DU SIÈGE ANATOMIQUE DE L HYPERTROPHIE DITE PROSTATIQUE
peut présenter un détail morphologique suivant qu'on l'envisage au point de vue de l'anatomie abstraite ou de l'anatomie appliquée.
En raison de l'analogie de structure que présentent ces deux groupes glandulaires, ilestlogique d'admettre que les productions pathologiques qui naîtront à leurs dépens, seront susceptibles d'avoir des caractères identiques. Seule l'étude des rapports des masses néoformées permettra d'établir leur point de départ. La topographie précise des formations glandulaires normales prend donc une importance de premier ordre et c'est d'elle seule que nous nous occuperons ici.
1° Glandes péri-urétrales. — Les glandes péri-urétrales s'échelonnent depuis le col vésical jusqu'à l'entrée de la région membraneuse.
FiG. 20.— Coupe transversale de la prostate passant an niveau de la partie moyenne
de la portion sus-montanale de l'urètre.
1. Sphincter strié ; — 2, Sphincter lisse ; - 3, Glandes péri iirétraies. - 4, Urètre; - 5, Lobe
droit de la prosUile ; — 0, Conduit éjaculatenr.
xMais elles tendent à s'agminer en deux points : la partie initiale, souscervicale de l'urètre prostatique et la région du veru. On peut désigner ces deux amas glandulaires sous le nom de glandes sus-montanales et glandes du veru.
a) Les glandes sus-montanales apparaissent un peu au-dessous de l'orifice vésical de l'urètre. Mais elles sont d'abord peu nombreuses et ce que l'on aperçoit surtout à ce niveau ce sont des dépressions de l'épithélium urétralquine méritent pas le nom de glandes, à proprement parler.
Cependant il est exagéré de dire avec Ashoff que les glandes vraies font défaut au niveau de la partie initiale de l'urètre. Sur la coupe delà figure 19 qui est immédiatement sous-jacente à l'orifice vésical, on aper-
CUNÉO
çoitdes ciils-de-sac glandulaires très nets. Comme on levoit, ils répondent aux parties latérales de la paroi postérieure de l'urètre qui se présente sous l'aspect d'une fente placée dans un plan frontal.
Un peu plus bas, les glandes augmentent do nombre. L'urètre a pris à ce niveau une forme arrondie. Les acini sdandulaires constituent deux amas j)riiieipaux, le plus souvent de volume inégal et plus ou moins symétriquement placés sur les parties latérales de l'urètre.
Ces deux amas glandulaires dont le volume est très variable suivant les sujets, sont pour ainsi dire constants. Ils sont bien visibles sur la iigure '20. Nous insistons sur leur importance, car ce sont eux gui, à nol/'C avis, sont te point de départ habituel des niasses adénomateuses.
Ces groupes glandulaires sont eutourés par le sphincter lisse qui les sépare des glandes périphériques ou glandes prostatiques vraies.
Dans les coupes sous-jacentes qui s'approchent de la l'égion montanale, la distinction des glandes péri-urétrales devient de moins en moins nette. Le sphincter tend en eiïet à disparaître et seuls ses restes, plus ou moins reconnaissables, séparent les glandes centrales des glandes prostatiques. L'urètre est devenu triangulaire et c'est au niveau de ses bords et de ses angles latéraux que les glandes sont surtout nombreuses. Mais cependant les glamles médianes tendent à augmenter progressivement do nombre et d'importance.
b) Au niveau du venu, les glaades péri-urétrales présentent un développement tout particulier. Mais elles appartiennent à plusieurs groupements bien distincts, il on est d'abord un certain nombre qui sont annexées à l'utricule prostatique dans lequel elles viennent s'ouvrir. Leur développement est très variable comme celui de l'utricule lui-même. Elles sont placées à l'intérieur de la gaine conjonctivo-vasculaire qui entoure le cordon génital et l'isole des parties voisines. Elles sont donc nettement distinctes dos groupes glandulaires voisins. Mes premières rechei-clies m'avaient un instant laissé croire que ce groupe glandulaire pouvait jouer un rôle dans la genèse de l'hypertrophie prostatique. Mais mes constatations ultérieures m'ont fait complètement abandonner cette manière de voir.
