Néphrectomic

Technique. — La voie d'élection pour pratiquer la néphrectomie est la voie lombaire. C'est à elle que nous avons eu recours dans la presque totalité de nos opérations, 125 fois sur 133 cas. Seuls !\ cas de tumeurs très volumineuses, 2 énormes pyouéphroscs et 2 sarcomes périrénaux remplissant tout l'abdomen nous ont semblé justiciables de la voie antérieure.

Voie Iranspérilonéale. — Nous avons incisé la paroi abdominale an-

TECHNlQUlL liT RÉSUI/IATS UliS Ol'ÉRATJONS PRATIOUKIiS SUU LU HEIN .'U)7

téi'ieiire, soit sur lu ligne médiane, soit en dehors du bord du grand droit, dans l'espace semi-lunaire antérieur, commençant l'incision au niveau de l'extrémité de la dixième cote et la continuant plus ou moins bas, au-dessous de l'ombilic, suivant le développement de la tumeur. Dans quelques cas, nous avons branché sur cette première incision une deuxième incision transversale en dehors. Dans d'autres, nous avons eu recours à l'incision transversale qui, partie de la région lombaire, se

FiG. 108. - Incision du péritoine poslérieur en dehors du côlon, de manière à éviter la lésion des vaisseaux nourriciers do l'intestin.

dirige vers l'ombilic en passant par l'espace costo-iliaque, incision déjà conseillée il y a longtemps par Péan et reprise, dans ces dernières années, par quelques chirurgiens étrangers.

I.e ventre ouvert et les lèvres de l'incision écartées avec des rétracteurs, le point important est de préciser la situation du côlon par rapport à la tumeur. 11 est en eiïet nécessaire d'inciser le péritoine postérieur en dehors du côlon, de manière à ménager ses vaisseaux qui lui arrivent par son bord interne. C'est le plus souvent facile, la tumeur rénale refoulant le côlon vers la ligne médiane. A gauche, par suite des

llliNRI IIAI'.TMANN

rapports plus intimes de l'angle du côlon avec le rein, il a été quelquefois nécessaire de circonscrire cet angle splénique par une incision courbe à concavité inféro-interne décollant l'intestin et lo refoulant en dedans. Ce décollement se fait sans hémorragie, si Ton a soin de passer dans la zone avasculaire résultant de la coalescence secondaire du côlon et de son méso avec le péritoine postérieur. Pour y arriver, il faut inciser délicatement le péritoine postérieur et commencer le décollement de la lèvre interne dès qu'il est possible, évitant d'aller au contact direct de la tumeur.

Nous allons le plus rapidement possible au hile de manière à pouvoir se mettre à l'abri des hémorragies. Ce pédicule étant bien exposé, nous lions isolément chacune de ses pai'ties, uretère, artère et veine. Puis nous enlevons la tumeur, faisant une hémostase soignée de la poche résultant de l'énucléation.

Ceci fait, nous terminons en marsupialisant lapoche, rétrécissant son ouverture par un surjet de catgut, et suturant le pourtour de cet orifice ainsi rétréci à la partie correspondante de l'incision péritonéale antérieure. Le moignon urétéral est fixé à une des lèvres de la plaie abdominale, de manière à ce que, s'il contient des germes infectieux, ils soient déversés à l'extérieur et n'aillent pas contaminer le fond de la plaie. Un drain est placé debout dans la cavité de manière à assurer l'écoulement des sécrétions à l'extérieur; jamais nous n'avons fait de drainage par une contre-ouvertui'c postérieure et jamais nous n'avons noté la moindre complication à la suite de notre manière de faire.

Voie lombaire. — L'incision et l'abord du rein ne présentent rien de particulier. Le premier temps de la néphrectomie lombaire est identique à celui de la simple exploration du rein avec cette seule particularité que l'incision est prolongée plus ou moins en avant, au-dessus de la côte iliaque, suivant le volume de la tumeur. Dans nos dernières opérations, lorsque nous nous sommes trouvé en présence de tumeurs volumineuses, en particulier de tumeurs à développement sous-diaphragmatiques, nous nous sommes bien trouvé de la résection sous-périostée de la douzième côte. Cette résection est des plus simples. Il suffit de soulever les parties molles de la lèvre supérieure de l'incision habituelle pour mettre à nu cette douzième côte, inciser son périoste, décoller ce dernier, puis sectionner l'os, ce qui se fait très rapidement et sans la

moindre difficulté. On a ainsi immédiatement un jour considérable qui facilite beaucoup la fin de l'opération ^.

