplasme est un carcinome atypique, sans tendance squirrheuse ; au niveau de sa zone d'extension, il présente, sur une étendue peu considérable, les caractères de l'épithélioma cylindrique.

2» Ganglions. — Je n'ai malheureusement pas pu examiner les gang-lions rétropyloriques, qui ne m'ont pas été remis. Mon examen n"a porté que sur le plus volumineux des ganglions sous-pyloriques.

Ce ganglion est envahi par le cancer. Mais, sur certaines coupes, l'infiltration épithéliale est si réduite, qu'elle ne peut être décelée que par un examen attentif. Sur quelques-unes des coupes il n'existait que quelques cellules néoplasiqucs, en un point bien déterminé du sinus sous-capsulaire. Tout le reste du ganglion était intact. Sur d'autres coupes, au contraire, l'envahissement, quoique encore assez discret, est néanmoins facilement reconnaissable. Il porte non seulement sur le sinus sous-capsulaire, mais a aussi atteint le système caverneux. Au niveau des points où se sont fixées les cellules cancéreuses, elles ont provoqué autour d'elles une réaction fibreuse très nette.

Autopsie. — A l'ouverture de la cavité abdominale, on constate l'existence d'un épanchement sanguin considérable. Les sutures sont en bon état, et la bouche gastro-intestinale fonctionne bien, comme on le constate en faisant couler de l'eau de l'œsophage dans l'estomac. Lésions tuberculeuses peu avancées au sommet des poumons.

On trouve dans le mésentère, devant l'aorte abdominale et au dessus du pancréas, des ganglions légèrement augmentés de volume. Leur examen histologique n"a pas été pratiqué, et rien, dans leur aspect extérieur, n'autorise à affirmer leur nature cancéreuse. Étant donné que les ganglions parastomacaux, premier relai ganglionnaire, présentent des lésions néoplasiques extrêmement limitées, il est vraisemblable, pour ne pas dire certain, que l'augmentation de volume de ces ganglions éloignés n'est pas le fait de lésions cancéreuses.

CUNÉO

Pièce 3. — Benoit B..., 59 ans, gaslreclomie, le 3 mars 1899. Guérison.

(M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La portion enlevée comprend 11 centimètres d'estomac et '2 centimètres de duodénum, les mensurations ayant été faites sans tenir compte de la rétraction.

Cette pièce ressemble beaucoup à la pièce 1. L'estomac a une coloration normale sur la plus grande partie de son étendue. Mais toute la région de la petite courbure est occupée par une plaque blanche et nacrée. De cette plaque se détachent des travées qui pénètrent dans l'épaisseur du petit épiploon épaissi et lardacé. A la palpation, le pylore et la petite courbure présentent une consistance beaucoup plus ferme que normalement.

L'index, introduit dans le duodénum, ne peut franchir le pylore.

L'estomac est ouvert longitudinalement par une section parallèle aux courbures et occupant le milieu de la face postérieure. On constate alors que le vestibule pylorique contient une grosse végétation cancéreuse, implantée sur la face antérieure de l'estomac. Cette végétation est sessile et n'est pas mobile sur les plans sous-jacents. Elle est extrêmement molle, presque diflluente. Au niveau do sa base la muqueuse stomacale est épaissie, et il est difûcile de fixer macroscopi quement la limite des parties envahies. Le pylore est extrêmement rétréci ; la muqueuse pylorique est remplacée par un tissu résistant.

L'examen macroscopique de la paroi, au niveau de la section exécutée pour ouvrir l'estomac, montre que les tuniques stomacales, normales au niveau de l'extrémité gauche de la pièce, s'épaississent graduellement lorsqu'on s'avance vers le pylore. A ce niveau, la sous-muqueuse est considérablement augmentée de . volume et forme une bande nacrée de plusieurs millimètres d'épaisseur. De cette bande se détachent des travées d'aspect analogue qui s'enfoncent dans la musculaire, elle-même très hypertrophiée. Le duodénum a un aspect absolument normal. Les lésions semblent s'arrêter brusquement au niveau du pylore.

La recherche des ganglions de la petite courbure, rendue extrêmement difficile par l'envahissement en bloc et l'incorporation à l'estomac de tous les éléments de la région, n'a été assez prolongée pour permettre d'affirmer catégoriquement l'absence de ganglions à ce niveau. Il existe deux ou trois ganglions sous-pyloriques du volume d'un haricot.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement : l** la périphérie de la tumeur au niveau de sa zone d'extension vers le cardia ; 2" un ganglion.

1" Tumeur. — La coupe, pratiquée à la limite du néoplasme, intéresse la totalité de la paroi gastrique.

L'examen à un faible grossissement montre que la lésion porte surtout sur la muqueuse et la sous-muqueuse, qui sont considérablement épaissies. Les autres tuniques sont, au contraire, peu touchées.

a) La muqueuse et la sous-muqueuse présentent des lésions variables suivant le point considéré.

a) Dans la portiou de la coupe, qui répond au centre du néoplasme, tous les élé-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

nients de la muqueuse normale ont disparu. L'épithélium de la superficie fait défaut ; il n'y a plus trace de muscularis mucosse, et il est impossible de savoir ce qui appartient à la muqueuse et à la sous-muqueuse. Le tissu néoplasique est formé de cellules épithéliales et d'un stroma. Les cellules épitiiélialcs forment des groupes peu volumineux ; la plupart de ceux-ci comprennent 6 à 8 éléments cellulaires : mais les cellules néoplasiques sont parfois associées au nombre de deux seulement. Chacune de ces cellules possède un noyau volumineux, prenant fortement les colorants. Le stroma présente un développement considérable et prédomine de beaucoup sur les formations épithéliales. Il est constitué par une substance fondamentale homogène dans laquelle sont placées des cellules conjonctives jeunes, polymorphes, mais le plus souvent fusiformes. Au niveau de la surface libre du néoplasme, il existe une infiltration embryonnaire extrêmement marquée.

[B) Dans la partie de la coupe qui répond à la périphérie du néoplasme, les lésions sont moins avancées. La muscularis mucosse, bien visible, encore que perforée par de nombreuses traînées néoplasiques, indique nettement les limites respectives de la muqueuse et de la sous-muqueuse. La muqueuse contient de nombreux boyaux épithéliaux. Mais ici l'épithélium de revêtement de la surface interne de l'estomac est conservé. On retrouve également quelques culs de-sac glandulaires ; mais la plupart de ces culs-de-sac présentent un revêtement à plusieurs couches formé par des cellules qui tendent individuellement à prendre les caractères des cellules néoplasiques. Au niveau de la sous-muqueuse, le néoplasme présente un aspect analogue. On trouve ici, entre les boyaux épithéliaux, des amas de cellules arrondies, présentant tous les caractères des amas lymphoïdes, placés normalement au-dessus de la muscularis mucosfe.

b) La musciileiiîie est légèrement hypertrophiée. Elle a conservé sa disposition générale normale. Elle contient quelques traînées épithéliales qui forment des travées placées perpendiculairement à la surface libre de l'estomac et placées de préférence le long des vaisseaux.

c) Dans la couche sous-séreuse, on aperçoit de rares amas de cellules néoplasiques.

En résumé, il s'agit d'un carcinome atypique, à stroma très abondant, mais formé par du tissu conjonctif qui n'est pas encore adulte.

2° Ganglion. — J'ai examiné le plus volumineux des ganglions du groupe souspylorique.

Ce ganglion est dégénéré et contient de nombreuses traînées épithéliales, présentant les mêmes caractères qu'au niveau de la tumeur gastrique. Le tissu ganglionnaire au niveau des points non envahis est remarquablement conservé et ne présente pas traces de lésions inflammatoires.

Pièce -4. — A'..., cancer de la petite courbure. Gastrectomie le '29 mai 1899. Fermeture des deux bouts. Gastro-enléroslomie antérieure. Guérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La partie enlevée comprend le pylore, le vestibule pylorique et une partie de l'estomac.

CUNÉO

La petite courbure est occupée par une masse dure, blanchâtre, d'aspect scléreux se prolongeant dans l'épaisseur du petit cpiploon. De cette masse se détache une travée fibreuse qui déprime le tiers supérieur des parois antérieure et postérieure de l'estomac, et donne à ce dernier un aspect en bissac. A la palpation, toute la région de la petite courbure présente une consistance extrêmement ferme.

On ouvre l'estomac le long de la grande courbure. On aperçoit alors une large ulcération, ayant environ 8 centimètres de diamètre. Le contour de cette ulcération est formé par un bourrelet saillant. Le fond est tomenteux, rougeàtre, creusé de sillons s'entre-croisant en différents sens, et présente un piqueté hémorragique.

A 1 centimètre et demi du bourrelet, la muqueuse gastrique paraît saine.

Le grand épiploon a été détaché au ras de la grande courbure. 11 est donc impossible d'être fixé sur l'état des ganglions sous-pyloriques qui n'ont pas été extirpés. On n'aperçoit pas de ganglions au niveau de la petite courbure, mais les graves altérations de cette région rendent leur recherche très difficile et ne permettent pas d'affirmer catégoriquement l'absence de ganglions à ce niveau.

Examen histologique. — L'examen a porté sur une portion du contour de l'ulcération. L'étude de la coupe avec un faible grossissement montre que la disposition générale de la paroi stomacale est bien conservée. Nous étudierons donc successivement les lésions des différentes tuniques :

a) Muqueuse. — A l'une des extrémités de la coupe, la muqueuse n'est pas envahie par le néoplasme ; elle ne présente même que des lésions inflammatoires très atténuées. Lorsqu'on se rapproche du centre de la coupe, on constate un épaississement du tissu connectif interglandulaire et une réduction des acini glandulaires. A cette deuxième zone, succède brusquement le tissu néoplasique. Celuici est formé par un amas diflus de cellules épithéliales et par un stroma, d'ailleurs très réduit. Les cellules épithéliales sont extrêmement polymorphes. Leur corps protoplasmique est petit, granuleux, fortement coloré en rose par l'éosine, en rouge brun par le carmin aluné. Le noyau est volumineux, irrégulier, très riche en éléments chromatiques. Sur les préparations colorées à la safranine, on aperçoit de nombreuses figures karyokinétiques. A la surface du néoplasme, l'épithélium stomacal a disparu. 11 est remplacé par une zone nécrotique, dont l'épaisseur augmente lorsqu'on se rapproche du centre de l'ulcération.

