iii:m«i ii.\iiTM.\NN

nerf, la pointe du bistouri étant placée un peu en avant de la masse

.M à6S c s,i cro ■ lorn 6\i ii v.

FiG. 9". — Le grand dorsal est sectionné.

P'ic. 08. — L'aponévrose du transverse est sectionnée, sacro-lombaire et dirigée obliquement, comme si l'on voulait passer en

avant de cette masse. Une incision trop'postôrieure ouvre la gaine de la masse sacro-lombaire, ce qui est pour le moins inutile ; trop antérieure, elle expose à la lésion du péritoine et nécessite sa fermeture immédiate pai' un surjet de catgut.

Le nerf grand abdomino-génital, qu'il y a intérêt à ménager, sa section pouvant être suivie d'une zone d'anestliésie douloureuse, est récliné contre la lèvre postéro-interne de l'incision. On a sous les yeux la graisse jaune de ratmosplière périnéplii ique,qui est beaucoup

I'k,. '.lit. — Coupe Iransvcrsale passant au niveau du rein ^d'après Gkrota). On voit Irrs noiteinont sur celte coupe le Cascia rélro-rénai, nianjuc pai- une li^ne noire el i^itué entre deux napi)es graisseuses ; le l'ascia rélro-rénal n'est ([ue le feuillet ])Oslérieurde l'appareil suspenseur du rein.

plus développée en arrière qu'en avant. La saisissant et l'attirant avec des pinces, on l'incise entre celles-ci jusqu'à ce que l'on arrive au contact du rein. Parl'ois on rencontre dans l'épaisseur de cette graisse rétrorénale un feuillet grisâtre, lisse et transparent, qui, par son aspect, rappelle le péritoine et peut un instant tioubler l'esprit de l'opérateur non prévenu ; c'est un l'ascia rétro-rénal, partie d'un appareil suspenseur du rein ([ui, détaché de la partie inférieure du diaphragme, se dédouble au-dessus du rein en deux lames, dont l'une passe en arrière de la glande, l'autre en avant (lig. 99).

Le rein mis à nu, ou isole ses faces et ses pôles, attirant l'organe

HENRI HARTMANN

avec une main dans un sens, pendant que l'index de l'autre main isole l'extrémité opposée.

Rien n'est plus simple, une l'ois cette libération terminée, que d'extérioriser l'organe, de l'examiner de visû, d'apprécier sa forme et sa consistance, etc. Le soulevant légèrement avec la main gauche, l'opérateur peut insinuer l'index droit derrière le hile, palper le bassinet et la portion initiale de Turetère, qu'il reconnaît facilement s il se rappelle que c'est le premier conduit qu'on rencontre lorsqu'on remonte le long du bord interne du rein pendant qu'on attire doucement cet organe en haut et en arrière.

Cette mise à nu du rein n'a été le plus souvent que le premier temps il uiie intervention plus étendue. Quatre fois seulement, 3 fois par voie lombaire, i fois par voie abdominale, nous nous sommes arrêté dans notre opération après un simple examen du rein, ayant constaté 2 fois la présence d'un rein polykystique, I fois celle d'un cancer inopérable, 1 fois celle d'une néphrite aiguë. Les quatre malades ont guéri de l'intervention.

Obs. 1 '. — Néphrite aiguë cwec pseudophlegmon périnéphrélique. Incision exploratrice. Guérison. — Mad. M..., âgée de '20 ans, a ('•!(' [)risc bnisqui'iucnl il y a treize jours, à la siiile d ime [aligne, de doiileii l's violeiiles dans loid l'abdonien. douleurs qui l oiil ol)lig(M' à s'aliler: en même leni|»s,vomissenien(s,qni dnreni qnaranle-luiil heures. La l'ièvr-e coiilinne les joiii-s snivanls. oseillani anioni' de >>!)". ci les douleurs se localiscMd dans la région lombaire droilc.

lilal (iclucl. — Empàlemenl de la région l()nd»aire droite avec eiraeemeni du silliMi eosto-iliaqne et douleur vive à la [u'ession. Ou ne eonslale p;is de l'Inclualion. mais on Ironve par le palper le l'ein ([ui send)le .lugmeuh'. Les urines sont claires, acides, sans albumine, de densité égale à 1.02'i, et contiennent Ki gr. (io d'urée par liire.

Le ii sei)teinbre 18!).j, /«c/.s/on lombaire e.vploralricc [lar M. Haht.mann. Ou ne Ironve pas de collecliou suppnrée; le rein esl gros el mollasse; plusieurs iiouclions ne ramènent qu'un peu de sang. i>e rein libéré esl ])alpé sjuis qu'on y trouve rien. La [ilaie laissée ouverte esl tamponnée mollement à la gaze stéi-ilisée.

Résultai immédiat. — La temi)érat u re, qui était de ;•)!»",(>. ne monte plus le soir de ro|)éraliou qu'à ;-]8°,5; le lendemain à MS".H : le trctisième jour, elle est noi-niale et la malade guérit sans iu(-i(lenls.

Oiis. 11. - Cancer du rein inopérable. Incision lombaire exploratrice. —

1 La plupart des observations résumées dans ce mémoire ont été rédigées par notre anciiMi inlerne M. R. Henry, que nous remercions de son aide.

TECHNIQUE ET RÉSULTATS DES OPÉDATIONS PHATIQUÉES SUU LE REIN 281

lloiiiinc (le m ans. — Le <> Irvricf l!K)!). incision explomlrice {vav M. Lecènr. Incision Irausv.Tsal.- cnvrant le prriloinc, sur Icquol cm conslalc d.-s noyaux de cairinose secondaire (hisloiogiqueineni épitliélionia). Suites immédiates. — Cinérisoii.

Suites éloignées. — Moi-I en scplcniin-c de la nirnic annrc.

Obs. III. — V. de 40 ans,ayanl des lu'-nial ni-ies raenaçaul iniinrdi;doiacnl IC.xislence el vcuuni cxelnsivcnienl dn rein droit , comme le monlni nnc scparalion inli-avcsicale. Le rein droil est 1res voluinincnx, le ganclie angmciilé.

r; septembre WWJncision lonUjaire exploratrice par M. Hartmann, condnisiinl sur nu reiji [jolykyslique.

Suites immédiates. — ArnM de riiénialnrie.

Obs. IV. — F. (le 3!) ans, se plaiguani de douleurs dans l'hypochoudre gauche, où l'on trouve [)roi"ondéiuenl nue grosse tumeur.

18 mars coeliotomie médiane par M. Hartmann. Coustalaliou d'une volumineuse tumeur polykystique du reiu.

Suites immédiates. — Guérisou. (Pour les détails de cette observation et de la précédente, voii- plus loin : Reins polykysliques.)

§ 3. — Mise à nu du rein suivie de ncphrotomie exploratrice.

Dans 10 cas, chez des malades se plaignant de douleurs ou d'hématuries, ou des doux symptômes réunis, présentant quelquefois en même temps de la pliosphaturie ou de l'oxalurie, nous avons combiné à l'exploration extra-rénale Tincision de l'organe. De petits fragments de parenchyms excisés au cours de l'intervention ont montré dans quelquesuns de ces cas des lésions de néphrite, dans d'autres des reins sains. Tous les malades ont guéri de l'intervention, mais plusieurs n'en ont tiré aucun bénéfice. Les résultats ont en effet été des plus variables, comme on pourra le voir à la lecture des observations que nous publions à titre documentaire.

four éviter l'hémorragie au moment de la section du reiu, nous n'avons jamais eu recours à la compression instrumentale du pédicule, et nous nous sommes toujours contenté de le faire comprimer direcment par les doigts d'un aide. Celui-ci doit chercher à pincer les vaisseaux en laissant libre la partie inl'érieure du bassinet. L'avantage de la compression digitale sur l'instrumentale, c'est qu'elle permet de modifier, si cela est nécessaire, la situation de l'extrémité des doigts,

alors que la compression instrumentale, fixe, gêne souvent pour l'exploration du bassinet.

Ous. ]. — P/iosj)haUirie. Néphvolomie cxplorolrice gauche. — II. de oG ans, coniplablc. cnli'C sci'Yicc Civinlo. le 4 juin 1!)0I , ixiiir donlciii's dans la ivirion lonibairo ganclu'.

l)('linl dans le mois do jniii IS!)8 ]»ar niic douleur snl)il(\ livs violoiilc. dans la région lombaire des deux cotés. En outre, impossibilité d'uriner lu'udant deux lieuros malgré ses efforts. Il urine enfin une petite quanlilé de boue extrêmement épaisse et voit ses douleurs disparaître. Eu J8!)9, nouvelle crise exactemeut seml)lal)Ie. Une autre en liK)0, et une dernière an commeneemeut de i!)01.

Dans l'inlervalle, ses urines restent un peu Ironhies ci déposent ahondaniineul un sable qui se prend eu morceiuix comparables à de la pierre pouce.

