Voir plus b;uil, p

-5I<^ HENRI HARTMANN

(les doigts, 011 s'oxposerait ainsi à le faire fuir devant la pression de ces doigts et l'on serait obligé de remettre le malade sur le dos, de chercher le rein, de le ramener dans la fosse lombaire et de le Taire maintenir par h' poing d'un aide placé au-dessous et en dedans de lui. Il est beaucoup plus simple de s'amarrer avec des pinces sur la capsule graisseuse, de l'attirer entre les lèvres delà plaie, de l'inciser couche par couche avec Textrémité de ciseaux mousses, pinçant des parties de plus en plus profondes de cette atmosphère adipeuse jusqu'au moment où l'on voit le rein apparaître dans la plaie. Cette manœuvre est moins longue à exécuter qu'à décrire. 11 faut prendre la précaution de saisir largement la graisse périrénale, celle-ci se déchirant sous la moindre traction si l'on n'en a pris qu'une mince épaisseur.

On dénude alors le rein dans toute sa hauteur et dans une étendue assez considérable de sa largeur. Avant de le lixer, nous refoulons eu bas la graisse au-dessous de l'extrémité inférieure du rein, réséquant une bonne partie de cette capsule adipeuse si c'est nécessaire, pour ne pas avoir de graisse en arrière du rein. La fixation sera plus solide si l'organe adhère directement aux tissus libromusculaires postérieurs que s'il persiste entre le rein et la paroi une couche de tissu peu vivace, tel que do la graisse.

On arrive ensuite à la fixation. L'idéal serait évidemment de maintenir le rein dans sa situation normale ; pour cela il faudrait passer des fils au-dessus de la 12e côte, à travers le diaphragme et la plèvre, ce qui ne serait peut-être pas sans inconvénients. Heureusement, la pratique nous montre qu'il est inutile de ramener exactement le rein à sa place; le seul point important est de le fixer sur toute sa longueur ; faute de (juoi l'organe, souvent flexible par suite du ramollissement consécutif à l'uronéphrose existant quelquefois, peut se fléchir sur lui-même et continuer à être douloureux.

Pour assurer cette fixation, nous avons dans les premières années employé la soie. Mais sur 14 fixations ainsi effectuées avant 1900, nous avons eu fois à intervenir secondairement, une l'ois deux ans après l'opération pour enlever les fils profonds qui entretenaient une fistule purulente. Aussi, depuis cette époque, avons-nous toujours employé le catgut ; sur 21 néphropexies, deux petits abcès de la paroi, dus à l'infection d'un petit hématome, ont seuls nécessité une incision 8 et

TliC.UMOUi: ET RÉSULTATS DES OPÉRATIONS I>RATIOUÉES SUR LE RELN ."11!!

I jours après lopération Quant à la fixation du rein, elle est tout aussi bonne avec le catgut qu'avec la soie.

Pour cette fixation, nous passons 4 à T) catguts chromés à travers le parenchyme, le traversant de part en part à 1 centimètre et demi environ de sou bord convexe. Les chefs de ces fils sont repassés à travers le carré des lombes en arrière, l'aponévrose du transverse, U petit

FiG. ii;î. — Fixation du rein aux plans musculo-aponévrotiques de l;i paroi.

oblique et le petit dentelé en avant, puis noués sans être trop serrés

pour ne pas couper le tissu du rein.

La paroi musculaire postérieure est reconstituée au-dessus de cette

suture de fixation par un plan de catguts et la peau réunie avec des

crins, sans drainage.

La technique n'a été modifiée que dans quelques cas exceptionnels : Une fois, chez une femme atteinte d'uronéphrose intermittente à

droite avec suppression totale des urines pondant la crise, on constata

que le rein était en fer à cheval avec deux bassinets dilatés et deux ure-

1 Aujourd'hui avec les progrès de l'asepsie et l'emploi des gants de caoutchouc, ces petites suppurations seraient évidemment moins à craindre.

HENRI HARTMANN

tères passant en avant des vaisseaux et du pont rénal inférieur réunissant les deux reins. La moitié droite du reiu l'ut fixée à la 12° côte et au carré des lombes. Avant l'opération, la séparation des urines d'une durée d'un

quart d'heure avait montré une absence complète de sécrétion du côté gauche.

Une fois le rein fut fixé suivant le procédé en hamac de Guyon; une fois on se contenta d'une fixation capsulaire ; deux fois on fit une décortication plus ou moins étendue du rein et une fixation capsulaire.

Fie. 114.

Procédé do. Guyon.

Ces 35 néphropexies portent sur 32 femmes et 3 hommes (deux

Fk;. 115. — Le rein est extériorisé cl p.irliellemeni décortiqué, les fils de fixation sont placés à la jonction de la partie décollée et de la partie adhérente de la capsule. (Procédé d'Edebohls.)

présentant des signes d'uronéphrose intermittente du côté gauche avec disposition vasculaire anormale).

27 fois, il s'est agi d'une simple néphropexie ; 3 fois, la néphropexie a été précédée d'une néphrotomie exploratrice, les symptômes notés

TECIIMOUE ET

ayant fait penser à la possibilité d'une lésion rénale concomitante ; 1 fois, elle a été accompagnée de l'excision d'un kyste; i fois, d'un curettao-e utérin; 1 fois, de la section d'un pédicule vasculairc anormal sur lorpiel se coudait l'uretère ; 2 fois, d'une appendicectoinie. Celle-ci fut des plus simples ; par une incision du péritoine à la partie antéro-externe de la plaie, nous avons attiré le cœcum et réséqué l'appendice.

13 fois sur les 35, le rein était le siège manifeste de rétentions intermittentes.

L'âge des malades a varié de 19 à 5C ans.

Au-dessous de 20 ans 1 cas

De 21 à 30 ans . 10 —

De 31 à /|0 — 20 —

De Al à 50 — 2 —

Au-dessus de 50 ans 2 —

Dans l'immense majorité des cas, 31 fois sur 35, l'intervention a porté sur le rein droit.

Les résultats immédiats sont bons. Sur nos 35 opérés, nous ne notons qu'une mort, due à des accidents pulmonaires aigus, sans que nous puissions incriminer avec certitude l'opération, la plaie s'étant comportée jusqu'à la mort, survenue le 19" jour, d'une manière absolument aseptique.

Les résultats éloignés ont toujours été excellents au point de vue de la fixation et se sont maintenus excellents ; au point de vue fonctionnel ils ont été variables.

Sur 8 néphropexies pour reins mobiles avec uronéphrose intermittente, revues après longue échéance, 6 résultats ont été bons, une malade a même mené à bien une grossesse deux ans après l'opération ; une a subi une cholécystectomie, une enfin, après 10 ans de tranquillité absolue, a eu une crise douloureuse avec anuric temporaire, crise qui ne s'est pas reproduite pendant les sept années qui ont suivi et que nous ne pouvons dès lors nous expliquer.

Quelques faits semblent montrer que la néphropexie a une influence favorable sur le fonctionnement rénal, en général altéré dans les cas d'uronéphrose intermittente, où nous avons constaté un abaissement du taux centésimal de l'urée qui remontait après l'opération. Chez une de

1 Nous n'avons pas rencontré col abaissement du taux centésimal de l'urée chez les malades atteints de rein mobile simple sans uronéphrose intermittente.

TRAV. Dic ciiiiu r!(;ii. (\<' série). 21

HENRI HARTMANN

nos opérées, alors qu'à gauche le taux de l'urée était resté le même qu'avant l'opération 20 gr., 49, celui du rein droit s'était élevé de 12 gr. 8 à 15gr.3 quatre mois après l'opération. Chez une autre malade, alors que le taux centésimal de l'urée était resté sensiblement le môme, 18 gr. 71 avant l'opération, 19 gr. 5 après l'opération à gauche ; du côté droit il était monté de 3 gr. 78 à 19 gr. 8, neuf ans après l'opération.

Sur 9 reins mobiles sans uronéphrose suivis pendant une longue période après la néphropexie, nous trouvons cinq malades certainement améliorés, 4 dont les douleurs étaient probablement liées à une autre cause, 2 à une annexite, 2 à des troubles digestifs (dilatation et ptôse d'estomac, entérite).

En présence de la variabilité de ces résultats éloignés malgré une bonne fixation du rein, nous pensons qu'avant de se décider à intervenir, il est nécessaire de faire un examen complet et minutieux du malade, de manière à s'assurer que la mobilité rénale est bien la cause principale des douleurs. Le fait que, dans ces dernières années, nous n'avons, pour ainsi dire, pas pratiqué de néphropexie, montre bien qu'en l'absence de rétention intermittente il nous a semblé que la mobilité rénale ne constituait qu'un élément dans un ensemble symptomatique complexe, le plus souvent une entéroptose. Le simple port d'une ceinture convenable combiné à un régime approprié nous a, dans l'immense majorité des cas, donné des résultats fonctionnels supérieurs à la meilleure des néphropexies.