Le stroma est formé par de fines fibrilles de tissu conjonctif, qui accompagnent les capillaires, et par des cellules jeunes de tissu conjonctif. On trouve, par places, de nombreux amas de cellules embryonnaires. Celles-ci sont surtout très abondantes au dessous de la zone nécrotique superficielle.

b) La miisciilaris miicosœ est bien conservée au-dessous de la muqueuse saine ; plus loin, elle est morcelée par les traînées néoplasiques, et finalement disparaît vers le centre du néoplasme.

c) La soiis-miiqiieiise, envahie là où la muscularis mucosae est détruite, paraît, au premier abord, indemne au-dessous de la muqueuse saine. Un examen attentif montre ((u'il n'en teste rien qu'elle contient à ce niveau de nombreuses traînées néoplasiques qui paraissent placées dans les lymphatiques sous-muqueux.

d) La musculaire contient quelques boyaux épithéliaux. Il en est de même de la

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

sous-séreuse. Un des troncs lymphatiques sous-séreux contient de nombreuses cellules épithéliales.

On trouve, à l'union de la musculaire et de la sous-séreuse, un nodule arrondi, de 450 à 500 de diamètre, presque entièrement formé de tissu néoplasiciue. Bien que ce nodule ne contienne plus de tissu lymphoïde, sa forme régulièrement arrondie, son encapsulement parfait, son isolement complet du reste du néoplasme (isolement dont j'ai pu me convaincre par des coupes sériées), tout cela porte à croire qu'il s'agit d'un de ces ganglions lymphatiques intra-pariélaux sur lesquels M. LetuUe a récemment attiré l'attention. M. LetuUe, auquel j'ai montré cette coupe, a d'ailleurs bien confirmé cette interprétation. Je peux donc conclure à l'existence d'un ganglion lymphatique intra-pariétal envahi.

Pièce o. — Cancer du corps de Veslomac. Gastreclomie cylindrique. Gastro-enléroslomie. Guérison. (M. Poirier.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend le vestibule pylorique et une partie du corps de l'estomac, limitée à gauche par une ligne verticale passant à 2 centimètres environ à droite du cardia.

Examiné par sa face antérieure, Testomac présente un aspect presque normal ; ce n'est qu'en regardant avec soin les parties qui avoisinent les courbures que l'on aperçoit sous la séreuse de fines traînées lactescentes, légèrement bosselées, qui ne sont autres que des lymphatiques injectés par le cancer. La face postérieure est beaucoup plus touchée que l'antérieure. Dans sa moitié supérieure, elle est occupée par une masse scléro-lipomateuse, qui se continue en haut avec le petit épiploon épaissi et lardacé. Sur cette masse se détache une formation kystique arrondie du volume d'une noix (V. fig. 83).

On ouvre l'estomac par une section parallèle aux courbures et placée au milieu de la face antérieure. On aperçoit alors une vaste ulcération, présentant un diamètre d'environ 8 centimètres. Cette ulcération occupe la petite courbure et la plus grande partie de la face postérieure. Du côté pylorique, elle est distante de la limite du fragment enlevé de 1 centimètre et demi. Du côté cardiaque, elle est séparée de la ligne de section par 4 centimètres environ du côté de la grande courbure, par 2 ou 3 millimètres seulement près de la petite courbure. A ce niveau, l'extirpation n'a donc pas été complète, car on peut se rendre compte, même par le simple examen macroscopique, que la sous-muqueuse est envahie. Le contour de l'ulcération est assez régulièrement arrondi. Son fond est finement mamelonné, tomenteux, couvert d'un enduit glaireux. Lorsque, par un filet d'eau, on s'est débarrassé de cet enduit, on voit que ce fond est parsemé d'un fin piqueté hémorragique. L'ulcération est entourée par un bourrelet arrondi, de consistance très molle, qui se continue insensiblement avec la muqueuse saine, sans qu'il soit possible de préciser macroscopiquement la limite du néoplasme.

Le petit épiploon est transformé en une masse dure, criant sous le scalpel, et il est impossible d'établir par la dissection l'absence ou l'existence des ganglions lymphatiques à ce niveau. Le grand épiploon, au contraire, est d'aspect normal, il conlicnt cinq ou six ganglions, appartenant au groupe sous pylorique. Ces ganglions sont augmentés de volume (V. fig. 83).

CUNÉO

Examen histologique. — L'examen histologique a porté : 1» sur une partie du bourrelet qui entoure l'ulcération; 2° sur l'insertion stomacale du petit épiploon ; 3" sur deux ganglions de la grande courbure.

1° Bourrelet. — Lorsqu'on examine la coupe à un faible grossissement, on voit qu'elle est essentiellement formée d'un grand nombre de cavités pseudo-glandulaires, séparées par un stroma conjonctif.

«) Ces cavités pseudo-glandulaires aiïectent des formes variées.

Quelques-unes sont régulièrement arrondies ; mais la plupart présentent un contour sinueux ; dans leur lumière proéminent de nombreuses saillies, de formes ir régulières.

Certaines de ces saillies ont leur centre formé par un axe conjonctif. D'autres, au contraire, paraissent exclusivement constituées par une accumulation limitée des éléments épithéliaux. Le volume des cavités n'est pas moins variable que leur forme ; quelques-unes d'entre elles acquièrent des dimensions considérables. Je rappelle, à ce propos, que sur la partie postérieure de la pièce se trouvait une cavité kystique du volume d'une noix. Le revêtement qui tapisse ces cavités est formé de cellules, le plus souvent cylindriques, mais parfois cubiques. Leur corps protoplasmique est réduit ; leur noyau est, au contraire, énorme et très riche en cléments chromatiques. Ces cellules sont disposées en plusieurs couches ; en quelques points cependant, il n'existe qu'une seule couche d'éléments épithéliaux. Cet épithélium n'adhère que faiblement au stroma ; dans la plupart des culs-de-sac, il s'est détaché et est tombé dans la cavité. La lumière de certains de ces culs-de-sac glandulaires est vide. Mais, en d'autres points, on aperçoit au centre de la cavité du mucus contenant des détritus granuleux et quelques leucocytes. Cette sécrétion muqueuse se fait d'ailleurs d une façon irrégulière et atypique et parait être à la fois holocrine et mérocrinc.

h) Le stroma est formé par un tissu conjonctif, dont l'aspect varie suivant les points : en certains endroits, c'est du tissu conjonctif adulte, en d'autres, au contraire, c'est du tissu conjonctif jeune, faiblement fibrillaire et riche en éléments cellulaires de forme variable. Ce stroma ne contient que peu de vaisseaux.

'2° Coupe de l'insertion stomacale du petit épiploon. — La coupe affecte la forme d'un triangle isocèle dont la base répond à la petite courbure et le sommet à la section du petit épiploon.

Du côté de la petite courbure, on trouve quelques faisceaux milscillaires, dissociés par des travées fibreuses très denses et quelques alvéoles cancéreux. La constitution normale du petit épiploon est profondément modifiée. Il est fortement sclérosé. D'épaisses bandes de tissu fibreux, au milieu desquelles apparaisseilt des amas de cellules embryonnaires, séparent les lobules adipeux. Au milieu de cette masse scléro-lipomateuse, on aperçoit des lumières vascUlaires et de nombreux tubes épithéliaux.

Les lumières vasculaires représentent la section des artères et des veiries coronaires qui longent la petite courbure.

Les tubes épithéliaux ont la même disposition gérlérale et présentent les mêmes détails de structure que les tubes de la tumeur stomacale. Certains de ces tubes sont très régulièrement arrondis ; ils sont entourés par des faisceaux conjonctifs, circulairement disposés et par quelques rares fibres lisses. Cette enveloppe limi-

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCEH DE l'eSTOMAC

tante rappelle beaucoup la paroi des collecteurs lymphatiques, satellites des vaisseaux coronaires, et on peut se demander si ces formations épithéliales ne représentent pas des thromboses cancéreuses des vaisseaux lymphatiques, qui longent normalement la petite courbure.

En résumé, il s'agit, dans ce cas, d'un épithélioma microcystiquc (Hauser) ayant profondément envahi la petite courbure.

3" Ganglions. — J'ai examiné les deux plus volumineux ganglions du groupe sous-pylorique :

Ganglion a. — Sur certaines coupes, il n'existe aucune trace de tubes épithéliaux. Sur d'autres, au contraire, on rencontre de nombreuses formations néoplasiques. Elles sont toutes placées dans le sinus sous-capsulaire et refoulent les follicules vers le centre du ganglion. Les lésions de sclérose sont peu marquées. La topographie générale du ganglion est bien conservée ;

Ganglion h. — Ce ganglion présente des lésions beaucoup plus avancées. Les tubes épilhéliaux, très nombreux, occupent non seulement la zone périphérique, mais tendent à envahir le système caverneux et à se rapprocher du hile. La transformation néoplasique est cependant loin d'être totale. Une bonne partie du ganglion est encore respectée ; les centres germiuatifs présentent une remarquable intégrité.

En somme, les deux ganglions examinés sont envahis, mais l'envahissement est beaucoup plus marqué dans le deuxième que dans le premier.

Pièce 6. — D..., S8 ans. Cancer de la région pylorique. Pyloreclomie, le 13 juillet 1899. Fermeture des deux bouts. Gaslro-entérostomie. Mort le 17 juillet. (M. Terrier.)

Examen macroscopique. — La portion enlevée comprend toute la zone pylorique de l'estomac et 1 centimètre du duodénum.

La région pylorique est fortement augmentée de consistance. Il n'existe pas de traînées de lymphangite cancéreuse au-dessous du péritoine.