Jamais d'iiématuries, mais euA'ies fréquentes d uriiier, surloul après j;i uiarclu'. Une course en voituri- lui cause des douleurs lombaires intolérables.

11 a eu uu(^ blennorragie à \H ans, bien gnéi'ie. Une crise de rbumatismo à I!) ans.

On lui doniu^ A grammes d(» borate de soud(> par jour et il quitte l'iiopital très amélioré le 1*='' août 1901. L'analyse du dépôt urinairo avait mojitré qu'il était formé de |)b()spbates terreux.

Le malade rentre pour les mêmes symptômes le 2.j se|)tembre 1!)0I. Douleurs insupportables, dépôt atteignant le quai-t du bocal à urine. La séiuu'ation des urines faite le '28 se[)tembre montre à droite urines limpides, à gauche ui'iiu's plus abondantes, troubles, déposant rapidement.

Opéralion. — i octobre 1901. Néphvolomie e.rplorolrice gauche ])ar M. Hartmann.

Le ?A) octobre, le malade quitte l'hôpital, I rès amélioré. Les douleui-s ont cessé, l(>s urines son! limpides, même après i'e])os.

Assez rapidement ions les symptômes rei)araissenl. Dès b; 25 novembre les urines dé])osent à nouveau. Les douleurs, d'abord soui-des, deviennent peu à peu très vives, mais siègent maiulenaul à droite. Le malade maigrit. Il enli'e de nouveau à l'hôpital le 17 mars 1902.

La douleur de la irgion lombaii'e droite est aiguë au moiiulre mouvement ; les mictions sont fréquentes surtout [)endant la marche, toutes les dix minutes. Les urines, même limpides, déposent abondamment. Le l'eiu di-oil est douloureux à la paI|)alion. Le malade amélioré quitte l'hôpital le 28 mars.

Il y revient le 7 janvier 1!)03, les douleurs devenant iusupi)ortaliles. La sé[)aralion des urines montre ([ue le rein droit fournil plus de phos])hales que le rein gauche déjà opéré. (Voir obs. I, p. 288.)

Ob.s. II. — Néphralgie hémaluriqiie avec gvavelle. Néphvolomie gauche. — IL, 20 ans, entre service Civiale le (i décembre 1!)02, parce (pi il souffre de la région tombai re

Début au mois de novembre 1900 par une crise de colique néphrétique gauche, qui dure deux jours. La crise douloureuse ciîsse avec l'émission d'une petite pierre de la grosseur d'un pois, de c(uilenr r'ouge. Deuxième crise trois mois après. Troisième ci-ise

Irois mois plus lanl. Kiuissiou (ruiic grande quarilitr clo sal)l.' rongeàtiv. Depuis fiiiq mois, jnillol l!)0:i,lcs crises se rapprocheiil, siirvenaiil (ous les quinze ou vingl jours. Dnivnl vingl-qualre à quarante-hnil heures et eessenl après rémission d'une pelile pierre.

Examen. — Actuellement le malade ne son lire plus. Cependant il sent une lourdeur de la régi.m lond)aire ganclie. .V la palpation, on révèle une douleur lombaire gauche el une douleur dans la fosse iliaque gauche, le long du trajet dti l'uretère. Par la palpation hinuuiuellc on provoque une douleur plus accentuée. La séparation des urines montre que le rein gauciie sécrète moins une urine henuconp plus paie ((u à droite.

Le 1.^ décembre I0O2, néphrolomie gauche par M. ITahtmann. Incision du rein sur le bord convexe. Ouverture d'un calice. Exploration du bassinet, puis, avec l'explorateur à boule insinué dans tonte sa longueur, exploration de l'uretère sans sentir de; calcul. Fermeture du rein au catgut. Drain. Réunion du reste de la plaie.

Suiles opératoires. -~ Sans accident. Suppression du drain le '28 décembre. Le malade ne souffrant i)lns quitte l'hôpital le li janvier 1!)03.

Obs. 111. — Iléinaluries. Néphrite (jlomérnlaire. Néphrolomie exploratrice. — TL. de 2!) ans, entre service Civiale le 25 mai 1905 pour hématuries intermittentes.

Début il y a dix-huit mois en décembre 1908 ; à la suite d'un bain il prend froid el la nuit il présente de la poUakinric sans douleui's avec, au matin, une hématurie abondante qui colore les urines en noir foncé. Durée trois jours. En février 1904, nouAcUe hématurie. En févriei- 1905, hématurie qui dure deux jours. Quinze jour* après, nouvelle hématurie qui persiste douze jours. Les urines analysées contiennent i gr. 80 d'albumine. Le malade est mis au régime déchloruré. En mai 4905, nouvelle hématurie qui dure trois jours. Les urines sont ordinairement claires. Celles du jour sont foncées, mais sans dépôt, ni pus. Les hématuries coïncident avec le froid plutôt ([u'avec la fatigue ou les secousses. Etat général pas modifié. Légères douleurs dans les lombes avec prédominance du côté droit.

Examen. — Urines claires sans dépôt. Mictions normales. Quehiuefois une fois la nuit. La palpation profonde du rein droit réveille un peu de douleur. Il est augmenté (le volume. Séparation des nri)ies : Le rein (.troit excrète trois fois plus dans le même temps que le rein gau(die. L'urine du rein droit contient un peu de sang.

hç.i'linin Néphrolomie exploratrice, par M. Hartmann. Le rein mis à nu est attiré au-deiiors. Uretère sain. Incision jusqu'au bassinet. On ne trouve rien. Suture au catgut. Drain. Sui' un petit fragment excisé on trouve de la néphrite glomérulaire

SuiU'H opéraloires. — Ablation du drain le IG juin, des fils le 20 juin. Hématurie légère le 3 juillet. Le malaih; (piitte l'hô[iital le li juillet 1905 bien.

Obs. IV. — Néphrite hématuri(jue. Néphrolomie exploratrice droite. — IL de 45 ans, entre service Civiale le 7 août 1907 pour douleurs dans les reins.

Depuis trois ans ses urines sont troubles. Depuis deux ans, pesanteur dans la vessi(> et douleurs sourdes dans les reins surtout à droite, non influencées par le repos et lii fatigue. Depuis un an les mictions deviennent fréquentes. Actuellement toutes les demi-heures le jour, fi l'ois la nuit. Il y a di.x-huit jours, hématurie totale avec caillots

HENRI HARTMANN

longs de 1 contimr'trp et demi. Durée, vingt-quatre heures sans crise douloureuse.

Blennorragie à "20 ans, avec orcliile double. En 1890, iilcnrrsie.

Examen. — La palpation himanuelle est douloureuse dans les deux régions lombaires. A gauche on seul le pôle inférieur du rein. A droite, défense de la paroi. En insistanlonsent jusqu'à quatre Iraversde doigts an-dessous des fausses côtes une masse dure qui ballotte. Vessie, prostate rien. Noyau épididyniiiire de chaque côté. Séparation des urines: Donne à gauclie urines normales, adroite urines rouges (urée G gr. 43). Epreuve du l)leu normale.

Le:-5I août 1907, Néphroloniie exploralricc, par M. Lkckni;.

Suites op(?7'fl/o/res normales. Le malade (luiltc l'hôpital le "24 septembre 490". 11 a conservé des mictions fréquentes et a pour elles été traité à Necker par des injections d'huile goménolée. En mars 1912, il se porte bien, travaille mais se plaint toujours d'un peu de fréquence des mictions, n'a plus saigné depuis la népbrotomie.

Examen microtcopique. — L'examen d'un fragment excisé au cours de l'opération a montré qu'on se trouvait en présence de lésions de rein polykysliquc au début. Les kystes sont gros comme des grains de plomb ou des pois verts ; ils sont tapissés d'un épithélium aplati ou cubique ; entre les kystes îlots de parenchyme normal : en quelques points légère infiltration embryonnaire autour des glomérules ; pas d'alléniliou des tubes contournés (Lecène).

Obs. V. — Néphrite. Néphvotomie exploratrice droite. — \\. de 27 ans, entre service Civiale le 20 août 1907 parce qu'il a du pus dans les urines.

Il s'est aperçu il y a quatre ans, que ses urines contenaient du pus. Elles sont ensuite redevenues claires au bout d(^ quatre à cinq jours. Nouvelle constatation il y a dix mois. Jamais d'hématurie.

Aucune maladie antérieure. Seulement une attaque de coliquesliépatiques. il y a sept ans, avec ictère et décoloratiou des matières. Actuellement douleurs sourdes dans la région lombaire droite. Au début de la miction un petit jet de pus, puis l'ni'ine sort claire, à la fin de la miction pus presque pur.

Examen. — Ne montre rien d'anormal.

La séparation des urines montre que le pus vient du rein droit.

Opération, 28 août 1907, par M. Lecknk. Népbrotomie lombaire. Le rein est augmenté de volume, périnéphrite légère. Incision jnsqu'iui bassinet. Rien d'anormal, ni calcul, ni tuberculose;. Suture du rein au catgnt. Drain.