Gomme ceintures, nous conseillons le plus souvent la simple sangle de Glcnard, à laquelle nous n'ajoutons jamais de pelotes latérales destinées à soutenir le rein, ces pelotes n'empêchant pas le glissement de l'organe et étant même souvent une cause de douleur. La ceinture ou le corset à pelote pneumatique d'Enriquez nous a paru soulager beaucoup de malades, en particulier celles chez lesquelles à la ptôse rénale est associée une dislocation considérable de l'estomac.

1° Rein mobile.

Qbs I. — p. (le 3G ans, se plaint d'amaigrisseniciil, de vcrligcs, de troubles gastriques ; le rein droit descend jusque dans la fosse iliaque. Le 28 juin 1893, néphropexie pat- M. IIartmajnn. Guérison.

Suites éloignées. — La malade, revue le 10 avril I89G, a notamment engraisse, le

rein est fixe; on sent son extrémité inférieure mais l'organe ne se déplace pas ; les faiblesses et les ver-liges ont disparu ; les troubles gastriques ont notablement diminué. En lOO^, la malade vient nous retrouver pour des hémorragies utérines, nous trouvons un utérus fibromateux, que nous enlevons par voie abdominale. Guérison.

Oiis. 11. — F., "2"2 ans, névropathe, ayant des pertes blanclies, des ovaires douloureux, une diliilatioii de l'estomac, un rein mobile.

Le o septembre 189i, néphropexie par M. IIartman.x. Guérison.

Rémllal éloigné. — Le rein est toujours resté bien fixé, mais la malade a continué à souffrir; en 189!), hystérectomie vaginale avec ablation bilatérale des annexes. Revue en 1912, toujours i)ien depuis cette époque.

Obs. 111. — F., ;-î7 ans. Le 2 octobre 1891, néphropexie par M. Hartmann. Guérison.

Obs. IV. — F., 22 ans, rein mobile. Le 18 décembre 1894 néphropexie par M. IIart- .MANN. Guérison.

Obs. V. — F.. 3,-! ans, depuis trois ans crises douloureuses dans le flanc droit, calmées par le lit. Le 2i novembre 1894 néphropexie par M. Hartmann. Guérison.

Obs. VI. — F., 19 ans. Le 20 août 1895, néphropexie par M. Hartmann. Guérison.

0ns. VII. — F., 32 ans. Le 7 octobre 189^, néphropexie par M. Hartmann. Guérison.

Résulîal éloigné. — Revue le 28 avril 1902 ; n'a plus souffert depuis l'opérai ion.

Obs. Vlll. — F., 30 ans. Le 13 avril 1896, néphropexie par M, Hartmann. Guérison.

Résullal éloigné. — En mai 1897, se porte très bien; le poids est monté de 57 à 70 kilogrammes.

Obs. IX. — F., 29 ans. Le 20 mai 1897, néphropexie parM. Hartmann. Guérison.

Résullal éloigné. — Le 25 août 189Î), bienportante, ne souffre plus mais a conservé nue fisinlette. Curettagc après (lébrid(;mcnt, ablation de fils de soie. Fermeture de la fistule.

Obs. X. — F., 37 ans. Le 22 juin 1897, néphropexie par M. Haktmann. Guérison.

Obs. XL— F. ,31 ans, souffre du côté droit depuis son dernier accouchement, il y a i ans. Clapotement stomacal . Néphropexie, le 20aoù t i 897, par M. Hartmann . Guérison.

Suiles éloignées. — En janvier I8!)8, revient pour une Cistule lombaire persistante. Déhridement et ablation de plusieurs soies. Fermeture» de la fistule. Le 28 mai 1898, revient encore, se plaignant toujours de douleurs; le rein est bien fixé; les régions ovariennes sont douloureuses.

HENRI HARTMANN

Obs. XII. — II., 40 ans. douleurs et troubles nerveux dans la station vcrlicnlc. Le 2G septembre 1899, néphropexie [vm' M. Hartmann. Guérison.

Suiles éloignées. — Revu en 1904; le rein est resté bien fixé; les troubles ont disparu ; la santé générale est resiée excellente depuis l'opération.

Obs. XllI. — F., ;>i ans ; le 20 décembre 1900, néphropexiepar M. Hartmann. Guérison.

Obs. XIV. — l*"., 4o ans, rein mobile, cystite; le 31 juillet 1901, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison.

Obs. XV. — F., .'Ki ans, rein moiiile ; le 18 juin 1902, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison.

Obs. XVI. — F., 32 ans, rein mobile ; le 18 avril 1903, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison. •

Obs. XVH. — F., 39 ans ; depuis quatre ans, crises douloureuses dans la région lombaire, avec vomissements; temporairement soulagée par le port d une eciiiliiic. Le 48 novembre 1906, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison.

Suites éloignées. — 0 mois après, hysléropexie pour rétrodéviatiou. En jnillct 1912 se plaint toujours, éprouve des troubles nerveux divers.

Obs.XVIII. — F., 25 ;uis ; depuis huit mois, pesanteur et cndolorissement dans le flanc droit, s'irradianl dans la fesse, la cuisse, disparaissant par le repos. Le 22 novembre 1907, néphropexie par M. Hartmann. Guérison.

Suiles éloignée.^. — Le 8 décembre 1909, la malade écrit que ses douleurs ont cessé mais elle se plaint d'entérite.

2« Rein mobile avec uronéphrose intermittente.

Obs. XIX. — F., 32 ans, crises douloureuses dans le flanc droit avec vomissements. Tuméfaction du rein. Le 14 septembre 1894, néphropexie, par M. Hartmann. Le rein est mou, grisâtre. Guérison.

Suiles éloignées. ~ En iviii toujours i)ien fixé ; a encore eu une crise

unique en août 1904. Va bien.

Obs. XX. — F., 35 ans. Depuis son dernier accouebemeut, il y a neuf ans, crises de douleurs violentes dans le ventre et la région loml)aire droite, accompagnées d'anurie ou d'oligurie, suivies d une dél)àcle urinaire. ll(>in droit augmenté, mobile. Le 19 mars 1901, néphropexie, par M. Hartmann ; le rein est grisîitre, mais a l'apparence d'une pocbe à demi vidée.

Résultais immédiats. — Malgré une évolution aseptique de la plaie, la malade est prise le 28 d'un point de côté droit, snbmatité, râles, expectoration spumeuse. Mort le 8 avi'il.

Obs. XXI. — F., ."j3 ans ; depuis Iroisans, douleurs dans la fosse iliaque et le flaue droit pendant la slation debout. Hein droit mobile, augmenlé de volume. Après

TEClINiyUE ET RÉSULTATS DES OPÉRATIONS PRATIQUÉES SUR LE REIN 325

injection sous-cutauce de hlou do méthylène, réliraination commence au bout d'une lieure et se continue pendant -48 heures avec une intermittence complète; à la 80" heure.

Séparation intra-vésicalc des urines ; éjaculalions régulières à gauche; adroite rien ne coule ; on soulève le rein, immédiatement écoulement abondant de liquide.

A droite, urines moins bleues ;12gr. 81 d'urée; à gauche, urines très bleues, 20 gr. 49 d'urée.

Le 2 juin 1903, néphropexie, par M. HartjMann. (luérison.

Suites éloignées. — Le l""" octobre 1908, la malade n'a plus souffert depuis Topération. Séparation iiitra-vésicale. L'urine coule des deux côtés; elle contient à droite 19 gr.37 ; à gauche, 20 grammes d'urée.

Obs. XXII. — F., 33 ans, sujette depuis l'âge de lu ans à des douleurs dans le côté droit ; ces douleurs avaient débuté brusquement à la suite d'un effort pour porter un enfant.

A 27 ans, grossesse tubaire droite, ablation des annexes.de ce côté. A 33 ans, grossesse normale ; les douleurs cessent pendant toute la durée de la grossesse. Elles rrvicniuMil ensuite sous forme de crises, débutant par une sensation de grand malaise, suivie au bout d'une demi-heure à trois quarts d'heure d'un i)oint de côté droit et de vomissements ; le tout cessant au bout d'un temps variable dans le décubitus dorsal combiné aA'ec des pressions de bas en haut sur le rein tuméfié.

Rein droit mobile. Séparation intra-vésicale ; à droite 3 gr. 78, à gauche 18 gr. 71 d'urée par litre.

Le 22 juin 1903, néphropexie, par M. Hartmann.

Résullal éloigné. — Revue en avril 1912, n'a plus jamais eu de douleurs; a eu le 28 juillet 1905 un accouchement à terme suivi de périmétrile. Nous faisons une nouvelle séparation et recueillons à droite 19 centimètres cubes d'urine contenant 19 gr. 8 d'urée par litre ; à gauche 2'2 centimètres cu!)es contenant 19 gr. 5 d'urée par litre.