Les autres glandes péri-urétrales sont soit latérales, soit médianes. Los glandes latérales sont placées au voisinage des angles de la lumière de Furètre. Elles s'ouvrent dans l'urètre lui-même ou dans les
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conduits excréteurs des glandes prostatiques. En raison de cet abouchement et de la disparition de la limite que formait le sphincter, la distinction des glandes péri-urétrales et des glandes prostatiques devient à ce niveau tout à fait impossible et on peut dire que les unes et les autres se continuent sans ligne de démarcation aucune. — Les glandes médianes sont placées soit au-dessus, soit au-dessous de l'utricule prostatique. Petites et peu nombreuses elles s'ouvrent à la surface du veru au voisinage de la ligne médiane (fig. 21).
FiG. 21. — Coupe transversale de la prostate, passant un peu au-dessus du
verumontanum.
1, Sphincter strié; — 2, Sphincter lisse de la vessie; — 3, Glandes para-urélrales; — 4, Glandes antérieures; — 5, Lobe droit de la prostate; — 6, Conduit excréteur du lobe gauche de la prostate;—7, Urètre; —8, Utricule prostatique; — 9, Conduit éjaculateur droit.
2**) Glandes prostatiques proprement dites. — Nous n'insisterons pas sur la disposition des glandes extra-sphinctériennes qui constituent par leur réunion la prostate proprement dite. Rappelons seulement que la prostate est essentiellement formée de deux masses latérales placées de chaque côté de l'urètre et constituant les lobes latéraux. Chaque lobe, allongé dans le sens sagittal, s'épaissit à sa partie supérieure qui répond à la base de la prostate. En arrière de l'urètre les deux lobes sont réunis l'un à l'autre par deux commissures transversales, placées l'une en avant, l'autre en arrière du cordon génital. La commissure antérieure est souvent désignée sous le nom de commissure préspermatique ; la postérieure est dite rétro-spermatique. L'épaisseur de ces deux formations commissurales m'a paru
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extrêmement variable. Mais je ne les ai jamais vu faire défaut. La commissure préspermatique tend à se confondre inférieurement avec
FiG. 22. — Coupe sagiltale de la prostate (adulte).
I, Fibres lisses circulaires de la vessie; —2, Fibres lisses longitudinales de la vessie; — 3. Vésicule séminale ; — 4, Sphincter lisse du col, segment postérieur; — 5, Portion préspermatique de la prostate; —6, Glande péri-urétiale ; — 7, Conduit éjaculateur; — 8, Utricule prostatique; — 9, Portion rétrospermatiqnc de la prostale ; — 10, Sphincter strié de l'urètre; — 11, Sphincter lisse de l'urètre ; — 12, Sphincter lisse du col, segment antérieur.
les glandes péri-urétrales du veru. Mais, sur la plus grande partie de son étendue, elle est nettement séparée des glandes péri-urétrales par le sphincter lisse. Aussi a-t-on peine à comprendre qu'Albarran
DU SIÈGE \NATOMIOUE DE L'ilYPEnTROPIIIE DITE PROSTATIQUE Hô
et Motz aient pu rattacher cette commissure préspermatique aux glandes centrales. Elle n'a rien à voir avec celles-ci et, ainsi que nous le verrons plus loin, elle ne joue absolument aucun rôle dans la production de l'hypertrophie. Comme on le voit, rien dans cette disposition ne permet d'individualiser cette portion de la glande sous le nom de lobe moyen et nous tenons à insister, après tant d'autres, sur l'inanité de ce terme au point de vue anatomique.
La division de la partie moyenne, isthmique ou commissurale de la prostate en deux zones, l'une pré-, l'autre rétro-spermatique, a cet intérêt spécial qu'elle rappelle chez l'adulte le mode de formation de la prostate. Les recherches tle Pallin ont montré en etîet que la prostate se développe aux dépens de deux ébauches superposées dans le sens vertical: l'une sus-jacente, l'autre sous-jacente au cordon génital. Au niveau de la partie moyenne de la glande ce cordon continue à séparer les deux ébauches, mais au niveau des lobes latéraux elles se fusionnent d'une façon complète. Cependant la systématisation des conduits excréteurs rappelle chez l'adulte la disposition initiale. Ces conduits se divisent, en effet, en deux groupes : Viin supérieur, comprenant, de chaque coté, deux ou trois canaux à embouchure latérale desservant la commissure pré-spermatique et la partie supérieure des lobes latéraux; — Vautre inférieur comprenant des conduits beaucoup plus nombreux : parmi ceux-ci les uns, à embouchure latérale, desservent la partie inférieure du lobe latéral correspondant; les autres, à embouchure médiane, répondent à la commissure rétro-spermatique, qui présente ainsi une certaine indépendance.
