OBSERVATIONS DE NEIMIROTOMIES POUR REIN SUPPURE CALCULEUX

Uns. IV. — F., ^20 ans, 18 septembre 4896. Néphrolomie droite par M. IFartmann pour ])yoiiéphro5>e ealciileuse. Guérisoii. Deux grossesses. En septemljre 1896, la rica- Irlee se rouvre, se j'cfcruic H"^ grossesse. Fhialcmenl uéphrectouiie (obs. XIX).

Obs. V. — F., "li ans, 5 oetobre 1895. Néphrotomie droite par M. Hartmann. Persistance (I une l'islule. Néphrectomie secondaire (obs. XVIII).

Obs. VI. — H., ans, "2 janvier '18!)6. Néphrotomie gauche par M. TIabtmann. Abialioii d'une série de calculs, fiuérisou.

Obs. VII. — F., 'M) ans, 30 août li)00. Néphrolomie droite par M. Habtmann. Ablation d'un gros calcul. En I90i, un accouchement avant terme. Persistance d'une fistule. Néphrectomie (obs. XXIV).

Obs. Vlll. — 11., :î9 ans, 23 avril 1901. Néphrotomie gauche par M. Hartmann. Ablation de deux calculs, (iuérisou siius lislule.

Oijs. IX. — II., i22 ans, 31 janvier 190:2. Néphrolomie! gauche par M. Hartmann. Ablation d'un calcul. Persislance d'une l'islule. Néphrectomie secondaire (obs. .\X1I).

Obs. X. — II., U ans, 2 jnilh^L 1902. Néphrolomie droite par M. Hartmann. Ablation d'un gros calcul ramifié. Guérison.

1 Ahcelin, Techni(iue pour la radiograplue des voies urinaires. Ann. des mal. des organes fjênilo-uvinaires, Paris, 1907, t. \X\', p. 1211.

- Meyhaud, Contribulion à Vélude de la pyéloloniie. Tbèse de Paris, lUlO-lDU n" 15(;.

Voir comme exemple les fig. 117 p. 'A:>2. lis p. liô;", ii!) p. 858.

HENRI HARTMANN

Oijs. XI. — F., i8 ivus, ■') juin 1903. Xéplu'otomic didilc par M. TTartmann. Ahlaliiiii (le deux Ciilciils, doiil mi raruil'ir. (îiirrisoii avec pcrsislaiicc (riiiic I ii mrl'acl ion doulonnMisc. A'riilirccloniie socoudiiu'c loiis. XMl).

Ons. XII. — II., ;■!") ans, 19 soplomhr»' 190;{. iXcphroloniic droite avec ahlalion de deux calculs par M. Crksson. (iiiérisoii. A eu le 1."^) décenihi c une corniue né[ibrérK|ue à gauche. Revu en seplembrc 190!), s'esl loujours iiien fiorlé depuis l'opcralidu.

Obs. XUl. — F., ;il ans, a siii)i nue néplirolillioloniie à droile en 189") ' obs. XLIII). Le 1() novembre 1903, néphroloniie gaïu'be pai' M. Hartmann, exlr.iclion d iiii calcul raniirié.^diiérison sans lisinle. Celle malade a subi en 1!K)!) une deuxième né|)lir()lilho- U)mie à droite (obs. XLI).

Obs. XIV. 11., Oi ans, 26 mars 1904. Népbrolomie droile |)ar XI. Ilarimann. Extracliou d'un gros calcul moulant le bassinet et les calices. (îuéi'ison.

Obs. XV. — II.. 19 ans. i:-! aoùt]190i. Népbrolomie droile ()ar .M. MiCHO.x. Ai)lation de deux calculs. Morl le soir même. 11 existait une deuxième pyojiépbrose à gauche et une pleurésie purulente.

Obs. XVI. — F., ?>0 ans, 2 aoùl 1903. Néphrotomie droile par M. Okinczvc. Exiraclion d'un calcul, (inérison.

Obs. XVll. — F., ri.^i ans, 12 décembre 1900. Néphrotomie^ droite par M. Hartmann. Extraction d'un calcul mùriforme. Fistub^ persistante. Népbreclomie secondaire (obs. XXVI .

De ces 14 néphrolomies, I a été suivie de mort : il s'agissait d'une femme dans une situation très grave, présentant une pyonéphrose du côté opposé et une pleurésie purulente, chez laquelle l'intervention avait été une opération d'urgence.

Des 13 autres, 7 seulement ont été guéris complètement par l'opération, les () derniers ont conservé une fistule qui a nécessité une néphrectomie secondaire.

Dans ces cas, la néplirectomie a montré que la première opération avait été incomplète et qu'il était i-esté des calculs ou des fragments calculeux dans la poche rénale. Si l'on veut avoir des succès véritables, il faut donc explorer avec le plus grand soin la poche et la vider complètement des calculs qu'elle renferme. A ce point de vue la radiographie préalable, en montrant le nombre, la forme et le volume des calculs, sera des plus utiles, car elle poussera le chirurgien à conti-

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS 345

nuer ses recherches jusqu'à ce qu'il ait enh^vé des calculs correspondants à ceux constates sur l'image radiographique. 11 est certain que si, pour nos premières opérations, nous avions eu de bonnes radiographies comme on en a actuellement, nous aurions, guidé par elles, fait des opérations plus complètes et nous aurions certainement réduit dans une notable proportion le nombre des néphrectomies secondaires. Nous ne les aurions pas toutes évitées, car lorsqu'on voit ces reins calculeux suppures creusés de logettes calculeuses multiples, remplies de boue calculeuse, difliciles àdrainer, on comprend que la néphrotomie la mieux conduite expose, après une auiélioration temporaire, à une reprise secondaire des accidents, ou tout au moins à la persistance de fistules. Aussi dans les lithiases graves infectées, pensons-nous avec Pousson', avec Rafin que, dans le cas d'intégrité du deuxième rein, la néphrotomie doit céder le pas à la néphrectomie.

OBSERVATIONS DE NÉPHRECTOMIES POUR CALCULS RENAUX

Obs. XVJll. — F., i'isialr. iiro-puriileulo couscciili vt^ à une u(',[)hi-o(()inic (ohs. V). 8 juiivuT 1898, nc|)hreclomic loinbuii'o par M. Hartmann. Il y avait un calcul dans la jonclion iiyclo-uivlci-ale. (iucrison. Hcvuc en 1!)0I liicn i)oi'lanlc.

Obs. AIX. — F., fistule ui'o-purulciilc conscculivc ù une néplirolomie (obs. IV). •11) iiovcmbi-e 1898, néphrectomie loniliain; par M. Hartmann. 11 restait un calcul dans un calice. Guérison. En uiai 1901, accouchement à terme d'un eni'ant vivant. Va bien jusqu'en iioveud)re 1!)09;àce moment tjartlioliuite avec al)cès de la grande lèvre; cyslilr. En mai 19M, all)uminuric. Mort avec de lanasarque le 9 août

Oiîs. XX. ^ H., i'istulc uro-purulente consécutive à un»> né|ihrotomie (obs. XX). 30 avril 4902, néphpectomie lombaire i)ar M. Hartmann. Série de petits graviers dans les calices. Guérison. llevn eu 1909 Irès bien portant.

Obs. XXI. — F., .-ili ans, 20 juin 190;i. Néphro-urétérectomic par M. Hartmann pour une pyonéphrose droite; av.-c dilatation de la partie; supéi'ieure de l'uretère au-dessus d'un calcul arrêté un peu au-dessous du détroit supérieur. Guérison.

Obs. XXII. — F., persistance d'une tuméfaction douloureuse au niveau du rein

* Pousson, Associai, française d'urologie, l!)U(i. - Rafin, Folia iirolofjica, mai 1911, t. \\, p. i.

IIKNRI HARTMANN

droit aii(t''ri(Miromoiit m'iplipoloinisr (ohs. XI). Aiiciiii rcoiilcmciil |tai- riirolè-re corrospoiul.iiit ;i[Mvs séparation iiil ra-vrsicalc. 10 août l!JO;-i. iirplirecloinic pai' M. Hartmann. Lo ivia est fusioniu'' avec le l'oie par suite de piocessiis iiiflammaloircs ; le tissu hépatique esl un peu déflii ré pendant les nianonivres de déeollenieni el le [»ériloine Diivei'l; siiliire (in ]H''riloine. Le rein,(ln A'olumcdes deux poings, esl rempli de lojietles à pus lélide ; il contient encore quatre calculs arrondis.

Mort le \'i avec des vomissenienls, un |)ouls petil, filant, sans l);dlonin'nienl du veni re.

Ohs. XXIII. — h'.. Ml-i ans. 18 décembre dîH);-!. Néphi'cclomie louiliaire ganelie par M. IIautmann. Le rein déirnil el snppui-é contient nn iiyus calcul corallifoi'Uie. (luéi'is(Ui. lievne le IS <lécendire l'.Mtfl toujours bien portante.

Obs. XXIV. — F., né|)liroloinisée antéi-ieureuient (obs. Vil): fistule puridenle lombaire^. Urines troubles. 'J'i se])tembre '\i)i)'t, ué])lireclomie lombaii'c droili' souseapsnlaire par M, Hartmann. Le l'ein est j'emplacé par une niasse scléro-adijtense avec quelques îlots de tissu rénal, (pudques débris calculeux au niveau du bassinet, (înéi'ison. Bonne sauté jusqu'en fin li)0!) ; à partir de ce mouienl malade, meurt en mai li)10 d'un cancer aixlominal onvei-t à la fois dans la vessie et dans riulestiu.

Obs. XXV. — F., 3() ans, 1" juillet 190."). Néphreclomie lombaire droite par M. Lecène. Pyonéphrose avec trois volumineux calculs dont un coralliforme. (îuéris(Ui. Be\ ne le 'JI février ]!)07 en parfaite santé.

Obs. XXVI. — F., néplirotomisé(^ antérieurement (obs. XVII), conservant une fistule lombaire pyo-urineusc. Il février 1!)0(), népbrectomielombaire droite sous-capsulaire i)ar M. Hartmann. Le rein est transformé en une poche purulenli' contenant pucore un petit calcul. Guérison. Revue bien portante en I9I1.

Obs. XXVIl. — F., r)3 ans, 0 févrii-r l!)07, uépbreclomie lombaire par M. Hartmann. Calcul coralliforme, rein criblé de petits abcès. Ouérisou. En i91"2, va toujours très bien.

Oas.XXVlIl. — H., iC) ans, 9 février 1907, néphrectoniie lombaire gauche par M. Hartmann. Rein uronéphrotique conlenaul deux calculs iiriques; une papilh* conservée est coiffée par une croùlelle uricpie. (inérison. Hevii eu juillet 1912, se porte toujours très bien.

Obs. XXIX. — F., 'è\ ans, 24 seplendjre 1908. Ké[)hrectomie lombaire droite par M. Lecène. Rein transfonné en une poche snppui'ée multiloculaire remplie de calculs phosphaliques coralliformes. Guérison.

Obs. XXX. — F., 42 ans, 23 novembre 190(S. Néphrectoniie lombaire droite par M. Lecène. Urouéphrosc avec un petit calcul. Guérison. Revue le 1"'' juin 1910, toujours très bien portante.

TRAIÏlîMKNT CiliaUFOICAL DKS MM..\l)i::S OES BKINS

Ml

XX.Vl - H =>'is, -ir. lovn.u' 1!)0!). ^Y■plllr(•tomi.• l(..nl)îrnv .Iroitc par M U viu M VNN. lîriu iv,h.il à u.u' nuiur ruul.Mun.l un .t^n.s ral.ul q..i .vM.i.lil U' hassinrt H pon.so .les pn.louyrm.-uls. (u.rri.ou. En août liH)!>, .Tisr .ra.u.ru-, j^Mrnr a 1:, si.il. ■ a une népliroloniie ganelie avee ablation d uii raleiii (oi.s. Mi, p. àôo).

Obs. XXXIi. 11.. ans, il) août 1!M(». A'épliivelomie lonil.aiir gauelie par M. ilAimiANN. Pyonépin-ose avee ealeiil énornie. (iaérisou, Hevu .mi juin 1011, I ivs bien p.trlanl ,

l'i.i. 110. — Calcul énorme avec pyonéphrose (obs. XXXII).

Obs. XXXlll. — l*"., GO ans, 20 niai-s l!M-2. Ncphrectoniie lombaire pour ])yélile calculeuso avec substiUiliou lipomateuse du rein. 'iO mars l!)l:2. Ncplireclomie l.)mbaireparM. Hartmann. MorI loi! avril i lis! nie duodéjialo).

L'indication de la nèphreclomic a été l'ournio G fois par la persistance d'une fistule pyo-urineuse consécutive à une néphrotouiie antérieure ; 9 fois à ce fait que le tissu rénal avait à peu près complètement disparu, détruit par une suppuration proloug-ée, exceptionnellement atrophié à la suite d'une dilatation uro-néplirotiquc. Les résultats éloignés ont été constamment excellents.