Obs. XXlll. — F. ,45 ans, sujette à des douleurs depuis un accouchement à 24 ans. Rein droit mobile. Séparation intra-vésicale. Le rein droit ne donne presque rien ; au contraire dès qu'on le soulève, il se fait à droite un écoulement abondant d'urine.

Le 15 février 1905, néphropexie, par M. Hartmann.

Suites éloignées. — En fin 1905, bien ; se i)luint cependant de quelques troubles d'estomac.

Obs. XXl'V. — F., 39 ans, douleurs dans le côté droit du ventre, depuis deux ans ; traitée pour salpingite, pour appendicite. Dans ces derniers temps, crises douloureuses violentes dans la région lombaire droite, accompagnées d'envies fréquentes d'uriner.

Rein droit mobile. Séparation intra-vésicale; à gauche, éjaculations normales; à droite, rien ne coule ; écoulement abondant une fois le rein remonté. Le 22 février 1905, néphropexie, par M. Hartmann.

Suites éloignées. — Revue le 6 novembre 1909 ; les douleurs rénales ont disparu ; la malade se plaint de perdre de l'urine quand elle est debout (léger prolapsus des parois vaginales).

HENRI HARTMANN

Obs. XXV. — F., 36 ans ; en iiovorabre 1905, douleur violente clans le côté droit, nausées, douleurs vésicales, puis impossibilité d'uriner pendant deux heures ; le lendemain à deux reprises, urine du sang ; la crise dure cinq jours. Le 28 décembre 1905 nouvelle crise qui dure une heure et se répèle presque Ions les jours, pendant un mois et demi. Depuis le 15 mars, deux crises.

Le 2i avril 1906, néphropexie, par M. Lkcènk.

Le rein csl vu fer à cheval, avec deux uretères laissant en avant des vaisseaux et du poni rénal moyen. Pas de calcul, les bassinets sont un peu dilatés. Guérison.

Obs. XXVI. — F., 26 ans, a eu pour la première fois des donbMirs le 25 mai 1905, quinze jours après un accouchement. Depuis le début d'avril 1906, a des douleurs violentes dans la région lombaire et la fosse iliaque droite; urines 1roul)les, fièvre. Rein mobile à droite.

Le 16 mai 1906, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison.

Obs. XXVll. — F., 29 ans; depuis six mois, douleurs dans le flanc droit avec vomissements. Rein mobile. Séparation intra-vésicale. Rien ne coule à droite. Le 18 mai 1906, néphropexie capsulaire, par M. Hartmann. Guérison.

Obs. XXVllI. — F., 37 ans, douleurs dansle côté droit du ventre. Rein droit mobile; cathétérismc de l'uretère évacue 200 centimètres cubes d'urine retenue. Le 4 mars 1910, néphropexie, par M. Lecène; le bassinet est distendu. Suites éloignées. — Revue le 21 février 1912 ; va bien.

3° Néphropexie associée à une autre opération.

Obs. XXIX. — F., 25 ans ; accouchement à terme à 21. Très nerveuse, souffre du rein droit et en même temps d'une métrite. Rein droit mobile.

Le 23 mai 1896, néphropexie et cureîlage utérin par M. Hartmann.

Suites éloignées. — En 1906, amputation du sein pour cancer par M. Hartmann. La malade a continué à souffrir de l'abdomeu ; entéroptose.

Obs. XXX. — F., 35 ans, a rendu sans douleurs, en mars 1896, un petit calcul de la grosseur d'un grain de café. Le 8 avril 1900, étant enceinte de 6 mois, est prise brusquement d'une douleur très violente dans la région lombaire gauche et de A omissements.

Le 24 juin 1901, nouvelle crise douloureuse toujours à gauche. Les deux reins sont mobiles, le gauche manifestement augmenté de volume.

Le 17 juillet 1901, ablation d'an kyste rénal et néphropexie à gauche, par M. Hartmann. Guérison.

Obs. XXXI. — IL, 26 ans, souffre après la marche, les fatigues, de douleurs dans la région lombaire droite, s'irradianl vers la fosse iliaciue. Rein mobile.

Le 9 août 1901, néphrotoniie, pas de calcul, puis néphropexie, par M. Miciion. Guérison.

Ods. XXXII. — F., ,% ans, souffrant depuis deux ans de douleurs lombaires droites avec crises paroxystiques, l'obligeant à s'aliter, en juin 1904, pendant trois semaines, en mai 1905, pendant quinze jours; au nionuMit de cette crise, béniaturie et expulsion de petits calculs. Séparation iatra-vésicale des urines; au début, écoulement régulier des deux côtés ; douleur, l 'écoulement s'arrête à droite. Rien à la radiographie.

Le 19 juillet 190.^ï, néphvolomie exploratrice puis néphropexie par M. Hartmann.

Suites éloignées. — La malade continue à souffrir ; le 20 avril 1907, cholécystectomie pour calculs biliaires par M. Hartmann. Revue le 6 novembre 1909, va bien, tout en conservant un peu de sensibilité dans le côté droit du vonlre.

OiJS. XXXlll. — F., 39 ans, cystite, hématurie, rein droit abaissé. Le '27 décembre [909, néphrolomie exploratrice, puis néphropexie, parM.LECÈNE. Guérison.

Obs. XXXIV. — F., 34 ans, prise il y a trois ans, après une course, de douleurs dans le côté droit du ventre et de vomissements. 38° le soir, depuis cette époque. Depuis janvier 1909, de temps en temps, crises de vomissements et de douleurs. Rein droit mobile ; douleur au point appendiculaire.

Le 26 octobre 1309, néphropexie puis appendicectomie par voie lombaire, par M. Hart.mann; l'ablation de l'appendice a été très simplement pratiquée en amenant le caîcum à travers une incision péritonéale faite en dehors du côlon.

Suites éloignées. — Revue en décembre 1911, a notablement engraissé, n'a plus souffert, se porte très bien.

Obs. XXXV. — F., 49 ans, rein mobile et appendicite chronique. Le 18 avril 1912, néphropexie puis appendicectomie par voie lombaire, par M. Hartmann. Guérison.

TRAITEMEIVT CIIIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

Par lIliNlU IlAfiTMANN.

Dans ce chapitre, laissant de côté la technique opératoire, nous envisagerons, nous appuyant principalement sur les résultats obtenus, les indications des traitements opératoires dans les aiïections rénales justiciables d'une intervention chirurgicale,

§ 1. — Néphrites.

Depuis qu'en 1876 R. Harrisson^ a attiré l'attention sur les effets favorables de la ponction et de l'incision du rein dans certaines néphrites considérées comme médicales, une série de travaux ont paru sur cette question. En France, la question a surtout été étudiée par Le Nouëne ' dans sa thèse inspirée par Sorel et par Bassan^, élève de Jaboulay. Récemment elle a été longuement exposée par notre collègue Pousson^.

Une série d'opérations ont été proposées :

Rovsing, pensant que les douleurs de certaines néphrites résultent du tiraillement d'adhérences réunissant le rein aux parois de sa loge, a conseillé de détruire ces adhérences et a préconisé la néphrolyse ;

1 IIarrisson (H.), A conli-ibution lo tlie sludy of soine forms of albuminuria associated with kidney tension and thcir Irealment. Lancel, 4 janvier 1896.

2 Le NouÉne, Trailenienl chirurgical des néphrites. Th. de Paris, 1903.

3 Bassan, Conlribution à Vinlervenlion chirurgicale dans /es néphrites médicales. Tli. de Lyon, 1903.

* PoussoN, Chirurgie des néphrites. Paris, 1900.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS O^H

Edobohls a insisté sur la décapsiilalion ; Pousson sur la néphrotomie ; d'autres ont été jusqu'à préconiser la néplirectomie .

La décapsulation agirait principalement en décomprimant le rein et en le décongestionnant par suite de l'hémorragie en surface qui Taccompagne.

La néphrotomie amène un abaissement de la tension intra-rénale, une saignée locale, et permet le drainage avec une sonde de Pezzer ainsi que des lavages antiseptiques légers du bassinet.

La néphrectomie, non seulement permet de supprimer un organe douloureux et saignant mais encore d'agir sur le rein opposé dans certains cas d'urémie, en supprimant soit le réflexe réno-rénal (Pousson), soit la résorption de déchets épithéliaux du rein malade qui exercent une action toxique sur le rein du côté opposé (Gastaigne et Rathery).

La valeur réelle de ces diverses interventions est encore discutée. Albarran et Legueu, en particulier, se sont montrés très réservés sur les bénéfices que les malades peuvent obtenir de ces interventions. Il semble bien cependant qu'on puisse en retirer de réels avantages, comme on peut s'en assurer à la lecture des observations que nous avons publiées plus haut ^.

Chez quelques-uns de nos malades la guérison a persisté pendant des années, comme le montrent des observations suivies à longue échéance. Leur nombre est toutefois trop minime pour nous permettre de poser des conclusions définitives. 11 nous semble cependant, en les relisant, que pour les néphrites chroniques douloureuses et hématuriques l'action de l'intervention ne peut être contestée, en particulier celle de la néphrotomie combinée à la décapsulation.