L'estomac est ouvert sur le milieu de sa face postérieure par une section parallèle aux deux courbures. On aperçoit alors une surface ulcérée, occupant le bord supérieur de la cavité gastrique. Cette ulcération est allongée de droite à gauche, et atteint dans ce sens une longueur de 5 à 6 centimètres environ ; elle ne mesure que 3 centimètres dans le sens transversal. Son fond est rouge sanieux, un peu mamelonné ; son contour, assez régulier, est formé par un bourrelet de consistance plus ferme que la muqueuse stomacale adjacente. Du côté stomacal, la muqueuse, qui avoisinele néoplasme, est saine sur Une étendue de 3 à 4 centimètres. Du côté du duodénum, la tumeur reste à quelques millimètres de la jonction de cet organe et de l'estomac ; en un point, cependant, elle pousse un prolongement qui vient prendre contact avec la ligne de jonction stomaco-duodénale, mais paraît se terminer brusquement au niveau de celte ligne. Le seg'nlent du duodénum enlevé est, en apparence, absolument sain.

Le petit épiploon est épaissi et lardacé. Tous les éléments de la petite courbure sont compris dans une masse blanchâtre, très résistante, qui les incorpore à la paroi gastrique. La recherche des ganglions donne des résultats hégatifs.

CUNÉO

Dans le grand épiploon, d'aspect normal, on aperçoit plusieurs petits ganglions, très durs, roulant sous le doigt.

Examen histologique. — J ai examiné sur cette pièce : 1° le bord de l'ulcération ; !2° l'insertion stomacale du petit épiploon ; 3" la partie initiale du duodénum ; 4° un ganglion du groupe sous-pylorique. (Voir ci-dessous : Autopsie.)

1° Bord de l'ulcération. — A un faible grossissement on constate que la topographie générale de la paroi gastrique est assez bien conservée. Mais, bien que le fragment ait été partiellement prélevé sur des parties en apparence saines, on constate que l'envahissement néoplasique s'étend jusqu'à l'extrême limite de la coupe.

a) La muqueuse a subi une transformation néoplasique complète. Lorsqu'on examine l'extrémité de la coupe qui répond à la zone la moins lésée, on note déjà de profondes modifications des culs-de-sac glandulaires. Ceux-ci sont multipliés ; leurs cellules constituantes sont devenues plus basses, leur corps protoplasmique a diminué de volume, leur noyau est très riche en substance chromatique. Sur les préparations colorées à la safranine, on aperçoit de nombreuses figures de kinèse. Le tissu interglandulaire est abondant et infiltré de nombreux éléments embryonnaires.

Lorsqu'on se rapproche de l'autre extrémité de la coupe, on a sous les yeux l'aspect typique de l épithélioma médullaire. Les culs-de-sac néoformés sont pressés les uns contre les autres ; ils sont peu volumineux, mais leurs dimensions augmentent graduellement lorsqu'on se rapproche des parties profondes de la muqueuse. La plupart de ces culs-de-sac sont tapissés par une seule rangée de cellules épithéliales, présentant les caractères que j'ai déjà indiqués. Dans d'autres tubes, les éléments épithéliaux s'accumulent sur plusieurs rangs et forment des saillies irrégulières à l'intérieur du tube glandulaire. Dans d'autres points, enfin, les cellules subissent la dégénérescence muqueuse et tombent dans la lumière du tube. Cette dégénérescence muqueuse, qui donne à certaines parties de la coupe 1 aspect de l'épithélionia colloïde, est très limitée.

b) La muscularis macosœ a presque entièrement disparu. Ses fibres ont été dissociées et ont perdu leur direction primitive, de sorte que ce n'est que par places qu'on peut fixer, très approximativement d'ailleurs, la limite de la muqueuse et de la sous-muqueuse. Celle-ci est entièrement envahie par le néoplasme.

c) La musculaire est également infiltrée et morcelée par les traînées épithéliales. Ses fibres, dissociées, forment le stroma du néoplasme.

d) La sous-séreusc contient de nombreux tubes épithéliaux. Le riche réseau veineux sous-séreux est absolument indemne. En revanche, je ne retrouve aucun tronc lymphatique intact à ce niveau.

2° Insertion stomacale du petit épiploon. — La coupe pratiquée perpendiculairement à la direction de la petite courbure a intéressé 1 centimètre environ de petit épiploon et la portion attenante de la paroi stomacale.

Au niveau de sa partie supérieure le fragment de l'épiploon a un aspect absolument normal et est essentiellement formé de tissu adipeux dans lequel courent des vaisseaux de petit calibre. Ceux-ci sont complètement indemnes. On retrouve à côté d'eux quelques vaisseaux lymphatiques dont le contenu est normal.

La racine de ce méso et la partie adjacente de l'estomac sont, au contraire, très modifiées.

Le tissu graisseux de l'épiploon est remplacé par une gangue fibreuse qui se continue avec les travées de sclérose qui sillonnent le muscle gastrique. Dans cette gangue, on aperçoit de nombreux tubes épithéliaux et plusieurs sections vasculaires.

Les tubes épithéliaux rappellent, par leur disposition générale et la morphologie de leurs cellules constituantes, les formations analogues décrites dans la coupe précédente.

Les sections vasculaires répondent aux branches de l'artère et de la veine coronaire. Les artères présentent une remarquable intégrité. Les veines sontau contraire fortement touchées et offrent toute une série de lésions de nature et d'intensité variables pour chacune d'entre elles. L'une d'elles est simplement thrombosée, mais ne présente pas trace d'envahissement cancéreux. La plupart contiennent des cellules néoplasiques qui forment sur la paroi du vaisseau un élégant revêtement d'épithélium, ici cubique, là cylindrique.

Ce revêtement pousse des prolongements dans le centre du vaisseau. Certains de ces prolongements sont exclusivement formés de cellules épithéliales ; d'autres ont un axe central constitué soit par des filaments de fibrine, soit même par de minces tractus conjonctifs. La paroi de certaines veines contient de nombreuses cellules néoplasiques qui dissocient les éléments constituants de cette paroi. Les troncs lymphatiques paravasculaires ont disparu et sont reinplacés par des boyaux épithéliaux.

3" Partie initiale du duodénum. — La partie initiale du duodénum et la portion attenante du pylore ont été examinées en deux points (coupes A et B).

La coupe A a été exécutée au niveau du prolongement qui venait prendre contact avec la ligne de jonction stomaco-duodéiiale (voyez examen macroscopique). Elle montre que le néoplasme s'arrête nettement au niveau de la valvule pylorique et que le duodénum est absolument sain.

La coupe B a intéressé le duodénum en un point où le néoplasme gastrique était distant de quelques millimètres de l'orifice pylorique. Le duodénum est cependant envahi à ce niveau. On trouve notamment deux vaisseaux lymphatiques contenant des cellules néoplasiques. Ces vaisseaux sont placés dans la zone celluleuse lâche sous-brunnerienne. Ils sont distants d'environ 9 à 10 millimètres du pylore. Il existe également quelques tubes épiihéliaux dans la couche musculaire du duodénum. L'envahissement du duodénum par voie lymphatique est ici manifeste (fig. 103).

4° Examen des ganglions. — Un des ganglions a été prélevé sur la pièce opératoire dans la région sous-pylorique. II ne présente aucune lésion. Les quatre autres ganglions ont été enlevés à l'autopsie sur la petite courbure. Ils présentent des lésions infectieuses très marquées, telles que desquamation considérable et tuméfaction de l'endothélium des voies lymphatiques, modificalions du noyau des mononucléaires, etc. Il existe même, en certains points, des zones nécrosées prenant une coloration diffuse sous l'action des réactifs. I\lais il n'y a pas d'envaiiissement néoplasique.

Nota. — La recherche des lymphatiques dans la tumeur par l'injection picroosmio-argentine ne m'a donné que des résultats négatifs.

CUNÉO

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée viu^t quatre heures après la mort. Rien de particulier au niveau de la suture pariétale. Pas de liquide dans la cavité abdominale. Les anses intestinales ne sont ni dilatées, ni vascularisées.

L'estomac est distendu et contient une énorme quantité de sang putréfié.

Les sutures d'occlusion de l'estomac et du duodénum sont pariaites, au moins en ce qui concerne le surjet péritonéal. La suture de la gastro-entéroslomie est également en bon état.

Pas de noyaux secondaires dans le foie. Reins normaux. Poumons sains. Cœur légèrement chargé de graisse.

En somme, hémorragies intra-stomacales, successives, abondantes, avec putréfaction. Mort par hémorragie et intoxication.

Les ganglions éloignés abdominaux et thoraciques présentaient un aspect absolument normal. J'ai disséqué avec soin les ganglions parastoniacaux. Il restait plusieurs ganglions," placés le long de la petite courbure, sur le trajet des branches ascendantes de la coronaire (groupe gauche ou ascendant). On en trouvait également le long de la portion rétro-gastrique du tronc de la coronaire (groupe de la faux de la coronaire). Tous ces ganglions étaient d'apparence normale.

Un examen histologique de contrôle a été pratiqué et a porté sur 4 de ces ganglions. Comme nous l'avons dit, ils n'étaient pas envahis.

Pièce 7. — Joséphine C..., 52 ans. Cancer du pijlorc. Pijloreclomie, le 13 aoiil 1899, suivant le procédé de Billrolh, première manière. Mort le 5 septembre. (M, Pierre Delbet.)

Examen macroscopique. — Jo n'ai pu avoir sur les caractères macroscopiques de la pièce opératoire que des renseignements très brefs.

Il s'agissait d'un cancer de la région pylorique. En ouvrant l'estomac, on apercevait une volumineuse végétation néoplasique placée au niveau de l'entrée du canal pylorique. Celui-ci était extrêmement rétréci, et ses parois présentaient une épaisseur considérable.

Il existait des ganglions ait-dessous du pylore ; ces ganglions étaient placés dans le grand épiploon, à une distance assez considérable de l'estomac. Ils étaient de très petit volume.

Examen histologique. — Je n'ai examiné personnellement que le paquet gangiionilaife ; mais, grâce à l'obligeance de M. le docteur Lion, qui a mis ses coupes à nia disposition, j'ai pu étudier le néoplasme lui même.

1° Tumeur. — Deux fragments de la tumeUr ont été examinés- L'un a été recueilli au niveau de l'extrémité stomacale du néoplasme ; l'autre a été prélevé au niveau de l'extrémité pylorique.