Suites opératoire."! sans accidents.

Le malade sort de l liôpital le 2.S septembre 1907.

Suites éloignées. — En 1910 est aux Antilles, écrit (|u'il se porte bien et n'a plus jamais souffert.

Examen microscopique. — L'examen d'un fragment excisé au cours de l'opération montre de légères lésions de néphrite interstitielle au début avec glomérules fibnuix entourés d'infiltration de cellules embryonnaires. En ces points, pigment mélanique très net comme on en rencontre dans le foie et dans le rein des paludéens. Néphrite interstitielle débutante, peut-être d'origine paludique (Lecène).

Obs. VI. — Pi/élonéphrite chez une femme enceinte de trois mois. Néphrotomie

TKCIINIOUK ET RIÎSULTATS DES 0PKI{\T10XS PRATIOUÉES SI If LI-; UEIN 285

e.vploralncc. - V. (k"iO ans, nuMiagèro, eiiire servu'o Civiale le 18 novembre 1907, douleurs dans la région lombaire droite.

Dernières règles au mois d'aoùl. Depuis ce moment, maux de tôle fréquents, diminnlioii de rappélil. f.e II novembre en dinani la malade éprouve subitement de violentes douleurs dans tout l'abdomen et surtout dans le flanc droit. Le lendemain et les jours suivants ces douleurs Ti droite |)ersistent, vomissements bilieux, urines troubles. La malade entre à rbôpitul. Réglée à LS ans. x\'a jamais eu d'enfants. Bronchite en dOOb.

Examen. — Les seins sont augmentés de volume, les aréoles pigmentées, la pression du mamelon fait sourdre du colostrum ; au toucher vaginal, col utérin très mou, le fond de l'utérus monte à trois travers de doigts au-dessous de l'ombilic. Le palper l)imanuel de la région rénale est très douloureux à droite. On perçoit le ballottement rénal. La douleur s'exaspère dans les moindres mouvements de la malade ; la température oscille entre 38", o et 39°. Les urines sont troubles et contiennent un peu de pus.

Opération, ^l"! novembre 1907. [)ar M. Hartmann. Incision du rein. Exploration rénale. On ne trouve pas de calculs.

Siiiles opératoires. — Le lendemain, à 9 heures du soir, frisson durant vingt-cinq minutes avec température à i0'',3. Le %) novembre, apparition d'un ictère avec décolol'ation des matières. I^e ^27, nouveau frisson à 4 heures du matin avec 40° de tempél ature. La température tombe à 37' le 2 décembre. Les urines d'abord rares, ')00, (iOO grammes, atteignent deux litres.

La malade quitte l'hôpital le 15 décembre 1907.

Suites éloignées. — Nous revoyons la malade le i23 mai l!)tO, la grossesse a continué jusqu'à terme et la malade est accouchée sans incidents. La santé a toujours été parfaite et les urines sont claires, la cicatrice régulière sans éventration.

Examen hislologiqae. — Le petit fragment de rein excisé au cours de l'opération ne montre aucune lésion (Lecène).

Obs. Vil. — Néphrite. Néphrolomie exploratrice. — F. de ^2(i ans. II va trois semaines. brus([uement, douleurs localisées à la région l()inl)aire gauche, avec grand frisson et vomissements, urines très foncées et un peu troubles. Ces douleurs persistent, tout en diminuant un peu, anurie complète, 40°.

Examen. — Urines foncées, rongefilres. Rien dans ta région rénale droite. A gauche contracture au niveau de l'hypochondre et du flanc. Par la palpation on sent au-dessous des fausses-côtes une masse descendant jusqu'au niveau d'une ligue horizontale passant par fomliilic etdistaute de ce point d'un travers de doigt.

Hallottement lombaire, l'oint dorsal douloureux locali.sé à cinq travers de doigts des apophyses épineuses et à deux travers de la crête ilia.pu'. Au louclier vaginal, col et culs-de-sac vaginaux normaux. On ne sent pas les unMères, 40". Douleurs spontanées très vives. Urines, (iOO centimètres cubes. Vomissements jaunâtres. La malade est très abattue.

Le 30 décembre 1907, néphrolomie exploratrice, par M. IIaht.mann. Incision lombaire oblique, mise à nu du rein. Il est facilement extériorisé, pas de périnéphrite. 11 est gros, un peu grisâtre, mais ne présente aucun point ramolli. L.' pal|)er extérieur du l)assin.-l ne révèle rien de particulier. Ou fend le rein sur s..n bord convexe, rien à rintérieur, 0 catguts rapprochent les tranches de section. L.- rein est remis en place et la plaie réunie à d.Mix étages ave un drain arrivant an contact du r.'in.

llliNlîl HARTMANN

Suiles immédiates. — En deux jouis l,i Icmpt'i'alurc lomhc A la iioniialc, un pi'ii (Vicir>r(' le IciKlcniaiii de ropéralion. Le o jaiiviei-. la It-mpéral luv l'innoule à 10" le 7 et le 8. Gougeslioii pulmonaire ù gauche, grand Iri fièvre, après plusieurs

courbes à maximum éleA'é 39o,ï2-39'^,G, cesse le ;2() janvier. Lîi plair est cicatrisée. Les urines sont encore un peu troubles.

Le là lévrier 1908, la malade quitte l'iiôpital guéris avec urines claires.

Suites éloignées. — En lévrier 4912, la malade va bien. n"a i)lus jamais eu de troubles urinaires. Deux grossesses fi terme, une en léviicr 1909, une en septembre

Ors. Vlll. — Néphrite hémorraf/i(jue. Néphvotomie exploratrice droite. — II. de ;)0 ans, ayant eu, il y a six ans environ, une hématurie durant trois mois sans discontinuer, sans aucune douleur. En 4906, pour la première fois, le malade ressent des douleurs dans la région lombaire droite. Pas d liématuries à cette époque. 11 y a un mois, nouvelle hématurie, surtout marquée; au commcucemenl et à la fin de la miction.

Actuellement le malade souffre continuelleniciil dans la région lombaire droite, douleurs augmentées par la Miaiclic. la fatigue. Mictions non fréquentes, ni douloureuses. Seulement de la difficulté poui- ui'inci'. Jl reste [)arfois un quart d'heure sans pouvoir, malgré une envie impérieuse.

Examen. — La palpation profond > est un peu douloureuse à droite de l'abdomen. Le pôle inférieur du rein droit est [)erceplil)le. Pi'ostale un peu augmentée de volume. Depuis deux ans, le malade a maigri.

29 juin 1908, néphrolomie e.vploratricc, par M. Lecènf. Le rein qui parait jiormal se laisse facilement amen(M'. Incision. Pas de calcul, ni de I ul)erculose, ni de néoplasme. Drain.

Suites immédiates. — Ablation du drain le l'J juillet. Le malade quitte l'hôpital le 21 juillet 1908, ne souffrant plus.

Suiles éloignées. — Eu février 4912, nous recevons du docteur llaulot, médecin du malade, une lellin; nous disant que depuis l'opération il s'est toujours bien porté et n'a jamais rien ju-ésenté d'anormal du côté de l'appareil urinai re.

Examen hislologique. — Lésions légères de néphrite interstitielle au début: quelques glomérules fibreux ; un peu de sclérose vasculaire avec légère infiltration embryonnaire; quelques cylindres colloïdes dans tes liihes excréteurs iLecènc).

Obs. IX. — Oxalurie. Pgélilc hématiiriquc. Néphrolomie ccploralrice. — (i.. Agé de 51 ans, se plaint d éprouver, principalement dans les mouvements, des douleurs |)artanl de la région londjaire droite, s'iri-adiant dans le flanc et la [)artie supérieure de la fosse iliaque droite, douleuis qui reviennent sous forme (rélancements. A plusieurs reprises, après des voyages, il y a eu un [)eu de sang dans les urines. Celles-ci contiennent en outre des leucocytes, des cylindi-es granuleux et de nombreux cristaux (l'oxalale de chaux. Dei»uis le mois de novembre, souffre d'une manière à peu près continue.

Le rein droil es! douloureux A la succussion mais ne semble pas augmenté de volume. Une première radiograjjliie montre une ombre entre la 11*^ et la 12*^ côte ; une deuxième ne montre rien.

TECHiNlQUE ET RÉSULTATS DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN 1

Le 10 novembre 1910, néphrolomie exploralricc, \m\v M. Hartmann. Pas (répaississeineiit de ratmosphèi-c adipeuse du rein. Rien au |)alper de ce derniei-. lucisiou du liei's supérieur du bord convexe du rein ; rien dans le l)assinel qui esl forlenieul vascularisé. Nous refermons l'incisiou avec :-i cal^nds profonds el "2 superficiels. Réunion à 3 étages de la plaie en laissant un petit drain au contact de la suture.

Siiiles immédiales. — Guérison sans incidents.