I 2. — Aniiric.

Nous avons eu l'occasion de traiter 15 cas d'aniirie.

Dans 3 de ces cas il s'agissait d'anurie par néphrite, 2 fois d'origine puerpérale, 1 fois d'origine mercurielle. Ces 3 cas ont été traités par la décapsulation et ont été suivis de mort 2. Le dernier présente ceci

> Voir décapsulation, néphrotomie, etc., pp. 281 et 287.

- Voir pour les o])Scrvations, plus haut p. 289 et sui\ ;uites.

HENRI HARTMANN

d intéressant que l'anurie avait cessé, que les urines avaient progressivement reparu lorsque le malade succomba à des accidents de dégénérescence hépatique évidemment due à la même cause que la néphrite. Dans un cas l'anurie était en rapport avec une tuberculose rénale bilatérale.

Les 1 i autres cas correspondent au type de ce qui est généralement décrit sous le nom d'anurie calculeuse, bien que, dans plusieurs de ces cas, on n'ait pas constaté l'existence d'un calcul vrai mais une simple obstruction urétérale par de la boue calculeuse.

De ces 11 malades, 8 appartenaient au sexe masculin, 3 au féminin ; l'âge a varié de 18 à 62 ans.

Deux de ces malades ont guéri spontanément.

Obs. I. — A. R..., âgé (le i() aus, urine à iiilei'valles irrcguliers, depuis une trentaine (ranaéos,du sable urique. En 188'2, colique néplirélique gauche violente durant huit jours, sans expulsion de calculs. Le 28 avril 1896, urines très rares ; du 28 au soir au 29 au soir.aimrie complète; le 29 au soir, 20 centimètres cultes d'urine. Douleur rénale droite, vomissements ; pas d'urine le 30; dans la journée du 1''' mai, 350 centimètres cubes d'urine ; le 2, douleur violente à droite, puis soulagement complet, émission abondante d'urine et le 3, expulsion d un petit calcul.

0ns. II. — P... a eu depuis quatre ans, à plusieurs reprises, des coliques néphrétiques à droite suivies de l'expulsion de petits graviers. Le 8 septembre 1901, douleurs abdominales violentes; le 10, moins rares; les jours suiA^ants, alternatives d'urines très rares et de quelques émissions normales; le 19, anui'ic complète, qui continue le 10; le 17, 50 centimètres cubes d'urine; la quantité augmente les jours suivants ; le 21, le malade expulse spontanément nu calcul.

Les 10 autres malades anuriques ont été néphrotomisés.

Oiis.lll. — Aniirie.N('phrolomie,secondairemenl iirétérolomie. Guérison. — C..., Aîi, ans, est en anurie complète depuis cinq jours; depuis ce matin vomissements, état demi-comateux. Lorsqu'on secoue les régions lomi)aires, à gauche, le malade a une expression douloureuse. Température 3()",8. Nous le faisons immédiatement transporter dans une maison de santé.

Opération le 21 juin 1898 par M. Hartmann; mise à nu du rein gauche, gros, turgescent ; néphrotomie; drain.

Suites immédiates. — Le malade a repris connaissance, tout en ayant passé une nuit très agitée, le pansement est mouillé par de l'urine.

Le 28, pour la première fois le malade émet par l'urèthreune dizaine de centimètres cubes d urine; celle-ci continue à couler abondamment par la plaie lombaire.

Le 8 juillet iSdS, urétérolomie par M. Hartmann ; longue incision lombo-iliaque ; mise h nu de l'uretère, que nous incisons longitudinalement ; nous y passons une l)ougie successlA^ement en haut et en bas, sans rencontrer de calcul, ramenant simple"

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

mont un peu de sable. Drain. Mèches. Les jours suivants, l'urine continue à couler par la plaie lombaire et par l incision iliaque.

Le 28, pour la première fois, le malade émel par l'urètre 850 centimètres cubes d'urine, le lendemain 1.000, etc.; à partir de ce moment la plaie lombaire cesse de donner et le malade guérit.

Suiles éloignées. — Le malade n'a plus jamais éprouve de troubles urinaires jusqu'en 4909, époque où il a succombé à des accidents cardiaques.

Obs. IV. — Anurie calculeuse. Néphrolomie droite. — 11. de 62 ans, entre dans le service le 21 décembre 1901 parce qu'il n'a pas urine depuis sept jours.

11 y a sept jours, le 14 décembre, il éprouve vers minuit une forte douleur dans la région loml)aire droite qui dure jusqu'au jour. Impossible d'uriner. Depuis ce moment anurie.

Jamais de blennorragie. A souvent des migraines. Eczéma.

Il y a quatre ans, crise douloureuse au niveau du rein droit. Nouvelle crise il y a deux ans, à la suite de laquelle il a constaté dans ses urines des petits graviers et un dépôt analogue à de la brique pilée. Avant sa dernière crise, il urinait souvent, presque toutes les heures dans la journée, 5 à 7 fois la nuit.

Examen. — Urètre libre. La vessie ne contient pas d'urine. La prostate est un peu grosse. La pression à droite sous le bord antérieur du foie est très douloureuse. Le rein droit n'est pas augmente de volume. L'uretère droit est très sensible sur toute sa longueur.

Opération, 23 décembre 1901. — Néphrotomic droite par M. Hartmann. Ablation d'un calcul du bassinet et de l'extrémité supérieure de l'uretère.

Résultais immédiats. — Les deux premiers jours une grande quantité d'urine s'écoule par la plaie, mais à peine 100 grammes par l'urètre. Langue sèche. Hoquet. Diarrhée. Le 30 et le 31 décemlire, 1.000 grammes, puis 1.250 grammes d'urine sanglante par l'urètre. Oppression. Langue sèche. La température oscille entre 38» et 39'\ Le 3 et le 4 janvier, pas d'urine par l'urètre.

Mort le 5 janvier.

Autopsie. — Foyer purulent autour du rein droit, qui est très augmenté de volume, mou et friable. Le rein gauche est hydronéphrotique et très dégénéré. Le bassinet et l'uretère sont dilatés et l'on trouve au-dessous un calcul phosphatique de la grosseur d'un haricot qui bouche l'uretère. Un autre calcul, également phosi)hatique et de la même grosseur, est encastré au niveau de la base d'uu calice. Les deux poumons sont fortement congestionnés aux bases, à droite foyer de bronchopneumonie.

Obs. V. — Anurie calculeuse. Néphrolomie gauche. — H. de 44 ans, entre service Civiale, le 18 juin 1902, pour anurie.

Depuis dix ans coliques néphrétiques. A chaque crise, émission do calculs de la grosseur d'un haricot. Dans l'intervalle des crises, le malade constate la présence de sable dans ses urines. Ces crises se renouvellent environ une fois par an.

Actuellement, depuis le 11 juin, le malade n'a pas ui-iné. Quelques gouttes seulement. Diarrhée au début, a cessé depuis trois jours. 11 ne souffre que du côté gauche.

HENRI HARTMANN

Examen. — Le roiii di'oil n\>sl pas perceplililc, il esl peu douloureux. La région lombaire gauche est douloureuse à la pression profonde et manifestement augmentée di^ voluun». Une sonde introduile dans la v(>ssie ne ramène pas une goutte d'iii'iue.

Râles aux deux bases pulmonaires, dyspnée assez vive. Pas de bruit de galop.

Opéralion. — 18 jnin 190^2, à 9 lienres et d(Miiie du soir, néphrolomie par M. Lecène.

Mise à nu pénible du rein qui est au moins doublé de volume. 11 est incisé sur une étendue de 3 centimètres environ. 11 s'éeiiappe un flot d'iu'ijie sous pression. Le doigt introduit ne sent i)as de calculs dans le bassine! dilaté. Gros drain dans le rein. Deux mècbes de gaze iodoforméc.

Suiles opéraloires. — Le lendetnain malin le malade se sent mieux. L'urine a complètement noyé le pansement qui est cliangé. Le soir, les signes pulmonaires se sont accentués. Mort à 4 heures du malin, le 20 juin.

Obs. VI. — Aniirie. Néphrolomie . Giiérison. Grossesses conséciilires. — P..., Agée de 18 ans, a été prise, le "29 juillet 1904, de douleur dans le rein gauche et d'anurie complète qni persiste pendant quatre jours.

Le 2 août J90i, néphrolomie gauche par M. Hartmann.

L(^ rein esl libéré et amené à Texlérienr ; l'exploration du bassinet n'y niontre pas de calcul ; ruretèrc est dilaté.

Dans ces conditions nous faisons comprimer le hile vasculaire par un aide, incisons sur une petite étendue le rein, puis avec la sonde cannelée arrivons au bassinet d'oii s'écoule une petite quantité d'urine. Pendant ces manoeuvres, l'incision faite à la capsule s'est brusquement agrandie et le rein s'est sponlanément décortiqué dans toute son étendue. Drain dans le bassinet, petit drain entre le rein et la puroi postérieure. Réunion à deux étages du reste de la plaie.