Lorsque l'organe est amené au dehors, nous commençons par dégager l'uretère, que l'on atteint facilement en relevant le pôle inférieur du rein. C'est le premier cordon que l'on sent sous le péritoine, cordon qui remonte le long du bord interne du rein. On le pince, on le lie isolément puis on le coupe entre la ligature et une pince. Souvent, dès que cette section est faite, le rein jusqu'alors maintenu par cet uretère, cordon

rigide et inextensible lors d'urétérite, se laisse extérioriser beaucoup plus facilement. En le basculant sur la lèvre antérieure de la plaie, on voit la face postérieure du hile vasculaire, on le dénude, on le libère jusqu'au delà du bord interne du bassinet; puis basculant le rein en arrière, pendant qu'un aide maintient sous un large écarteur la lèvre antérieure de l'incision, on refoule avec précaution le péritoine, de manière cà bien exposer la face antérieure du hile.

A ce moment, avec une sonde cannelée nous transfîxons doucement

ce hile ; puis dans la cannelure de la sonde nous insinuons

Fio. 109. — Le rein peut être extériorisé; on fait la ligature isolée de l urelère.

Vu., lit).

Aiguille mousse.

l'extrémité d'une aie-uille mousse dont le manche est coudé par rapport à l'aiguille, ce qui lui permet d'être toujours en dehors du champ opératoire, et nous ramenons avec elle une anse de fort catgut. Celle-ci est coupée, les deux fils en résultant sont entre-

' Nous n'avons jamais eu recours à l'incision de Grégoire, incision verticale sur la ligne axillaire, avec, branchées sur ses extrémités, deux incisions obliques inclinées en dedans, taillant ainsi un vaste volet antéro-latéral. L'incision de Lucas-Championnière, de la pointe de la douzième cote au-devant de l'épine iliaque antéro-supérieure parallèle aux fibres du grand oblique, donne certainement aussi un jour considérable, mais ne nous a pas semblé devoir supplanter l'incision lombaire oblique, que nous avons employée dans un très grand nombre de cas et dont nous avons toujours été satisfait.

HENRI HARTMANN

FiG. 111. — L'uretère a été lié puis sectionné: on lie ensuite le pédicule vasculaire.

croisés puis noués sur chacune des moitiés du pédicule vasculaire.

Avant (le sectionner ce dernier, nous plaçons sur ses bords, supérieur et inférieur, deux pinces de Kocher, puis nous coupons les vaisseaux avec

des ciseaux en dehors de ces pinces. Nous sommes ainsi assuré contre le glissement d'un des nœuds et amarré sur le pédicule pour le cas où le serre ment des fils aurait été insuffisant. Nous devons dire qu'il a été tout à fait exceptionnel d'être obligé de placer un nouveau catgut. Nous laissons le pédicule rentrer lentement, reprendre sa place normale, nous nous assurons que rien ne bouge, puis, après avoir enlevé les écarteurs, suturons la paroi à un seul plan avec des fils de bronze, laissant un point ouvert pour le passage du drain.

Dans quelques cas, le pédicule court et épais, recouvert par le rein, ne peut être découvert suffisamment pour qu'on soit à même de le lier directement, nous plaçons alors sur lui des pinces, enlevons le rein puis le lions secondairement.

La technique générale de la néphrectomio,

que nous venons de décrire, subit quelquefois des modifications résultant de la nature des lésions pour lesquelles on opère.

Néoplasmes. — Dans les néphrectomies pour néoplasmes, après avoir enlevé la tumeur, nous extirpons soigneusement les débris de capsule adipeuse qui restent; cotte extirpation nous semble nécessaire, notre assistant, M. Lecène, y ayant plusieurs fois constaté sur des coupes histologiques la présence de traînées néoplasiques que l'examen à l'œil nu ne faisait pas soupçonner ' .

Vu,. 112. — Le rein ne peut être amené hors de la plaie; on place un clamp sur le hile.

' Leclne, Les tumeurs solides du rein, in Hartmann, Travaux de chirurgie analomo-cliniqiie, Paris, 1903. Deuxième série.

