SUR LE REIN

Par Henri Hartmann.

Dans cette étude nous ne ferons pas l'exposé détaillé de tous les procédés décrits; on le trouve dans les différents traités actuellement publiés; nous-même avons eu l'occasion de les résumer dans notre ouvrage sur la Chirurgie des organes génilo-iirinaires de l'homme, Paris, Steinheil. Nous nous bornerons ici à la description de notre pratique, nous appuyant sur le relevé de plus de trois cents opérations faites dans notre service, la plupart par nous, un certain nombre par nos assistants, Lecène, Michon et Okinczyc. Jamais nous ne sommes intervenu pour des lésions traumatiques du rein; les hématuries même très abondantes, que nous avons observées à la suite de ruptures, s'étant toujours arrêtées spontanément au bout d'un temps relativement assez court.

§ 1. — Détermination de la valeur fonctionnelle de chacun

des deux reins.

Avant de pratiquer une opération sur le rein, il est bon de commencer par déterminer la valeur fonctionnelle du rein du côté opposé. Cette notion est même absolument nécessaire lorsque l'opération que l'on veut pratiquer est une opération d'exérèse.

Nous ne reviendrons pas sur ce fait qu'il y a lieu de ne pas se borner à l'étude de l'élimination du bleu, à l'épreuve delà phlorydzine, etc.;

nous l'avons établi, avec faits «à l'appui, dans un travail antérieur K Il faut toujours faire l'examen de l'urine recueillie isolément de chaque rein.

S'ensuit-il que le cathétérisme de l'uretère soit une nécessité ? On pourrait le croire à la lecture des travaux publiés par les urologues. Certes nous sommes loin de contester la valeur du cathétérisme urétéral, mais nous croyons que, dans la pratique, le chirurgien général peut se passer de manœuvres qui ne lui sont pas familières, qui l'obligent à recourir à un spécialiste et qui ne sont pas toujours sans inconvénients pour le malade. Plusieurs fois, nous avons vu des reins jusqu'alors sains présenter un certain temps après un cathétérisme urétéral des signes d'infection indéniable. D'autres fois nous avons pu constater des crises douloureuses pénibles durant de quelques heures à plusieurs jours, des accès fébriles, etc. Tous ces accidents ou incidents, bien que n'ayant généralement pas grande importance, sont un peu trop passés sous silence et méritent d'être signalés.

Il nous paraît évident que si, par des moyens plus simples, on peut obtenir des résultats très suffisants pour la pratique, il y a lieu de renoncer, pour le plus grand nombre des cas, au cathétérisme urétéral.

Or, la simple séparation intra-uésicale des urines, qui n'expose à aucun danger, que tout chirurgien peut pratiquer, donne des résidlais d'une précision absolue pour peu que V opérateur veuille bien prendre certaines précautions qu'il est facile d'observer, mais que n ont malheureusement pas toujours suivies ceux qui ont critiqué ce mode d^examen. Dans aucun cas nous n'avons été induit en erreur. Cette méthode d'examen donne même des résultats que ne fournit pas le cathétérisme urétéral; elle permet d'étudier la manière dont se fait l'excrétion des urines dans la vessie, excrétion qui, nous l'avons montré, est modifiée dans certaines lésions rénales ~.

Nous opérons de la manière suivante :

Une heure après avoir fait dans l'épaisseur de la fesse une injection de 0 cmc. 05 de bleu de méthylène en solution dans 1 centimètre

' IIaktmann et LuYS, La séparation iiitra-vésicale de rurine des deux reins, Travaux de chirurgie, !'« série, 1903, p. 120.

'•i Hartmann, Quel est le meilleur moyen d'étudier la manière dont se fait l'évacuation (lu contenu des reins? Travaux de chirurgie, 2" série, 1!)01, p. 218.