A) Sur la première coupe, on peut suivre facilement la progression des lésions de la périphérie sur le centre.

a) La coupe n'a point cependant intéressé la muqueuse stomacale saine et, dès l'extrême limite du fragment examiné, cette muqueuse est déjà fortement altérée.' Les parties superficielles de la couche glandulaire présentent pourtant un aspect à

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

peu près iioniial. On note cependant une légère dilatation des glandes, une hypersécrétion muqueuse et une augmentation du tissu de soutien interglandulaire. Au même niveau, le fond des culs-de-sac est fortement altéré. Ils ont en grande partie disparu et sont remplacés par un amas presque homogène d'éléments épithéliaux, entre lesquels sont disséminés les éléments cellulaires du stroma normal de la muqueuse gastrique. A ce niveau 1 epithélium de la surface est conservé. La muscularis mucosai et, a fortiori, les couches sous-jacentes sont encore intactes.

b) Lorsqu'on se rapproche du centre de la tumeur, on constate les modifications suivantes : du côté de la surface interne de l'estomac, l'épithélium a disparu. La partie superficielle de la muqueuse est constituée, en ce point, par des formations pseudo glandulaires, séparées par un stroma riche en éléments cellulaires de formes variées. Vers les parties profondes de la muqueuse, certaines de ces formations pseudo-glandulaires subissent de notables modifications et se transforment en amas épithéliaux, absolument atypiques; mais la plupart subissent la dégénérescence muqueuse. Cette transformation particulière est extrêmement étendue en ce point du néoplasme. Dans la plus grande partie de [la coupe on a sous les yeux l'aspect typique de l'épithclioma à cellules muqueuses; grands alvéoles remplis par une substance claire et réfringente, donnant les réactions histo-chimiques du mucus et contenant quelques noyaux. En plusieurs points il est facile de suivre les étapes de cette transformation muqueuse. On passe graduellement de l'acinus, simplement dilaté, avec revêtement régulier de cellules muqueuses, à l'alvéole rempli d'une mase presque homogène, en passant par l'étape intermédiaire, où l'on voit les cellules muqueuses tombées dans le centre de la cavité, mais encore bien conservées. Le stroma peu abondant s'atrophie par places et laisse communiquer entre eux les alvéoles dilatés.

A ce niveau, la muscularis mucosaî est détruite et la sous-muqueuse envahie. Les amas lymphoïdes de la muqueuse présentent une remarquable intégrité.

La musculaire et la séreuse sont intactes. On aperçoit cependant dans la musculaire la coupe de quelques traînées néoplasiques. La section de l'une de ces traînées est régulièrement arrondie; étant données la forme et la situation paravasculaire de cette traînée, il est vraisemblable qu'il s'agit là d'un vaisseau lymphatique envahi.

B) Je n'ai pas pu avoir de renseignements précis sur l'orientation exacte de cette coupe, pratiquée au niveau de la portion pylorique du néoplasme. Elle a dû intéresser tangentiellemcnt l'extrémité même de celui-ci. Les deux extrémités de la coupe présentent, en efïet, des lésions beaucoup moins marquées que la partie centrale.

Je n'insisterai pas sur les caractères du néoplasme, caractères qui sont identiques à ceux de la coupe précédente. Je ferai seulement remarquer que l'on rencontre dans la zone sous-séreuse plusieurs vaisseaux sanguins et que ces vaisseaux sont accompagnés par de multiples traînées épithéliales.

2° Ganglions. — J'ai examiné trois des ganglions du groupe sous-pylorique. Un de ces ganglions était absolument intact. Les deux autres, au contraire, présentaient les lésions caractéristiques d'un envahissement au début. Des coupes multipliées ont été nécessaires pour que je puisse affirmer cet envahissement. Ce n'est que sur quelques-unes d'entre elles qu'on peut apercevoir des cellules

CUNÉO

cancéreuses, placées dans le sinus sous-capsulaire et aisément reconnaissables à leur dégénérescence muqueuse, mise en évidence par les réactifs appropriés.

Pièce 8. — M..., 48 ans. Cancer du pylore. Pylorecloinie : gaslro-ditodénosîomie.

Giiérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La pièce comprend 2 centimètres du duodénum, le pylore et une portion du corps de l'estomac.

La consistance de Lestomac est très augmentée au niveau du pylore et de la petite courbure. Lorsqu'on examine la face antérieure de la pièce, on aperçoit, dans le voisinage de la petite courbure, une tache blanche d'aspect scléreux; cette tache, qui a une hauteur de 1 à 2 centimètres environ, présente par places un aspect mamelonné et muriforme. On retrouve deux taches analogues près de la grande courbure.

La lace postérieure de l'estomac est également indurée dans le voisinage de la petite courbure; elle est d'aspect normal près de la grande courbure.

L'estomac est ouvert par une section longitudinale sur le milieu de sa face postérieure. On aperçoit alors une énorme ulcération qui occupe le bord supérieur de la région pylorique et empiète sur les deux faces, mais surtout sur la face antérieure. Du côté de l'estomac, la section ciiirurgicale a rasé l'ulcération. Le contour de celle-ci est dentelé, déchiqueté. Il est formé par un bourrelet saillant qui se continue insensiblement avec la muqueuse gastrique avoisinante. Le fond de l'ulcération est irrégulier, raviné, surtout au niveau de la petite courbure; il présente une coloration générale grisâtre sur laquelle se détache un fin piqueté hémorragique. Le duodénum paraît absolument intact.

Lorsqu'on examine la paroi stomacale au niveau de la coupe pratiquée pour ouvrir l'estomac, on constate qu'il existe, surtout au niveau du pylore, un épaississement considérable qui porte sur toutes les tuniques, mais principalement sur la sous-muqueuse et la musculeuse. La musculeusc a l'aspect de la chair du homard cru; la sous-muqueuse est remplacée par une bande scléreuse d'où partent des travées blanchâtres qui s'enfoncent perpendiculairement dans la tunique musculaire.

Le petit épiploon est lardacé. On voit se détacher de l'estomac, près de la petite courbure, des cordons arrondis et bosselés qui s'enfoncent dans cet épiploon.

La dissection des éléments contenus dans l'épaisseur de ce niéso est très difficile. On arrive cependant à isoler un petit ganglion, difficile à distinguer macroscopiquement des lobules adipeux envahis par le néoplasme.

Le grand épiploon contient une chaîne de ganglions, augmentés de volume et de consistance. Ces ganglions, très mobiles, sont séparés de la grande courbure par une distance d'environ 2 centimètres.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiquement : 1" la zone d'extension du néoplasme du côté du cardia ; 2° l'insertion stomacale du petit épiploon ; 8° la partie initiale du duodénum ; 4° plusieurs ganglions.

d" Zone d'extension. — L'examen à un faible grossissement permet de se rendre compte de la topographie générale de la coupe. Celle-ci, pratiquée à la limite de

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

l'ulcération, intéresse toute l'épaisseur de la paroi gastrique. Les dilïérentes tuniques stomacales sont considérablement épaissies.

L'examen à un plus fort grossissement permet de préciser leurs lésions respectives.

a) Muqueuse. — Vers l'une des extrémités de la coupe, la muqueuse est encore respectée par le néoplasme; mais elle présente des lésions de gastrite, telles que la dégénérescence muqueuse de l'épithélium sécréteur des culs-de-sac glandulaires et l'augmentation de volume dos espaces conjonctifs interglandulaires. A cette première zone, on en voit succéder une deuxième, caractérisée par une multiplication considérable des culs-de-sac glandulaires ; ceux-ci ont conservé leur aspect typique, bien que, par places, la forme cubique des éléments cellulaires, la réduction du corps protoplasmique et l'augmentation de volume des noyaux accusent la tendance maligne. Plus loin, les formations glandulaires disparaissent progressivement et finissent par être entièrement remplacées par un amas dilïus de cellules épithéliales, ne s'ordonnant, en aucun point, en formations pseudo glandulaires. Par contre, si la nature sécrétante primitive des éléments néoformés ne se manifeste plus par leur ordination collective, elle s'accuse par la dégénérescence muqueuse que présente individuellement chacune d'elles. Cette transformation muqueuse est extrêmement marquée au niveau de certains Ilots qui présentent l'aspect typique de l'épithélioma à cellules muqueuses, ou épithélioma colloïde.

b) La muscularis mucosse est absolument intacte au niveau de la muqueuse normale. Elle présente une série d'altérations graduelles, qui vont de l inliltration discrète par les cellules cancéreuses à la dissociation poussée à un extrême degré. Les amas lymphoïdes, placés au-dessus de cette couche musculaire, ont gardé leur aspect normal.

c) La sous-muqueuse est envahie par le néoplasme sur toute l'étendue de la coupe, même au-dessous de la zone répondant à la muqueuse saine. Dans la sous muqueuse, le néoplasme revêt surtout l'aspect du carcinome dilïus. En certains points, cependant, on retrouve des formations pseudo-glandulaires et des ilôts présentant la dégénérescence muqueuse. Les artères et les veines de la sous-muqueuse sont res. pcctées par le néoplasme. Par contre, je trouve des amas de cellules cancéreuses dans plusieurs troncs lymphatiques, sous-jacents à la muqueuse saine. Ces troncs sont aisément rcconnaissables à leur contenu leucocytaire et à leur paroi, bien moins différenciée que celles des veinules voisines.

d) La couche musculaire est parcourue par de nombreuses traînées épithéliales. D'autres amas cancéreux, plus clairsemés, se montrent dans la couche sousséreuse.

2" Insertion sto.macale du petit épiploon. — La coupe, très étendue, intéresse toute l'épaisseur de la paroi gastrique au niveau de la petite courbure et I centimètre environ du petit épiploon. Elle a été pratiquée de façon à sectionner transversalement les gros troncs vasculaires qui coupent la petite courbure.

La muqueuse et la sous-muqueuse, absolument confondues, sont envahies par des alvéoles d'épithélioma à cellules muqueuses, que séparent de minces tractus conjonctifs. La musculaire, très amincie, est morcelée par des traînées néoplasiques, présentent ici la structure du carcinome dilTus, là, au contraire, l'aspect de l'épithélioma colloïde.

