Découverte du rein

Bien des incisions ont été préconisées i)Our mettre à nu le rein.

'.11. — Incision nui le bord externe du yivuid diuil, cond)inôe ou non M uno incision lransvers;de.

L'incision de choix est pour nous l'incision lombaire oblique qui convient à l'immense majorité des cas.

Exceptionnellement, en présence do tumeurs très volumineuses, distendant l'abdomen, on peut recourir à la voie antérieure transpéritonéale, faisant alors soit une incision médiane, soit une incision en dehors du grand droit et adjoignant à l'une ou à l'autre de ces incisions, quand c'est nécessaire, une deuxième incision branchée en dehors. L'in Tiî.vv. DE CMiiujnGii; (4'' série). 18

IIK.N'IÎI llAliTMANN

cision transversale de Péaii nous a aussi rendu des services fPig. 92 i.

FiG. i.'2. — Incision tranversale, à li.iiifeur de l'ombilic, oilanl de la maasc sacro-lombaire

an bor<l externe du grand droit.

Position. — Dans l'opération courante, la mise à nu du rein par voie lombaire, le premier point est de placer le malade dans une bonne allilude.

Fii;. iUl — Position du malade.

destinée à élargir au maximum l'espace costo-iliaque. Pour cela on met sous le flanc du côté sain, un coussin, ou bien Ton couche latéralement le malade sur une table angulaire, ou bien encore on le place sur des diS|)ositifs spéciaux que l'on a imaginés, par exemple celui, très commode, de notre élève Rio Branco qui peut se placer sur n'importe quelle table.

Ti:ClIN10Ul^ liT RÉSULTATS DliS OPÉRATIONS l'RATIOUÉES SUU LK RHIN -/O

L(' membre en contact avec le lit est lléclii, l'autre étendu et maintenu par un aide.

lin deuxième aide soutient le bras du côté malade, de manière a éviter toute compression du thorax et à empêcher en même temps b^s mouvements de roulement du corps de l'opéré.

Points de repère. — Le malade étant en bonne position, le chirur-

l'iQ 1)4. - Rapports de la face postérieure du rein i,FARAiu;ri-). La 12'' côte longue a son extrémité à lU centimètres de la ligne médiane, à 5 c, ô de la ligne hori/.ontale passant an-dessus des deux crêtes iliaques. Du côté gauche on voit la masse sacrolombaire, teintée en gris, déitordée en ba>^ par le muscle carré r/e.s lombes. Du côté droit, la masse sacro-lombaire a été enlevée, on voit les insertions de Vaporiéurose moyenne du Iransuerse, naissant de chafiue apopliyse Iransverse par un faisceau en éventail. Les faisceaux, nés des deux prcniit'^ieï? ai)0physcs transverscs lombaires, constituent le ligament lombo-coslat qui va s'attacher au bord inférieur de la 12° côte jusque près de son sommet.

gien détermine la situation de trois repères: la douzième côte;, la crête iliaque, le bord externe de la masse sacro-lombaire.

h La douzième côte est parfois visii)le, toujours palpable. Elle est

HEMil HARTMANN

mobile, sa longueur est très variable suivant les sujets; chez les uns, elle est longue, oblique en bas et en deliors; chez d'autres elle est courte, presque transversale, ressemblant plus à une apophyse transverse qu'à une côte. Si la côte est longue elle recouvre le bord externe du rein (fig. 9/i) ;

Ki(i. 95. — Rapports de la face postérieure du rein (F"arabel"k). La 12" càlc enurle n a que 5 c, 5 de long. Le ligament lonibo-coslal, détaché toujours des deux i»reniirros apophyses transvei-ses lombaires, va s'attacher au bord inférieur de la II' ccMc, (|ui a conservé sa longueur.

si elle est courte, c'est le rein qui la déborde des trois quarts de sa face postérieure (fig. 95).

2" La créle iliaque est, chez les sujets maigres, visible dans toute son étendue; chez les sujets gras, il faut déterminer sa situation, ce qui est toujours facile, par le palper avec l'extrémité des doigts recourbés en crochet, en partant de l'épine iliaque antéro-supérieure toujours facile à sentir, et en suivant, d'avant en arri('re, le relief convexe en haut que constitue la crête iliaque.,

TECHNIQUE ET RÉSULTATS DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN "lit

Le bord externe de la masse sacro-lombaire est visible quelquefois sous forme d'une saillie verticale, arrondie, bordée en dehors par une dépression verticale, intermédiaire à la crête iliaque et aux côtes ; toujours elle est sensible au palper.

Incision. — L'incision, qui nous a paru la meilleure est, dans sa plus grande partie, oblique en bas et en dehors, légèrement courbée dans sa partie externe. Elle commence dans l'angle que fait la douzième côte avec la masse sacro-lombaire débordant même un peu cet angle en haut et en dedans. De ce point elle descend obliquement en bas et en dehors pour se recourber en avant lorsqu'elle arrive à un travers de

Fk;. y*!. — Aspect dos plans musculaires après incision de la peau et du tissu cellulo-graisseux. Entre le bord postérieur du grand oblique et le bord externe du grand dorsal, on voit le triangle de .I.-L. Pelit,dont le fond est occupé par les fibres du petit oblique.

doigt delà crête iliaque, cheminant à partir de ce moment au-dessus et parallèlement à cette crête.

Après incision de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané on tombe sur un premier plan musculaire, formé par le grand dorsal et le grand oblique, entre lesquels se trouve on bas un petit espace triangulaire à base inférieure correspondant à la crête iliaque (triangle deJ.-L. Petit,

fig. 9(;).

Ce premier plan musculaire sectionné ou dissocié, on trouve audessous de lui le petit dentelé inférieur et le petit oblique, entre lesquels apparaît une toile grisâtre, l'aponévrose du transverse, sous laquelle on voit le nerf abdomino-génital (fig. 97).

L'aponévrose du trans verse est incisée en avant et en dehors de ce