HENRI HARTMANN

Ceci dit sur les cas traités parla néphrotonriie et par la néphrectomic, nous arrivons à ceux où l'opération a consisté simplement dans Tahlation du ou des calculs suivie de réunion immédiate des parties. Ces cas, qui correspondent aux calculs rénaux aseptiques ou compliqués d'infection légère, ne semblant pas nécessiter le drainage de la cavité du rein, sont au nombre de l'J.

L'opération n'a pas toujours été la même, ce qui tient à ce que les calculs rénaux se présentent à l'opération dans des conditions variables.

Lorsque le calcul siège dans le bassinet, s'il n'est pas trop volumineux, s'il n'est pas ramifié et s'il est mobile, si de plus \v, rein a pu être extériorisé d'une manière suffisante pour qu'on voit nettement la face postérieure du bassinet ', on fera la pyélolomie.

La pyélotomie, qui ménage le rein -, qui ne donne pas de sang, qui n'expose pas aux hémorragies secondaires, est incontestablement supérieure à l'ancienne néphrolithotomie, toutes les fois qu'elle est possible. C'est une opération que nous aurions certainement pu pratiquer dans un plus grand nombre de cas et qui semble actuellement devenir de plus en plus en faveur, comme le montrent les travaux récents. En J 909, Blum et UItzmann en réunissaient déjà LIScas. Depuis leur travail, les faits se sont considérablement multipliés, comme le montrent les thèses de Badin'' à Lyon, de Moyrand à Paris, les mémoires de Makkas '', de Périneau^, de Bazy le rapport de Le Dentu à l'Académie de médecine.

1 Cette extériorisation peut être reiidue impossible par la brièveté du pédicule vasculaire ou par l'existence d'une périnépbrite ou d'une péripyclite scléro-adipeusc.

- Les observations tendant à établir que la valeur fonctionnelle des reins népliroloniisés est diminuée, ne nous semblent toutefois pas concluantes (Ekchorn, Die l-'unUtion der iNiere nacli durcligemachten Sectionsscbnitt. Arc/i. f. klin. Chir., Berlin, IDOC, t. LXXVII, p. 171 ; Desnos, XVI" Congrès inlernational (/es sciences médicales. Budapesth,l!)O0).

Blum et Ultzmanx, Zeilschr. f. Urologie, 190!), t. III, p. 139.

Badin, Valeur de la pyélolomie dans la néphrolilhiase, thèse de Lyon, 19(17-1908, n" 92. Moyrand, Conlribidion à l'élude de la pyélolomie comme Irailemenl de la lilhiase rénale; tlièse de Paris, 1910-1911.

G Makkas, Deulsch. Zeilschr. f. Chir., 1!)10.

' Pkrjneau, Indication et valeur pi'atique de la pyélotomie. .\nn. des mal. des org. gén.-urin., 1910, pp. 289, 399 et 493.

B.\7.Y, De la pyélotomie dans l'ablation des calculs du rein. Ann. des mal. des org. gén.-urin., mai 1911, p. 769.

^ Le Dentu, De la pyélotomie dans l'ablation des calculs du rein. Bull, de l'Académie de médecine, 1910, p. 34.

THAlTEMliNT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS •>'•'

Les 6 observations que nous relatons ici ont toutes été suivies de succès et n'ont pas présenté la inoindre complication dans les suites opératoires. Dans aucun cas, que Tincision du bassinet eût été suturée ou non, il n'a filtré la plus petite goutte d'urine par la plaie.

Dans 4 cas, nous avons fait une incision atypi(/iie sur le calcul que le palper extérieur du rein permettait de sentir facilement et dont l'extraction ne nécessitait que l'incision d'une mince couche de tissu rénal. Cette incision a -été faite soit directement, soit après compression entre le pouce et l'index de la portion de rein contenant le calcul. Dans /i de ces cas, nous avons refermé la petite incision rénale avec quelques points de catgut; dans l où le calcul arrondi, mùriforme, du volume d'une grosse noisette, était entouré d'un peu de pus épais, nous avons drainé la petite cavité qui contenait le calcul ; les malades ont guéri sans incidents.

Onze fois, nous avons eu recours à la néphrolithotomie typique : 1 de ces malades, qui avait déjà présenté, à l'occasion d'une séparation intra-vésicale d'urine, une fièvre assez violente pendant /i8 heures, a succombé au bout de 36 heures avec des accidents de gangrène gazeuse. Les 10 autres ont guéri sans incidents, sauf l , qui présenta du dixième au quatorzième jour une hématurie secondaire assez importante et un autre qui fut suivi de fistule urinaire temporaire.

Au point de vue éloigné, 16 de ces malades n'ont plus présenté aucun trouble, l a encore le rein un peu gros et légèrement douloureux sans que la radiographie dénote la présence d'un nouveau calcul ;

2 ont présenté de nouveau des signes de lithiase rénale, l'un après

3 ans, l'autre après 14 ans. S'agit-il d'une récidive ? S'agit-il du développement d'une concrétion non enlevée au cours de la première opération ? Nous ne pouvons rien dire à cet égard. Il n'en persiste pas moins que ces faits doivent nous engager à chercher ù enlever, sans les effriter, les calculs existant et môme, dans les cas où l'on n'a pas nettement l'impression d'un calcul unique bien limité, à faire suivre

' Jamais iKnis n'avons oljsrrvé de ces accicienls graves de rupliire du rein nu d iiématuric grave enlrainanl la niorl ou une néphreclomie secondaire, comme un en a publié des exemples iLr. Clf.I!C-Daimdoy, ./o«/7!. méd. de Bruxelles, t. XVI, p. 3.si ;

Gallus FLHSCMMcn, Zeilsrhr. f. rroUn/ie, l'.MI, I . V, p. .vtO ; P>nE\\ eh, Med. Record , 1!)09, [. I, p. k;:-).

ilKNlU IIAUTMANN

l'extraction du calcul d'un lavage de la cavité rénale avec du sérum ou de l'eau boriquée stérilisée.

Halin ([ui a eu Toccasion d'opérer de mémo un malade d'une récidive calculeusc après ô ans écoulés, insiste sur la nécessité de suivre les malades et, si la présence de quelques globules rouges dans l'urine centrifugée fait craindre la formation de la moindre concrétion, il conseille de recourir à un traitement diététique et hydrominéral. Il y a Là des recherches à faire dans l'avenir ; actnellement nous ne sommes pas suffisamment documenté poui' trancher la question.

1" Pyélotomies.

Obs. XXXIV. — Mad. I).. il ans, a depuis I rois ans des coliques iirpliréliqucs revenant à inliM-valles Aariables de Imit jours à ûoux mois cl se calmant presque ininiédialemeiil après une ou deux injections de morphine. Une saison à Villd a élc suivie de crises plus Aiolenles; de même deux saisons à Conirexéville.

En l!>Oi, elle va mieux, mais une saison à Conirexéville ramène des crises sul)iiitranles. .tamais d'expulsion de calculs. Au momeni des crises, la malade urine peu et l'csle douze à dix-liuil heures en ne rendani qu'un demi-vei're d'urine.

Le rein (h'oil est doulour-eux ; une radiographie montre un calcul. La séparation inlra-vésicale donne les résultais suivaiils :

licin (Iroil

Volume

Couleur

Urée (p. lih'Cy

(ililorures

Degré cryo>co|rK|Uc

I7,ri

jaune paie 3 gr. <S4 ] '.G - 0°,2<S l)é|M'»l assez abondant Leucocytes ahondanis Rares hématies l'as de cvlindres

jaune ambrée ogr. I:> 3 SO 0'\47

hé[)ôl peu abondant Quelques leucocytes Rares hématies l*as de cvlindres.

L'écoulement a élé ryllimi(|iie ;i gauche: Ji droil(> pendant (jnelques minutes on n'a rien obtenu, puis on a eu |iciidanl un momeni un écoulement continu d'ui'ine plus paie et troul)le.

Le 17 l"(''\ ri(>r IflOi. /ii/i'lolomic par M. IIaht.mann.

Une incision obli(|uc iiosiérienrc me! ;i nu te l'ein, (]ui est aiiicni' an dehors après liliération (t<' sa capsn le ''aisseuse. Le bassinet esl dilaté; on sent an niveau de la

' Rai'in, licsullals de rintervonlion i)onr catcuts du rein aseptiques ou pou infectés. Arch. prouiiv. de chiriiri/ie. Paris, mai llHl, j). 2."i7.

TRAITEMENT CHIRURGICAL MALADIES DES REINS

naissiUKT de 1 urelère un calcul du voluiuo d une petite l)illo. Incision do la face postérieure du bassinet, exlraclion du calcul. Le doif<l, qui explore le bassinet intrarénal, n'y trouve pas de calculs et permet de constater, contrairement aux apparences extérieures, qui faisaient croire à un rein sain, qu'il n'y a qu'une coque de tissu rénal épaisse de 1 centimètre.

L'incision du bassinet est refermée par un double surjet au catgut 00, l'un total, l'autre non perforant enfouissant le premier. Réunion de la plaie avec un pelil drain arriAant au conlact de la suture.

Suites immédiates. ~L^' drain est retiré le '23, les suliires superficielles le 28, et la guérison se fait saus incicfents.

Suites éloignées. — En 1908, la malade continue à bien se porter et n'a plus jamais souffert du rein, mais en avril 1909, à la suite d une émotion, elle a un pui'pura généralisé avec épistaxis; en janvier 1910 elle recommence à souffi-ir un peu du rein droit et les urines se troublent légèrement.

Le 4 juin 1910, nous larcvoj'ons; depuis son purpura ellcaeu, àdiverses reprises, un peu de sang dans les urines etdans les matières fécales ; le rein droit est augmenté de volume.

Obs. XXXV. — M., 30 ans, graveur sur acier, a ressenti, pour la première l'ois eu septembre 1893, une vive douleur dans la régioji lombaire droite, au moment où il cliargeait un sac de pommes de terre sur une voiture. La douleur fut telle qu'il dut rentrer se coucher; elle occupait le flanc droit et s'irradiait jusqu'au pli de laine. Le lendemain elle avait cessé et le malade ne ressentait plus que de la courbature.

Depuis cette époque, à peu près chaque année, le malade aune crise identique, survenant brusquement et sans cause. A pai-lir du mois d'octol)re 1905, les crises se sont répétées plus souvent, toutes les huit à neuf semaines ;puis la douleur devint continuelle et le malade dut cessée tout liavail.

Etat actuel. — Rien an |ial|)ei', mais au toucher rectal on détermine de la douleur par la pression de ruretère droit. Uue séparation inira-vésicale faite le 23 seplenil)re montre que le rein droit ne donne rien.

Le 3 octobre 1906, pyélotomie par M. Hartmann. Incision lombaire oblique; nous amenons dans la plaie h; rein qui n'est pas augmenté de volume, simplement un piMi iilus grisâtre que normalement par places. Le liassinet est entouré d'une graisseépais.se et indurée; à travers elle ou sent des calculs. Nous dissocions la graisse avec la sonde cannelée et arrivons sur un l)assiuet gi-isàtre, épaissi, friable que nous incisons et (fou nous relirons deux calculs. L'uretère, qui se trouvait oblitéré par la compression du calcul (lu l)assiMcl, est normal et perin('al)le. Nous refermons avec le catgut l'incision du l)assiiu'l. Drain à son contact, ferm,"liire du reste de la |)laie.

Suites opératoires. — Le 6octol)re, un peu d'uriiu; s'(:'conle par le draiu. La fislulette se ferme spontanément et le 15 novembre le malade ([iiitte l'iiôpilal gu(Ti.

Suites éloignées. — En janvier 1910, le jualade nous écrit pour nous dire (lu il se porte toujours très bien et n'a plus souffert depuis sou opération.

Oiis. XXXVl. — Mme A..., 32 ans, est acconch(M> l(> 21 oct()l)re 1!)02, à Umw, d'une fille aeluellement l)ien p(jrtante; les couch(^s ont été bonnes. Qn(>lques mois plus tard, douleurs de tête, maux d'estomac, fatigue générale. Viande crue, caruiue,

llENni HARTMANN

iirscnic. Eu 1905 ;i |umi(1;iiiI (iiicliiiic Icmps des urines l'oiicrcs, cou leur cliocul.il . Ou lui (lil (|u clic ;i iiii rein llolljiul à droilc cl (ui lui conseille le repos ;m lil, ce (|ni améliore sou élal. Six mois |)lus l.ird. à divei-ses reprises, liémalurie nelte. Depuis iiu ;in 1 élid général es! uieillcur, mais Irès souvoiil il y a du san.u dans l urine.