Nous avons tenu à signaler ces faits pour montrer l'> que la commissure antérieure ne possède aucune individualité; 2" que par contre la commissure postérieure présente une autonomie relative, en ce qui concerne ses voies d'excrétion. Par conséquent, si l'expression d'ailleurs regrettable de lobe moyen devait être accordée à une partie de la glande, ce serait à la commissure postérieure à laquelle personne n'a jamais songé à attribuer ce nom.
Connaissant maintenant l'ordination de l'appareil glandulaire de la région prostatique, nous allons rappeler les principales particularités
CUNÉO
anatomiques que présentent les masses hypertrophiées ; il nous sera
alors facile de voir que ces particularités ne peuvent s'expliquer que si
les formations néoplasiques tirent leur origine des glandes péri-urétrales.
Les parties hypertrophiées se composent essentiellement de deux masses latérales, souvent de volume inégal et séparées par l'urètre au niveau de leur partie moyenne. Entre ces deux lobes latéraux et au niveau de leur portion rétro-urétrale, on peut rencontrer une formation impaire qui constitue le fameux lobe moyen. Ce lobe se présente sous des aspects fort variés, mais ceux-ci peuvent se ramener schéma-
FiG. 23. — Coupe transversale d'un adénome péri-urétral. La coupe intéresse la parlie inférieure de la tumeur.
1, Urètre, très allongé dans le sens sagittal; —2, Partie droite de la tumeur; — 3, Capsule, formée par la prostate refoulée e.\centriquemenl ; — 4, Conduits éjaculaleurs.
tiquement à deux types. Dans un premier cas, le lobe moyen constitue une sorte de barre transversale, réunissant la partie rétro-urétrale de la face interne des lobes latéraux ; dans un deuxième, le lobe moyen est formé par une saillie, plus ou moins pédiculée qui fait saillie sur la paroi postérieure de l'urètre et tend à pointer au niveau du col vésical. Inférieurement, le lobe moyen s'enfonce à la façon d'un coin entre les deux lobes latéraux. Il peut rester relativement indépendant de ceux-ci. Mais cela est loin d'être la règle et j'estime que, le plus souvent, le pseudo-lobe moyen n'est quiin bourgeon à évolution cavitaire, manifestement émané de Fun des lobes latéraux.
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L'urètre présente des modifications considérables. Nous n'insisterons pas sur celles d'entre elles qui n'ont d'intérêt qu'au point de vue des difficultés qu'elles constituent pour le cathétérisme, comme les déviations par exemple. Rappelons seulement que l'urètre est toujours très allongé et que l'allongement porte presque exclusivement sur la portion sus-montanale ; que son diamètre sagittal est considérablement augmenté, au point de pouvoir atteindre plusieurs centimètres; qu'il présente fréquemment des diverticules qui s'enfoncent plus ou moins profondément à l'intérieur des masses hypertrophiées.
Fibres musc, longit.
Adénome.
FfG. 24. — Coupe transversale d'un adéno-myome péri-urétral à son stade initial
(préparation de Lecène).
Les rapports avec la vessie ont une importance toute particulière. Je ne ferai cependant que rappeler la saillie du lobe moyen au niveau du col, la constance du bas-fond, l'agrandissement sagittal du trigone qui peut être tel que la distance qui sépare le col des orifices urétéraux peut passer de 3 à 6 centimètres. Par contre, je tiens à attirer tout particulièrement l'attention sur les rapports des formations adénomateuses avec le sphincter vésical. Or, à ce point de vue, nos recherches concordent absolument avec celles de Jores. Le tissu adénomateux se développe en dedans et au-dessous du sphincter qu'il refoule excentriquement. J'ajouterai que, contrairement à ce que dit
^ GUNÉO
Jores, je n'ai jamais constaté de dissociation du sphincter par les acini néoformés, sauf dans les cas de transformation maligne. Dans les hypertrophies typiques, la lésion reste toujours strictement encapsulée et lorsqu'elle morcèle l'anneau sphinctérien, c'est par une sorte d'éclatement résultant de l'excès de la distension, et non par pénétration.