Suites éloignées. — Les douleurs louibo-urélérales oui disparu ; mais le malade se plaint de douleurs en barre dans la partie inférieure des régions lonibaires el quelquefois dans la cuisse droite, il existe toujours de Talbuminc. De nouvelles radiograpbies auraient montré la i>résciiee d'un calcul méconnu (communication du docteur Castaigne).

Obs. X. — Rein pohjkysiique droit. Néphrolomie exploratrice. — Homme île -43 ans, entre service Civiale, le 80 juillet 1907, pour des douleurs dans les reins.

Au mois de juillet 490G, le malade est pris de douleurs lombaires très vives, surtout à droite, à la suite desquelles les urines sont colorées en rouge pendant huit jours. Puis (oui disparait, les douleurs ayant diminué peu à peu. Au début de juillet 1907, même crise plus violente avec hématurie el pour laquelle le malade entre à Ihôpital.

Actuellement les douleurs sont très vives avec maximum dans la région lombaire di'oite et irradiation le long du trajet de l uretère.

Examen. — Mictions 4 fois le jour, i fois la nuil, douloureuses surtout pendant et après. Urines troubles dans le premier verre. Vessie peu douloureuse. Urètre libre. La palpation bimanuelle des reins niojilre adroite de la défense de la paroi avec douleur vive. On ne peut sentir le rein. A gauche seulement un peu de douleur.

Opération, 7 août 1907. Néphrotomie exploratrice, par M. Lecéne. Le rein, augmenté de volume est couvert de petits kystes. On l'incise sans trouver de calculs. A la coupe ou trouve également des kystes. Suture du rein. Un gros drain. Fermeture de la paroi.

Suites opératoires régulières.

Le malade quitte l'hôpital le 13 octobre 1907.

V5 4. — Mise à nu du rein suivie de dccnpsulation.

Lu technique de la décapsiilation ne présente rien de bien spécial. Dans quelques cas d'anurie, dès que la capsule est incisée le long du bord convexe du rein, l'organe turgide, comprimé jusqu'alors par sa capsule, se hernie immédiatement, se décapsulant pour ainsi dire spontanément.

Dans les autres cas, il suflit,uue fois la capsule incisée, de saisir les lèvres de l'incision avec une pince et de décoller la capsule soit avec l'extrémité de ciseaux courbes et mousses, soit avec la sonde cannelée.

HENRI HARTMANN

Nous donnons (S observations de décapsulation :

3 pour anurie causée par une néphrite (2 puerpérales, I mercurielle) ont été suivies de mort ; les 3 autres ont guéri opératoirement une fois après expulsion spontanée d'un petit gravier; malheureusement nous manquons do renseignements sur les résultats éloignés pour 2 de ces cas et dans le troisième un cas de phosphaturio, Tamélioration n'a été que temporaire.

(")bs. I. — Phospliiilnvie. Décoflicalion du rein (//'o//. (Voir pour le (lc'l)ul obs. 1, p. 'iS'i.i — La séparaliou dos urines nionlre que le rein droit fournit plus de phosphates que l'autre eùté opéré en 1901. Le malade de plus prétend souffrir à droite comme il souffrait à gîuieiie avant son opéralioii. Aussi on se décide à fopéi'er.

Opération. — 30 janvier 1903, par M. Lkcknk.

Mise à nu du rein par incision lombaire parallèle à la 12'' côle. Ou isole le rein et on fend sa capsule propre que l'on décolle coraplèleraent jusqu'au hile. On fixe les lambeaux de capsule à ce niveau. Le rein ainsi dépouillé ne saigne pas. Réunion sans drainage

Stiiles inimédialca. — Guérisoji sans incidcnis.

Suites éloignées. — Revu le 15 mai 1903, le malade dit ne plus souffrir dn lout. Malheureusement cette amélioration ne persiste pas et 6 mois plus tard nous revoyons le malade qui se plaint d'éprouver les mêmes douleurs qu'auparavant, lîn 190'k nous le revoyous aver; une évenlration lombaire gauche souffrant toujours.

Obs. 11. — Néphralfjie hémalurique. Décapsulation du rein droit. — Homme de 32 ans entre service Civiale le 31 janvier 1905 parce qu'il urine du sang depuis une huitaine de jours.

Depuis l'âge de 2"2 ans il a constaté la présence de sable dans ses urines, avec sensalion de brûlure dans le canal et surtout au méat. Blennorragie à 19 ans, une autre à 30 ans à la suite de la((uelle il fait luie proslatite et de la rétention d'urine complète durant dix jours. Il y a i ans. nouvel écoulement suivi de cystite. Il y a4 mois le malade commence à sonl'frir du l'ein droit. Douleur continue, sourde avec élancements paroxystiques partant de la région lombaire et descendani jusqu'à la face externe de la cuisse droite. Le '21 novembre il entre salle Civiale. Radiographie qui ne montre pas de calculs rénaux. Le 10 janvier, cystosco[»ie. On trouve une vessie normale avec un peu d'infiltration à droite. L'orifice urélériU droit est caché par un bourrelet œdémateux. Rien à l'orifici" nrétcral gauche. Lobe proslatiqne médian un peu saillant. Le maliide quitte riiôjjital le 22 janvier 1906, ne souffrant plus. Le lendemain il tombe dans un escalier et se met à uriner du sang. Hématurie totale, avec gros caillots et douleurs vives dans la verge. Celte hématurie persistant depuis huit jours, il entre salle Civiale le 31 janvier 1905.

Opération. — 13 févriei- 1905, pai- M. IIaiîtmann.

Incision lomI)aire obliqne. On est gêné pour l'accès au rein par l'épaisseur dn pannicule adipeux sous-cutané. Le rein ne se laisse pas amener dans la plaie. On ne sent rien. Incision de la capsule le long du bord convexe. Décapsulation. Drain. La cai»sule ne se décolle pas avec une grande l'acililé.

TECHNIQUE ET Rl'ilSULTATS DES OPÉUATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN 289

Suiles immédiates. — Suites normales. Le l i mars 1905, le malade expulse un petit calcul par l'urètre. Il quitte l'hôpital bien portant avec des urines claires, le 19 mars.

Obs. m. — Néphrite gauche. Décapsulation du rein. — Femme de 61 ans, entre service Civiale le 25 octobre '190i imrce qu'elle souffre des reins.

Début il y a deux mois par des douleurs vives dans le flanc et la région lombaire gauche. Ces douleurs sont continues, avec paroxysmes durant un quarl d'hfture à une demi-heure. Depuis trois jours le côté droit est également douloureux. Mictions toutes les deux heures, urines troubles avec dépôt abondant. Toujours bien réglée. Ménopause à 50 ans. H y a 4 ans a reperdu un peu. Soignée à Saint-Louis pour métrite.

Examen. — Malade très amaigrie. Au palper bluianuel on constate que le rein gauche est très augmenté de volume, mais fixe, tandis que le droit de volume uormal est mobile et sorti eu totalité de sa loge. Vessie normale comme capacité et contractilité. Au toucher vaginal on sent le col utérin en partie effacé, dur et irrégulier.

Séparation des urines donne à gauche 2 centimètres cubes d'urine très paie arrivant par gouttes espacées, à droite 7 centimètres cubes d'urine plus foncée, éjaculation toutes les 30 secondes. Epreuve du b\vu de méthylène, élimination irrégulière, mais normale comme durée.

Opération, le 9 novembre 1904, par M. Hartmann.

Incision lombaire. Mise à nu du rein qui est amené à l'extérieur. 11 est gros. Le liassiuet n'est pas dilaté. La surface du rein est un peu inégale. Décapsulation facile. Petite incision sur le bord çonvexe allant jusque dans le bassinet pour s'assurer qu'il n'y a rien dans celui-ci.

Réunion au-dessus d'un drain.

Suites immédiates. — Pas de fièvre. Ablation du draiu le 21 novembre. La malade quitte l'hôpital le H décembre 1904, ne souffrant plus.

Obs. IV. — Anurie puerpérale. Décapsulation du rein. Mort. — J..., 27 ans, est accouchée à terme pour l;i première fois à 21 ans; au moment de l'accouchement il y eut des attaques d éclampsie; on constata l'existence d'une albumiuurie ([ui disparut après quelques mois. A Vi- ans, fausse couche de 3 mois; à 25 aus, accouchement à terme sans incidents. A 27 ans, le 6 mars 1905, accouchement à terme normal, délivrance rapide. La malade avait, à ce moment, de la diarrhée depuis 8 jours.

Le 7 et le 8, rien de particulier; le <S au soir 38», 2 ; le 9, frissonnements; 39" ; le 10, 39'',3, on fait un lavage intra-utérin avec de l'oxycyanure ; le 1 1, sensation d'étouffement au moment d'une injection, 39°, 5 ; le 12, anurie complète, 37° le matin, 40" le soir; le 13, vomissements, selles bilieuses, glaireuses, un peu sanglantes. Les vomissements et la diarrhée continuent les jours suivants. La malade a pris du lait glacé, de la macération de rognon de porc.