Elal acliiel. — Le rciii di-oil es! un peu abaissé, mauifeslomcnl anj.MUculé de volume, douloureux à la in-ossiou. Pas de hacilles de Kocli dan? l urine (examen direct, inoculalious au C(d)aye). ?nr une radiographie on voit à droite un calcul.

FiG. 117. — Calcul du bassinet (obs. X.KXVI).

Le n janvier VMY.),ptjéloloinie par M. Hartmann. L'atmosphère adipeuse périrénale esl normale, sauf an niveau du bassinet où, à Iravei-s une graisse épaisse et indurée, on sent un calcul. Attirant le rein an dehors et le basculant de manière à exposer la face postérieure du hassinel, nous incisons la graisse indurée puis la paroi même du bassine!, d"(u'i nous exi rayons un calcul du volume d'une amande. Suture du bassine! en surjel au catgu! 00: juiis deuxième surjel au catgut sur la graisse scléreuse qui le double. Drain au contact de la suture. Suture du resie de la jilaie à un seul plan au fil de bron/e.

fiésullal iinmédidl . — Le drain esl retiré le 2!l. fiuérison sans incidents. Résidlal éloigné. — En janvier 1912, nous apprenons (|ne la malade eonlinne à se porter li'ès bien.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

Obs. XXXVII. — M. P..., (l'Alger, Tigr do 51 ans. Lo malade se pirscnlc à nous le 25 aoùl 1901) aviT doux excellentes radi<)gi-ai>Uies, lailes par le. docleiir Infroil, qui niDiil relit l'existence dun calcul dans chacune des régions rénales. M. P... son lire depuis plus de 10 ans do douleurs lonihairos bilatérales : il a rendu à plusieurs reprises des graviers à la suite de coli(pies néplirétiqu(>s et son urine dépose [tarlois aliondamnieul. Mais il n'y a jauiais eu d'iiéuialurie. H y a eiuci aus, il a subi à Marseille une lilbotritie pour calcul vésical. La (in;uitilé d urine émise par lionres est de 1 .800 gr. : il y a dos loucocytos et quehjuos cylindres dans l'urine; des traces d'albumine, '2'2 grainmos d'urée et pas do sucre. Au palper, on réveille une douleur vive à la pression de cha([uo côté dans l'angle costo-vertébral : ni d'un côté ni de l'autre, on no sentie rein, même dans les grandes inspirations : le toucher rectal ne réveille aucune douleur à la pression au niveau du bas-fond vésical; la pi'oslate est dci volume normal. La radiographie du pelvis ne montre aucune tache susix'cle. La, radiographie de la région lomljairo droite montre à la liaulenr de laS*^ vertèbrelombaire, à ([uelqncs cenlimètres en dehors du plan des apophyses traiisverses un gros calcul corallifornie des plus évidents; la radiograi)hie de la région lombaire gauche monlre à la hauteur de la S** vertèbre lombaire, an ras de l'apophyse transverse de cette vertèbre, une ombr(> ai'rondio, du volume d'une noisette.

M. P... est un honnne vigoureux, maigi-e et son étal général est très bon. iSons lui proposons de lui enlever, en une séance si possible, les doux calculs que la radiographie montre si clairement. L'opération est acceptée et pratiquée le 28 août 1909.

Opération par M. Lecèniî. Anosthésic générale au chloroforme: 1" Incision lombaire droite oblique ; on arrive rapid(Mneut sur le rein droit, qui est facilement extériorisé : on sent immédiatement, au palper, que le calent corallifornie occupe le Iiassinet : incision horizontale de 3 centimètres au milieu de la face postérieure du l)assiuct bien extériorisé ; extraction facile du calcul corallifornu' en totalité : le bassinet, exploré au doigt, ne parait pas contenir d'autre calcul. On remet le rein en place, sans fair(< aucune suture du bassinet: nu drain n" 40 est laissé au contacl du bassimq ; fermeture du reste de la plaie en un plan avec des fils de bronze ; 2" incision lombaire gauche: on ai-rive facilement sur le rein gauclie ([ui est extériorisé: au palper, ou sent immédiatement, dans le pôle inférieur du rein, un calcul du volume d'une noisette ; louant le pôle inférieur du rein de la main gauche, solidement, entre le pouce et l'index, pour faire l'hémostase, nous incisons directemeni le pareuchvme rénal sur le cah'ul : extraction facile du calcul; suturi^ de la |)ctite incision pareuchyniateiise par deux points de fort catgut : le rein est remis en place avec à son conlact un drain n" 40: réunion du reste do la plaie eu un plan de fils (1(^ bron/.(>. L'opéralion entière n'a duré que 35 minules.

Elle fui très bien supportée^ et il ne s'écoula i);is une goutte d'urine par la plaie lombaire droite : les drains furent raccourcis au l)out de 2 jours, puis supprimés le 4^ jour. M. P... sortit de la clinique, le 17 septemI)ro 190'.).

Nous l'avons revu le 15 août 19H : M. p... s'est fait faire um; nouvelle radiographie bilatérale do ses régions rénales par M. Infroit : aucune tache suspecte n'est visible sur les clichés. M. P... ne souffre d'ailleurs plus et il est venu nous voir, en passant à i'aris, se nnulant à Viltel |)our y faire une cur<'.

Ons. XXXVllI. - Mme F., Agée de 27 ans. Depuis 12 aus, cette jeune femme ra.w. DE cninuRGiE (4** série.). 9.^

HENRI HARTMANN

souffre (l'une douleur fixe au niveau de l'angle coslo-vertébral du cùlé droit : il n'y a jamais eu d'hémaliirie, mais parfois les lu-iiies soul troubles. L'exameu des iiriues révèle la présence de nombreux leucocytes cl de quehiiics cylindres : traces d'albumine, pas de sucre, ^20 gramnu's d'urée. Au palper biniaiiiicl, le rein droit est un peu abaissé et augmenté de volume ; il n'y a pas de douleur le long du trajet de l'uretère et, au toucher vaginal, on ne sent [las l'uretère droit: l'utérus est en aniéflexion normale et on ne sent pas les annexes. Une radiogra|diie très nette montre, dans la région louibaii'(> droite, l'existence d'une taclu> arrondie du volume d'une grosse noisette, située en regard du corps delà 2" vertèbre lombaire, à 2 ou 3 centimètres en dehors du plan des apopliyses transverses. La recherche du bacille de Koch dans les urines est négative, et d'ailleurs Mme F. ne présente aucun signe de tuberculose pulmonaire.

!.(> 2 février 1911, opération par M. Lecènk. Anesthésie générale au chloroforme. Incision londjaire oblique à droite : mise à un du rein qui se laisse facilcmenl allirer au dehors : nous sentons iuunédiatemeiit un corps étranger dm- et ari'ondi dans le bassinet; cet organe étant bien exposé, nous faisons sur la sîiillie du calcul une petite incision de 2 centimètres horizontale : extraction facile du calcul ; nous faisons avec une bougie n" io le cathélérisnie l éirograde de l'uretère et nous ne sentons nulle i)art de résistance : réduclion durein dans sa loge, sans aucunesuluredubassinet : uiidrain n^-iOest laissé au contact du rein: la plaie est refei-niée en nu plan aux fils de bronze.

Les suites furent des [ilus simples et il ne s'écoula pas une goutte d iirine p.ii la plaie lombaire. La malade sortit le 15 février 1911 de la clinique.

Une lettre du mois d'août 1911 nous a appris que Mme F... ne souffriiil plus de son rein et se portail très bien.

Obs. XXXIX. — B., âgé de 5i ans, a eu, il y a deux ans, une coli([ue néphréli([uc à droite, sans expulsion de calcul, ayant nécessité une injecliou de morphine. Depuis lors, chaciue fois qu'il voyage, B. ressent des douleurs dans le côté droit, quehpiefois un simple malaise ; exceptionnellement il a des vomissements. En mai 1911, après une colique [)lus hmgue, plus douloureuse, on constate un peu de pus et de sang dans les urines. Depuis cette é[)0(iue il existe, d'un(^ manière continue, un endolorissemenl de la région lomi)aire droite, augmentant après les courses, sans irradiation vers les lesticules, en dehors des deux crises survenues dans le courant de mai. Du 27 juin au 18 juillet, saison à Viltel ; trois semaines après, crise plus violente que toutes les précédentes ; il y a 10 jours, nouvelle crise moins forte.

Élal actuel. — Rien au palper, ni comme tumeur, ni comme sensibilité. Sur une radiographie on voit un calcul. La séparation montre qu'à gauche les éjaculations sont normales et claires; à droite, pendant près de 10 minutes il ne vient pas une goutte d'urine, puis se font à de grands intervalles des éjaculations peu abondantes d'urine un peu louche.

UEIN DUOII HEIN GAUCHE

Volume 6 cent. cub(>s 11 cent, cubes.

Urée 13,30 16,10

Chlore 10,76 12,86

Le 12 septembre 1911, p</e7o/07?z/(; par M. H.vrtmann. Pasd'épaississementdel'atmo-

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REL\S '->-»0

sphC'i-o adipeuse ; le rein extériorisé, on sent dans le bassinet un calcul. Incision longitudinale de la face postérieure du l)assinet. Extraction avec une curette d'un calcul arrondi, du volume d'une bille, mùrifornie. Deux catguts sont placés sur la paroi du

Fro. 118. — Calcul du bassinet enlevé par pyélotomie.

1)assinet ; mais celle-ci se coupe; aussi se décide-t-onà ne pas tenter de suture. Drain, lléunioiidc la plaie avec un .seul plan de fils de bronze.

2" Incisions atypiques sur un calcul .

Obs. XL. — G., 46 ans, ingénieur, a .souffert depuis longtemps de crises douloureuses dans le flanc droit, avec fièvre et vomissemenis; amaigrissement; les urines se sont troublées depuis un an. Une dernière crise viol<>nte en avril dernier, avec température de 39° à 40°,5, tuméfaction rénale constatée parle docteur Degorce.

Le 23 juillet 1904, nous faisons une séparation d'urine.

Volume 7,8 8,1

Urée par litre 10,24 11,52

Chlorures. 3,15 2,80

Degré cryoscopique ........ 0,9 i 0,88

HENRI HARTMANN

Le rciii di-oit est augmenté et douloureux. En dehors des crises il existe un endolorissement constant de la région lombaire.

NéphrolilholomieM H Hoùt 4904, par M. Hartmann. La capsule adipeuse est sclérosée, assez difficile à dissocier. Nous en réséquons une partie et sentons dans la partie inférieure du irin une induration arrondie. Lil)érant les parties au-dessus, nous trouvons un rein d'apparence saine. Nous revenons alors à la partie arrondie et dure, l'incisons; il s'écoule une petite quantité de pus épais, extraction d un calcul arrondi, mùriforme, du volume d'une grosse noisette. Avec le doigt nous enlevons ensuite d.'s eroûlelles calculeuses.

Sulure de la plaie, laissant un gros drain dans la cavité du calcul.

Résultai immédinl. — Le drain est diminué de calibre, raccourci, puis enleva le 28 août; la plaie se ferme complètement sans qu'à aucun moment il ait coulé de I urine. Cniérison.

Résiillal éloigné. — Un au après, le malade, qui se iwrlait bien et s'était marié, est parti au Tonkin.

Obs. XLl. — 0., âgé de 32 ans, a eu à 21 ans une bleiuiorragie suivie d'orchile et de cystite. Depuis sa ])lennorragie les urines sont toujours restées un peu troubles ; elles sont fi-anchement purulentes depuis 1905 ; de plus, depuis 1906, le malade^ souffre de petites crises douloureuses dans le flanc droit, s irradiant dans la vessie et suivies de débâcles purulentes urinaires. Amaigrissement, perte de forces, à plusieurs reprises petite hématurie.

Ce malade a eu une fièvre typho'ùle à 12 ans; son père est mort à la suite d'une opération de calcul vésical; son frère a de la gravelle urinaire.

Etal actuel. — Le rein droit est augmente de volume, douloureux; après application du séiKirateur, on recueille adroite une urine franchement purulente, à gauche une urine à peine louche.

Le 20 juillet 1907, néphrolil/iolomie par M. Hartmann; le péritoine ouvert au début de l'opération est immédiatement suturé. Nous amenons le rein au dehors; à ce moment le parenchyme très aminci en avant se rompt et un liquide uro-purulent s'écoule dans la plaie. Partant de la petite déchirure accidentelle ainsi faite, nous incisons le rein jusqu'à son bord convexe, puis vers le pôle inférieur, oïj l'on sent un gros calcul. Extraction d'un très gros calcul ramifié. Suture du rein au catgut. Réunion de la plaie avec un drain au contact de la face antérieure du rein.

Résultats immédiats. — La guérison est un peu retardée par suite d'une légère suppuration le long du trajet du drain. Le malade repart dans son pays entièrement guéri dans les premiers jours de septembre.