CUNÉO

La zone sous-séreuse contient de nombreuses sections vasculaires. Artères et veines sont complètement indemnes. On n'aperçoit pas, tout d'abord, les troncs lymphatiques, qui sont les satellites habituels de ces vaisseaux. Ces troncs sont bourrés de cellules épithéliales ; les altérations que présentent ces lymphatiques sont tellement marquées que rien ne permet d'affirmer, sans conteste possible, leur véritable identité. Mais la situation paravasculaire de certaines traînées, leur forme régulièrement arrondie, l'absence sur la coupe de troncs lymphatiques normaux et, enfin, les données de l'examen macroscopique qui a montré l'existence, à côté des vaisseaux, de cordons indépendants, arrondis et bosselés, tout cela permet d'affirmer la nature lymphatique des traînées en question.

Sur la niîme coupe, on rencontre, au-dessous du péritoine, la section d'un des ganglions de la petite courbure. Ce ganglion présente des lésions extrêmement marquées. Le tissu ganglionnaire est presque entièrement détruit. Seuls quelques follicules ont été respectés.

3° Partie initiale du duodénum. — La coupe intéresse le pylore et environ i centimètre et demi du duodénum. La masse principale du néoplasme s'arrête brusquement au niveau du pylore, et, au premier abord, le duodénum parait absolument sain. Mais un examen plus attentif montre qu'il existe des cellules cancéreuses, à l'intérieur des lymphatiques du versant duodénal du bourrelet pylorique. Détail curieux, un embolus néoplasique occupe le chylifère central d'une des villosités. Les autres lymphatiques infectés sont placés dans la sousmuqueuse ou au lieu même des glandes de Brunner. Mais cet envahissement est extrêmement limité et ne s'étend pas au-delà de 2 à 3 millimètres de l'orifice pylorique. Sur tout le reste de son étendue, le duodénum est absolument sain.

11 s'agit, en résumé, d'un épithélioma colloïde ayant envahi la petite courbure et ayant infecté les lymphatiques de la portion toute initiale du duodénum ou plus exactement du versant duodénal de la valvule pylorique.

4° Ganglions. — J'ai examiné deux ganglions de la grande courbure et trois ganglions de la petite courbure.

a) Les deux ganglions de la grande courbure appartiennent au groupe souspylorique. Le premier de ces ganglions a le volume d'un noyau de cerise. Il présente des lésions extrêmement étendues. Les deux tiers environ de la coupe sont occupés par de larges alvéoles d'épithélioma à cellules muqueuses. Le dernier tiers est formé par un tissu ganglionnaire qui est comme tassé par le néoplasme. Le deuxième ganglion est gros coinroe un pois. Encore que moins touché que le précédent, il est déjà fortement envahi. Les amas épithéliaux ont déjà abandonné le sinus périphérique pour se répandre dans les cordons iiiterfolliculaires.

b) Sur trois ganglions de la pelile courbure, deux seulement sont envahis. Sur ces deux, l'un présente des lésions d'intensité moyenne. L'autre, au contraire, est au stade initial de Finfection. On constate la présence dans un de ses lymphatiques afférents d'un gros embolus néoplasique. Cet embolus est .arrêté au niveau même du point où le lymphatique afférent va se jeter dans le sinus sous-capsulaire. En arrière de lui se trouvent de nombreuses cellules lymphatiques, auxquelles il barre la route.

En comptant le ganglion intéressé par la coupe totale de la petite courbure,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC 827

j'ai examiné six ganglions parastomacaux. Sur ces six un seulement est respecté par le néoplasme.

Nota. — J'ai injecté une portion de cette tumeur par le liquide picro-osmioargentine pour rechercher les lympathiques à l'intérieur même de la masse néoplasique. Je n'ai obtenu que dos résultats négatifs.

Pièce 9. — ans. Cancer du corps de l'eslomac. Gastrectomie cylindrique

presque totale, le l'i octobre 189". Guérison. (M. Hartmann.)

Il s'agit là d'un cas ancien, dont l'observation clinique a été publiée dans la thèse de Guinard ^ et le traité de MM. Terrier et Hartmann ^, et dont l'examen histologique a été pratiqué par M. Soupault^. Cet examen ayant montré à M. Soupault une intégrité complète des ganglions du groupe gastro-épiploïque droit, il y avait un grand intérêt à savoir s'il existait des lésions du système lymphatique au niveau de la petite courbure.

Dans la description macroscopique de cette pièce, M. Hartmann n'insiste point sur l'état de l'insertion gastrique du petit épiploon et semble plutôt conclure à une intégrité complète de toute la tunique séreuse. Bien qu'un long séjour dans le liquide conservateur ait notablement modifié l'aspect extérieur de la pièce et rendu difficile l'appréciation rétrospective des lésions, toute la région de la petite courbure m'a paru considérablement altérée.

L'examen histologique a confirmé cette impression. Cet examen a porté : Y" sur un ganglion sous-pylorique ; 2° sur la paroi gastrique au niveau de la petite courbure ; 3° sur trois nodules d'apparence ganglionnaire extraits de l'épaisseur du petit épiploon.

\° Le ganglion sous-pylorique est absolument indemne de toute lésion néoplasique. Mon examen confirme donc celui de M. Soupault, en ce qui concerne l'intégrité ganglionnaire de la grande courbure.

2° La coupe totale de la paroi gastrique, au niveau de la petite courbure, examinée à un faible grossissement, montre que la disposition générale des différentes couches est bien conservée.

Aux deux extrémités de la coupe, la muqueuse ne présente que des lésions d'ordre irritatif. Au centre, au contraire, elle est complètement dégénérée. On trouve à ce niveau tous les caractères du carcinome difius, à stroma réduit. Il est intéressant de remarquer que dans la zone examinée par M. Soupault il existait, au contraire, des formations pseudo-glandulaires qui lui avaient permis de faire de cette tumeur un épithélioma cylindrique métatypique. C'est un exemple de plus du polymorphisme histologique du cancer de l'estomac, polymorpiiisme sur lequel Hauser a depuis longtemps attiré l'attention.

Vers le centre de la coupe, la muscularis mucos«i est détruite ; les éléments épithéliaux envahissent la sous-muqueuse, dissocient la musculaire et viennent

^ Guinard, loc. cit., obs. 8, p. 295.

2 Terrier et Hartmann, loc. cil., p. 282.

3 Soupault, loc. cit.

CUNÉO

faire saillie, au niveau de la petite courbure, dans l'inscrtiou même du petit épiploon.

3° Nodules de l'épiploon gastro-hépatioue. — Ces nodules, placés dans l'épaisseur du petit épiploon, ont le volume d'un pois. Ils sont blanchâtres, de consistance très dure et présentent extérieurement Taspect de ganglions lymphatiques.

L'exanicn microscopique montre qucl'un d'eux n'est autre qu'un lobule adipeux, en voie de transformation épithéliomateuse. Dans ce lobule, il est facile de constater le rôle que jouent les lymphatiques dans l'envahissement des éléments de l'épiploon gastro-hépatique (lig. 98).

Les deux autres nodules sont presque entièrement formés de tissu néoplasique.

Celui-ci offre, d'ailleurs, dans chacun d'eux, un aspect absolument différent. Dans l'un, il répond au type du carcinome squirrheux ; dans l'autre, il présente les formatious pseudo-glandulaires caractéristiques de l'épithélioma cylindrique. La transformation caVicéreusc de ces deux nodules est si avancée qu'il est difficile d'être fixé sur leur nature première.

Cependant la persistance de nombreux amas lympho'ides au milieu de l'un d'eux rend très vraisemblable, pour ne pas dire certain, qu'il s'agit d'un ganglion lymphatique.

En résumé, alors qu'au niveau de la grande courbure l'appareil lymphatique est absolument sain, on trouve, au niveau de la petite courbure, d'importantes lésions des vaisseaux et des ganglions lynqohatiques.

Pièce iO. — J. F..., 43 ans. Cancer du vealibule pijlovique. Gaslreclomie le \0 novembre 1899 \ fermeliire des deux bonis; gaslro-duodénoslomie. Guérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend le pylore et le vestibule pylorique. lia une longueur moyenne d'environ l'2 centimètres. La résection a été très étendue du côté de la petite courbure.

L'aspect extérieur de la pièce est normal. La consistance de la région pylorique et de la petite courbure est légèrement augmentée.

On ouvre l'estomac au niveau d'une ligne occupant le milieu de la face postérieure et parallèle aux deux courbures. On aperçoit alors, un peu à gauche du pylore, une ulcération assez régulièrement arrondie, d'un diamètre moyen de 20 à 25 millimètres. Cette ulcération est distante de la section chirurgicale droite de 15 à 18 millimètres. Elle est séparée de la section chirurgicale gauche par une distance d'environ 7 centimètres. Le fond de l'ulcération est irrégulier et tomenteux ; il est recouvert par un caillot noirâtre, faiblement adhérent. L'ulcération est entourée par un bourrelet très irrégulier, de hauteur très variable et taillé à pic du côté de la surface ulcérée. A gauche de l'ulcération, l'infiltration néoplasique s'arrête brusquement ; à quelques millimètres du bourrelet, la muqueuse paraît saine. J'ai d'abord cru, à l'examen macroscopique, que l'infiltration s'arrêtait au niveau de la jonction du pylore et du duodénum. L'examen histologique m'a montré, comme nous le verrons plus loin, que la section a porté sur le pylore même et n'a pas atteint le duodénum. Il s'agit donc, en réalité, d'un épiihélioma prépylorique. A droite de l'ulcération, la muqueuse gastrique est,

au contraire fortement altérée. Elle présente une coloration rouge sur laquelle se détachent des îlots plus pâles à contours très irréguliers ; sa consistance est plus fenne que celle de la muqueuse stomacale saine.

Ces caractères sont surtout marqués au niveau de la petite courbure, et on a, en ce point, la sensation d'une infiltration profonde. Le contour de cette zone infiltrée péri-ulcéreuse est extrêmement déchiqueté. Sur plusieurs points, il est d'ailleurs difficile de préciser exactement la limite des parties saines et des parties malades.

Le grand épiploon, d'apparence normale, coiitierit trois ganglions du volume d'un haricot ; ces ganglions appartiennent au groupe sous-pylorique. Le petit épiploon contient également trois ganglions plus petits, mais beaucoup plus durs que les précédents.

Examen histologique. — L'examen histologique a qjorté : 1° sur le bord de l'ulcération ; 2° sur la zone d'extension vers le cardia ; 3° sur la zone d'extension vers le pylore ; 4" sur les ganglions.