S'il existe au voisinage du pédicule des ganglions dégénérés, on les enlève de même, à moins qu'ils ne soient très adhérents.

Lésions suppiirées (tuberculeuses ou non). — Dans les néplirectomies pour lésions suppurées, il est bon de ne pas réunir trop complètement la plaie, si, au cours de l'opération, une poche suppurée s'est crevée, contaminant l'atmosphère adipeux. Mieux vaut laisser la plaie assez largement ouverte; la guérison n'en sera que plus rapide.

Dans certains cas d'épaississemcnt, de transformation scléreuse de la capsule adipeuse avec adhérences à la capsule propre du rein, il est impossible de libérer la face externe de ce dernier. 11 faut alors passer entre la capsule propre et le tissu rénal, faisant ce qu'on appelle une néphreciomie soiis-capsiilaire. Dans de pareils cas, on est le plus souvent obligé de lier en masse le liile avec deux gros catguts entre-croisés.

La néphrectomie sous-capsulairo peut elle-même, mais tout à fait exceptionnellement, être impossible, l'inflammation scléro-adipeuse s'étant propagée, le long du bassinet et des calices, jusque dans l'épaisseur même du parenchyme rénal et ayant abouti à une véritable substitution adipeuse du rein Il faut alors recourir à la méthode du morcellement de Péan, enlevant le rein morceaux par morceaux et arrivant progressivement jusqu'au bile qu'on lie avec deux catguts entre-croisés, ou que l'on se contente d'hémostasier en laissant quarante-huit heures des pinces à demeure. Dans de pareils cas, il est le plus souvent utile de combiner au drainage le tamponnement de la plaie, laissée largement ouverte, avec quelques mèches iodoformées.

Rein fistulisé (après néphrotomie). — Lorsqu'après une néphrotomie il persiste une fistule, il y a intérêt à ne pas inciser sur le trajet fistuleux lui-même; on tomberait ainsi sur une masse informe, au milieu de laquelle on ne pourrait rien distinguer. Nous avons pour habitude de commencer par étreindre, entre les mors de pinces àcourtes dents, l'orifice fistuleux, de manière à pouvoir l'attirer et à empêcher l'écoulement de liquides septiques dans le foyer opératoire. Nous incisons sur l'ancienne cicatrice, dédoublant l'incision au niveau de l'orifice fistuleux qu'elle encercle et nous creusons progressivement les parties jusqu'au rein, en nous servant du cordon fistuleux comme d'un fil conducteur.

I Voir plus loin, Lipomes du rein.

HENRI HARTMANN

Arrivé sur le rein, nous faisons une néphrectomie typique ou une néphrectomie sous-capsulaire, suivant que l'atmosphère graisseuse est souple ou qu'elle est enllammée, indurée, adhérente.

Accidents. — Dans aucun cas nous n'avons noté la blessure de la plèvre^ ce qui tient certainement à ce que nous avons toujours soin de refouler avec le doigt le cul-de-sac pleural, lorsque nous devons sectionner le ligament lombo-costal ou faire une résection sous-périostée de la 12" côte. Dans un cas de pyélite avec substitution lipomateuse du rein, nous avons observé, quelques jours après l'opération, une fisliile duodénale. A part ce cas, les seuls incidents que nous ayons relevés sont Voiiverture du péritoine et V hémorragie. Nous disons incidents et non accidents, parce que jamais ces fautes de technique n'ont entraîné le moindre trouble dans l'évolution secondaire de la plaie. L'ouverture du péritoine, constatée au moment de sa production, a toujours été immédiatement refermée ])ar un surjet do catgut et l'opération continuée comme si rien ne s'était produit. Cette ouverture a si peu d'importance qu'il nous est même arrivé de la faire systématiquement pour nous rendre un compte exact de l'état des lésions.

Les hémorragies que nous avons observées sont survenues deux fois au cours de l'ablation de néoplasmes, une fois dans l'extirpation d'une volumineuse p3^onéphrose. Dans ce dernier cas, nous avons déchiré la veine cave adhérente. La malade guérit parfaitement à la suite d'une double lisfature du tronc veineux au-dessus et au-dessous de la déchirure ' .