Résultats éloignés. — En 1910, le malade a commencé de nouveau à avoir des urines troubles et à souffrir de la région lombaire droite. Nouvelle opération (obs. LU).

Obs. XLll. — Calcul du rein droit. Récidive après li ans. Néphrolilholomie. — Femme de 36 ans, entre salle Chassaignac, le 16 mars 1909, pour douleurs d>*^ns les régions lombaires et urines troubles.

Elle a déjà été opérée pour calculs rénaux en 1894 à droite et en 1903 à gauche, (obs. XIII et XLlll). Depuis ce moment elle continue à souffrir constamment dans la irgion lombaire, mais d'une façon subaiguë. C'est un endolorissement, une pesanteur.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS -^O '

augmentés par la marche, la fatigue. En même temps, ses urines sont trou])]es avec dépôt blanciiàtre aljondant. Do temps en temps, fièvre coïncidant avec une augmentation d(>s douleurs et du trouidc des urines. Depuis un an les douleurs plus vives se son localisées au côté droit.

Examen. — Cicatrice lombaire bilatérale. A droite on perçoit nettement le rein. Ballottement. Contact lombaire. La palpation est douloureuse, douleur qui persiste quelque temps après l'exameu. Urines : quantité 2 litres environ, très troubles, avec dépôt épais, blanc, abondant. Lu nidiograpUie montre un i)(>til calcul du i)ôle intérieur du rein droit.

Opération. — 29 mars 4901). Néphrolilholomie dvoUr ])t\v M. Hartmann. Incision coupant un peu l'ancienne cicatrice à sa partie inféi-ieure. Le rein est adhérent au niveau de son iwrd convexe, ancienne suture Sé|)an;liou au l)istouri. 11 est ensuite facilement amené. Près du pôle inférieur, il présente une Jjosselnre molle qui est incisée; alilation d uu calcul. Suture du rein au catgut; de la paroi en un plan aux fils de l)roiize. Drainage.

Siiiles opératoires. — Le lendemain les urines sont sanglantes, 1.500 grammes. La température, montée à -40°, revient graduellement à la normale. La malade quitte l'hôpital le 22 avril 1909. .

Suites éloignées. — Nous revoyons la malade en \9[i. Elle s'est toujours bien ]>ortée depuis l'opération, n'a jamais éprouvé la moindre douleur. L'état général est excellent. A gauche la cicatrice est régulière, à droite elle est un peu irrégulière, mais d'aucun côté il n'y a d'éventration. Les urines sont restées légèremeut troubles.

OiiS.XLlIl. — A., âgé de 58 ans, docteur en médecine, a été traité il y a 40 à 11 ans pour un rétrécissement compliqué de cystite, par la dilatation et des lavages vésicaux. Depuis cette époque le malade passe de temps en lemj)s des hougies ou des l)éniqués. ArtIu'itique, il a fait tine série de saisons à Royat, à Vitlel.

Vers la fin de 4907, à la suite d'une grippe, les uriues'deviennenl troubles et confie unent du pus; au commencement de 1908, sensation d'endolorissement au niveau du rein gauche. Pensant qu il y a \un\ pyélite, le malade i)rend des baijis de vapeur résineux; pas d'amélioration. En mai 4909, après s'être refroidi en restant un soir sur son balcon, il a une hématui'ie qui dure S à 6 heures; en juin, de même après un refroidissement, nouvelle hématurie.

Etal actuel. — Le rein gauche peut être senti; il est douloiiivux par la recherche du ballottement. Le catiiétérisme fie l'uretère donne les résultats suivants :

Rein droit

Rein gauche

Quantité

Urée

Chlorures

Glucose

Albumine

Examen microscopique

348 ce.

0,65 traces liénialies, microbes

252 ce.

1 rès no m b reii x I e ucocytes, quelques cellules épithéliales, très nombreux microbes.

HENRI HARTMANN

Une radiograpliio monln- iiu cilciil. Malade gras avec des inlenuiUeiiccs cardiaques.

Le 13 juillet 4909, néphrolilholomie par M. Hartmann. Incision assez longue, vu l'épaisseur du pannicule a(li[»eux. Dans l'augle inféro-ex terne de l iucision apparaît le colon non recouvert de |)ériloine. Nous reiiortaul un peu en haut et en dedans, nous incisons couche par couche la ca])sule adipeuse et arrivons sur le rein. Sa lihération est facile, sauf an niveau du [lolc iulrrieui' où e.xisle de la itéri néphrite sclé-

Fic. — Calcul rénal enlevé par néphrolilhotomie.

reuse. Le rein iinalenieid est extériorisé, un aide comprime le liile avec l'extrémihî des doigts des deux mains, faces palmaires se regardant. Sur le pôle inférieur du rein où nous sentons une induration, nous incisons le tissu rénal; un peu d'urine mêlée de pus s'écoule. Le doigt sent un calcul dans un calice élargi. Nous déhridons lalogette et enlevons un calcul coralliforme sans le ])riser. Suture de l'incision rénale avec 4 catguts, 1 drain vers le pôle inférieur du l'eiu, 1 autre en arrière de sa face postérieure. Réunion du reste de la plaie à un seul plan, au fil de bronze.

Résiillal immédiat. — Le malade aie soir de l'opération 38°, 6; quelques jours après, la température monte progressivement pour atteindre 39°, 2 le 47 juillet. Elle redescent ensuite peu à peu et à i)artir du 24 est normale. Un des drains est enlevé le 26, le deuxième le 29. Guéri son.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES RliINS

1" Néphrolithotomies typiques.

Oiis.XI.IV. — iM...,âgé(' (le 24 ans, (li lavoir eu (lesdoulcurs souides dansla région lornhaire droite de 8 à 14 ans. De 14 à 21 ans, série de crises douloureuses et d'hématuries.

A 21 ans, elle se marie et accouche à terme 10 mois plus lard. Pendant sa grossesse, elle eut une série de crises douloureuses à droile, dont une se lerraina, ■12 jours avant l'accouchement, par l'expulsion de deux petits graviers, du volume d'un pépin d'orange.

Les crises continuent à se i-épétcr après l'accouchement et s'accompagnent de vomissements; dans leur intervalle il persiste un état douloureux, qui, an din- de la malade, est pins marqué quand elle est assise ou couchée que ({nauil elle esl an lit. 11 y a 6 mois, avorlement (1(> six semaines, suivi pendant plusieurs semaines de mélrorragies. Les mêmes syui[)tômes persistent, mais plus accentués qu'auparavant.

Le rein droit est douloureux à la pression.

Le 8 décemhre 189'<-, néphrolilholomi^i droite p;ir M. Hartmann.

Le rein découvert est amené dans la plaie; à ce moment, nous avons la sensation nette d'une collision de calculs, mais celte sensation disparait ensuite et nous ne pouvons plus rien percevoir. Après incision du bord convexe du i-ein, extraeliou de deux calculs à facettes. Suture, etc.

RésiiUal immédiat. — (îuérison sans incidents.

liésallal éloigné. — La malade n'a plus jamais (mi de douleurs du côté opéré; mais quatre ans après l'opération, en 1898, elle vient nous trouver pour une colique néi)hrétiqne du côté gauche. En 4903, néphrotomie gauclie pour pyonéphrose calculeuse (voir obs. Vlll). Récidive à droite opérée en 1909 (obs. XLl).

Obs. XLV. — S..., 29 ans, pâtissier, a, depuis son enfance, été sujet à des douleurs abdominales mal localisées. Depuis 3 ans, les douleurs sont plus vives, presque continues. Si, par hasard, le matin il se lève bien, il suffit de la moindre marche, du moindre effort poui' qn'nne douleur apparaisse dans la région lombaire gauche, dans le flanc, s irradiant dans la fosse iliaque oiî elle atteint sou maximum. Le déeubitus latéral gauche amène la cessation des douleurs, qui réapparaissent au moindre mouvement. De temps à autre, surtout après la marche, il y a un dépôt briqueté dans l'urine.

Trois saisons à Contrexéville ; quand il boit beaucoup, les douleurs cessent temporairement. Depuis 3 ans, les douleurs sont plus vives, telles, depuis le mois de juillet, qu'il est obligé de rester couché presque constamment.

Jamais d'hématurie. Bon état général, pas d(; goutte, ni de rhumatisme.

Séparation intra-vésicale des urines :

Rein droit Rein gauche

Volume 47? 3^

Aspect louche louche

Couleur jaun(> ambré jaune ambré

Urée. . . . . . 49,21 10,88

Chlorures .... 11,70 8,20

Microscope. . . . pas d'hématies hématies

très rares leucocytes leucocytes oxalate de calcium oxalatc de calcium

acide uriqne pas d'acide urique

Néphrolilhoîomie, le 27 scptemln-o 4904, par M. Hartmann. Le rein osl facilement libéré el amené dans la plaie. Compression du hile avec mdc jiince à mors élastiques. Le rein, un peu mollasse, est incisé sur son bord convexe. Dans le ])assinet se trouve un calcul, du volume d'une [x'liie j)ille, inégal, hérissé d'aspérités. Nous l'enlevons avec une pince de Koclier.

Réunion du rein au catgut, de la plaie pariétale à plusieurs étages avec un drain.

lîésullal immédiat. — (iuérison sans incident.

liésiillal éloi(jnc. — En 1912, va toujours très bien.

Oi5S. XLVl. — lloiniue de 23 ans. entre service Civiale, le i8 juillet 1905, pour douleurs dans le rein gauche el liénial uries.

Début, il y a deux ans environ, i)ar une crise douloureuse, violente dans la région lombaire gauche avec irradiation dans la fosse iliaque el le testicule gauche. En avril 1904, la douleur reparaît, continue, exagérée par la marche et la fatigue. En même temps, héuiatui'ies tolales, qui cessent avec le repos. En novembre 1904, le malade part au régiment. A chaque marche, les douleurs reparaisscuit ainsi que les hématuries, tons ces phénomènes cessant par le repos. 11 est réformé et vient à Lariboisière.

État général excellent. ActuelhMiient pas de sang dans les urines.

Le 22 juillet 1905, néplirolilljolomie par M. Okinczyc.

Le rein est incisé sur son boi'd convexe d'un pôle à l'autre. Un petit calcul, friable, de la grosseur d'un haricot et enchâssé dans un calice, fait saillie dans le bassinet. 11 est extrait. Le cathétérlsmc de Furetère le monire lil)re. Suture du rein. Drainage. Suture de la paroi en deux plans.

Suites opératoires. — Normales. Le malade guéri quitte l'hôpital le 12 août 190".

Résiillat éloigné. — Le malade écrit le 4 novembre 1909 qu'il va bien. 11 travaille régulièrement. A plusieurs reprises, petites douleurs passagères du côté opéré. Au début de 1900, crise néphrétique assez forte à gauche, mais qui no l'a pas obligé à interrompre son travail.

Ors. XLVIl. — Kemmo de 66 ans, entre service Civiale, le 15 mars 1906, pour des crises douloureuses dans la région lomt)aire droite.

Début, il y a ?•> mois (mviron, par des élancements douloureux, dans la même région et un peu au-dessus de la crête iliaque du même côté. A (rois reprises, véritables crises douloureuses très intenses, ayant une fois amené la perle do connaissance. N'a jamais souffert des reins, jamais de sable dans les urines. A eu 10 enfants.

Examen. — Les urines sont très troubles, foncées. Mictions 5 à 6 fois le jour, 4 à 5 fois la nnil. f.a ])alpation permet de sentir le rein droit sous forme d'une masse dure, m()l)ile, douloureuse à la pression, présentant le contact lombaire.

Le 18 mars, séparation endovésicale des urines. L'urine s'écoule par éjaculalions rares très al)ondantes et simultanées. Des deux côtés, les urines sont troubles, mais plus abondantes à gauche qu'à droite.

Le 13 avril 1906, nêphrolithotomie \yav M. Hartmann. Incision loml)aire oblique. Le rein amené à l'extérieur est un peu bombé, grisi\lrc, et d'apparence uronépliroliqne au niveau de quelques bosselur(^s. Tout sou tiers inférieur est occupé par une masse dure. Compression digilale du hile. Incision de loule la moitié inférieur(» du l'ein le long de son bord convexe. Ablation en deux fi'agments d'un énorme calcul phospha-

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

tique. Suture avec 5 catguts. Réunion de la paroi, laissant un drain au contact du rein.

Suiles imrnéilidlcs. — Uu ]hmi de leniitri-aluro les premiers jours; le 22, on ouvre un vohuniueux abcès de la paroi, (luérisou sans incidents. La malade quitte I hôpital le 8 mai 1906.

Suiles éloignées. — J^e 17 janvier 4907, la malade i-entre quelques jours à l'hôpital pour une crise douloureuse à droite. Revue le '23 décembre 4909. Très bon état général. Elle se plaint de quelques vagues douleurs du côté du rein droit.