Résiillal immédiol. — Le G août, la malade unwç spontanément par l;i vessie 52o centimètres cubes; la (|nantilé d'urine émise monte à 1.000 centimètres cubes le 13. Le 2 septembre la malade rend un pelit gravier; la plaie lombaire se ferme progressiA'ement et la guérison est complète le 13 septembre.

Résiillal éloigné. — Deux ans plus lard la malade se marie, dinienl enceinte ; la grossesse se liasse normalement et le 9 janvier 1907 se fait, à terme, la mise au monde d'une fille pesant 3 kgr. 500.

En 1909, deuxième grossesse à terme sans incident, les deux enfants sont vivants.

Obs. VII. — Aniirie. Néphrolomie. — II., 3G ans, anuriquc depuis six jours. 18 août 1904. Néphrolomie et décapsiilalion du rein par M. Michon. Mort le jour même.

Olis. VllI. — Aniirie au cours d'une luberciilose rénale. Néphroslomie droile. Guérison. — H. de i9 ans, entr(^ service Civiale, le 11 novembre, pour anuric dafant de 32 heures.

Va\ février 189.^), douleurs vives dans le côté gauche, puis 5 ou 6 heures après hématurie légère durant une demi-journée. Plus rien jusqu'en décembre 1898. A celle é|)0(ine, mictions tous les trois quarts d'iieure avec urines troubles et dépôt

TtlAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES RËINS

abonduat. 11 est soigné à Nockcr pour IuIxmtuIosc rénale gauche. Pendant son séjour deux hématuries. Au J)()ut de Irois mois, il sort très amélioré. En juin 191^2, une rétention d'ui iiic durant ■] licures. A la suite, urines sanglantes pendant deux jours. Aeluellenient, depuis le 10 novcml)re 1905, douleurs très violentes dans le e(Mé droil, voniissenients, anurie. Le 11 novembre au malin, on sonde le malade. On retire à peine (pielqnes grammes d'urines foncées. Depuis mictions sponlauées. Dans la première caillots sanguins, cylindriques, longs de plusieurs ceulimèires.

Examen. — Capacité vésie.iie. 190 cent i mètres cubes. Urètre libre. Les reius ue sont pas perceplildes, mais le dioil est très douloureux.

Le i i novemi)re, essai de sépfu-ation infructueux car la vessie saigne. Le 15, crise de coliques uéphréliques à droite, à la suite de laciuelle le malade u'uriiie plus. Un peu d'urine le 16. Puis plus rien. Pas d'urine dans la vessie.

Opération. — 18 novembre 1905. Néphrolomie, par M. Hartmann.

Le rein est très augmenté de volume, mollasse, turgescent. Incision, ouverture du bassinet qui n'est [)as distendu d'un(> manière appréciable, gros drain, fixation du rein à l'incision pariétale.

Suites immédiates. — Le malade urine de 100 à 500 centimètres cubes par la verge, panseinciil très mouillé. Le 2 décembre le malade urine 1.700 granuues. Le 5, ablation du draiu ivu;il. Le 25, plus une gonllc d'urim' ne passe par la plaie.

Le malade quitte l'hopilal Ir i janvier 1905, tonte l uriuc.' passant par la vessie.

Suites éloignées. — Revu le !» décembre 1909. Aucun trouble urinaire depuis 1905. Cicatrice régulière. Au point où la cicatrice se recourbe au-dessus de la crête iliaque, un peu de faiblesse. Le 4 mars 1909, aétc opéré de mastoïdite Revu le 10 avril 1911, va toujours bien, aucuiu; douleur; les urines contiennent toujours quebines flocons blanchâtres, ayant l'apparence de caséum, formant dépôt au fond du verre.

Obs. IX. — Anurie calculeuse. Néphrolomie droite. — Femme de 50 ans, entre service Civiale le 19 novembre 1906 pour anurie datant de (i jours. Antérieurement nombreuses crises de coliques néphrétiques des deux côtés. La dernière crise survient à droite il y a 15 jours.

Depuis le soir du 12 novembre pas une goutte d'urine n'a été émise. Rains, ventouses scarifiées.

Examen. — Myosis double très marqué. Température, 36", 5. Pouls, 90". Petites secousses fibrillaires des muscles. Défense de la paroi à droite. De ce côté la palpatioii est très douloureuse, un peu égîdemenl îi gauch(>.

Opération. — 21 novembi-e 1906, 5 heures du soir. iNéphrotomie droite par M. LkcÈivk.

Le rein est tendu et turgescent. Incision, il s'éconl(>. 100 centimètres cul)es environ d'urines troubles. Un gros di-ain dans l(> rein, fermeture partielle de; la plaie lombaire.

Suites opératoires. — Le lendemain, pansement très mouillé. Urines vésicales un demi-verre, troubles, sanglantes. L(> 2.3 nov(Mnbre, la malade est somnolente, pas d'urine vésicale, le mouillage du pansenuMit diminue progressivement. Mort le 2i novembre dans la iiuil.

Autopsie. — Le rein droit est atteint d'hydronéphrose légère. L'uretère est sténose à sa partie moyenne et au-dessus du rétrécissement on trouve junassé du sable nri-

IIEN'RI HARTMANN

((110 Irès fin. Lo rein gauche est Iraiisfoi-mc oii poclic (le pyoïu'phrosc formée. L'urolôiv est ooinplôtemoiit oblitéré à sa partie moyenno j)ar un calcul gros comme la [)r(Mnièro i)lialangc do Tindox.

Oi3S. X. — Aniirie calculcuse. Néphrolornie lombaire gauche. — II. (h; i9 aus, eulro service Civiale le 8 nclohre 1907 pour auurio.

Le '■2 oclobre, crise douloureuse dans la région louibaire gauche. Depuis le lendemain uialin ?> oclolire il ua plus rciKhi une seulegoulto d'urine. Le Tau soir, il rend un verr(> à Bordeaux d'urine, puis de nouveau anurie complète. Ael nellcnieni sensation de pesanteur dans la région loml)airo gauche, pas de douleui' à droite. Quelques vomissenuMits, pas de diarrliéo. Céphalalgie légère.

Depuis lo aus environ, le malade soul'fi-c de crises douloureuses dans la légion lomI)aire gauche, provo(piées par la fatigue, durant deux à trois jours, se répétant nue ou deux fois par an, terminées par l'émission de graAMors. Une seule fois, hématurie. En mars 1006, crise violente avec anurie pendant 24 heures.

Examen. — Urètre libre. La \essie ne contient pas une goutte d"ui'in(\ La fosse iliacpie et le flanc gauche sont douloureux, et la succussion de la région postérieure proA'oque une vive douleur. Le ventre est un peu Ijallonné. Température, 38», o. Pouls,

Opdralion. — 8 octobre 1907. Néphrotomie lombaire gauche, par M. Hartmann.

Rein grisâtre, dé^iressilde. On l'incise. Une urine louche s'écoule mêlée de poussière calculeuse et môme de calculs à facettes de la dimension d'un pois. Gros drain. Mèches de gaze. La plaie est laissée ouverte.

Suile.'i opératoires. — Le lendouTain, deux litres d'urine un peu sanglanle. Le 10 octobre, 250 grammes d'ui-inc seulement et le pansement n'est pas mouillé. Vomissements dans la nuit. Le 11 octobre, mort le matin. Température, 37°, 5.

Autopsie. — A droite le rein est remplacé par une vaste poche hydronéphrolique. L'uretère sur un centimètre est oiditéré au niveau de la jonction uréléro-pyélique.

A gauche, rein altéré aA^ec quelques abcès miliaires. Urelère dilaté sur loute sa longueur. Au niveau de son abouchement dans la vessie il contient un petit calcul ellipso'ide qui bouche hermétiquement sou orifice. L'abonelicment d(^ l'uretère dans la vessie est épaissi et fait saillie dans celle-ci.

Obs.XI. — Anurie calculeuse. Néphrotomie gauche. — 11. de 40 ans, entre salle Jarjavay, le 5 décembre 1908, po,ur anurie datant de G jours.

Le 27 noA'cmbre à 4 heures de l'ajjrès-midi le malade est pris de douleurs violentes dans la région costo-iliaque gauche. Ces douleurs se calment le lendemain matin pour reparaître 5 fois en G jours avec frisson, vomissements, puis chaleur, sueur, température à 40". A partir du 30 novendji-e le malade n'a plus uriné que quelques gouttes, 40 centimètres cubes environ en 24 heures.