Dans un néoplasme, l'hémorragie survint pendant le décollement de la partie supérieure de la tumeur adhérente à la concavité du diaphragme. Sans nous arrêter à des tamponnements inutiles, pensant que l'hémorragie venait surtout de la tumeur déchirée, nous avons très rapidement terminé la libération et saisi le hile, ce qui arrêta immédiatement l'hémorragie.

Dans un autre cns de néphrectomie pour néoplasme développé surtout au niveau du hile, nous avons déchiré ce dernier. Immédiatement

1 Celle observation :\ été publiée in extenso (Unis un travail où nous avons éludié le traitement des plaies de la veine cave au cours de la néphrectomie (Hartmann, Tranaii.v de chiriin/ie, deuxième série, Paris. 1907, ]>. 2(10).

nous avons fait sauter au dehors la tumeur et, grâce à la large brèche créée par la résection préalable de la 12" côte, nous avons pu voir et saisir directement ce Iiile, que nous avons lié avant que la perte de sang eût été considérable.

Une seule fois, nous avons observé des accidents d'insuffisance rénale, jamais de choc, de pleurésie, de péritonite, de cellulite secondaire grave.

Souvent nous avons vu, après l'opération, le foyer trauraatique suppurer, mais toujours cette suppuration a cédé à des lavages de la plaie faits avec une solution antiseptique portée au fond de la cavité a Taide d'une sonde urétrale. Chez quelques malades atteints d'urétéritc, en particulier d'urétérite tuberculeuse, une fistule a persisté pendant un temps plus ou moins long, mais toujours elle a guéri spontanément. Seules, quelques néphrectomies du début de notre pratique sont restées fistuleuses et ont nécessité, pour se fermer, un curettage secondaire. C'était du temps où nous nous servions de fils de soie pour la ligature du pédicule et où la suppuration était entretenue par le fil agissant comme corps étranger; la fistule s'est alors toujours fermée rapidement à la suite de l'extraction du fil avec la curette. Depuis que nous nous servons de catgut, nous n'avons plus observé de ces fistules persistantes.

Résultats. — Nos 138 néphrectomies, 8 fois par voie abdominale {!l néoplasmes du rein, "2 tumeurs rétro-péritonéales englobant le rein, l pyonéphrose, ! pyonéphrose tuberculeuse), 125 fois par voie lombaire (13 néoplasmes malins du rein, i kyste, 1 rein polykystique, 1 hématonéphrose, 1 rein atrophié, 1 néphrite scarlatineuse avec hématurie, 8 uronéphroses, 20 lésions suppurées du rein, l/i suppurations calculeuses, 65 tuberculoses ) n'ont donné que /| morts.

L'une est survenue après néphrectomie transpéritonéale ; il s'agissait d'un volumineux hypernéphrome, chez lequel, en présence d'une hématurie mettant immédiatement la vie en péril, nous sommes intervenu bien que l'élimination du bleu se fût faite dans de mauvaises conditions; à l'autopsie, il existait une dégénérescence granulo-graisseuse du deuxième rein et du foie. Les trois autres morts concernaient des malades opérés par voie lombaire : 1 néoplasme a succombé à une cono-estion pulmonaire; 1 néphrite suppurée, à la continuation des accidents in-

fectieux dont la néphrite suppurée ne constituait qu 'une localisation 1 de fistule duodénale, il s'agissait d'une vieille pyélite calculeuse avec substitution lipomaleuse du rein (voir plus loin lipomes du rein).

1" Néphrectomies secondaires pour lésions suppurées.

Oi5S. P. — F., Agée (le 35 ans, hystérique, a subi succcssiA'^emeiit une néplivopexio, puis un(! ué[)lir()toniic. Lorsque nous la voyons, cette malade caclieetique, morphinomane, a L'onslanimenl delà fièvre. On constate l'existence d une fistule lombaire, de pus dans les urines, de cystite et d'une dilatation de l'uretère, qui, au touclier A^aginal, présente le volume de l'index.

Le 26 novembre 1896, néphreclomie lombaire par M. Hartmann, avec fixation du bout supérieur de l'uretère dans l'angle de la plaie. Suiles immédiales. — Guérisou.

Suites éloignées. — Urétércctomic secondaire, guérison maintenue en 1912.

Obs. 11 (Voir obs. VI des néphrotomies). — Une tentative de fermeture delà fistule lonibairea étésuivie de fièvre et déformation d'una])cès lombaireouvertlel9 marsl902. Le 9 avril 1902, néphreclomie soiis-capsiilaire par M. Hartmann. Suites immédiales. — (îuérison.