0ns. XLVlll. — Mme M.B., 20 ans, souflre de douleurs de reins depuis l'àgcde 7aus Depuis2à3 ans, lesdouleursreviennenlparcrisesplus violentes, tousles 5 à fijours. Les crises débutent brusquement \m' une douleur en coup de couteau, qui s'accompagne souvent de vomissements et ol)lig(' la malade à se plier en deux. Elles durent deux à trois lieures, (pielquel'ois davantage, et cessent ])rusquement. Dans leur intervalle, la malade a tout le flanc gauche endolori et sensiljle à la pression; elle ne peut faire le moindre travail pénible, maigrit et perd l'appétit.

Ëlal acltu'l. — La moindre pression sur le flanc gauche détermine une douleur ([ui s'irradie dans la fosse iliaque. La palpation est à peu près impossible à cause de la contracture de défense.

A droite, le rein est mobile et sort complètement de sa loge.

Pas de troubles de la miction. Les urines sont troubles et, par le repos, laissent uu dépôt lilancau fond du bocal. La malade a pendant quelques joui-s une température élevée entre. 39» et 40".

Une séparation intra-vésicale montre à gauche des éjaculations très irrégulières. Tandis que le bleu passe J)ien à droite, à gauche les urines sont à peine colorées.

Rein droii' Rein (iAiciiE

Volume 6 1,5

Aspect bleu foncé bleu paie

Urée par litre . . (),-iO 5,40

Au microscope. . i-ieu cylindres granuleux

cellules à gros noyau

Le2 novembre imi, néphroUlholoinir par M. Hartmann. Incision lombaire obli(iue, mise à nu du rein que nous attirons au detiors de la plaie. Nous sentous parle pal|)er un calcul dans le bassinet. Compression digitale du bile vasculaire. liu-ision du bord convexe du rein, jet d'urine trouble. Nous refoulons le calcul du i)assinet dans le rein et Lenlevons avec une l(>nette.

La plaie rénale est réunie i)ar 1 catguts profonds et 3 supe • iels. Drain au contact de la suture, réunion du reste de la plaie à 2 étages.

Le calcul enlevé a la loi'me et le volume d'une petite I)ille mùriforme. L'urine rénale contient du streptocoque.

Suiles opéraloires. - Guérison sans incidents.

Suiles éloignées. — Nous revoyons la malade le 9 déc(>mbre 1909; la santé générale est excellente, il n'y a aucun trouble urinaire; les urines sont limpides, la "cicatrice est solide et régulière.

Obs. XLIX. — Homnifi de 4^2 ans, (Mitr(> service Civialo,lo 2-2 avril 1907, pour des douleurs conlinues siégeant au niveau du rein gauche.

Depuis près de vingt ans le uialadc urine assez soiiveul, i à (i l'ois le jour et "2 fois au moins la nuit. Les urines laisseul un dépôt blanchâtre sécrasaut sons le doigt. Kn l!)02, il commence à souffrir de douleurs inlerniittentes au niveau des régions rénal(>s. Klles snrvieniu'id en général après la fatigu('. 11 y a un an, crise douloureuse violente siégeant dans les deux reins, mais surtout à droite, irradiée aux aines avec frissons. Cette crise dure douze jours pour disparaître complètement. Enfin, en mars 1907, nouvelle crise très violente, pour laquelle le malade entre à l'hôpital. Les douleurs intolérables siègent .surtout dans la région lombaire gauche.

Examen. — Les douleurs sont continues, augmentées |)ar la flexion dn tronc. Urines abondantes, troubles, luielions i à o fois la nuit. Urètre libre. Rien à la prostate. A la palpation,le rein gauclu' est douloureux, aiigmenlé de volume. On perçoit son tiers inférieur. Le rein droit, non perceptible, est un peu sensible.

La séparation des urines (cathétérisme de l ui-etèi-e gaut-be et une soude dans la vessie) donne des deux C(Més des urines troubles, cpunitité très réduite à droite, iiyant des deux cotés même composition (urée, 6 gr. 79 par litre).

Le j juin 1907, à gauche néphrolilholomie , par M. Hartmann. Le rein est augmenté de volume, grisâtre. Dans son extrémité inférieure on sent de gros calculs. Incision. Extraction d'un volumineux calcul ramifié, moulage du bassinet dilaté et de l'origine de l'uretère. Suture du rein. Deux drains. Suture de la paroi à <I(mix [)laus.

Suites iininédiales. — Écoulement abondant par la plaie. Un litre à un litre et demi par la vessie. Le 8 et le 9 juin, hématuries. Eu inème temps, crise douloureuse à droite. Le rein droit est perceptible et douloureux. Peu à peu la plaie lombaire se referme mais une fistule persiste.

Parfois pendant vingt-quatre, quarante-huit heures le malade n'urine pas par la verge et loni [)asse par la fistule.

Ce malade a été opéré ultérieurement pour pyonéphrose et calcul de l'uretère le 9 août 4907.

Ous. L. — L. 0..., Agé de 40 ans, a eu la syphilis à 25 ans. En 1896 et en !!)!)() il a eu des crises très violentes de coliques néphrétiques à gauche. Depuis cette époque, pas de crises mais presque constamment des douleurs; à 5 ou 6 reprises, après des fatigues, des marches, des courses eu voiture, il a urine du sang.

6 juin 1907, les urines sont un peu troubles ; le rein gauche est augmenté de volume et douloureux à la i)arlic inférieure du flanc gauche. La séparation intravésicale montre des éjaculations régulières des deux côtés mais plus abondantes à droite, le bleu passe mieux de ce côté. A la suite de la séparation, fièvre assez violente qui dure quarante-huit heures; en même temps fréquence des mictions.

Néphrolilholomie, le 20 juin 1907, par M. Hartmann. — Le rein se laisse facilement libérer puis extérioriser ; pendant que nous l'attirons, nous avons la sensation de collision de calculs. Une fente complète du rein est nécessaire pour enlever un gros calcul coralliforme du bassinet et nue série de calculs plus petits dans les cornes rénab'S. Suture du rein. Drain. Réunion du reste de la plaie.

liésullal immédiat. — Le soir 37",9 ; le 21, 38",8, 39"; le 22, 38",4; à midi le malade se plaint d'une douleur dans la région axillaire gauche ; à 6 heures, 39°,9 ;

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

pouls 150; nous coiisUitoiis rexisiciico de gaz sous la peau sans modifications du léguuioat. Désunion de la plaie, incisions multiples jusqu'à l'aisselle. Il y a des gaz (ît des exsudais grisâtres dans le tissu cellulaire sous-cutané. Le drain, au contraire, est net, contient un caillot noirâtre; il n'y a ni gaz, ni détritus pulrilagineux dans le fond de la plaie.

Mort dans la nuit du 2'2 au 23. •

Obs. LI. — Homme de 30 ans, entre service Civiale le 10 novembre 1907 parce ([u"il souffre dans la région rénale gauche.

Début, il y a deux ans, par des douleurs dans la région lombaire et surtout la fosse iliaque gauche. Elles survenaient par crises durant deux heures environ, cessant progressivement, se répétant en moyenne 3 à 4 fois par mois. Aucun trouble urinai re. Cet état dure six mois puis tout disparaît. En 1900, les crises reparaissent plus violentes et plus rapprochées. Le malade remarque que les urines claires normalement sont troubles après la crise avec dépôt abondant. Ces derniers temps, les crises s'accompagnent de fièvre avec une ou deux fois des vomissements. Le malade tousse beaucoup. 11 y a un an et demi, hémoptysie abondante.

Examen. — A la palpation biraanuelle, on peut, en déprimant fortement la paroi pincer le pôle inférieur du rein gauche qui ne paraît pas augmenté de volume. A droite, le rein n'est pas perceptible.

La séparation des urines ne donne aucun résultat net.

Le IG novembre, crises durant quatre jours, douleurs à gauche très violentes. Température 38", '2. La nuit du "23 au "li novembre, nouvelle crise avec température à 39°.

J^a radiographie ne donne pas de résultat.

Le '2 décembre 1907, néphrolilholomie, par M. Hartmann. — Pas de péri néphrite Incision du rein. Ouverture du Ijassinet. Extraction d'un calcul du pôle inférieur du rein. Suture du rein au catgut. Drain. Réfection de la paroi en deux plans.

Suites opératoires. — Cnérison.

0ns. LU. — Ce malade a déjà été opéré d'un calcul rénal (voir obs. XLl). Une radiographie montre l'existence d'un nouveau calcul.

17 août 1910, néphrolitlïolomie, par M. Hartmann. — Incision sur l'ancienne cicatrice ave(! laquelle h; rein est fusionné. Dans l'angle inférieur de la plaie, au point indique par la radiographie, nous incisons \c parenchyme et lomlions dans une cavité du volume d'une noix contenant un peu de pus visiineux et 3 calculs. Al)lalioii de ceux-ci. Drain.

Suites immédiates. — Le soir de l'opération, la l(>mpérature monte à 40°, mais elle redescend rapidement et reste normale à partir du 20; le drain est supprimé le 27 et le malade quitte la maison de santé entièrement guéri, le 14 septembre.

Oiss. LUI. — B..., âgé d(; .'>3 ans, a eu à 33 ans une crise violente de colique néphrétique sans expulsion de calcul, puis n'a rien éprouvé pendant quatorze ans. Depuis six ans il ressent des douleurs dans la hanche gauche et dans la région lombaire correspondante de temps à autre, en particulier lorsqu'il chasse.

HENRI HARTMANN

Le G mai 1009. en voiture, il est pris dans le liane gauche d'une violcnle douleur, qui s'atténue au bout de cinq à six heures niais pi-rsisle pendant trente-six heures. Depuis celte épocinc il a presque coustuniiuent uncsensalion de gcnc ; à cinq reprises, crises violentes, dont la dernière, en déc(>ml)re li)l<>,;i duré cinq jours. Jamais d'expulsion de calculs; à plusieurs reprises nn peu de sable ou de sang en dehors des coliques. Depuis la dernière crise, il a conslannncnl des douleurs.

Le nuilade est ohèse, a des digeslions un [)en di I Ticiles, mais, à part une jaunisse à *28 ans, il jouit d'une bonne santé.

El(d actuel. — Gène à la pression de la partie anléi-ienre du l'iauc gaïudu; ; douleur plus bas le long (h- l urelère jus(pi'à sou entrée dans le bassin. On ne sent pas le rein et l'on iu> délermine pas de douleurs par le soulèvement brusque delà région lombaire. La radiographie monire un calcul du A'olume d iin haricot.

La séparation montre à droite des éjaculations normales, à gauche des éjaculations très espacées mais très abondantes d'une urine légèrement trouble.

Rein droit RiiiN gauche

Volume 9 c. c. 7 c. c.

Pus ... 0 leucocytes.

Sang 0 hématies.

Urée 11,70 7,15

Chlorures 12,28 8,19

Le 28 juin 1!)11, nép/wolilholomie, par M. Hartmann. — Extériorisation du rein, dont le pôle inférieur recevait Tine artère anormale qu'il a été nécessaire de lier. On ne sent rien par le palper. Incision du rein sur le bord convexe après compression du bile. Avec une curette on dégage un calcul situé dans le calice supérieur. Suture (lu rein au catgut. Drain. Réunion de la plaie à un seul plan avec des bronzes.

Suites imrnédiales. — Gucrison avec un peu de suppuration le long du drain.

Obs. LIV. — F..., âgé de 85 ans, a eu pour la première l'ois à 27 ans une colique néphrétique à gauche, suivie de l'expulsion d'un petit calcul. A 27 ans et demi, pneumonie droite, puis deuxième colique néphréli(iue, celle-ci à droite, suivie d(> menu; de l'expulsion d'un calcul. De 29 à 32, séries de coliques néphréli([ues à gauche, avec apparilion de |)us dans l'urine. Ces coliques cessent à la suite de l exiiulsion d'un calcul du volume d'un haricot, mais la suppuration urinaire iiersiste toujours sans fièvre.

Le 4 octobre 1911, colique néphrétique à droite, accompagnée celte fols d'une élévation de lempéi'ature, ;]8'', 40". Du i au G octobre, ainirie accompagnée de quelques phénomènes urémicines.

L'état reste médiocre jus([u"au 15 ; à partir du 20, le malade est l)ien.

Rien au palper des reins. Séparation : à droite pendant un temps assez long il ne coule rien, puis vient un liquide clair, à peine coloré, légèrement louche ; à gauche écoulenieni rvihmique d'une urine plus colorée avec, de temps en temps, des bouchons muco-purulents.

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

Rein droit

Rein gauche

Vol I nue Dépôt .

Urée. .

Chlorures

peu abondant, très abondant.

Une radiographie montre l'absence de calculs à gauche, la présence d'un volumiiioux calcul dans le rein droit.