1" Bord de l'ulcération. — L'exanieii de la muqueuse, à un faible grossissement, montre que la coupe a intéressé le bourrelet limitant l'ulcération et les parties adjacentes. Sur le versant du bourrelet opposé à l'ulcération, on aperçoit, vers l'extrémité de la coupe, une partie de muqueuse chroniquemcnt eiifiammée, mais encore respectée par le néoplasme. Le bourrelet est entièrement constitué par du tissu cancéreux. Celui-ci est formé par des tubes pseudo-glandulaires, dont la forme et les dimensions sont des plus variables. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques basses, à corps protoplasmique réduit, à noyau très volumineux. Dans certains points, ces tubes perdent leur lumière et se transforment en boyaux pleins ; en d'autres endroits, ils subissent la dégénérescence muqueuse ét prennent l'aspect des alvéoles de l'épithélioma coîlo'ide. On trouve aussi par places une dégénérescence myxomatcuse du stroma.

La sous-muqueuse présente une remarquable intégrité et ne contient que de rares traînées épithéliales paravasculaires.

La musculeuse, sillonnée par de nombreux amas de cellules embryonnaires, paraît absolument indemne de tout envahissement néoplasique. La couche sousséreuse est également respectée. Les troncs lymphatiques sous-péritonéaux sont remplis par une substance homogène, d'aspect muqueux, colorée en rose par l'éosine, en bleu clair par la thionine ; mais ils ne contiennent point de cellules épithéliales.

2" Zone d'extension vers le cardia. — Dans cette zone, les lésions portent surtout sur la muqueuse, qui présente une série de modifications conduisant des lésions de la gastrite chronique à l'épithélioma. L'infiltration de la sous-muqueuse s'arrête avant la limite des lésions de la muqueuse ; j'insiste sur cette particularité absolument anormale. La musculeuse et la sous-séreuse sont indemnes. Comme sur la coupe précédente, les lymphatiques sont gorgés de mucus, sans contenir d'éléments néoplasîques.

3° Zone d'extension vers le pylore. — L'examen de cette coupe montre tout d'abord que la section n'a pas porté sur le duodénum comme pouvait le faire croire l'examen macroscopique. L'infiltration de la sous-muqueuse s'étend à ce niveau,

CUNÉO

au-dessous de la muqueuse saine. De plus, on trouve dans la sous-muqueuse et à la partie profonde de la muqueuse, en apparence saines, des vaisseaux lymphatiques remplis de cellules cancéreuses. Ces vaisseaux sont distants de plus de d centimètre de la masse principale du néoplasme et très voisins de la surface de section.

4° Ganglions. — J"ai examiné deux ganglions sous-pyloriques et deux ganglions de la petite courbure.

a) Les deux ganglions sous-pyloriques avaient l'un le volume d'un pois, l'autre le volume d'un haricot.

Leurs lymphatiques afférents, le sinus sous-capsulaire et tout le système caverneux sont gorges de cette même substance muqueuse que nous avons rencontrée dans les lymphatiques de la tumeur.

Cette injection muqueuse a, par places, mis fortement en évidence le réticulum du ganglion. Par contre, en d'autres points, elle a fortement géné la coloration. Aussi,' bien que les deux ganglions ne m'aient pas paru contenir de cellules néoplasiques, je ne saurais être très affirmatif sur ce point.

b) Les deux ganglions de la petite courbwe sont beaucoup plus petits que les précédents, mais ont une consistance plus ferme. Ils présentent tous les deux des lésions peu avancées. Dans l'un, on ne trouve des cellules néoplasiques que dans une partie assez limitée du sinus sous-capsulaire ; quelques-unes de ces cellules tendent cependant à s'engager entre les follicules et à gagner le centre du ganglion. La plupart de ces cellules présentent la dégénérescence muqueuse. Le deuxième ganglion est encore moins touché que le précédent. Il ne contient que de rares cellules épithéliales. En revanche, il présente des lésions très avancées de sclérose.

En résumé, il s'agit, dans ce cas, d'un épithélioma cylindrique métatypique ayant de la tendance à évoluer, suivant les points considérés, vers le carcinome atypique ou l'épithélioma à cellules muqueuses.

Les ganglions de la grande courbure sont sains. Les ganglions de la petite courbure présentent des lésions d'envahissement au début.

Pièce H — Julie C..., 42 ans. Cancer du pglore. Gastrectomie le 17 novembre. Fermeture des deux bouts. Gastro-entérostomie postérieure. Morte le 21 décembre, de pneumonie grippale. (M. LIartmann.)

Examen macroscopique. — La pièce, examinée après rétraction, comprend 1 centimètre de duodénum et une portion de l'estomac, mesurant 6 centimètres au niveau de la petite courbure, 10 centimètres au niveau de la grande.

La plus grande partie de la face antérieure de la pièce présente une coloration normale.

Mais on remarque près de la grande courbure, à 3 centimètres du pylore, une encoche au niveau de laquelle la séreuse est soulevée par une traînée d'aspect squirrheux. Toute la région de la petite courbure présente des lésions du même ordre, mais beaucoup plus accentuées. Sur la face postérieure, on constate le même aspect squirrheux de la région qui avoisine la petite courbure. Le ligament

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

pancréatico-pylorique est épaissi et lardacé. L'artère gastro-épiploïque droite, dont le segment rétro-pylorique a été réséqué avec le néoplasme, est entourée par une gangue scléro-lipomateuse, dans laquelle sont placés plusieurs ganglions.

Ouverture sur la face antérieure, par une section parallèle aux courbures. Toute la région pylorique est occupée par une vaste ulcération annulaire. Le fond de cette ulcération est assez régulier, à peine mamelonné, présentant quelques fissures peu profondes. Du côté du duodénum, Lulcération est limitée par un bourrelet très saillant. La muqueuse duodénale est un peu épaissie, mais sa consistance est molle, et elle parait être indemne de tout envahissement néoplasique. Du côté stomacal, le bourrelet limitant est moins saillant et plus sinueux. Comme toujours, le néoplasme pousse un prolongement vers la petite courbure. Ce prolongement n'est pas ulcéré ; il se présente sous la forme d'une saillie mamelonnée, de coloration rougeàtre. Ses limites sont indécises ; son extrême pointe a été enlevée par la suture, l'extirpation a donc été incomplète.

Le grand épiploon contient 4 à 5 ganglions (ganglions sous-pyloriques), dont l'un a le volume d'une cerise. Les ganglions rétro-pyloriques forment un paquet adhérent à l'estomac et qui a été détaché avec peine de la face antérieure du pancréas. On n'aperçoit qu'un seul ganglion, très petit, mais très dur, le long de la petite courbure.

Examen histologique. — J'ai examiné histologiqucment : 1° Un fragment de la tumeur au niveau de sa zone d'extension vers le cardia ; "2" la partie initiale du duodénum ; 3° plusieurs ganglions.

1° Tumeur. — L'examen à un faible grossissement montre que la coupe a intéressé la totalité de la paroi gastrique au niveau de la zone d'extension du néoplasme. L'épaisseur de cette paroi est considérablement augmentée. L'épaississemcnt porte sur toutes les tuniques, mais surtout sur la sous-muqueuse. L'examen à un fort grossissement permet de préciser les lésions.

a) La muqueuse est saine sur une petite étendue, répondant à la périphérie du segment examiné. Mais elle ne tarde pas à présenter de notables modifications lorsqu'on se rapproche du centre du néoplasme. Ces modifications consistent d'abord en productions adénomateuses multiples, qui conduisent graduellement aux lésions de l'épithélioma cylindrique mélatypique.

Dans le cas particulier, les culs-de- sac néoformés ont une forme des plus irrégulières. En venant s'ouvrir à la surface de l'organe, ils déterminent la formation de saillies villeuses, qui sont atteintes par la coupe sous les incidences les plus variées. Des végétations analogues font saillie dans la lumière des tubes, donnant à leur section un aspect dendritique tout particulier. Ces tubes sont tapissés par des cellules cylindriques à protoplasma granuleux, à noyau volumineux.

Ces cellules se disposent tantôt en une assise unique, tantôt en deux ou trois couches. En certains endroits, les tubes épithéliaux perdent leur lumière et se transforment en cordons pleins.

En d'autres points, il y a dégénérescence muqueuse complète des éléments épithéliaux et formation d'îlots d'épithélioma colloïde.

Le stroma est extrêmement riche en éléments cellulaires jeunes. 11 présente par places une dégénérescence spéciale. 11 prend l'aspect d'une masse homogène, colo-

GUNÉO

rce en rose uniforme par l'éosine, en bleu clair par la thionine et dans laquelle se trouvent des débris nucléaires, prenant très mal les colorants.

b) La musciiluris miicosœ, intacte au niveau de la muqueuse saine et de la zone de polyadénonie, est d abord morcelée, puis finalement détruite, lorsqu'on se rapproche du centre de la coupe. A ce niveau, les tubes épitliéliaux envahissent la sous-muqueuse, qui est entièrement infiltrée.

c) De nombreuses traînées sillonnent la musculaire et viennent s'étaler sous la séreuse, où elles forment un réseau do boyaux pleins, anastomosés entre eux.

'2° Partie initiale du duodénum. — La coupe a intéressé le pylore et la partie initiale du duodénum. La masse principale du néoplasme s'arrête brusquement au niveau du pylore : à première vue, le duodénum parait entièrement respecté. En fait, il existe cependant une traînée néoplasique dans la musculaire duodénale, à environ 1 millimètre de l'orifice pylorique. Dans le reste de son étendue, le duodénum est absolument normal. On peut donc, dans ce cas, le considérer pratiquement comme sain .