Le 18, nous voyons la malade avec le professeur Gilbert. Elle est abattue, la face est pâle; elle répond bien aux questions, tout en présentant une certaine torpeur. Elle tire la langue, qui est normale, sur demande, mais ne la rentre pas avant (lu'on ne le lui dise. Les pupilles sont normales, contractiles. Parla sonde nous retirons 20 centimètres cubes de liquide puro-sanguinolent. Il y a de la diarrhée et des TiiAV. DE CHIRURGIE (4" série). 19

HENRI HARTMANN

vomissements. Rien à l'examen de l'utérus ni de l'abdomen. Traitement: eaulactosée, macération de rognon de porc, injections sous-cutanées de sérum.

Le 19 mars 1903. la malade étant dans le miMue état, nous pratiquons la décapsulalion du rein droit . Le rein est rapidement découvert; il est un peu foncé, turgidc et se décapsule immédiatement dès que la capsule est incisée. Réunion de la plaie avec un drain.

Le 20 mars, on retire 75 centimètres cubes d'urine jaune, trouble, alcaline, d'odeur ammoniacale. Pas de sucre. Présence de pus et d'albumine en quantité considérable. Urée 6,3 par litre; chlorures ï^'iV).

Au microscope, leucocytes en grand nombre, hématies, quelques cristaux de phosphates ammoniaco-magnésiens.

36°, 8; 120 pulsations, faciès pâle; quelques vomissements vcrdàtres, selles liquides.

Le soir, un peu de somnolence.

Le 21 mars, encore 75 centimètres cubes d'urine; n'a pas vomi, n'a plus eu de diarrhée, mais boit plus difficilement. Somnolence. Pupilles normales. Un peu d'agitation pendant la nuit; 36", 7 ; 116 pulsations.

La malade meurt dans l'après-midi.

Obs. V. — Oligurie. Néphrite siippurée piierpércde. Décapsulation du rein droit. — Femme de 20 ans entre service Giviale le 27 mai 1905 pour oligurie et douleurs rénales.

Au cours de sa seconde grossesse la malade présente de rali)uminurie intermittente, sans manifestations brighiiqucs, ni traces de pus dans les urines. Quinze jours avant l'accouchement, les urines renfermaient un gramme d'albumine. Cinq jours avant le travail il n'en restait pas trace. Le travail commença à terme avec accouchement normal. Dès le lendemain la température monte à -40", sans localisations génitales. Elle descendit en lysis au bout de cinq jours, et alors apparut une douleur rénale siégeant d'abord à droite, ensuite de deux côtés, avec augmentation notable du volume des deux reins, surtout le droit, et une anurie presque complète (125 grammes d'urine en deux jours). Urines limpides, foncées, sans dépôt; à part une épistaxis et de petites crises de dyspnée, la malade se sentait bien.

Opération, le 28 mai 1905, par M. Lecène. — Décapsulation du rein droit. — Le rein est volumineux, d'aspect bigarré avec stries jaunâtres, très friable, sans adhérences, ni tension excessive de la capsule.

Suites immédiates. — Température 36", 2; 250 grammes d'urine le jour même. Le lendemain, un demi-litre d'urines troubles, sanglantes. Température 36", 5. Pouls rapide, imperceptible. Respiration 48.

Mort le 30 mai au matin.

Examen microscopique du rein montre une suppuration diffuse du parenchyme. Autour des tubes existent de petits abcès miliaires. L'épithélium est en partie nécrosé, en partie en voie de dégénérescence granulo-graisseuse.

Obs. VI. — Anurie par néphrite mcrcurielle. Décapsulation. Réapparition des urines. Mort par intoxication hépatique. — R..., 49 ans, était en traitement pour un rétrécissement de l'urètre; un médecin passe un béniqué n° 38, ce qui déter-

TECI1N10UI-: KT RÉSULTATS DliS OPERATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN 291

mina un li-gor saigncmenl. Il tail un lavage de l'urclreavec une solution d'oxycyanurc. Le malade éprouve inimédiulemenl une douleur épouvantable, qui persiste trois quarts d'heure. Il urine en rentrant chez lui et est pris de douleurs violentes, puis de contractures dans les deux membres inférieurs, quel(|ues contractures dans les membres supérieurs. Pendant la nuit ([ui suit, il ne peut dormir par suite de douleurs et de crampes dans les membres, de ténesme rectal, de mictions fréquentes et douloureuses. Le 23 au matin, il cesse d'uriner. Les douleurs se passent. Nous le. voyons le 24 au soir. 11 n'existe aucun trouble, aucune douleur, mais le malade n'ui ine tonjours pas. La vessie est vide. Les reins ne sont ni augmentés, ni douloureux. Eau lactosée, cataplasmes sinapisés lombaires.

Le 29 mars 1910, opéralion par M. Hartmann. L'anurie complète persistant depuis six jours, nous faisons adroite une décapsulai ion rénale. Après incision de la capsule, le rein ne se hernie pas, comme dans les cas on il est toujours turgescent à la suite d'une anurie calculeuse. Pas d'adhésion de la capsule, la surface du rein est lisse, un peu marbrée. Réunion en un plan avec un drain. Durée totale de l'opération : 9 minutes. Une parcelle de rein, excisée au cours de l'opération et examinée par M. Lecène, a montré que les glomérules étaient sains, que les tubes collecteurs étaient de même sains, mais comme injectés par des détritus, que les tubes contournés présentaient au contraire une dégénérescence granulo-graisseuse delepithélium. Quelques points de karyokinèse cependant.

Suiies opératoires. — Pendant la journée on injecte un litre d eau dans t'inlestin etoOO centimètres cubes de sérum sous la peau. Le 30, vomissements l)ilieux, hoquet. Dans l après-midi, un peu de somnolence et d'affaissemcnit. Saignée de 350 cenlimèlres cubes suivie d'injection d'un litre de sérum intraveineux. L'état s'améliore immédiatement, mais le hoquet persiste pour ne cesser que le soir, à la suite d'un lavage de l'estomac, qui ne ramène que quelques mucosités. Le 31, le malade a bien dormi, température normale, pouls tà 80, il n'y a ni vomissements, ni hoquet, mais nu peu de sul)ictèrc. Le cathétérisme retire 175c(>ntimètres cubes d'urine de la vessie. Injection de 500 centimètres cubes de sérum glucosé sous la peau. Le soir, on relire 125 cenlimèlres cubes d'urine de la vessie. Le 1<='' avril, 440 cenlimètres cubes d'urine ; le 2, 500 centinièires cubes ; le 3,550 centimètres cubes ; le 4, 750 centimètres cubes ; mais, pendant la journée du 3, le malade a de nouveau de petits vomissements bilieux, qui ont une mauvaise odeur. Quelques crachats purulents. 11 est légèrement cyanosé. Pendant la nuit du 3 au i, il est un peu agité. 11 a, le 4, de la carphologie. Le soir, il a toujours de la teinte cyanique, des respirations fréquentes, un peu de trémulation musculaire, une éruption discrète de purpura sur le corps; il s'éteint pendant la nuit.

La température, qui pendant les deux jours ayant précédé l'opéraliou avait atteint 37",8 et 37", 6, est restée constamment normale depuis.

%o. — Néphrolithotoiilic.

Technique. — La néphrolithotomie peut se présenter dans deux conditions différentes :

Dans quelques cas, dès que le rein est extériorisé, on voit une bos-

HENRI UARtMAN^J

selure de coloration rouge sombre ou rouge bleuâtre ; d^autres fois, on sent par le palper une induration correspondant au calcul. Si la radiographie a montré que ce calcul était unique et que par conséquent il est inutile de procéder à une exploration complète du bassinet et des calices, il suffit de saisir entre le pouce et l'index le rein au-dessous de l'induration et d'inciser directement les tissus qui recouvrent le calcul, ayant simplement soin de diriger l'incision parallèlement à la direc-

FiG. 100. — Le rein est extériorisé ; un nide comprime le hile vasculaire. Incision du calice inférieur, passant un peu en arrière du bord convexe du rein.

tion des gros vaisseaux. On enlève le calcul, puis on affronte par quelques points de catgut les parois de la cavité ouverte, n'y plaçant un

drain que dans les cas où la logette calculeuse infectée contient un peu de pus.

Lorsque l'on ne sent rien de net, ni par le palper du rein, ni par celui du bassinet, lorsque la radiographie a montré l'existence de plusieurs calculs, qu'il y a dès lors nécessité de faire une exploration complète des cavités rénales, il y a lieu de procéder à une néphrolithotomie typique.