Le 27 octobre 1911, néphrolilhotomie, par M. Hartmann. — Incision lombaire oblique. Pas d épaississementde l'atmosphère adipeuse. Après extériorisation du rein ot compression du hile par un aide, nous palpons le rein et y notons un volumineux calcul situé dans le pôle inférieur et se prolongeant vers le bassinet. Incision du bord convexe au niveau du pôle inférieur. Extraction du calcul. Suture de l'incision au catgut. Réunion de la plaie pariétale à un seul plan avec des fils de bronze, laissant un drain au contact du rein.

Siiiles immédiates. — Les suites ne présentent tout d'abord rien de particulier ; le sang peu abondant diminue rapidement; dès le 30, il a complètement disparu. Tout va bien jusqu'au 6 novembre, jour où le malade ressent de violentes douleurs de colique néphrétique à droite; le lendemain il a une hématurie considérable avec caillots et le 7 est pris de rétention d'urine nécessitant le cathétérisme. Le 9, de nouveau colique néphrétique et expulsion de caillots.

La rétention ne cesse que le 1 1 . Les urines s'éclaircissent peu à peu et deviennent lout à fait limpides le 13. A partir de ce moment aucun incident jusqu'à la guérison complète.

Obs. LV. — S., âgée de 43 ans, souffre depuis des mois de douleurs dans le rein droit.

Une radiographie montre l'existence d'un calcul. L'urine est trouble et contient un peu de pus et 0,40 d albumine par litre. Au microscope, leucocytes, hématies, cylindres granuleux, du colibacille et des diplocoques prenant le Gram.

Le 10 février W)^, néphrolilhotomie M. Hartmann. — L'atmosphère adipeuse est indurée et adhérente. En libérant le rein, la capsule propre se déchire et est décollée avec la capsule adipeuse. Incision du rein un peu en arrière du bord convexe au niveau du pôle inférieur. Ouverture du calice inférieur. Extraction du calcul. Suture du rein, puis de la paroi à un seul plan. Drain.

Suites immédiates. — La malade a un peu de fièvre après l'opération 38°, 38'',5. Le 2G, de l'urine s'écoule parla plaie. Cet écoulement dure, avec des variations dans i^a quantité, jusqu'au IG mars. Puis la plaie se ferme complètement.

Suites éloignées, — En juillet, nous revoyons la malade qui va très bien.

— Uronéphroses.

1" Uronéphroses fermées. — Nous avons observé i!i cas d'uronépkrose fermée. Dans 3 de ces cas l'oblitération était déterminée par un

Cîilcul siégeant une fois au niveau de la jonction pyclo-urétérale, deux fois au niveau de la partie inférieure de l'uretère; dans ces deux derniers cas la portion de l'uretère sus-jacente au calcul participait à la dilatation du bassinet et des calices.

Dans un quatrième cas nous pensons qu'il s'agissait de même d'une dilatation de tout l'appareil urinaire au-dessus d'un calcul arrêté dans la partie terminale de l'uretère. La constatation directe de ce dernier n'a toutefois pas été faite.

Une fois l'oblitération de l'uretère était déterminée par la présence d'une tumeur du petit bassin.

Dans les 10 derniers cas l'uronéphrose se présentait avec ses caractères babituels et était liée comme à l'ordinaire à une oblitération de la jonction pyélo-urétérale.

Sur ces 14 cas, il y avait 6 hommes et 8 femmes. La lésion siégeait 8 fois adroite et 6 fois à gauche. Ni le sexe, ni le cùté ne semblent donc avoir d'importance.

Sept fois la néphrotomie a été pratiquée ; chez deux malades, la plaie lombaire se ferma et la guérison se fit ; chez 5, on dut pratiquer une néphrectomie secondaire ; 7 fois on fit la néphrectomie d'emblée ; les 14 malades ont guéri et sont restés guéris.

L'opération de choix, les oblitérations calculeuses laissées de côté, nous a semblé, dans les uronéphroses fermées, être la néphrectomie.

La néphrotomie, que nous avons autrefois pratiquée, est évidemment à rejeter. Quant aux opérations plastiques (section de l'éperon pyélo-urétéral, anastomose urétéro-pyélique, résection orthopédique du bassinet, etc.). nous n'en méconnaissons pas l'intérêt, mais nous nous demandons, en présence de ces grandes poches uronéphrotiques fermées, si la conservation d'un organe malade, déjà en grande partie supprimé fonctionnellement, conservation obtenue au prix d'une opération délicate, vaut mieux qu'une guérison complète et rapide, obtenue à peu de frais par la néphrectomie.

Dans ses expériences Donati a du reste constaté que le parenchyme rénal continue à s'atrophier après l'opération plastique, que l'épithélium subit la dégénérescence granulo-graisseuse et que le tissu conjonctif prolifère.

Pour nous convaincre de l'utilité des opérations plastiques, il fau-

TRAITEMENT CIlIRURGICAI. DES MALADIES DES REINS

drait non pas simplement relater quelques observations de guérison, observations qui ne prouvent pas grand'chosc au point de vue de la valeur du rein conservé ; mais nous donner des analyses de l'urine sécrétée par ce rein conservé et nous montrer ainsi l'importance do cette conservation. On ne trouve pas une seule de ces analyses dans le rapport très étudié de Duval et Grégoire, qui cependant concluent : « La chirurgie des uronéphroses est triomphalement entrée dans la voie de la ciiirurgie générale actuelle, qui est la conservation des organes » Il faut donc croire que les analyses faites n'ont pas donné de résultats bien concluants puisque ces auteurs n'apportent pas à l'appui de l'opinion qu'ils soutiennent une seule de ces analyses, susceptible d'entraîner la conviction.

1 ' Néphrotomies.

Ohs. 1. — l*"., 24 ans, souffi-c de la irgioii loinhairc di-oile «lepiiis le •20 aonl, imiioù est siirv(Miiic une crise (IouIoiummisc avec vomissemoiils.

0 octol)re 1897, néphrolomie irav M. Hartmann. Rein dilalé, urine trouble. Guérison avec fistule.

Ors. II. — H., 29 ans, depuis 8 ù !) ans petites douleurs ù gauche, YioleMt(>s et avec fièvre depuis février. 28 août 1901, néphrolomie par M. Hartmann. Poche énorme.

Guérison avec fistule.

OiJS. 111. — 11., 09 ans, en déceuihrc 1900 crise d'auurie de 24 heures tcrniiuéo par une débâcle calculeuse. En février 1901, crise douloureuse avec fièvre à droite; nouvelle crise en janvier 1902. Rein douloureux, gros. 25 mars 1902, néphrolomie par M. Hartmann. Rein bosselé d'apparence kystique.

Persistance d'une fistule et accès de fièvre.

Ors. IV. — F., 38 ans, depuis 2 ans douleurs lombairi'S droites; il y a un mois, crise népliréti([ue. 14 janvier 190;;, néphrolomie par M. Lecène. Bassinet distendu, comme nnr mandarine.

Guérison avec fistule.

Ors. V. — H., G9 ans, plusieurs coliques néphréti(iues depuis 1898.23 septeml)re 1903, néphrolomie gauche par M. Hartmann. Ouverture d'une poche sans calcul. Guérison.

1 Duval et Gréooirk, l»alhogénic cl traitement des hydronéphroses. Association française d'urologie. Paris, 1906.

HENRI HARTMANN

Obs. VI. — II., 3:2 aii>: • .oulours lu'phrétiqiics gauches dopais dos années, iilus violentes depuis février. Rein gauche très volumineux. 25 août 1904, néphrolomie par M. MîciiON. Ouverture d'une poche iirineuse sans calcul.

(î né ri sou.

Ous. VU. — II., 2(5 ans ; depuis 1889, à plusieurs' re[)rises, douleurs dans la région loral)o-ilia(|ue gauche, la dernière li-ès violente le 9 novembre, douleur continue, fièvre. Voli liueuse tumeur rénale. Au loucher rectiii, au-dessus de laproslale. Imnéfactiou arrondie, réiiilcnte, douloureuse à la pi'cssion, s'élendaid vers la gauche. 29 novembre " ()."). néjthvolomie par M. Hartmann: fiol d'urine louche.

Cluérison avec. f(>rnieture de la plaie. Mais eu avril I9()(i de nouveau fièA'rc.

2'" Néphrectomies.

Obs. Vlll. — (Voir pour le début oi)s. 1.) 8 janvier 18!)8, néphreclomie par M. Hart.mann. Rein d roi I réduit à l'état de poche avec un calcul dans la jonction pyélo-urétérale.

Guérlson. Revue en 1901 bien perlante.

Obs. IX. — F., 30 ans, cris(>s douloureuses de|)uis Irei/.e à ([ualorze ans, plus fréquentes dans CCS derniers temps. Volumineuse lumeur \ iiaic droite. Aucun écoulement par rurctèro de ce côté. 20 juin 1903, néphro-uréléreclomie par M. Hartmann. R(!in réduit à une cocpie, uretère du volume du doigt , moniliforme jusqu'à un calcul situé dans excavation.

(îuérison.

Obs. X. — F., 42 ans, crises douloureuses à droite depuis vingt ans, une plus violente dans ces derniers temps avec hémahn ie. Aucun écoulement par l'uretère droit. 23 novemlire 1908, néphreclomie [lar .M. Leckne : poche uro-uéphrolique du volume du poing; un petit calcul dans un calice.

Gucrisou. Revue le 1'^'" juin 1910 sans aucun lroul)le urinaire.

Obs. XI. — (Voir pour le début obs. 11.) Le 19 décembre 1901, néphreclomie soiis-capsiilaire par M. IfABTMANN.Le bassinet et les calices sont encore très dilatés, tapissés ])ar une muqueuse épaissie.

Ciuérison. Revu le 21 février 191 1, u'ii plus jamais souffert de troubles urinaires.

Obs. XII. — (Voir pour le dél)ul ol)s. 111.) Le 10 mars 1902, néphreclomie souscapsulaire par M. Hartmann. Traînées de pus et abcès miliaires. Guérison.

Obs. XIH. — (Pour le début, voir obs. IV.) Le 19 mars 1903, néphreclomie souscapsiilaire par M. HABT.ArANN.

Guérison. Revue le 15 février 1912, n'a plus jamais éprouvé de troubles urinaires.

tRAITEMENT CHIRURGICAI, DÈS MALADIES DKS REINS

Oiîs. XIV. — F., 25 fins, luniéfadion progressive du ventre depuis ([ualre uns, donlciirs sonrdes dans le côlé droit. Volumineuse tumeur lombaire droite, arrondie el réni((>n[e, se séparant d'une lumeur sus-inguinal(> plus |)elile et dure, ]ors(|u'ou mel la malade en position élevée du bassin. 3 avril 190(5. néphreclomie abdominale [»ar M. Hartmann. Al)laliou d'une pocbe ur()-néplii'oli([ue eonlenaut 150 centimètres cubes d'uriu(\

(îuérison. La malade a ét(î opérée ultérieurement, le 23 oclobrc IflOG, d'bystérectomie abdominale pour fibromes utérins. Revue en 1908, santé parfaite.

Oi!S. XV. — 11., 27 ans, en novembre 1901, forte douleur dans le côlé gauche du ventre ; nouvelbî crise eu avril 1902. D'avril l\ juillet, o à G crises. A plnsieui-s reprises expulsion de petits graviers. Kn juillet 1902, à Vittel, série de crises rapprociiées. Puis crises plus espacées. Dans leur intervalle, lourdeur de rein. Tuméfaction du flanc gauche. Aucun écoulement piir riirelère gauche. 27 août IW)?), néphreclomie pai- yi. Hartmann. Rein réduit à une coque fil)reuse contenant de l'urine l't nu i)eii de sable.

Guérison. Eu 1910, toujours bien portant, s'est marié, a eu un enfant.

Oiis. XVI. — F., 38 ans, le 17 novembre 1906, pesanteur puis douleurs lombaires gauches violentes, fièvre. Tumeur arrondie, rénitente, descendant de la i-égion lombaire à l'épine iliaque. Aucun éconleuKMit d'urine par l'uretère gauche. 17 décemljre 1900, néphreclomie par M. Hartmann. Rein réduit à une coque remplie d'urine trouble.

Guérison ; revue le 4 décembre 1909, toujours bien portante, urines claires.

Ors. XVII. — ('Voir pour le début obs. VII.) Le 8 mai 1906, néphreclomie i)ar M. Hartmann. Rein réduit h une coque à parois lisses. Guérison. En 1911, continue à hieu se porter.

Obs. XVlll.— F., 32 ans. En mars 1908, 10 jours après un accouchement suivi do rétention d'urine ayant nécessité le caihétérisme, mictions fi"é(iuentes, douloureuses. En fin avril, vomissements, douleurs dans le rein droit. Tumeur du volume d(>s deux poings dans le flanc droit. 22 juin 1908, néphreclomie par M. Hartmann. Dilatation considérable du bassinet.