3" Ganglions. — J'ai examiné 3 ganglions.

a) Le premier est le plus volumineux des ganglions sous-pyloriques. Il occupait la partie moyenne du groupe. Il a subi une dégénérescence épitliéliale complète. Le tissu ganglionnaire a presque entièrement disparu, et ce n'est qu'avec difficulté que je peux retrouver un follicule, presque méconnaissable. Les formations épitliéliales que contient le ganglion revêtent le type de celles de la tumeur-mère. Connne dans celle-ci, le stronia conjonctif présente cette dégénérescence particulière que j'ai déjà signalée. Il est intéressant de rapprocher cette dégénérescence de l'absence complète de vaisseaux dans le tissu néoformé et de l'oblitération des veines capsulaires du ganglion par des bouchons néoplasiques.

b) Le deuxième ganglion examiné appartient au groupe rétro-pylorique. Il présente, comme le précédent, des lésions très avancées. On aperçoit sur la coupe, à côté du ganglion, un énorme tronc veineux, qui n'est autre que la veine gastroépifiloïque droite. Cette veine est presque entièrement remplie de boyaux épithéliaux.

c) J'ai examiné en troisième lieu un ganglion de la petite courbure. Il présente des lésions du même ordre que celles des ganglions précédents ; mais elles sont beaucoup moins marquées. La topographie générale du ganglion est conservée. Certains lymphatiques afférents contiennent, au voisinage de leur terminaison, de nombreuses cellules cancéreuses. L'atmosphère graisseuse périganglionnaire est indemne.

En résumé, tous les groupes ganglionnaires sont pris. Les lésions sont plus marquées au niveau des ganglions de la chaîne gastro-épiploïque droite qu'au niveau des ganglions de la petite courbure.

Autopsie. — L'autopsie est pratiquée trente-six heures après la mort. Les deux poumons sont congestionnés, surtout au niveau des lobes inférieurs ; les bronches sont remplies de pus. Le ventricule droit contient de nombreux caillots.

Suture de la laparotomie, normale. Les anses grêles ne présentent rien de particulier. Reins, utérus et annexes sains.

On enlève d'un même bloc le foie, l'estomac, le duodénum et le pancréas. Foie sain; pas de nodules secondaires. Bouche gastro-jéjunale fonctionnant norma-

AN.VTOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

lement. Les sutures d'occlusion du duodénum et de l'estomac sont en parfait état. La section de l'estomac est placée tout près du cardia. On trouve, à ce niveau, un ganglion légèrement augmenté de volume qui sera examiné ultérieurement. Tous les autres ganglions paraissent macroscopiquement sains.

Pièce 12. — A'..., 40 ans. Cancer du pylore. Pijloreclomie, le 20 novembre 1899 ; gastro-duodénoslomie. Giiérison. (M. Poirier.)

Examen macroscopique. — Le segment enlevé comprend 2 centimètres de duodénum, le pylore et le vestibule pylorique. Examiné par sa face antérieure, il présente une dépression cicatricielle, parallèle aux deux courbures.

La face postérieure est lisse et indemne de toute lésion. La consistance du pylore est très augmentée.

L'estomac est ouvert par sa face postérieure. Line vaste ulcération occupe la région pylorique; elle siège sur la face antérieure et les deux courbures et ne respecte qu'une petite portion de la face postérieure. Cette ulcération est entourée par un bourrelet irrégulier qui repose sur une zone d"inf]llration de 4 à 5 millimètres de large. Celle-ci se termine brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum.

Du côté stomacal, ses limites sont moins nettes. Le néoplasme est séparé de la section chirurgicale par une distance minima d'environ 2 centimètres.

Les deux épiploons sont normaux. Pas de ganglions dans le petit épiploon. Il existe 4 à 5 ganglions sous-pyloriques du volume d'un haricot.

Examen histologique (V. fig. 104). — L'examen histologique a porté : 1" sur la zone d'extension de la tumeur vers le duodénum; 2° sur un ganglion de la grande courbure.

1° Tumeur. — L'examen à un faible grossissement montre que la tumeur comprend un segment gastrique et un segment duodénal.

a) Le segment gastrique représente des altérations néoplasiques très avancées. La muqueuse et la sous-nuiqueuse sont fusionnées en une couche unique entièrement envahie par la néoformation épithéliale.

On ne trouve plus trace de muscularis mucost-p. Par contre, la couche musculaire est indemne à ce niveau et ne contient que des amas embryonnaires. La sous-séreuse est également intacte.

L'examen à un plus fort grossissement montre que le tissu néoplasique, qui a remplacé les éléments normaux de la muqueuse et de la sous-muqueuse, est essentiellement formé de pseudo-culs-de-sac glandulaires, séparés par un stroma embryonnaire peu abondant. Ces culs-dc-sac sont de petit volume. Ils sont tapissés par une ou plusieurs couches de cellules tantôt cylindriques, tantôt cubiques.

Ces éléments cellulaires ont un corps protoplasmique réduit et un gros noyau. Ils ne présentent pas de dégénérescence muqueuse. Ces alvéoles pseudo-glandulaires ne possèdent pas de membrane propre. Le stroma, vaguement librillaire, est riche en éléments cellulaires.

b) Le segment duodénal a un aspect absolument normal. On n'aperçoit qu'une seule traînée néoplasique placée dans la musculaire, aux conhns du duodénum et

CUNÉO

de l'estomac. Les lymphatiques sous-brunncriens sont sains. Comme il est facile de le voir sur la figure IfH, l'épithélioma s'arrête brusquement en regard de la jonction du duodénum et de l'estomac. A ce niveau, du tissu conjonctif tassé et de nombreux amas lyniphoïdcs forment une limite très nette entre le néoplasme et le duodénum normal.

2° Ganglion. — Le ganglion examiné présente des lésions très marquées ; les lymphatiques afférents contiennent des cellules néoplasiques.

Pièce 13. — A'..., 50 ans. Cancer <lii pylore. Gaslreclomie le 22 tnar.f 1900. Fermeture des deux bouts. Implanlalion duodénale. Guérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La portion réséquée comprend la région pylorique, une portion du corps de l'estomac et environ 3 centimètres du duodénum. La résection a été très étendue du côté de la petite courbure, comme le montre la figure 110.

Vue par sa face antérieure, la région pylorique forme une masse indurée et bosselée; une bosselure, grosse comme une petite mandarine, fait saillie en bas et en avant, refoulant en arrière le grand épiploon. Au niveau du pylore on aperçoit des plaques et des traînées blanchâtres qui se prolongent le long des deux courbures et, plus particulièrement, de la petite. La face postérieure de l'estomac présente des lésions de même ordre. Plusieurs bosselures, du volume d'un pois à celui d'une cerise, font saillie sur cette face près de la petite courbure. On y remarque, de plus, un volumineux paquet de ganglions rétro-pyloriques adhérents à la face postérieure du pylore (fig. 110, p. 300).

Le grand épiploon a été réséqué sur une certaine étendue en même temps que la tumeur. La portion réséquée du petit épiploon se prolonge en pointe vers la gauche (fig. 110). 11 existe sur la pièce de nombreux yany lions. On trouve d'abord un volumineux paquet de ganglions rétro-pyloriques, durs, bosselés, adhérents à la face postérieure du pylore. Les ganglions sous-pyloriques, au nombre de trois, sont plus petits, mais très durs. Dans le petit épiploon, il n'y a aucun ganglion près du pylore. Mais on trouve un ganglion arrondi du volume d'une olive, placé très à gauche, sur le tronc de la coronaire (fig. MO).

L'estomac est ouvert sur sa face antérieure, par une section parallèle aux courbures. On constate alors la présence d'une vaste ulcération, placée sur la face postérieure du pylore ; elle est presque annulaire et ne ménage qu'un tout petit pont de muqueuse sur la face antérieure de la cavité gastrique. Cette ulcération a environ 7 centimètres de diamètre. Son fond, granuleux, est parcouru par des sillons plus ou moins profonds. Elle est entourée par un bourrelet arrondi dont la hauteur varie considérablement suivant les points de la circonférence. L'ulcération envoie un prolongement le long de la petite courbure. Du côté du duodénum, le néoplasme s'arrête brusquement au niveau de la zone de jonction duodéno-pylorique. Le duodénum parait macroscopiquement sain. Du côté stomacal, la paroi gastriijue adjacente à la section chirurgicale est en apparence indemne.

ANÂÏOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMÂC

Examen histologique. — L'examen a porté : 1° sur la zone duodéno-pyloriquc ; 2° sur la zone d'extension gastrique ; 3° sur deux ganglions.

i° Zone duodéno-pylorioue. — Le fragment examiné comprend environ 1 centimètre et demi du pylore et 2 centimètres de duodénum.

Au niveau du segment pylorique, la coupe n'a intéressé que la partie profonde de la paroi stomacale. Tous les éléments normaux de cette paroi ont absolument disparu et sont remplacés par le tissu néoplasique. Celui-ci est constitué par des tubes pseudo-glandulaires, séparés par une trame conjonctive peu abondante. Les tubes, de dimensions réduites, présentent cependant une lumière très nette. Ils sont tapissés par des éléments épithéliaux de forme cylindrique, à corps protoplasmique réduit, à noyau volumineux. Dans la plupart des tubes, ces éléments sont disposés en deux couches. Dans certains tubes, de dimensions plus considérables, les cellules prennent une forme cubique et ne comprennent qu'une seule rangée, très régulièrement disposée.

Au niveau du duodénum, la masse néoplasique s'arrête brusquement. La muqueuse pylorique est même intacte sur une étendue de quelques millimètres. La paroi duodénale est absolument saine. Il n'existe pas la moindre traînée épithéliale dans la couchée elluleuse sous-brunnerienne et dans la musculaire duodénale.

2° Zone d'extension gastrique. — Au niveau de sa zone d'extension gastrique, le néoplasme tend à prendre le type du carcinome atypique. Il est constitué à ce niveau par des cellules polyédriques agglomérées en boyaux, en amas arrondis ou disséminées sans ordre dans le stroma. En un point très limité, ces éléments présentent la dégénérescence colloïde.

3° Ganglions. — J'ai examiné un ganglion de la petite courbure et un ganglion rétro-pylorique. Tous les deux sont envahis, le néoplasme revêt le même aspect que dans la tumeur gastrique.

Pièce 14. — A''..., 57 ans. Cancer du pylore Gastrectomie le 29 juin 1900. Fermeture des deux bouts. Implantation duodénale. Guérison. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La portion réséquée comprend la région pylorique, une partie du corps de l'estomac et environ 1 centimètre et demi de duodénum.