Suiles éloignées. — Revu le 31 jamner 1909, bien porlanl, sans ancnn trouble urinairc.

0])s. 111 (Voir obs. Vil). — Le 13 octobre 1902, néphreclomie sous-capsulaire par M. Leckne. La moitié supérieure du rein est transformée en une poche purulente; au niveau du pôle inférieur quelques vestiges de parenchyme reconnaissable présentant des traînées de néphrite suppurée rayonnante.

Suites immédiales. — Guérison.

Obs. IV (Voir obs. XII). — Le 28 octobre 1905, néphreclomie lombaire par M. Hartmann.

Suiles immédiales. — Guérison sans incidents.

Suiles éloignées. — La malade est revue le 23 juillet 1906; elle a encore de la fréquence des mictions mais sans douleurs: les urines sont troubles et contiennent parfois un peu de sang.

Obs. V (Voir obs. XVII). — Le 26 juin 1907 néphreclomie sous-capsulaire par

M. OCKINCZYC.

Suiles immédiates. — Guérison.

1 Cette observation a été publiée in exlenso Congrès fronçais de Chirurgie. 1897.

2 Les observations de néphrotomies antérieures à ces néphrectomies se trouvent p. S04ct suivantes.

Suites éloignées. — Nous avons appris que lo malade a succombé en mai 1908 sans que nous puissions savoir de quelle maladie.

2 " Néphrectomies pour pyélo-néphrites consécutives à une fistule

de l'uretère,

Obs. VI. — F. de îo ans, fistule de l'uretère gauche à la suite de l'incision vaginale d'un kyste dermoïde suppuré du ligament large, faite à Constantinople. bltat cacliectique.

Le 28 juin 1904, néphrrclomie lombaire par M. Hartmann. Bassinet un peu dilaté et suppuré.

Suites immédiates. — Guérison.

Suites éloignées. — En janvier 19I"2, la malade jouit toujours d'une santé parfaite.

Obs. Vil. — P. (le aO ans, fistule do l'uretère droit consécutive à une colpohystérectomie abdominale pour cancer.

Le 16 décembre 1910, néphrectomie lombaire, par M. Lecène. Pyélile légère. Suites immédiates. — (luérison.

Obs. Vlll. — F. de i7 ans, fistule de l'uretère droit consécutive à une colpohystérectomie abdominale pour cancer.

hc i luiii I9li, néphrectomie lombaire par M. Lecène. Muqueuse du bassinet rouge recouver t(Mle débris fibrino-purulents ; quelques abcès miliaires dans le parenchyme.

Suites immédiates. — Guérison.

Obs. IX. — H., 213 ans, opéré pour plaie pénétrante de l'abdomen par balle, lésant l'estomac, le duodénum, le pancréas. Persistance d'une fistule urétérale.

Le 8 mai 1912, néphrectomie lombaire axec résection de la 12*^ côte par M. Lecène. L'uretère avait été sectionné par la balle immédiatement au-dessous de sa continuation avec le bassinet.

Guérison.

3" Néphrectomies lombaires pour lésions suppuré es du rein.

Obs. X. — F., 23 ans, pyonéphrose gauche fermée.

Le 80 décembre 1903, néphrectomie lombaire par M. Hartmann.

Suites immédiates . — Guérison.

Suites éloignées. — Hevuebien portante en 1910, conservant cependant des urines un peu troui)les, a accouché à terme au (lél)ul de HiO."^").

Obs. XI. — II. de 32 ans, néphrotoraisé en 1903, ayant eu un abcès lombaire incisé en 1901, revenant en l!)Or)avec une pyonéphrose fermée.

HENRI HARTMANN

Lo 7 soplembre 190G. néphreclomie ftoiis-capsiilaive par M. Hartmann. Siiiles iminédialcs. — Gurrison.

Obs. — 11. (Iciii ans. soul'Iri' dr la région lombaire gauche depuis l'âge de 8 ans, petites douleurs revenant deux ou trois fois par an; urines troubles dei)uis janvier 1893; crises douloureuses plus fortes.

Le 27 décembre 189;], néphreclomie sons-capsiilaire par M. Hartmann.

Suites immédiales. — Guérison.