Guérison. En 1912 va toujours bien, n'ayant jamais eu de troubles urinaires depuis l'opération. Enceinte, accouche à terme en juin 1912.

Ob.s. XIX. — F., 48 ans, ayant commencé à éprouver (l(^s douleurs dans le flanc droit à l'âge de 17 ans. A 24 ans, série de crises de coli(iues néphrétiques. Depuis trois ans et demi, développement progressif d'une tumeur avec d.u.lein-s vagues. Amaigrissement.

7 octobre 1911, néphreclomie pav M. Hartmann. Guérison.

2° Uronéphroses inlermillenfe^ à gauche. Dans doux cas, nous trav. de cuiruhgie (4" série). 24

HENni HARTMANN

nous sommes trouvé en présence de malades ayant de violentes crises cL'iironéphrose intei-miltenle du côté gauche. Dans les deux cas, l'opération nous permit de constater l'existence d'un pédicule vasculaire anormal, passant en arrière du bassinet. Dans les deux cas nous avons sectionné, entre deux ligatures, ce pédicule sur lequel se coudait l'uretère ^

Cette section fut suivie dans le premier cas d'une néphropexie ; dans le deuxième où il y avait de la fièvre et des urines infectées, d'une néphrostomie. Les deux malades ont parfaitement et complètement guéri. Tous deux ont été revus après plusieurs années écoulées, la gucrison s'est maintenue complète et définitive.

Chez le premier nous avions pratiqué le cathétérisme de l'uretère et la séparation intra-vésicale dans l'intervalle des crises. Le cathétérisme de l'uretère permit de constater que, môme à ce moment, il y avait un certain degré de rétention rénale, la sonde évacuant 150 centimètres cubes d'urine.

La séparation intra-vésicale avait permis des constatations encore plus intéressantes. Rien ne coulait par la sonde du côté gauche, sauf aux moments où l'on soulevait le rein ; il venait alors un flot d'urine par la sonde.

Ohs. XX. — Uronéphrose inlermillenle gauche. Néphropexie. Seclion (Vnn pi'dicLile vasculaire coudanl Vurelère. — Homme do 25 ans, (Milre service Civiale le 3 lévrier 1904, pour des crises douloureuses dans la région gauche. Début il y a un an. Les crises se réi)ètenl tous les liuit jours ou toutes les trois semaines, durant de 8 à 24 heures, et ne semhlent pas iiil'luencées par la fatigue. Les douleurs siègent dans l'hypocondre gauche et irradient le long de l'uretère. La ci'ise se termine sans que le malade ail remarqué quoi que ce soit dans ses urines, ni graviers, ni sang. De temps en temps, au cours des crises les plus forics, le malade a constaté une tumeur dans le flanc gauche.

Examen. — Aucun trouhle de la niiclioii. llien à l'urèlre ni à la vessie.

Le !20 février, séparation des urines donne à droite des éjaculalions normales, à gauche rien. Le môme jour, le malade fait une crise douloureuse durant quinze heures. Le 22 février, catliélérisme de furelère gauche avec une sonde n" 7 montre qu'il est

1 Nous ne reviendrons pa.s sur la discussion entre l'opinion de ceux qui veulent, comme Razy, que ruronéphrose soit primilive et la coudure secondaire et de ceux plus nombreux qui adiiiellent que, dans un certain nombre de cas tout au moins ruronéphrose soit due à la présence de vaisseaux anormaux (voir Papin et Iglesias, Les vaisseaux anoi-maux du rein et Tudronépln-ose, Revue de gynécolor/ie el de chirurgie abdominale. Paris, 1909, p. 025.)

TRAITEMENT ClUnunGICAL DES MALADIES DES REINS

Mi

libre dans toute son étendue, mais qu'il y a une rétenlion rénale de 150 centimèires cubes environ. Le 3 mars, deuxième séparai ion.

niilN GAUCHE REIN DROIT

Quantité. . . . l centimètre cube 11) centimètres cubes

Aspect incolore jaune

Urée 0 5,12

La sonde gauche n'a donc donné qu'un peu d'eau du lavage restée dans la vessie, gion rénale g£

Nous relevons la région rénale gauche

Quantité G centimètres cubes 17 centimètres cubes

Aspect incolore jaune clair

Urée 5,12 8,91

Opéralion, 9 mars 1904, par M. Hartmann.

Incision obliquelombaire. Lereinest amené progressivement dans la plaie; il semble sain, sauf en dedans où on voit une dilatation uronéptirotique du bassinet. Un pédicule vasculaire, se rendant au pôle inférieur du rein, croise ce bassinet en arrière ; l'uretère est recourbé en crosse sur lui. Libération de ce pédicule assez adiiéreut au bassinet dilaté. Section entre deux ligatures. 11 est constitué d'une artère et d'une veine. Quatre catguts fixent le rein à l'incision des plans musculaires. Drain dans l'angle inférieur de la plaie dont le reste est réuni.

Suites immédiates. — Pas de fièvre. Ablation du drain le IT mars, des fils le 21. Le malade ne souffrant plus quitte l'hôpital le 3 avril 1904.

Suites éloignées. — Revu le 2G mars 1912 très bien, est très engraissé et n'a plus eu de crises douloureuses depuis l'opération.

()i5S. XXI. — Uronéphrose intermittente. Section (Tune Ijride vasculaire. Néphrotomie. Guérison. — Mme F., âgée de 10 ans, a commencé à éprouver des troubles gastriques il y a cinq ans et a été traitée h cette époque pour une dilatation de l'esloinac. 11 y a quatre ans et demi elle eut une première crise de douleurs rénales ; ces douleurs revenant tous les deux à trois mois, il y a trois ans, elle l'ait une saison h V'ittel. Pendant un an elle fut bien. Une nouvelle saison à Vittel eut des résultats moins heureux; la malade fut prise, au début de sa cure, d'une série de crises. Une troisième saison à Vittel cette année fut suivie d'effets désastreux. Après cliaque verre d'eau ingéré survenait une crise. Depuis cette dernière saison, les crises sont devenues de plus en plus violentes; la douleur ([ui occupe la région lombaire gauche s'irradieen avant vers l'aine, s'accompagnant de vomissements et de fièvre, HT", 8, 38". Elle est telle qu'elle nécessite des injections de morphine Dans ces derniers mois la malade a maigri de 10 kilogrammes. Depuis un mois, dans l'intervalle des crises, sensation de poids lourd qui tombe lorsque la malade se c<nn'be sur le côté droit, sensation de gène lorsqu'elle s(> courbe sur le gauche.

Le rein droit est mobile, indolent, accessible dans les trois quarts de sa hauteur pendant les grandes inspirations. A gauche, la succussion postérieure ne détermine rien ; mais la pression en avant est douloureuse ; elle le devient encore plus lorsqu'on

tlENrtl HARTMANN

Ui combine au soulèveiiioul brusque de la partie postérieure. Dans le décubllus laléroabdominal, on sent le rein qui est augmenté, douloureux à la pression et sans bosselures. Le séparateur étant placé dans la vessie, rien ne s'écoule du côté gauche.

Le 10 novembre 1904, opéi-alion, par M. Hartmann. Nous amenons le rein audchors, le bassinet est dilaté, forme nue tumeur uronéphrotiquc prête à éclater. La dilatation s'arrête brusquement au niveau d'un vaisseau qui croise l'uretère. Nous sectionnons, après ligature, ce vaisseau. Nous ouvrons le bassinet et cathétérlsons l'uretère qui est libre. Suture de cette incision du bassinet. Incision du rein sur son bord convexe. Drain inlra-rénal. Deux catguts maiiilieuncnt le rein au contact de la plaie abdominale postérieure.

Résiillal immédiat. — Guérison sans incident ; il no coule plus rien par la plaie postérieure, le 9 décembre.

Ri'siillal éloigne. — En 1908, la malade se porte toujours bien et n'a plus jamais Q\\ de crises depuis l'opération.

3" Uronéphrose et rein mobile. — L'uroiiéphrose intermittente associée à la mobilité rénale est aujourd'hui bien connue ; les travaux de Landau en Allemagne, de Terrier et Baudouin en France, ont en particulier fixé sur elle l'attention. Qu'il s'agisse d'une distension pyclique consécutive à la ptôse, comme on l'a vu au début, ou qu'il y ait une malformation congénitale frappant l'appareil urinaire supérieur et entraînant à la fois la production d'une ptôse rénale et d'une uronéphrose, la question reste discutée ; ce qui est certain, au point de vue pratique, c'est qu'il n'est pas rare de voir les deux lésions associées et que la fixation du rein suffit pour faire cesser les accidents.

Treize fois, nous avons eu l'occasion d'observer un rein mobile k droite accompagné de crises d'uronéphrose intermittente. Nous comprenons sons ce nom, non pas seulement les distensions notables, celles où l'on a retiré 150 à 200 centimètres cubes d'urine du bassinet par le cathétérisme urétéral, mais aussi celles où il n'y a que de petites rétentions, se caractérisant par la production de crises douloureuses et par la diminution de la valeur fonctionnelle du rein.

A l'exception d'une malade qui a succombé à des accidents congestifs pulmonaires, un mois après l'opération, alors que la plaie, restée aseptique, s'était réunie par première intention, les douze autres malades ont guéri et ont été complètement débarrassées de leurs crises antérieures à la suite de la simple fixation. Une cependant a subi secondairement une cholécystectomie pour calculs biliaires. Dans un cas, où la malade avait expulsé à diverses reprises de petits calculs, nous

TRAITEMENT CIIIUUUGICAL DES MALADIES DES REINS

avons fait précéder la néphropexie d'une néphrotomie exploratrice ; dans un autre il s'agissait d'un rein en fer à cheval dont la moitié droite subissait des mouvements d'abaissement.

Un point intéressant et sur lequel les auteurs n'ont guère insisté, croyons-nous, c'est que, tandis que la séparation intra-vésicale dans les reins mobiles sans crises de rétention ne nous a jamais montré de différence notable dans la teneur de l'urine en urée, dans plusieurs cas d'uronéphrose intermittente le taux de l'urée était notablement abaissé du côté malade. Fait plus intéressant encore: dans deux cas, nous avons pu constater, en examinant les malades assez longtemps après l'opération, que le taux de Vurée avait manifestement remonté à la suite de la fixation, dans un cas de 12,81 à 15,37 par litre, le rein opposé restant à 20,Zi9, et 20 par litre ; dans l'autre de 3,78 à 19,8, le rein opposé restant à 18,31 et 19,5 (obs. XXIV et XXV).

L'observation de la manière dont se fait Vécoulement urétéral, ce que l'on peut constater de visa en appliquant un séparateur dans la vessie, mérite aussi d'être noté. Il arrive assez souvent que, du côté droit, il ne vient rien parla sonde, l'écoulement se faisant immédiatement avec une certaine abondance dès que l'on remonte le rein dans sa loge, ce qui montre nettement l'influence de la descente du rein au point de vue de la gêne apportée à l'évacuation de l'urine contenue dans le bassinet.

Tous ces points sont encore peu connus.

Oi!S. XXJI. — F., !2'2 ans, ci-ises rénales droiles. 13 décembre 1894, néphropexie, par M. Hartmann. Guérisou.

Obs. XXlll. — F., 33 ans, crises rénales droites Ions les deux à trois mois depuis trois ans ; 24 novembre 1894, néphropexie, par M. Hartmann. Gnérison.

Obs.XXIV. — F.,53 ans, depuis (rois ans, douleurs dans la fosse iliaque et le flanc droits, surtout dans la station delKmt. Le 23 mai 1903, séparation intra-vésicale; à gauche, éjaculations rythmiques; à droite, rien pendant dix minutes; on relève le rein, de l'urine s'écoule par la sonde du côté droit.

REIN UnOIT niilN GAUCHE

Ui'«5c . 12,81 20,49

Le 2 juin 1903, néphropexie, par M. Hartmann. Guérisou.

Le l^"" octobre 1903, Ici malade est revue, elle n'a plus souffert. Séparation intravésicale. Écoulement régulier des deux côtés.

lîKIN DKOIT HEIN GAUCHE

Urée 15,37 20

Obs. XXV. — F., 35 aus, a eu, il y a vingt ans, de vives douleurs rénales droites avec vomissenienis à la suile d un cfforl. 11 y aliuit ans, abliilion des annexes droites pour grossesse exlra-ntériiu'. llrapparilion des douleurs réiiales droites, qui cessent pendant une grossesse normale il y a deux ans, puis reprennent après raccouchenicnl, augnientaid considérablement dans ces deux derniers mois. Les crises surviennent à l'occasion de fatigues, les dernières sont accompagnées de vomissements. Le

18 juin 1903, séparation intra-vésicale.