Après avoir libéré et extériorisé le rein, un commence par faire V hémostase préventive ; des vaisseaux d'un certain calibre seront coupés

TECHNIQUE ET RÉSULTATS DES OPÉHATIONS l'HATIQUÉES SUR LE REIN 293

et sans hémostase préventive le champ opératoire serait inondé par le sang. Quelques opérateurs conseillent d'appliquer des pinces à mors élastique sur le hile. Nous croyons cette pratique défectueuse; en outre de ce fait que l'application de pinces contusionne toujours un peu les parties, il y a des cas où elle est impossible ou tout au moins

Img. 1I)L — Grande vascularilé de la face antérieure du rein (d'après Brodel).

difficile, où elle ne réalise pas l'hémostase, où elle expose à briser une extrémité de calcul, ce qu'il faut toujours éviter, lorsque par exemple ce dernier présente des prolongements se continuant dans le bassinet vers l'uretère. Il nous a paru plus simple, et c'est ce que nous avons fait dans toutes nos opérations, de nous contenter de la compression du hile vasculaire par les doigts d'un aide. Celui-ci sent les battements de l'artère ; il saisit le pédicule le plus loin pos-

HENRI HARTMANN

sihle du reiu; s'il sent, à son niveau, une purtie dure, il peut et il doit exercer sa compression plus en dedans de manière à ne pas gêner les manœuvres d'extraction.

L'hémostase préventive réalisée, il ïant inciser le rein. On a discuté sur le siège de cette incision. L'incision sur la face postérieure du rein parallèlement à son grand axe, recommandée par Morris, est à peu près universellement abandonnée parce qu'elle coupe de nombreuses branches artérielles qui vont du hile au bord convexe du rein. Logiquement l'incision doit porter sur le point le moins vasculaire de la glande de manière à ne pas intéresser d\artères importantes, non seulement pour éA^ter l'écoulement sanguin immédiat mais aussi pour se mettre à l'abri des dégénérescences secondaires pouvant survenir à la suite de la section de ces artères qui sont, on le sait, des artères sans anastomose, du type terminal comme on dit. Aussi les opérateurs se sont-ils ralliés à des incisions se rapprochant plus ou moins de la coupe médiane frontale du rein, celle qu'on fait dans les autopsies. Elle a l'avantage d'être à peu près parallèle aux conduits urinifères et de n'intéresser que peu de vaisseaux.

Comme le système vasculaire antérieur est un peu plus développé que le postérieur, ainsi que l'ont montré les recherches de BrôdeP et de Zondek-, il est bon de faire l'incision un peu en arrière du bord convexe, à 5 ou () millimètres de celui-ci.

Cette incision peut, dans certains cas, comprendre toute la hauteur du rein. Notre collègue Legueu fait une double incision sur le tiers supérieur et sur le tiers inférieur, de manière à pénétrer dans les deux grands calices. Albarran recommande l'incision du calice inférieur plus large et moins long, permettant par conséquent un accès plus facile au bassinet. Ce qui importe, c'est de ne pas faire l'incision sur la partie médiane du bord convexe; il est rare qu'elle mène directement sur la partie centrale du bassinet; comme le fait très justement remarquer Albarran, ce sont les calices, supérieur et inférieur, qui sont ouverts; si l'on veut étaler le bassinet, il faut avec des ciseaux, introduits par ces grands calices, couper leur angle d'insertion.

Mieux vaut donc commencer par l'ouverture du calice inférieur et

1 Brodel, Jo/2/2 Ilopkins Ilospilal Bulletin, Baltimore, janvier 1901, t. XII, p. 10. - ZoNDEK, Die Topographie dei Nicre, Berlin, 11)03.

par cette ouverture introduire le doigt dans le bassinet. Par le double palper avec un doigt dans le bassinet et les doigts de l'autre main sur la face externe du rein, on arrive facilement à sentir les calculs. Si l'incision est insuffisante, on l'agrandit avec les ciseaux; au besoin on incise largement l'organe et Ton termine par une exploration de l'uretère avec une bougie n" 12 ou n<^ 13, que l'on insinue en cherchant, en bas et en dedans, l'orifice pyélo-urétéral, toujours facile à trouver quand le rein

FiG. 102. — Bassinet el calices. On voit que le calice inférieur est plus large et moins

long que le supérieur.

n'est pas dilaté, surtout si l'on attire un peu l'extrémité inférieure du rein en dehors, de manière à redresser, dans la mesure du possible, l'angle urétéro-rénal. Cette sonde doit être enfoncée de 25 à 30 centimètres.

Le ou les calculs reconnus, il faut procéder à leur extraction.

Si le calcul est petit, libre, régulier, rien de plus simple que de le saisir entre les mors d'une pince ou d'une petite tenette et de l'extraire. De petites curettes sont quelquefois utiles pour dégager les concrétions.

Si le calcul est gros, tout en restant régulier, il peut être nécessaire, pour l'extraire, d'agrandir l'incision; cela vaut mieux que de dila-

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cérer le parenchyme par des manœuvres brutales d'extraction ou de fragmenter le calcul.

Si le calcul est rameux, pousse des prolongements dans les calices, s'il est solidement enclavé, il ne faut pas hésiter à fendre toute la partie du rein recouvrant ses divers prolongements, le dégageant complètement et ne l'enlevant qu'une fois qu'il est partout libéré, faute de quoi on s'expose à laisser dans nu recoin un fragment détaché du calcul. 11 est bon dans ces cas de calcul ramifié, si le calcul s'est cassé, d'en rassembler les fragments, de lés rapprocher et de voir si la pierre est bien entière.

Dans les cas de calculs multiples il y a lieu de faire un lavage du bassinet avec une seringue et une sonde en caoutchouc rouge, de manière à entraîner les petits graviers qui pourraient être restés .

Après une dernière exploration de la cavité, on referme le rein. Nous nous contentons pour cela de passer profondément à travers le parenchyme quelques gros catguts que nous nouons sans trop les serrer.

Lorsque tous les points sont noues, on cesse la compression du pédicule; le rein se gonfle, forme des bosselures entre les

fils d'affrontement. Il ne saigne FiG. 103. —Passage des sutures superficielles

et profondes. (Tuffier.) pas, OU s'il s'écoule un peu de

sang en un ou deux points, cet écoulement s'arrête par l'application de quelques points superficiels, également au catgut mais plus fin. Jamais, en dehors des cas d'infection, nous n'avons fait le drainage temporaire du bassinet.

Le rein est remis en place et la plaie de la paroi réunie en laissant un drain.

Résultats. — Les 17 néphrolithotomies, dont on trouvera la relation au chapitre des calculs du rein, ont donné 16 guérisons et 1 mort.

Celle-ci a trait à un malade qui avait déjà présenté une fièvre intense à la suite de manœuvres intra-vésicales et qui succomba en quarantehuit heures à une gangrène gazeuse.

Treize guérirent sans aucune complication, 2 eurent une fistule urinaire temporaire, \ une hématurie secondaire au quinzième jour.

Au point de vue éloigné, nous devons mentionner ce fait que deux malades ont eu une récidive ; on peut se demander si celle-ci n'est pas liée à l'oubli d'un petit débris calculcux. Il y a donc lieu, lorsqu'on opère, de bien s'assurer qu'on a fait une évacuation complète du rein. Celle-ci ne mettra toutefois pas certainement à fabri des récidives. Ne voyonsnous pas, après la taille hypogastrique, les calculs vésicaux récidiver fréquemment alors qu'on est absolument certain qu'il ne reste rien dans la vessie. Pourquoi les cavités rénales seraient-elles plus à l'abri de la reformation de concrétions calculeuses que la cavité vésicale ? La longue durée écoulée entre la constatation de la récidive et l'opération première chez une de nos malades, 14 ans, tend bien à faire croire que, dans ce cas tout au moins, il ne s'est pas agi de l'abandon d'un calcul, mais d'une véritable reformation de concrétion nouvelle.

I 6. — Pyélotomie.

Technique. — Comme pour la néphrolithotomie, la pyélotomie comporte, comme premier temps, la libération et Textériorisation du rein. L'aide bascule alors l'organe sur la lèvre antérieure de la plaie de manière à exposer la face postérieure du bassinet. Avec la sonde cannelée ou avec le doigt recouvert d'une compresse de gaze, on dénude celle-ci, refoulant en bas la graisse qui la recouvre. Cette dénudation se fait, en général, sans danger, les vaisseaux passant presque tous en avant du bassinet pour se rendre au rein. Quelquefois on rencontre sur la face postérieure du bassinet, à quelques millimètres au-dessous du bord postérieur du sinus, une assez grosse veine rétro-pyélique qui souvent reçoit des veinules de la partie supérieure de l'uretère. Pour décoller la graisse du bassinet, on manœuvrera donc toujours du rein vers l'uretère de manière à abaisser cette veine avec ses affluents. Cet abaissement est toujours facile et l'on peut exposer largement la face

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postérieure du bassinet sans rien couper, en réclinant simplement en bas les vaisseaux.

La face postérieure du bassinet exposée, on l'incise sur le calcul et parallèlement à son grand axe, sur une longueur suffisante pour permettre facilement les manœuvres d'extraction.

Dans les cas où l'incision du bassinet seul est insuffisante pour permettre l'ablation du calcul, quelques auteurs ont même été jusqu'à con-

Fio. lU-t. — Découverte de la face postérieure du bassinet.

seiller de prolonger l'incision du bassinet sur le rein. C'est là une pratique dangereuse, comme le fait très justement remarquer Zondek à cause de la fréquence d'une artère dorsale supplémentaire qui croise la face postérieure du bassinet au point où il se détache du rein.