La pièce a été divisée par une section horizontale en deux segments, l'un inférieur, l'autre supérieur ; seul ce dernier m'a été remis. On peut constater sur ce segment que le pylore est occupé par une tumeur saillante, dont la surface libre présente une série de petites élevures d'aspect papillaire. La tumeur s'arrête au niveau de la valvule pylorique et forme un bouchon qui fait saillie dans la lumière du duodénum: mais la paroi de ce dernier parait macroscopiquement saine. Du côté de l'estomac, la tumeur se termine en pente douce et forme la limite droite d'une ulcération à fond irrégulier. A gauche, cette ulcération est limitée par un bourrelet peu saillant qui se continue, d'antre part, sans ligne de démarcation bien nette, avec la muqueuse gastrique saine. La section chirurgicale semble avoir porté à droite comme à gauche en tissu sain.

Le petit épiploon contient trois petits ganglions du volume d'un pois. Il existait également plusieurs ganglions dans la portion soUs-pylorique du grand épiploon.

CUNÉO

Examen histologique. — L'exaniPii histologiquc, rendu difficile par une très mauvaise lixalion de la pièce, a porté : i° sur la zone d'extension gastrique de la tumeur; 2° sur la zone duodéno-pylorique ; 3° sur trois ganglions.

i° Zone d'extension gastrique. — Une des extrémités de la coupe comprend un segment d'environ 1 centimètre et demi au niveau duquel la paroi stomacale est absolument indemne de toute lésion néoplasique. Après une zone de transition assez courte, caractérisée par I hypertrophie de l'élément de soutien intcrglandulaire et l'augmentation de nombre des culs-de-sac, on arrive sur la masse néoplasique. A ce niveau, la muscularis mucosas n'existe plus, muqueuse et sous-muqueuse sont confondues en une masse unique. Tous les éléments normaux de la muqueuse gastrique ont d'ailleurs disparu en ce point et sont remplacés par les éléments du néoplasme. Celui-ci est constitué par de larges alvéoles, remplis d'une substance muqueuse, se colorant en rose par l'éosine et dans laquelle apparaissent des noyaux. En certains points, les cellules néoplasiques forment des amas diffus, sans dégénérescence muqueuse. La musculaire ne contient que de rares traînées ; en revanche, celles-ci sont nombreuses dans la couche sousséreuse.

1° Zone duodéno-pylorioue. — Le néoplasme arrive jusqu'au niveau du duodénum sans envahir celui-ci. La face duodénale du bourrelet pylorique est partiellement dégénérée. Au niveau du pylore, la tumeur revêt l'aspect d'un carcinome à stroma peu abondant. En certains points de la masse néoplasique, on aperçoit des amas lymphoïdes, remarquablement conservés.

En résumé, la tumeur a un aspect variable suivant le point considéré : épithélioma à cellules muqueuses au niveau de sa zone d'extension gastrique, elle devient un carcinome au niveau du pylore.

3* Ganglions. — J'ai examiné un ganglion sous -pylorique et deux ganglions de la petite courbure. Seul un de ces deux derniers est envahi par le néoplasme.

Piège 15. — X..., homme, ^8 ans. Gaslrcclomie, Jtiillel '1900. Procédé de Billrolh, deuxième manière. Mort. (M. Launay.)

Examen macroscopique — Le fragment réséqué a une longueur d'environ 1"2 centimètres ; il comprend 2 centimètres de duodénum, le pylore et l'antre pylorique. A l'ouverture de l'estomac, on constate que celui-ci contient une tumeur mamelonnée, occupant le canal pylorique et disposée circulairement autour de celui-ci. Du côté de l'estomac, la tumeur n'a pas de limites très nettes ; du côté du duodénum, il y a un arrêt brusque au niveau de la valvule pylorique. 11 n'existait pas de ganglions sur la pièce opératoire.

Examen histologique. — L'examen a porté sur la zone duodéno-pylorique. La coupe, parallèle à l'axe du canal pylorique, comprend le pylore envahi par le cancer et le fragment du duodénum réséqué. Parois stomacales et duodénales sont intéressées dans toute leur épaisseur.

' Note rédigée par M. Lccène, iiilernc des hôpitaux.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU CANCER DE l'eSTOMAC

Au niveau de rextrcmité stomacale de la coupe, on constate que la mu(iueuse et la sous-nmqueuse sont confondues en une couche unique formée par le tissu néoplasique. Celui-ci est constitué par des alvéoles tapissées par des cellules épithéliales, disposées en 3 ou 4 couches. Dans la plupart des alvéoles, les cellules se sont détachées de la paroi alvéolaire sous l'iniluence des réactifs. Certains de ces tubes pseudo-glandulaires ont subi la dégénérescence muqueuse ; la tumeur prend alors, au niveau des points dégénérés, l'aspect typique du carcinome colloïde.

Ces formations pseudo-glandulaires inhltrent la partie profonde de la musculaire. Les couches superficielles de celle-ci et la sous-séreuse ne contiennent pas d'éléments néoplasiques.

Lorsqu'on se rapproche de la jonction du pylore et du duodénum, on constate la réapparition de la muscularis mucos<e. A ce niveau, la jnuqucuse stomacale n'est plus envahie par Tépithélioma ; elle ne présente plus que des lésions de polyadénomc et devient même absolument normale sur une étendue de quelques millimètres. La sous-muqueuse est envahie sur une étendue plus considérable que la muqueuse. Au niveau de la limite du néoplasme, il existe une infiltration embryonnaire extrêmement marquée.

Le versant duodénal du bourrelet pylorique est sain. Le duodénum présente une remarquable intégrité.

Pièce 16. — A'..., gaslreclomie en juillet 1900. Procédé de Billrolh, première manière. Guérison. (M. Poirier.)

Examen macroscopique. — La portion réséquée comprend le pylore, le vestibule pylorique et 1 centimètre environ de duodénum.

Vue par sa face antérieure, la région pylorique n'offre rien de spécial ; au niveau de la face postérieure, on note un volumineux paquet de ganglions rétro-pyloriques, adhérents à l'estomac. La petite courbure a un aspect normal ; il n'existe pas en ce point de sclérose périnéoplasique. Pas de ganglions au niveau de l'insertion gastrique du petit épiploon. Le grand épiploon contient i à 5 ganglions souspyloriques du volume d'un haricot.

Le pylore est extrêmement rétréci et ne laisse pas passer un crayon. A l'ouverture de l'estomac, on aperçoit une ulcération annulaire, occupant la région pylorique. Cette ulcération a un fond très anfractueux, notamment au niveau du bord supérieur de la cavité gastrique ; elle pousse un prolongement le long du bord supérieur de cette cavité. Du côté de l'estomac, cette ulcération est entourée d'une zone infiltrée, au niveau de laquelle la muqueuse est épaissie, de coloration pâle, et a perdu sa mobilité. Cette zone d'infiltration a une largeur d'environ 1 centimètre. Du côté du duodénum, le néoplasme, s'arrête brusquement. Le court fragment de duodénum réséqué est en apparence absolument sain.

Examen histologique. — L'examen a porté : i° sur la zone duodéno pylorique, '2° sur un ganglion.

i° ZoiNE uuoDÉNo-PYLORiouE. — La coupc coiiipreud le pylore et la partie toute initiale du duodénum sectionné très près de la valvule pylorique. Au niveau du pylore, on reconnaît sans difficulté la limite des difiérentes

CUNKO

tuniques. Vers rextrémité stomacale de la coupe, la muqueuse est entièrement dégénérée. En ce point, le néoplasme est essentiellement constitué par des formations pseudo-glandulaires, séparées par un tissu connectif peu abondant. Lorsqu'on s'éloigne des parties superficielles de la muqueuse pour se rapprocher des restes de la muscularis mucos», on voit peu à peu le néoplasme perdre sa disposition méta typique pour prendre l'aspect du carcinome. Près de la ligne de jonction des muqueuses gastrique et duodénale, la muqunise gastrique reprend son aspect normal, mais contient encore des lymphatiques, remplis d'éléments épithéiiaux.

La sous-muqueuse est envahie dans toute son étendue par des amas épithéiiaux, irrégulièrement disposés et ne présentant en aucun point d'ordination pseudoglandulaire. La musculaire est traversée par des amas de même ordre.

Lorsqu'on examine le versant duodénal de la valvule pylorique.on constate que la couche celluleuse sous-brunnérienne est envahie par des traînées épithéliales. Il existe également des cellules néoplasiques entre les culs-de sac des glandes de Brunner.

L'infiltration s'arrête brusquement au niveau de la partie initiale du duodénum. Mais celui-ci a été sectionné trop près du néoplasme pour qu'on soit en droit d'affirmer que sa musculaire ne contient aucune traînée épithéliale. Il existe même quelques cellules suspectes près de la surface de section, à environ 2 à 3 millimètres du pylore.

2° Ganglion. — Le ganglion examiné appartient au groupe rétro-pyloriquc. Il présente des lésions d'envahissement au début. Les cellules néoplasiques remplissent le sinus sous-capsulaire dans lequel elles s'ordonnent soit en tubes pseudoglandulaires, soit en amas irréguliers.

Pièce 17 ^ — /)..., Vicloire, 3i ans. Cancer du pylore. Gaslreclomie le 6 septembre 1900. Fermeture des deux bouts. Implantation duodénale. Résection de 25 centimètres du côlon transverse. Entérorraphie circulaire. Mort le 23 septembre. (M. Hartmann.)

Examen macroscopique. — La pièce comprend : la région pylorique et une portion du corps de l'estomac, 2 centimètres du duodénum, 25 centimètres de côlon transverse et la portion correspondante du grand épiploon.

Le segment d'estomac enlevé présente une consistance très dure, notamment au niveau du pylore. Cette induration se propage le long de la petite courbure, dans la racine du petit épiploon. La face antérieure de l'estomac présente au niveau du pylore quelques traînées blanchâtres d'aspect cicatriciel. Ces traînées s'agminent en une sorte de plaque au voisinage de la petite courbure. Des lésions du même genre se rencontrent sur la face postérieure; mais elles sont beaucoup plus marquées. A ce niveau, la région pylorique est profondément déprimée. De cette dépression part une large bride qui unit la face postérieure du pylore à la face supérieure du mésocôlon transverse. Cette bride contient des nodules et des tractus blancs très résistants, roulant sous le doigt.