ItlilN UHOIT UEIN GAUCHE

Urée 3,78 18,31

22 juin 1903, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison. Revue le 5 novembre 1909, n'a jduseu aucnn I rouble du côté du rein, a accouché le 18 juillet 1905 à terme.

Le 12 avril 1!)12, nous revoyons la malade; elle n'a |)lus jamais éi^rouvé le moindre trouble urinaire ; le rein est resté bien fixé. Une séparation d'urine donne à droite

19 cenlimètres cubes d'urine contenant 19 gr. 8 d'urée par litre; à gauche 22 centimètres cubes contenant 19 gr. 5 d'urée par litre.

Ohs. XXVI. • — F., 35 ans; 2 grossesses à22 et à 20 <ins. Depuis la dernière, crises douloureuses dans la région lombaire droite avec oligurie passagère. 19 mars 1901, néphropexie, par M. Hartmann. Le 6 avril, poussée pulmonaire congeslive (douleur, matilé, râles, exi>ectoration spumeuse, fièvre). Mort en quelques minutes dans la nuit du 8.

Obs. XXVll. — -F., 32 ans, crises douloureuses à l'épigastre et dans le flanc droit. 14 septembre 189i, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison, revue en 1910, loujours bien portanle.

Obs. XXVIll. — F., ans, de^mis un accouchement, il y a vingt-qualre ans, douleurs abdominales le soir. Séparation intra-vésicale ; le rein droit ne donne presque rien, il donne lorsqu'on le remonte. 15 février 1905, néphropexie, inivM. Hartmann. Guérison, revue le 30 mai 1905 se plaignant de quelques troubles d'estomac.

OiiS. XXIX. — F., 39 ans ; prise, il y a deux ans, de douleurs adroite. Ablation des annexes droites à l'hôpital Beaujon. Traitée ensuite pour appendicite. Séparation intravésicale : à droite rien ne coule jusqu'au moment où l'on remonte le rein. 22 février 1905, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison. Revue le 6 novembre 1909; les douleurs ont cessé depuis l'opération.

Obs. XXX. — F., 36 ans ; depuis deux ans, crises de douleurs lombaires droites

TRAITEMENT CHIRURGICAL DES MALADIES DES REINS

avec élut lypothymiquc^ ; en mai 1905, hémaluric et expulsion de graviers. Crises douloureuses coiiliuuenl. Séparation intra-vésicale ; l'écoulenient se fait régulièrement des deux côtés ; puis la malade est prise de douleurs et l'écoulement cesse à droite. 19 juillet 1905, néphrolomie exploratrice et néphropexie, par M. Hartmann. Guérison. Le 20 avril 1907, nous faisons une cholécystectomie. Le 6 novembre 1909, aucun trouble.

Obs. XXXI. — F., 36 ans; en novembre 1905, douleurs violentes à droite, puis douleur;? vésicales et impossibilité d'uriner pendant deux heures ; le lendemain urine un peu de sang. Le 28 décembre 1905, nouvelle crise ; en mars 1906, deux cris(;s. Le 24 avril 1906, néphropexie, par M. Lecène. Le rein est attiré, on conslale ({u'il est en fer à cheval aA'ec deux uretères passant en avant des vaisseaux et du pont rénal inférieur réunissant les deux reins. Pas de calculs. Les deux bassinets sont dilatés. Fixation du rein à la 12^ côte et au carré des lombes. Guérison.

Ohs. XXXll. — F., 26 ans, souffre du ventre depuis le 25 mai 1905, après une chute, quinze jours après un accouchement. Depuis avril 1906, douleurs violentes dans le rein droit, avec irradialion dans la fosse iliaque, urines troubles, mictions fréquentes ; fièvre au moment des crises. 16 mai 1906, néphropexie, par M. Hartmann. Guérison.

Oi!S. XXXllI. — F., 29 ans; il y a six mois, douleurs dans hypochondre droit avec Aomissements. Séparation montre écoulement normal à gauche, rien à droite; 18 mai 1906, néphropexie capsulaire, par M. Hartmann. Guérison.

Ohs. XXXW. - F., .S7 ans; depuis six mois, douleurs sourdes et pesanteurs abdominales; douh^urs augmenteni, s'irradient dans la cuisse droite; mictions deviennent fréquentes. A gauche, éjaculations normales; à droiti^, le cathétérisme urétéral évacue 200 centimètres cubes d'urine claire. 4 mars 1910, néphropexie, par M. Lecène, fixation ?i la 12® côte et au carré des lombes.

Guérison.

Opération plastique pyélo-nrétérale. — Une seule fois nous avons pratiqué une opération plastique sur l'origine de l'uretère. Il s'agissait d'une femme souffrant de crises douloureuses au niveau du rein droit, crises accompagnées de fièvre. Il était impossible de faire franchir cà une bougie la jonction pyélo-urétérale ; dans ces conditions nous fîmes une opération analogue à la pyloroplastie, incision longitudinale de la jonction pyélo-urétérale, suivie de réunion ;transversale.

La malade guérit parfaitement, n'eut plus le moindre trouble, et si nous nous étions borné à tenir compte des symptômes accusés par elle, nous aurions conclu à un fonctionnement parfait de l'anastomose. Certes

HENRI HARTMANN

le résultat était en apparence excellent, notre opérée se trouvant débarrassée de tous les troubles pénibles dont elle souffrait antérieurement. Et cependant, au point de vue du fonctionnement de l'urétéropyéloplastie, malgré le bien-être éprouvé par la malade, le résultat était des plus médiocres, comme nous le montra la séparation intra-vésicale des urines. Alors qu'à gauche l'écoulement se faisait, comme il doit se faire, sous forme de petites éjaculations successives d'urine claire, à droite rien ne coula pendant un certain temps. Faisant alors soulever le rein par un aide, nous vîmes immédiatement s'écouler par la sonde du côté droit une certaine quantité d'urine trouble, l'écoulement cessant dès que l'on cessait de soulever le rein. La jonction pyélo-urétérale était donc bien perméable, mais il persistait au-dessous de l'orifice un basfond du bassinet qui ne se vidait pas. 11 est certain que, pour être parfaite, l'opération aurait dù comporter une incision du bassinet jusqu'à son point le plus déclive et une anastomose avec l'uretère jusqu'en ce point.

Ce cas montre combien il faut se défier des opérations plastiques ; il établit qu'avant de dire qu'on a obtenu un succès complet, une évacuation parfaite du contenu du rein, il faut s'assurer de visu que l'urine coule bien par l'uretère et ne pas se hâter dédire que l'anastomose fonctionne parce que les troubles accusés par la malade ont disparu.

Dans une observation de Tuffier^, une implantation urétéro-pyélique avait été suivie d'une suppression des crises douloureuses, l'excrétion urinaire vésicale était normale, on ne trouvait pas d'augmentation de volume du rein, ni de douleurs à la pression. Gomme la malade accusait toujours un peu de pesanteur lombaire, que son état général restait médiocre, M. Tuffier fit de nouveau une incision lombo-abdominale et trouva une oblitération absolue de l'uretère pour laquelle il fit une néphrourétérectomie.

Le fait que les malades ne souffrent plus et n'ont plus de tumeur n'indique pas, contrairement à ce que pense notre ami lîazy, que le cours de l'urine est normalement rétabli '-.

* Tuffier, L hydronéphrose, la valeur thérapeutique de son traitement conservateur. Presse médicale, 30 mars 190J, p. 201.

- Bazy, Sur la pathogénie de l hydronéphrose intermittente ; valeur thérapeutique des urétéro-cyslo-néostomies. Presse médicale, 3 ^oùl 1904, p. 489.

TRAITEMENT CIIIRUE^GICAL DES MALADIES DES REINS

Bien plus, le cathétérisme de l'uretère peut, dans certains cas, montrer la persistance de la perméabilité de l'anastomose, alors que cepeadant l'évacuation du bassinet se fait d'une manière incomplète et intermittente, comme cela existait probablement dans l'observation suivante :

Chez une malade, après une urétéro-pyélostomie pratiquée avec succès, notre collègue Pierre Delbet constate à deux reprises que rien ne coule du côté opéré après application, une fois, du diviseur de Gatlielin, une deuxième fois du séparateur de Luys. Chez la môme malade le cathétérisme de l'uretère est une première fois tenté vainement, une deuxième fois la sonde passe et permet de recueillir une urine contenant 13,3 d'urée alors que celle du rein opposé contenait 21,15 p. 100 ^

Il nous semble bien probable que, dans ce cas, l'uretère se coudait dans certaines positions du rein et que l'écoulement ne se faisait que d'une manière intermittente. Comme dans notre observation les crises douloureuses de rétention avaient disparu, mais il persistait un certain degré de rétention chronique intermittente dans le bassinet.

Obs. XXXV. — Uronéphrose droite infectée. Opération plastique sur Voriyine de V uretère. — Femme de 34 ans, entre service Civialo, le 16 décembre 1903, parce qu'elle souffre dans la région du rein droit et qu'elle a de fréquents besoins d'uriner.

Dél)ut, il y a un mois environ, i^ar des envies fréquentes et douloureuses d'uriner : le jour 20 fois, la nuit 2 à 3 fois, urines troubles avec 2 gr. 50 d"al])uniine. Quelques jours après, h la suite d'une sortie, frissons, température à 40°, courbature généralisée. Douleurs vives dans la région lombaire droite. Le repos calme ces pliéiiojnènes, qui reparaissent à la moindre fatigue.

Examen. — Urines trouldes donnant un dépôt blanchâtre d'un centimètre et demi, caijacité vésicale normale. Le rein droit n'est pas perceptible à la palpation.

Deux séparations d'urines sont faites à quelques jours d'intervalle.

Première sépar<ilion.

HlilN DROIT REIN GAUCIlli

Quantité 2 ce. 5 6 ce.

Couleur presque incolore jaune

Urée 3,84 17,93

Dépôt pus nul

* Pierre Delbet, Bull, et Méni. de la Soc. de Chir., Paris, 1904, p. 260,

Deuxième séparalion .

(Apn'S injcH'tion sous-culanéo rto 0,05 de hlcii de mélliyir'iic.)

r,i;iN DHoiT nEiN gauche

Quanlilô 15 ce. 8 ce.

Couleur jaiind Irès paie vert clair

Urée 5,7(3 42, 11)

Dépôt pus ranïs leueoeyles

Dans les deux cas, à gauche, les éjaculatlons sont régulières, rythmiques. A droite, elles sont espacées et irrégulières.

Opération, le S janvier 1ÎT04, par M. Hartmann.

Incision oblique postérieure. Mise à iiu du rein qui est libéré et amené dans la lilaie. 11 est mou. Le bassinet très dilate, hydro néphrétique, se continue avec un uretère de dimensions normales. Nous faisons sur celui-ci immédialeinent au-dessous du point où il se détache du bassinet une petite incision longitudinale. Une bougie engagée pénètrtj jusque dans la vessie, mais même un(^ filiforme ne peut pénétrer dans le bassinet. Nous incisons alors longitudinalement et suivant Taxe de l'uretère la jonction pyélo-urétérale. Nous plaçons une sonde dans l'uretère et sur celle-ci nous rapprochons avec 3 catguts les lèvres de l'incision longitudinale que nous suturons transversalement. Le rein est alors replace dans sa loge. Un gros drain contre le rein draine l'intérieur de la capsule adipeuse. Réunion du reste de la plaie.

Suites immédiates. — Élévation de température à 39° pendant cinq jours, puis température normale. Ablation de la sonde urélérale le 8 janvier. Ablation des fils le 15. Ablation du drain le 2 février.

La malade bien portante quitte l'hôiîital le H février 1904.

Des échantillons divers, prélevés sur les urines le deuxième et le troisième jour, ont été analysés par le docteur Mauté.

REIN DROrr REIN GAUCHE

Le 7 janvier, de 9 h. et demie à 10 li. el demie du matin.

De 10 h. 40 à 1 1 h. 10.

Volume 11 ce. 5 ce.

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Volume 1"2 ce. ce.

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Le 8 janvier, de 8 h. 50 ù U li. 20.

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Urine totale de 24 heures.

Volume 360 ce. 1 .405 ce.

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A V Rein gaucho '' *

Suites éloignées. — Le 8 mars, lu malade revient très heureuse du résultat do l opération, se plaignant simplement d'avoir encore quelques symptômes de cystite, l'ar pure curiosité nous réappliquons le séparateur. A notre grand étonnement, alors que la sonde gauche donne régulièrement de l'urine claire, normale, la sonde droite ne donne pas une goulle de liquide; et cependant la malade ne souffre aucunement du rein que l'on ne sent pas angnu;nté.

Nous remontons progressivement les parties d(^ la fosse iliaque vers la région londjaire. Immédiatement un flot de liquide s'écoule par la sonde du côté droit.

Finalement nous arrivons au résultat suivant :