On retire avec précaution le calcul de manière à ne pas le briser, explorant avec soin le bassinet et les calices, faisant un lavage à l'eau boriquée ou au sérum stérilisé s'il s'est produit une rupture ou un effritement de la surface de la concrétion. Puis on catliétérise l'uretère de haut en bas, y insinuant um^ougie sur une longueur de "25 centimètres au moins de manière à être sur d'avoir pénétré jusque dans la vessie.

1 Zondek, Zeilschr. f. Urologie, 190'J, t. III, p. 508.

TECHNIQUE ET RÉSULTATS DES OPERATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN 2!j*.)

Une fois sa perméabilité constatée, on remet le rein en place, on place un drain à son contact et l'on referme le reste de la plaie pariétale sans s'occuper de l'incision du bassinet. Sa suture que nous avons pratiquée au début, est inutile, il n'y a pas à craindre de fistulisation même temporaire si l'uretère est perméable, et nous avons dit qu'il fallait toujours s'en assurer après l'ablation du calcul.

Cette suture est, du reste, abandonnée actuellement par un grand nombre de chirurgiens, Mayo en Amérique, Fédoroff en Russie, Marion en France

Résultats. — Les six observations de pyélotomie, que l'on trouvera relatées au chapitre des calculs du rein, ont toutes été suivies de guérison. Qu'on ait fait ou non la suture, dans aucun cas, il n'y a eu le moindre écoulement d'urine par la plaie.

§ 7. — Néphi'ostomîe,

Technique. — La néphrostomie est une opération généralement simple. Dans 77 de nos 78 cas elle a été pratiquée par voie lombaire; une seule fois, dans un cas de pyonéphrose énorme, la collection a été ouverte par voie abdominale antérieure.

L'opération, après mise à nu du rein par une incision lombaire, se réduit, dans les cas d'anurie, à son incision et au placement d'un drain pénétrant jusque dans le bassinet. Deux mèches de gaze, placées l'une au-dessus, l'autre au-dessous du drain, tamponnent l'incision rénale et en assurent l'hémostase, limitant en même temps le foyer.

Il est évident que si le doigt introduit dans le bassinet y sent un calcul, il faut l'enlever. Mais, comme le plus souvent, malgré le volume considérable du rein dû à la congestion de l'organe, il n'y a pas de dilatation du bassinet, qu'une exploration rapide ne permet de rien déceler, que l'état précaire des malades commande de ne pas prolonger une opération déjà rendue plus complexe par ce fait qu'en général il s'agit

* Delbet et Mocquot, (lui ont lait une bonne élude de l'exploi-alion chirurgicale du bassinet, insistent cependant sur l'ulilité de la suture à dcu\ plans pour avoir une réunion par première intention (Dei.bet et Mocquot, De l'exploration chirurgicale du bassinet. Revue de gynécologie el de chirurgie abdominale, Paris, 1907, t. XI, p. G35.)

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d'individus gros, dont les reins sont entourés d'une couche épaisse de graisse, nous nous sommes presque toujours borné à la simple incision du rein, sans nous inquiéter de l'existence ou de la non-existence d'un calcul.

Dans V uronéphrose infectée, nous faisons suivre l'ouverture de la poche de la fixation des lèvres de l'incision rénale à celles de la plaie faite à la paroi abdominale postérieure.

Dans les pijonép/iroses^ calculouscs ou non, étant données les irrégularités de la poche, la septicité de son contenu, la présence possible de corps étrangers, il y a lieu de prendre certaines précautions. 11 faut :

i*" Bien limiter, au cours de l'intervention, le champ opératoire, de manière à éviter l'infection du tissu cellulaire et la production de suppurations secondaires périrénales;

2° Simplifier le foyer opératoire, en enlevant les débris calculeux qui peuvent se trouver dans le rein, particulièrement au niveau de ses cornes, et en détruisant les cloisons qui segmentent sa cavité et favorisent les rétentions partielles.

Pour remplir ces indications, nous opérons de la manière suivante :

Dans le but de limiter autant que possible le foyer, nous évitons de décortiquer l'organe dans une grande étendue ; il n'y a pas d'hémostase pré ventive à faire, pas de nécessité d'atteindre le pédicule : il faut donc se borner à découvrir le rein par le plus court chemin.

Avant de l'ouvrir, nous fixons les bords de la capsule adipeuse incisée aux lèvres de la plaie musculo-aponévrotique de la paroi, de manière à créer ainsi un canal et à éviter les fusées dans des décollements périrénaux. Cette fixation est inutile quand, par le fait d'une inflammation chronique de l'atmosphère graisseuse, il s'est développé des adhérences qui ont amené une fusion du rein, de la graisse et de la paroi postérieure de l'abdomen.

Le bord convexe et un peu de la face postérieure du rein étant ainsi mis à nu dans un espace limité, on palpe l'organe. Si l'on sent

FiG. lt»5. — Coupe d'une pyonéphrose. On voit les cloisons qui segincntenl la cavité et, dans les cornes, des débris calculeux.

TECHNIQUE Et RÉSULTATS DES OPÉRATIONS PRATIQUEES SUR LE REIN 3(1l

une bosselure iluctuante, un point tendu, dépressible, on incise franchement ce point avec le bistouri. Si la Iluctuation manque, on enfonce un petit trocart ou une sonde cannelée, puis, dès que du pus s'écoule, on incise largement sur le conducteur. Quand la poche est volumineuse, il est bon de la vider préalablement par une ponction avec

le trocart aspirateur.

Pour remplir la seconde indication, simplifier le foyer, on se rappel-

H Tl. i 5 C

Fio. 106. — Fixation de la poche pyonéphrolique aux lèvres de l'incision aponévroli(iue

de la paroi.

lera que les débris calculeux siègent souvent dans les cornes de reins infectés, et l'on ira systématiquement explorer, avec le doigt, ces cornes rénales. On déchirera de même avec le doigt les cloisons qui traversent la cavité, s'assurant toutefois auparavant qu'on n'y sent pas de battements indiquant la présence de gros vaisseaux, cas où il faudrait placer des ligatures sur le repli avant de le couper. Dans quelques cas, le doigt explorant la face interne de la poche ouverte sentira en un point une surface tendue, résistante, bombant dans la cavité, révélant la présence d'une poche fermée ; il l'effondrera de manière à l'évacuer.

HENRI HARTMANN

Pendant toutes ces manœuvres, exécutées avec l'index d'une main à l'intérieur delà poche, il est bon de déprimer avec l'autre main la paroi abdominale pour fournir un point d'îtppui au rein, l'empêcher de fuir et apprécier en môme temps le degré d'épaisseur des parois de la poche.

Une fois la cavité régularisée, on en fixe les bords à la couche musculaire de la paroi incisée par quelques gros catguts que l'on serre modérément de manière à ne pas sectionner le tissu rénal. On met au

ViG. 107. — Un drain pénètre dans la poche, deux mèches de gaze limilcnl en haul

et en bas le foyer.

centre de la plaie un gros drain, puis au-dessus et au-dessous du drain une mèche de gaze faiblement iodoformée.

Résultats. — L'opération est, on vient de le voir, des plus simples et par elle-même ne met pas la vie en danger. Sa mortalité immédiate est cependant considérable. Schmieden i, dans une statistique générale des cas publiés en 1902, trouvait, sur 364 néphrotomies, 82 morts, soit une mortalité de 22,5 p. 100. Notre série intégrale comprend 78 cas

* SciiMiEDEN, Deulsch. Zeilsch.f. Chir., Leipzig, 1!»02, l. LXIl, p. 260.

avec l/i morts, 17,9 p. 100. Cette mortalité est la conséquence de la gravité des lésions qui conduisent à pratiquer la néphrotomie. Elle n'est pas en rapport avec l'opération mais est facteur de la maladie ayant indiqué la néphrotomie. Aussi varie-t-elle avec la nature de cette maladie :

10 néphrotomies pour anurie ' . . . 5 morts.

7 — — uronéphrose 1 —

22 — — lésions supp. du rein. . . 5 —

15 — ■ — pyélonéphrite calculeuse . . 2 —

25 — — pyonéphrose tuberculeuse . 1 —

Les lésions constatées à l'autopsie le montrent, du reste, surabondamment. Dans 3 autopsies d'anuriques que nous avons pu faire, il y avait, du côté opposé, deux fois une uronéphrose, une fois une pyonéphrose; dans les suppurations rénales ayant succombé, il y avait constamment des lésions graves du côté opposé. Une fois seulement, l'insuffisance de l'intervention put être incriminée comme cause d'aggravation du pronostic post-opératoire. Il s'agissait d'un malade chez lequel un abcès prérénal était resté non ouvert au cours de l'intervention.