Suiles éloignées. — Une fistule purulente persistant, le 2 août 1894, curettage, qui ramène les soies liant le pédicule. Fermeture delà fistule.

Obs. Xin. — F. de 34 ans, pyonépbrose droite supjjnréc. Le 28 janvier 1894, néphreclomie \m\\' M. Hartmann. Suites immédiates. — Guérison.

Suites éloignées. — La malade, enceinte de 3 mois, mène sa grossesse à terme et a ensuite deux autres enfanis. en 1895 et en 1901.

Obs. XIV. — F. de i2 ans, castration abdominale totale le 20 juin 1901 pour annexite double suppuréeavec pelvi-péritonite ; on constate à la fin de l'opération que l'uretère gauche est privé sur une certaine étendue de ses connexions. Pyélonéphrite gauche secondaire.

Le 20 juillet 1901, néphreclomie par M. Hartmann. Le rein présente sur sa face antérieure une bosselure correspondant à une masse rougeûire avec des traînées purulentes et des abcès miliaires.

Suites immédiales. — Guérison.

Suites éloignées. — Le 15 mai 1902, suture d'une éventration lombaire siégeant immédiatement au-dessus de la crête iliaque. Revue en 1910 bien portante.

Obs. XV. — V. de Gl ans, opérée en 1903 d'un calcul de l'uretère à Hruxelles : Pyonépbrose gauche.

Le 29 juin 1904, néphro-uréléreclomie par M. Hartmann. Ligature de l'uretère dilaté dans la profondeur du ligament large.

Suites immédiales. — Guérison.

Suites éloignées. — En 1912, continue à jouir d'une santé parfaite.

Obs. XVI. — H. de 22 ans, atteint d'infection générale à la suite d'une furonculose. 39", 40", état typhique, tuméfaction rénale droite.

Le 13 décembre 1907, néphreclomie sous-capsulaire par M. Hartmann. Le rein est réduit à une masse spongieuse purulente.

Suites immédiales. — La fièvre cesse, mais le malade épuisé, cachectique, ne se remonte pas et succombe le 21 décembre.

4" Néphrectonaie abdominale pour lésion suppurée.

Uns. XVII. — F., 5(i ans, prise de frissons et de douleurs lomhaires droites (îu janvier 190;i Pyonéphrose droite.

Le 23 novembre l!)03, néphreclomie abdominale par M. Hartmann. Lésion d(! la

veine cave. Ligature.

Suites immédiates. — (iuérison sans incidents.

Suites éloignées. — Revue le 1!) janvier 1907 toujours bien portante ( l'observation a (Mé publiée en détails in Travaux de chiruryie analomo-clinique. 1901, I. 11. p. 206. Delà conduite à leiiiren présence d'une déchirure de la veine cave au cours de la néplircctomiei.

T) Néphreclomie pour causes diverses.

Obs. XVIII. — F. de 28 ans, présentant des signes de tuberculose urinairc (vessie et rein droit), une absence complète de sécrétion à gauche.

30 août 4902, néphreclomie gauche par M. Lecène. Rein atrophié (l'observation a été publiée en détails in Travaux de chirurgie analomo-clinique, 1903, t. 1, p. 126).

Obs. XIX. — F. de 28 ans, hématurie abondante depuis le 20 Octobre. Le 19 novembre 1902, néphreclomie par M. Hartmann.

Suites immédiates. — Le 21, angine 39", 4 ; le 23, éruption scarlatineuse ; le 1 1 décembre, rhumatisme polyarticulaire. Guérison.

I !). — Néphropexîcî.

De très nombreux procédés de néphropexie ont été publics, ayant pour but les uns d'assurer une adhérence intime du rein à la paroi postérieure de l'abdomen par la résection plus ou moins étendue de sa capsule propre, d'autres de supprimer la présence de fils perdus, d'autres d'éviter la section du rein au moment du serrement des lils en constituant à l'organe une sorte de hamac ou en se contentant de fixer sa capsule préalablement décortiquée, etc.

Toutes ces complications opératoires nous scmbhînt inutiles. L'organe sur lequel on opère n'étant en général pas augmenté de volume, une incision de dimensions moyennes est suffisante. La découverte du rein ne présente rien de particulier Comme l'organe est mobile, il est bon de ne pas chercher à décliirer la graisse périrénale avec l'extrémité