II a souffert pour la première fois des reins en 18!)4. (Crises douloureuses dans la région lombairir droite d'abord, i)nis à gauche, irradiations à l'aine et au testicule. Elles se répétaient 2 ou 3 fois |)ar an sans cause appréciable, s'accompagnant de diminution dans la quantité des urines, mais jamais de frissons, ni de vomissements. Les mictions étaient devenues fréquentes, 10 fois par jour, toutes les deux heures la nuit, aA'OC nrines troubles et un peu de cuisson au niveau de l'urètre.

traitf:ment chirurgical des maladies des heins

Opërolion. — 5 décembre 1908, 4 heures de l'après-midi, par M. Lecènr.

Aiicsthésie à l'étlier. Le rein gfuichc mis à nu est énorme, turgescent. Incision sur le bord convexe. 11 sechappe un petit flot d'urines troubles, mélangées de pus. Le doigt explore In cavité et sent une A-aste poche de pyonépbrose, fixation du i-cin par uu catgut. Gros drains et mèches.

Suites immédiates. — Le io décembre, l)rouciiile avec élévation de température à 38". Ablation du drain le 23 décembre. Le 17 et le 31 janvier, le malade a deux nouvelles crises douloureuses avec frissons, vomissements, température à •iO», la première à droite, la seconde à gauche.

Le malade en bon état quitte Thèpital le G février 1909.

Suites éloignées. — Revu le 20 mai 1910, va bien, mais conserve une fistule lombaire qui coule de moins en moins; urine normalement par l'urètre.

Obs. XII. — Néphrostomie pour anurie calculeuse. — La malade a été opérée en février 1909 d une néphrectomie droite pour pyonépbrose calculeuse par le professeur Hartmann. Le 2o août 1909, M. Lecène est <q)pelé le matin auprès de la malade (|ni, depuis 3 jours entiers, n'a pas émis une goutte d'urine : le calliétérisme vésical montre que la vessie est absolument vide. Au palper, la région loml)aire gauche est douloureuse et tendue : vu l'embonpoint excessif de la malade, il est impossilde de délimiter les contours du rein gauche. 11 existe depuis 2 jours de la fièvre qui se maintient aux environs de 39° (rectal) : le pouls est à 100, bien frappé et régulier : pas de luyosis, pas de soui)resauts musculaires, mais dans la nuit il y a eu plusieurs vomissements abondants. 11 conseille une intervention iuunédiate qui est acceptée et pratiquée le jour même à 5 heures de l'après-midi.

Opération, par M. Lecène. — AnesLhésie générale à l éther avec rapi)areil d'Ombrédanne. Incision lomluiire gauche, oblique, coupant les muscles larges de l'abdomen et leurs (qjonévroses depuis l'angle de la 12° côte et de la colonne vertébrale jusqu'à la crête iliaque : mise à nu du rein gauche, très volumineux et congestionné : néphrotomie : hémorragie al)Oudante, car la compression du pédicule n'est que très difficilement faite, à cause de l'oljésité de la malade et de la difficulté que l'on éprouve à attirer le rein au dehors- A l'incision du bassinet, il sort un flot d'urine Irouide et fétide; le doigt introduit dans le Ijfissinet sent un gros calcul qui est extrait ; on termine rapidement par la mise en place de 2 drains dans le ])assinet et la suture au catgut du reste de la plaie de néphrotomie : deux mèch(>s sont laissées au contact du rein et un fil d'argent à chaque extrémité rétrécit l'incision loml)aire. L'opération a duré vingt minutes et a été bien supportée.

Pendant 3 jours, le pansemeni est abondamment baigné d'urine : pas de miction spontanée; le 4« jour, la malade urine spontanément 500 grammes d'urine trouble. A partir de ce moment la fièvre, (pii avait, déjà diminué depuis l'opération (38°, Ij, lomb(! conq)lèlement; les mictions se font normalement et la malade émet chaque jour de 1.500 à 1.800 grammes d'urines troubles. La plaie lombaire ne donne pas d'urine. A partir du 8« jour, les mèches et les drains sont retii-és progressivement et le 5 octobre la plaie lombaire est complètement cicalrisèe.

Au point de vue des résiillals immédiah, la mortalité a été élevée,

HENRI HARTMANN

5 morts sur les 10 cas. Dans 3 de ces 5 morts, nous avons pu faire l'autopsie et dans les 3 cas nous avons constaté l'existence de lésions du côté opposé. Dans 2 cas, il y avait une uronéphrose déterminée une fois par l'oblitération de l'uretère, une autre fois par un calcul de l'uretère. Dans 1 cas, il existait une pyonéphrose avec calcul de l'uretère.

Chez les 3 des 5 opérés guéris, nous avons de même eu la preuve de l'existence de lésions du coté opposé. Dans 1 cas, il s'agissait d'une tuberculose rénale bilatérale; dans un deuxième, le malade avait eu pendant toute une période des crises du côté opposé, puis le rein était devenu silencieux; enfin dans un troisième, le rein opposé avait été enlevé pour pyonéphrose calculeuse.

Nos observations concordent donc d'une manière absolue avec celles de notre collègue Legueu et tendent à faire rejeter l'opinion théorique qui veut que l'anurie résulte de l'oblitération d'un rein avec suppression fonctionnelle réflexe du côté opposé.

Les résultats éloignés ont en général été excellents. Nos opérés ont été revus pendant des périodes variant de 2 à 10 ans; un seul a conservé une fistulette lombaire qui ne s'est jamais tarie complètement; mais il n'en éprouve que peu de géne et refuse toute nouvelle intervention. Les quatre autres sont complètement guéris; une femme s'est mariée depuis l'opération, a eu deux grossesses sans incidents. Les accouchements se sont faits à terme et les enfants sont bien portants.

I 3. — Calculs du rein.

Nous laisserons de côté les cas de petits graviers ne nécessitant pas une intervention chirurgicale, pouvant être évacués par les voies naturelles et justiciables d'un traitement purement médical, en particulier de cures hydrominérales, telles que celles de Gontrexéville ou de Vittel.

Mentionnons cependant un fait sur lequel les auteurs ont peu insisté, c'est que la gravelle rénale peut pendant de longues années ne traduire son existence que par l'existence d'une albuminurie sans aucun autre symptôme, faisant penser à l'existence d'un mal de Bright. Telle l'histoire d'un de nos confrères où l'albuminurie constatée pendant 10 années

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

consécutives ne se compliqua qu'au bout de ce temps d'une petite hématurie. iNous transcrivons ici cette observation, telle qu'elle nous a été remise par notre confrère :

Obs. 1. — Alhiimimivie dalanl de 10 ans, rebelle à loiil Irailemenl. Ilémaliiries. Expulsion de S calriils. Diminidion de l'albuminurie.— A. H. : pcri' iiiori à 59 ans; hriniplrgic au coiii-s d'il ne l'irvre lyjihoïdc.

Mri'c. 79 ans, jiorlantc. Un l'ivi'c, 45 ans, bien porlanl.

A. P. : i'oiig('()l<> à 13 ans.

A i5 ans, D... (luiUc la Picardie (cidre conune boisson ordinaire; et vient à Paris on il snil, en famille, le régime très l'iche en viande de la ca])ilale. Elal géjiéral excellent. Vie régnlière. Sei'vice militaii'e à 20 ans dans l'artillerie; D. .. commence ses éUidos médicales en ; lait l)eancon|) de l)icyclet te, 100 kilomètres le dimanche

très fré(|neniment, et cela sans le moindre !i-onlile de l'état général. Le 19 mai 189i, étant externe dn professeur Slraus, D... épi-ouve, étant dans le service, le hesoia d'nriner et. i>oni' ne pas descendre, ni'iiu' dans nn verre à expérience, automati(|uement il ajonle de l'acide nitrique et, à sa stui)él'action, voit a|)paraîlre uii gros jiuage d'allinmine. Le dosage au tube d'Esi)ach donne environ 0 cmc. 30 par litre. Examen des urines.

' Chloi'e 4,50 Albumine 0,20 2 litres d'urine j Urée 10,40

Phosj)hates 1,75 nuu'us abondant.

L'exiimen du dé|)ùt (après nu re[)os de 24heuj'es) pi'atiqué par le professeur Struus ne révèle jias de cylindres. Pas de filobules roug(>s.

La recherche des peptones et des propeptones ayant été négative, on a aloi'S la certitude d'avoir liieii affaire à une albuminurie vraie.

Le ])rofesseui- Stivuis, le ])rofesseur Dieulafoy, le docteur Talamou (tensent, malgir l'absence de symptômes généraux, à nn début de bi'ightisine.

Régime lacté mitigé jjendant deux mois, cessation des études, repos à la campagne. Los dosagesd'albumine soni i)i'ali(piés tous les matins à jenn avec le tube d'Esbach et dans les mêmes conditions. Moyenne d'albumine par liliv 0 gr. 35 : deux dosages, prati(piés api-ès nue pr(Hnenade à cbeval, donnent 1 gi-nniue d'albumine par litre.

Retour à Paris, régime ordinaire, lail aux repas. Lactab- de stronlinm pris sur es conseils du docteur Lannois. Reprise des études. Ce traitement repi'is pendant nn mois donne comme moyeiuie journalière 0 gi\ 50 d'albumine par liire.