Si nous envisageons maintenant les résultais éloignés, nous voyons que le nombre des guérisoris est encore beaucoup moindre que ne le laisserait croire ce tableau de la mortalité. Si nous recherchons ce que sont devenus les malades, nous faisons les constatations suivantes :

Des !x anuriques notés guéris, 1 a subi une urétérotomie secondaire.

Des 6 uronéphroses infectées guéries, 4 ont subi une néphrectomie secondaire; pour une les suites éloignées ne sont pas notées; une seule a guéri complètement sans fistule; il s'agissait non d'une uronéphrose fermée, mais d'une uronéphrose intermittente.

Des 17 malades opérés pour des lésions suppurées simples du rein (pyonéphroses, abcès du rein, néphrite suppurée) et opératoirement guéris, 5 ont subi une néphrectomie secondaire, h ont conservé une fistule, pour 1 le résultat éloigné est inconnu, 7 seulement ont guéri sans fistule.

Des 13 pyonéphroses calculeuses opératoirement guéries, 6 ont subi une néphrectomie secondaire, Ix ont guéri sans fistule; pour 3 le résultat éloigné n'a pas été noté.

Des 17 tuberculoses rénales néphrotomisées, une seule a guéri sans

tlENIU HARTMANN

fistule, 12 ont subi une néphrectomie secondaire, 3 ont conservé une fistule (qui a persisté chez un jusqu'à la mort, k ans après l'opération), 7 sont morts après une survie relativement courte : 1 à 2 mois, k cas ; 3 à /| mois, 3 cas.

Nous ne donnerons ici avec quelques détails qu'une de nos observations de néphrotomie qui nous a paru particulièrement intéressante. Il s'agissait d'une pyélite pseudo-membraneuse avec crises fébriles de rétention intermittente qui a guéri complètement et définitivement à la suite de l'ouverture du rein, du curettage du bassinet et d'un drainage combiné à des lavages au nitrate d'argent pendant trois semaines.

Uiis. 1. — Pi/élilc pseudo-membraneuse avec rélenlions inlevmillenles, néphvolomie, curellage du bassinel, guérison. — Mine B., âgée de 45 ans, a ressenti pour la première fois des douleurs dans les reins et le ventre vers la fin de 1880. A ce moment les urines, rouges, furent examinées; elles contenaient du sang.

A la fin de 1883, il y eut une légère amélioration, qui dura jusqu'en 1885, époque à laquelle la malade commenta à souffrir de la vessie, brûlure en urinant. De 1887 à 1890, les urines commencèrent à sentir mauvais et à être troubles. Eu fin décembre 1 890, pour la première fois se produisit une crise de douleurs nettement localisées au coté gauche. Ces crises se renouvelèrent d'abord tous les mois, puis tous les 15 jours. En janvier lb92, crise plus violente, avec fièvre, augmentation de volume manifeste du rein. Au moment de cette crise, les urines deviennent plus claires. Ces accidents de rétention ayant reparu à plusieurs reprises, on décide l'intervention.

30 mai 189'2, néphrolomie gauche par M. Hartmann. L'atmosphère adipeuse est très épaissie, mais non indurée. Le rein incisé ne contient pas de calcul, mais les parois du bassinet sont recouvertes de détritus pultacés pseudo-membraneux. Nous les grattons à la curette et fixons le rein à la paroi en laissant un drain jusque dans le bassinet.

Bésullal immédial. — Le drain est laissé jus([u'au 23 juin et sert à faire des lavages du bassinet avec une solution de nitrate d'argent. Dès que le drain est retiré, la plaie lombaire se ferme.

Résultai éloigné. — En 1899, nous revoyons par hasard la malade, qui s'est toujours bien portée depuis l'opération, a conservé des urines claires et sans odeur et n'a plus jamais eu de crises douloureuses.

Obs. il — F., 29 ans, 18 mai 1898, néphrotomie gauche par M. Hartmann pour pyonéphrose consécutive à une inflammation ascendante. Amélioration puis pyonéphrose droite.

Obs. m. — 28 juillet 1898, néphrotomie à droite par M. Hartmann, amélioration.

Obs. IV. — F., 33 ans, 21 août 1899, néphrolomie à droite par M. Hartmann ; la fièvre tombée les trois premiers jours remonte le quatrième; mort le septième.

A l'autopsie, bronchopnoumonio, rein l)ien drainé, mais volumineuse collection suppuréc prérénalc non ouverte.

Obs. V. — F., 36 ans, 13 mai 1901, néphrotomie à droite, par M. Hartmann, amélioration après une hémorragie secondaire le septième jour arrêtée par un (amponnement.

Obs. VI. — H.. 35 ans, !) novembre 1901, néphroloraie à droite par M. Hartmann. Ouverture de plusieurs poches à contenu fétide. Chute de la température. Persistance d'une fistule, néphrectoraie secondaire.

Obs. VII. — F.,/*"} ans, 2n novembre 1901, néphrotomie à gauche par M. Hartmann. Chute de la température; le "25 janvier 1902, colpocystotomie. En août 1902, la fièvre reparait malgré la persistance d'une fistule lombaire; on fait une néphrectomie secondaire.

Obs. Vlll. — 11., il ans, 5 octobre 1902, néphrotomie gauche par M. Hartmann, pour néphrite suppurée avec accidents septiques. Mort cachectique le 31 octobre.

Obs. IX. — H., 29 ans, avril 1903, néphrotomie droite pour pyonéphrose fermée par M. Hartmann, (iuérison. En janvier 1901, un abcès sous la cicatrice, ouvert, guéri. En août 1900, revient, néphrectomie.

Obs. X. — F., 26 ans, 18 août 1903, néphrotomie droite par M. Hartmann, après ouverture spontanée d'une collection périnéphrétique. Guérison.

Obs. XI. — 11., 48 ans, 4 août 1905, néphrotomie à droite i)ar M. Michon, après ouverture d'un phlegmon gangréneux périrénal. Guérison.

Obs. XII. — F., 10 ans, 26 mai 1905, néphrotomie gauche par M. Hartmann. Persistance d'une fistule, néphrectomie secondaire 28 octobre 1903.

Obs. .XIll. F., 36 ans, 20 octobre 1905, néphrotomie gauche i)ar M. Hartmann, amélioration. Réapparition des douleurs, néphrectomie secondaire le 20 décembre 1905.

Oiîs. XIV. — II., /li ans, 19 juillet li)0(), néphrotomie droite |)ar M. Hartmann, ouverture d'une poche suppurée. Le !«' septembre toute l'urine sort par la plaie lombaire, qui jusqu'alors n'avait donné que du pus. Tout s'ari aiige, la fistule se ferme. Le malade va bien jusqu'en juin 1908 où anurie brusque, mort. (Le rein gauche était bouché depuis longtemps, l ien n'avait coulé lors d'une séparation en 1906.)

Obs. XV. — F., 24 ans. pesanteur lombaire gauche, le ï"'' mars; frissou, le I I, puis vomissements, douleur lombaire gauche violente. Tuméfaction rénale. 18 mars 1906, néphrotomie par M. Hartmann. Siiilrs immédiales. — (iuérison sans fistule.

THAv. w. cniiirnc.ii'. (4'' série). 2o

IlliNlîl IIAKTMAN'N

Obs. XVI. — V.. ;i7 ans, 15 mars I!)(I7. lU'phrolomk' gauche pour aln'è'S rénal ])ar -M. IIaktmann. Guorison sans fistule.

Oijs. XVII. — F.. aus, i mai l!)07, néphrotomie gauche pour pyouéphrosc par M. Hartmann. Chule de la licvreciui reprend dans les derniers jours de mai. néphroctomie secondaire.

Obs. XVIII. — ['., il ans, hi mars li»»l!t. néphi-olomie droite par M. Leck.nl:, par une incision lomho-iliaque pour pyouéphrosc d'un rein ptosé. Cîuérisou sans fistule.

Obs. XIX. — F., :■{() ans, 13 janvier t!»lO, néphrotomie droite par M. Hartmann. Sort avec une fistule.

Obs. XX. — H.. -28 ans, 15 octohre 10 10, néphrotomie droite par M. Hartmann. Mort le 18. A droite calcul urétéral, dilalation en amont; ahcès miliairesdn rein, petits foyers suppures de périnéphritc. A gauche, rein réduit à une coque suppurée.

Obs. XXI. — F., aus, 8 juin 11)11, uépln-otomie droilo par M. Hartmann. Guérison sans fistule.

Obs. XXll. — F., il ans, 19 juillet l!)ll, néphrotomie droite par M. Hartmann. Morte cachectique le 31.

Obs. XXlll. — F., 30 ans, G avril 191'2, néphvolomie, p;u' M. Lecène, d'une poche suppurée dans un relu polykystique. Guérison.

Les \h observations de néphrotomie pour suppurations calculeuses se trouvent résumées au chapitre des calculs du rein. Les 10 pour anurie au chapitre de Tanurie. Les 2 pour kystes hydatiques au chapitre des kystes hydatiques.