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cube d'eau, nous lavons soigneusement la vessie; puis, passant, si c'est nécessaire, quelques béniqués cliez Fliomme, quelques bougies d'Hégar chez la femme de manière à avoir un canal d'un calibre égal ou supérieur au n" 23 de la filière Gharrière, nous plaçons dans la vessie préalablement lavée, le séparateur Luys Chez la femme son introduction, de l'avis de tous, ne présente aucune difficulté. Il en est de même chez Thomme. Si quelques-uns de nos collègues ont dit le contraire, c'est qu'ils ont cherché à l'introduire comme un lithotriteur ou comme un béniqué. La forme du séparateur est différente de celle de ces instruments, son mode d'introduction doit être différent. Pour le passer aisément à travers un urètre masculin, il faut placer le malade, les pieds posés sur des chaises ou sur des étriers, de telle manière que son siège affleure le bord du lit ou de la table d'examen. On insinue l'instrument comme un cathéter ordinaire jusqu'à ce que sa courbure réponde à la courbure périnéale de l'urètre, son extrémité affleurant le col vésical. Inutile alors de le pousser, son engagement serait difficile. Ce qu'il faut faire, c'est abaisser le manche de V instrument entre les jambes du malade, notablement au-dessous du plan du lit ; la mise en jeu deTélasticité du périnée suffit pour le propulser directement dans la vessie où il vient de lui-même se placer en bonne position. L'écoulement immédiat du liquide vésical par les sondes montre que l'instrument a bien franchi le col vésical.

On tend la membrane cloisonnante en faisant agir le volant qui actionne la chaîne, puis on assied le malade en maintenant le manche du séparateur dans un plan horizontal. // faut, pour qu'une séparation soit absolue, que la courbure de Vinstrumenl appuie par sa convexité sur la paroi inférieure de la vessie, ce que l'on n'obtient qu'en plaçant le séparateur dans un plan exactement perpendiculaire au plan du tronc (fîg. 89). C'est certainement pour avoir omis cette précaution que quelques chirurgiens ont vu les urines des deux reins se méhinger en tout ou en partie. Au lieu de maintenir le malade assis, le tronc bien vertical, le séparateur horizontal (fig.90), ils ont laissé le malade à demi couché, et ont ainsi permis au liquide dépasser d'un côté à l'autre de la

1 Voir pour la description de ce séparateur et pour l'étude de la séparation en général Hartmann et Luys, loc. cil.

vessie, au-dessous de la partie postérieure du séparateur, qui ne cloisonnait plus complètement la vessie.

On attend alors un moment de manière à laisser tout le liquide résiduel du lavage vésical s^évacuer puis on recueille l'urine à mesure qu'elle s'écoule de chaque uretère.

Il est bon d'observer la manière dont se fait cet écoulement. iNormalement il se fait par petites éjaculations successives mais inégales, alternativement petites et importantes. Dans les cas de lésions pyélo-

FiG. 89. — Séparateur mis en place, la convexité de l'instrument est exactement appliquée sur la paroi inférieure de la vessie.

urétérales, cet écoulement est le plus souvent modifié dans sa forme. Au lieu de ces petites éjaculations successives, on voit l'urine du côté malade s'écouler d'une manière à peu près continue ou, au contraire, l'écoulement manquer pendant un temps assez long pour faire place ensuite à une évacuation abondante et continue de liquide, si bien que la simple observation de la manière dont se fait l'arrivée de l'urine par les deux sondes du séparateur, suffit déjà, dans bien des cas, pour indiquer l'existence d'une lésion unilatérale.

L'urine recueillie est ensuite examinée au point de vue de son aspect, de sa couleur, de sa teneur en urée et en chlorures, de sa cytologie. Ce qui prouve bien la perfection des séparations ainsi obtenues, c'est que, dans bien des cas, en même temps qu'on a d'un côté une urine nettement

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sanguinolente, on a de l'autre une urine dans laquelle l'examen microscopique ne décèle pas le moindre globule sanguin. De même dans les cas d'absence (après néplirectomie) ou d'oblitération d'un rein, on ne

Fir.. 90. — Séparateur en place, horizontalement placé, le tronc du malade vertical.

voit pas une goutte de liquide s'écouler d'un côté, alors que de l'autre l'écoulement se fait normalement.

Ces procédés simples d'examen nous ont toujours suffi ; pour prendre nos déterminations opératoires nous n'avons eu recours ni à la cryoscopie, nia l'étude de la polyurie expérimentale. Tout chirurgien,

qui voudra bien suivre les règles que nous avons posées pour l'application du séparateur, pourra vérifier ces faits que nous avons montrés des centaines de fois à nos élèves.