Régime lacté inlégral i)endaut 4mois, 5 à 6 liires de lait, sans nue mii'tte de pain, la (|uantité d'albumine j)ar liire diminue, mais la (piantité totale émise dans les •24 heui'cs reste sensiblement la même.

N'obtenant iincun résultai, D... cesse t(nit traitement, reprend sou régime ordinaire et |)orle le diagnostic d'albuminurie pbysiologi(pie : l'atljumine oscille entre 0 gr. 30 et 0 gr. 50 sans détormiiu'r le moindre trouble de l'étal général.

TRAv. DE eunu uc.ii. (4'' série). .>.2

IlENHI HARTMANN

Eu (ir^ccmlii'c, 1)... SI' soiiiiii'l iiii I l'aiti'iiiriil li's biiiiis (''l(M'tri([nes. Durée 10 uiiiuili's, coui-auts l'ai'ii(li([ucs à iMl('n'u[»lious Ifiilcs (SO paC uiiaulc .

Régime ordiuaire, lait aux i-epas, l ulhuiulue dluiiuiie cousidéi'uhlemeul et touibe à 0 gr. 10 le uuitiu, luais elle augmeule daus In joui'uée.

U ri ne .MU réveil. tj h. le matin apri's 1 li. soir, exercice (I)i( > clelle).

h. soir.

0 II. soir,

A diverses 0 gr. 10 dates 0 gr. 10

0 ur. 10

0 gr. 50 0 gr. 2o 0 gr. 25

0 gr. iO 0 gr. 45 0 40

0 iîv. 50

0 iiv

0 gr. 25 0 gr. 25

Les dosages d tin'M' diMiueul peudauL le régiuie iaet^'' intégral i-eiiris [)eudaul uu

mois

Urée. . . . H gr. 50 par litre 3 litres d uriue au début

— .... 9 gr. 50 — 4 — au milieu

— . . . . 4 gr. — 4 — à la fiu du régime lacté intégral

Eu somme ce traitemenl, pas phis qu(^ le régime lacté intégral repris encore une fois pondant deux mois, n'a donné aucune guérison, l'albumiue a diminué, mais elle a loujours persisté, ainsi ([ue le ])rouvent ])lusi(Mirs centaines de dosages.

En général, 1(! régime lacté diminuait l'albumine pendant 8 à 10 jours, puis celleci remontai I à sou taux moyen de 0 gr. 30 à 0 gr. 50.

A partir de mai 1893, (ont traib>menl est abandonné, D... mène une vie régulière ; sobre, il boit dcTeaii ou du lait aux l'opas, pas d alcool, il lui arriA'c de faire juscpi a 150 kilomètres eu bicyclette dans la même journée sans éprouver le moindre malais(% toutefois l'albumine augmente considérablement et, après une course en bicyclelle de 100 kilomètres, elle arrive à alteindi-e 8 grammes, il n'y a jamais eu d'hématurie.

Eu juin 1896, D... se marie, s inslallc en province et mène une vie très active, d aljord m bicyclelle, puis eu automobile. De nombreuses aimlyses d'urine pratiquées de 1896 à 1903 révèlent toujours de l'albumine. D... ne pensait ])lus à son albumine, qui n'avait d'ailleurs déterminé aucun trouble de l'état général, quand en sej)lembre 1903, après plusieurs jonrné(>s de (diasse très fatigantes, après de copieux repas, le soir survient, sans donlenr, une hématurie, qui disparait le lendemain. Trois semaines environ après, à la suite <i'Mue course à ])ied p(>ndanl un kilomètre, nonvelle hématurie (pii [»ersiste 24 heures, l'urine dn malin élan! à peine hémorragique; pas (le di)ul(Mir, état général excellent, pas de malaises; un mois api'ès, nouvelle hématni'ie ([u\ persisb' 48 heures el cède à qnehpu'S goultes d'ergotinine el à un l'epos de 24 heures. En janviei-, sur le cunseil d'un de ses amis, D... se met au régime végétarien. A la fin de janvier, après une coursi' en coupé de 15 kilomètres sur une roule mal pavée, nouvelle hémainrie, qui cède après un i-epos de 4(S heures. D... va cousuller le (locleiir IhMrtmanu, (pii poi'le le diagnoslic : d'albumi unrie dalani de 10 ans, jirodnile |)ar des ealeiils du rein; c(,'S calcids déterminant une hémorragie imperceptible à l'cjeil nu, mais suffisante poni- expliiiuer celleaibnminnrie persislant<' et rebelle à lont trailemeut.

THAlTEMliNT ClUnURGlCAL DES MALADIES DES lŒlNS -J ^''

I.M sôiKirali.ui inlra-vrsi.'Mh' <lrs i.niies c-sl pratitiu.-.' rt (loiinc les ivsullats suivaiils :

Volum.' ..... !) (T. ^1 Volume 8 ce.

Cnl.Mir jauM.' aiiil.n'v Conlciir .Taiiiic

l'oiiil (Ir cniigélatioii. t> gr. Oi l'oint (Iccongrlalicii. —D3

Un'v SGgr. 1000 UnV. gr. 53

népol Surtout uiiiR'i-al, composé D^V»'- - -^l*»'"^ al.ondaul (luc du

<rui-atcs .>t (l'acide uri(iu(>, assez nom- f«'té opposé, ce (pii lieul à la laihlc cou-

hivuses cellules de l;i vessie et de ceiiti-atioii de l'uriue. Mais il s'agil

nomhi-eux glolmles rouges. uniquenieul ici d ua sédimeni organisé

constitué par les éléuieiils suivants:

1" Cellules de la vessie \

2" Globules rouges > comme du coté droit.

3" Globules blancs ]

4° Petites cellules épilhéliales du rein.

o" Qiielciues cylindres liyaliiis, un ou deux cylindres é[)ilhéliaux.

l'riiH' (le la l'cssic :

Urée A .

])c|iôt. — C(>llules (le la vessie. Gloiinles rouges. Cellub^s ('pilliéliales du rein, quel([ues cylindres granuleux. (Analyses i'ailes par le docteur Manb'.)

Le docteur Bocli'u'e a pratiqué deux radiographies, sans résullat; ce])endaut apr("'S la première radiographie D... rejelail un calcul du volume cl de la forme d Un ju^piu de itoire. Apn^'S le rejet de ce calcul, ralbiiuiiue a diminu(' considérahlemeiil de l'urine, c"est à i)eine s'il eu existe des traces le malin au réveil; toutefois l'albumine augmente nu peu apr('''S le repas' apW'S la marche ou aj)rès nu repas copieux avec viandes ou vins, mais jiunais l'albumine na existé en aussi faible proportion le malin; on ])eut l'évaluer à 2 ou /! cenligrammes ; il l'aul une tr('''s gi'aud(> allention pour l;i di'celer.

En avril el eu juillet, apr("'s une nouvelle iK'Uiaturie, deux îiuires calculs de nu^'ine forme et de iTi(Mne volume sont rendus, sans douleur. L'élat général (.'.st excellent et, malgré une vie Irî'S active, c'est à peine s'il persisie des (races infiivitésimules d'albumine, le malin.

Dei»uis janvier 190i, le réginie alimeniaire n'a pas varié. Chocoliit on lait l'roid le matin; à midi, un (eut, deux plats de légumes el des l'ruils; le soir : un p(daue, deux ])lats de légumes; connue boisson : de l'eiin de Villel à midi, du lail b' soir; excepiiouuclleuieul, une l'ois par- semaine envii'ou. la viande bi.inclic es! absorbée en petite quaulilé.

Eu janvier 1!)'12 la santé reste excelleub', pas le plus |ielil malaise, le plus iictil signe de brightisme, d'iiématurie; mais toujours un peu d'albumine, devciianl indosable ajavs le repos.

21 gr. 10 1 -r. 50

IIKNRl HARTMANN

Avant d'aborder l'étude de nos opérations pour rein calculeux, nous pensons qu'il y a intérêt à relater ici un cas rare de fistule lombaire, consécutive à un phlegmon périnéphrétique et entretenue par la présence d'un calcul qui avait migré à travers l'appareil urinaire.

Oiîs. II. l-'isliilc lombaire conaéctilii'e à un abcès périnéphréliqiie el enlrelenae par la présence d'un calcul. Ablalion du calcul. Guérison. — A.. Agée de ol ans, |)(>i'l(' une fisliilc lombaire coiisétnilivc à iiii alx'ès |M'rinéi)lirérK[m' oiivci'l par un de nos collrgnt's.

Le 26 janvier \Sd[),e.vcision de la /islule el ablalion d'un calcul [>arM. Hartmann. Ineision curviligne se dédouhianl au niveau du Irajel l'isluleux. Dissection de celui-ci ])ar sa l'ace cxlerne ; nous arrivons ainsi dans l'ai nH)S[tlière graisstmsc |)ériné|dîrétiqne. A C(> nionienl une sonde cannelée, engagée dans le Irajel, donne une résonance luélairuiue en nir-ine temps (pi'nne sensation de l'roltemeni rugueux. Aous débridons le trajet l'isluleux donl les pai'ois son! fibreuses el résislanles, juiis l'ragmenlons el enlevons à la curelle la [)lus grande partie du calcul. Le l'esle esl exirait avec le doigt (lui vide coniplèlenient la pocbe. Draiu; réunion du reste (\o la |)laie.

Réfiullal immédiat. — (iuérison sans incidents.

lîésullal éloigné. — En 1900, la malade continue à bien se |»orler; la plaie esl constammcal restée rei'inée, il n'y a aucune douleur, les urines sont claires.

Dans ce cas, une collection purulente périnéphrétique incisée laisse à sa suite une fistule, persistant jusqu'au jour où le calcul est enlevé. La perméabilité des voies urinaires était conservée, il ne s'était pas produit de fistule urinaire. Nous avons pu trouver quelques faits analogues de Blacki', de Caboté de Godlee de Johnson'', de Kcen \ de Tédenat'', de Tuilier '. Dans tous ces cas, on avait constaté, dans une collection purulente ou au fond d'une fistule, un calcul ayant migré en dehors de l'appareil urinaire. A part le fait de Tédenat où un peu d'urine s'écoulait par la fistule, dans tous les autres il y eut exclusivement un écoulement purulent.

Cette absence d'écoulement d'urine malgré la perforation spontanée l'ésulte de ce fait qu'une fistule urinaire ne se produit, après ouverture spontanée ou chirui'gicale de l'apparoûl urinaire supérieur, que dans les

1 Bi.ACKi, Jlosloii ined. a. .s«r/y. Jonrn., octobre 1!IU4, t. II, p. 408. - Cabot, Boston nied. a. sur/j. Jaurn., juin l!)Oô, l. I, p. 653.

GoDi.EE, Tlie Praclilinnner, 1887.

* Johnson, Med. Press, and Circular, London 1907, p. 2.5G.

Kekn, Journ. amer. med. se, PInladelphic, 31 août 11)01, I. II, p. r,{\7 .

TÉr»i£NAT, A7//'' session de l'assoc. franc, d'nroloyie. ' TuFKiF.R, Rapport de Le Dentu, Acad. de méd., Paris, lii juillet liiU).

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

cas OÙ il existe un obstacle an libre écoulement des urines vers la vessie et la persistance de la fistule est liée à la persistance de l'obstacle. L'observation suivante le montre manifestement.

OiiS. III. — Collection iiro-piinilenle lombo-iliaqiie, conséciiHve à une vnplurr (la bassind nu couva d'une colique néphrétique. — M. M., Agé do 40 ans, a en de 1898 à 1905 Ions les ans des i-riscs do coliquo néplu-éiiqnc, presque lonjoiirs du côté droil, suivies quelquefois de rexpulsiou do sable on de gravier ; vers 1900 les urines deviennent troubles et en 1901 on y constate des diplocoques. En 1903, après une eoliqne iiépliréli(iue, caleiil vésieal, broyé à Nancy par M. André. Depuis 1905, il n'y a ])lus eu de coliiiues népliréti([U(>s.

Le 8 octobre 1910, crise népbrétiquo à gauclio durant une semaine, sans expulsion de gravier; un(> semaine se passe tranquille, puis les douleurs reparaissent de nouveau pendant quatre jours. Tout va bien jusqu'au 26; idors de nouveau, coliqui; néphrétique gauche, forte pendant cinq à six jours, puis simple endolorissenicnt (pii ne disparait pas. Le 7 novembre, le docteur Janet constate une tuméfaction dans lo flanc gauche. Cette Inniéfaction anguKMde, de la fièvre apparaît.

Le!) novembre au soir, nous voyons le malade, qui se plaint de douleurs violentes dans le flanc gauche, où nous trouvons une tuméfaction volumineuse, arrondie, douloureuse, s"élendant de la fosse lombaire à la partie supérieure de la fosse ilia(|ue correspondante: 38%T ; 86 pulsalioiis.

Le 10, température, 39", 6 ; pouls, 100; la tuméfaction a considérablenuMil augmenté, elle descend jusque dans le [)elvis; pai' le toiu'her rectal on atteint la limite inférieure de celle tuméfaction (pii l'ail penser à la jonction d une vessie distendue avecla tuméfaction perçue la veille au soir; le cathétérisme moni re la vacuité de la vessie.

Opération par M. Hartmann. — Incision dans le flanc gauche. Pas d'altération des plans sous-cutanés et musculaires de la paroi. Dès que nous éraillons l'aponévrose du transverse, un mélange uro-pnruleut jaillit ; nous agrandissons la boutonnière, ce qui permet à de grosses masses cellnlo-adi penses sphacélées de sortir. Nous ne sentons pas le rein; gros di-ain et mèches iodoformées.

Suites immédiates. — La l(Mn|térature tombe en 24 heures à 37" ; les douleurs cessent ; la suppuration diminue rapidemeid. mais le pansement est constanunent inondé par un fini d'urine. Dans ces condilions nous prions, le 5 déc(Mnbre,le docteur .îanel (te faire le catbétérisme de l'iirelère. La sonde est arrêtée à 1 C(>nlimèlre et demi de l'orilnu» et ramène un amas de concrétions calcaires assez abondant. Le lendemain les urines cessent de couler par la plaie ([ui se referme rapidement. Le 23 dé- (•(Mubre le malade pisse un calcul spontanément el, (inel(|ues jours après, (|uille la maison de santé complèlement guéri.

liésultat éloigné. — Le malacre a continué à se bien porter (janvier 1912).

Ce cas nous semble doublement intéressant :

1° A cause de sa rareté; nous ne croyons pas qu'on ait souvent observé la rupture de l'appareil urinaire supérieur au cours d'une colique néphrétique ;

FIKNRI IIAHTMANN

2" Parce qu'il nous montre qu'une fistule urinaire se tarit immédiatement, dès que l'obstacle à l'évacuation par les voies naturelles est supprimé. Le lendemain de l'expulsion du calcul par la vessie, à la suite d'une tentative de catliétérisme urétéral, le cours des urines se rétablit et l'écoulement par la plaie cesse complètement.

L'ensemble de ces faits concorde avec ce que nous verrons plus loin à propos de la pyélotomie sans sutures qui guérit sans qu'une goutte d'urine passe parla plaie.

Arrivons maintenant à l'étude de nos yi opérations pour calculs rénaux. Ces 52 opérations ont été pratiquées sur \'2 malades.

Le sexe masculin a été un peu plus souvent atteint que le sexe féminin, X\ hommes pour l'J femmes. L'Age a varié de lU à 60 ans.

De 19 à 20 ans 2 cas

-^41 à ôO — D —

Au delà de 51 ans U —

Le côté droit a été plus souvent atteint que le gauche, 28 calculs à droite pour 10 à gauche.

La symptomatologie n'a rien présenté de particulier et qui ne soit connu, il est donc inutile de nous y arrêter. Disons cependant, ce sur quoi les auteurs ne semblent guère avoir insisté, que toutes les l'ois qu'un malade, soupçonné atteint de lithiase, voit ses crises douloureuses s'aggraver à la suite d'une cure hydrominérale il y a bien des chances pour qu'on se trouve non en présence de gravelle, mais en présence d'un véritable calcul trop gros pour pouvoir descendre à travers l'uretère.

Dans ces dernières années, depuis que les méthodes de recherche par les rayons X se sont perfectionnées, nous avons toujours fait radiographier nos malades et toujours nous avons obtenu une épreuve donnant exactement la forme et le siège du calcul. M. Bazy, dans un travail récent, a cru pouvoir dire que les calculs dont les ombres se trouvent à une distance de 4 cm. 5 à 5 cm. 5 de la ligne médiane sont dans le bassinet

1 Bazy, De la pyélotomie dans l'ablation des calculs du rein. Ann. des mal. des ory. gén.-iirin., UMÙ liHl, p. 76i».

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

Areelin ^ Meyraud -, pensent de môme que, lorsque le calcul est près de la colonne vertébrale, que son bord interne est à moins de 5 centimètres de la ligne médiane, on peut en conclure que le calcul est dans le bassinet, sous réserve que son ombre soit comprise entre la première et la deuxième lombaire et que le rein ne soit ni déplacé, ni dilaté. Nos observations concordent avec celles de ces divers chirurgiens''. Dans 30 de nos opérations, le calcul était accompagné de suppuration rénale vt l'indication opératoire fournie par la présence du pus plus que par celle du calcul. Dans ces 'M) cas l'opération a consisté soit dans la néphrotomie suivie de l'ablation immédiate du calcul et du drainage de la poche suppurée (14 cas), soit dans la néphrectomie (10 cas .