Ces rapports avec le sphincter sont plus particulièrement manifestes dans les cas d'hypertrophie au début. Marion m'a remis une pièce de ce genre dans laquelle on voyait nettement des restes de l'anneau sphinctérien entourant les masses adénomateuses placées autour de
FiG. 25. — (D'après ZucKKRKANDL)Adéno-myome péri-urétral. On voit sur celte figure que la tumeur présente, à sa partie moyenne, un sillon
déterminé par le sphincter du col.
l'urètre. Non moins démonstrative est la pièce, représentée dans la figure 2/i, et qui concerne également un petit adénome ayant déterminé des accidents de rétention. Dans les grosses hypertrophies, le sphincter distendu ou rompu ne peut être retrouvé. Cependant Zuckerkandl a remarqué que, môme sur des pièces assez volumineuses, on pouvait apercevoir le sillon que le sphincter imprime sur la tumeur (voy. lig. 25).
Les rapports des canaux éjaculateurs ont une valeur démonstrative de premier ordre, en ce qui concerne le point de départ des lésions. Ces conduits sont toujours situés en dehors de la masse hypertrophiée. Lorsqu'on les suit depuis la base de la prostate, on les voit contourner la face postérieure des lobes latéraux, puis s'enfoncer entre ceux-ci pour aboutir au veru montanum, sans être englobés par le tissu patho-
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logique. En aucun cas il n'existe de parties hypertrophiées en arrière des conduits cjaculateurs.
Une des caractéristiques les plus importantes des formations hypertrophiques est leur énucléabilité. On sait que celle-ci, déjà signalée depuis longtemps par A ignard, constitue, avec le choix de la voie hypogastrique comme moyen d'accès, le jjrincipe de l'opéi ation de Freyer. Je reconnais volontiers avec Marion que cette énucléabilité n'a aucune valeur pour établir le siège initial de la lésion. Ce qui est beaucoup plus inté-
FiG. 26. — Coupe Iransvei-sale d'un adénome péri-urétral. La coupe intéresse la partie supérieure de la tumeur. 1, Urèlre; — 2, Adénome; — 3, Canal déférent.
ressaut c'est la nature et la disposition anatomique de la coque laissée en place api-ès l'énucléation. Or, c'est là un point qui a été très discuté.
Pour les uns, cette coque serait formée par la capsule aponévrotique qui limite la loge prostatique ; pour les autres, ce serait une enveloppe constituée par du tissu prostatique aplati. Cette discussion nous paraît devoir être close. Il suffit de pratiquer l'examen histologique de la capsule pour y trouver d'innombrables acini glandulaires, comme Hartmann l'a depuis longtemps signalé. Nous verrons plus loin que ce n'est d'ailleurs pas une partie de la prostate que l'on trouve à la périphérie des masses adénomateuses, mais la prostate tout entière aplatie et méconnaissEible (voy. fig. 26).
Ces données acquises par l'étude des pièces anatomiques peuvent être utilement complétées par l'examen des pièces opératoires; or voici
°° CUNÉO
ce qu'apprend cet examen : Lorsqu'on étudie une pièce enlevée d'un bloc, après une énucléation régulière, on constate :
1° Qu'en même temps que les masses hypertrophiées, on a enlevé 1 urètre fendu ou non sur la ligne médiane antérieure ;
2° Que cet urètre est déchiré un peu au-dessus ou au niveau même du veru montanum ;
3" Que les canaux éjaculateurs ne font pas partie de la masse extirpée ;
^° Que la pièce dont la surface est lisse et régulière est entourée par
FiG. 27. — Coupe de la partie périphérique d'un adéno-myome péri-urétral et de la
capsule adjacente.
1, 2, 3, Lobules de l'adénome; — 4, Zone décollable ; — 5, Conduit éjaculaleur; — 6, Capsule fibreuse de la prostate.
places mais plus particulièrement en arrière par des faisceaux de fibres, à disposition circulaire, restes du sphincter urétral.
La contre-partie de cet examen est fournie parles résultats des nécropsies que l'on a pratiquées plus ou moins longtemps après une prostatectomie (Hartmann et Kuss, Loumeau, Wallace, Papin, Walker, Legueu, etc.). La plupart de ces observations manquent malheureusement du contrôle de l'examen histologique ou tout au moins celui-ci n'at-il pas une précision suffisante. Elles confii^ment cependant ce fait qu'après une énucléation régulière les canaux éjaculateurs et l'utricule prostatique sont absolument respectés
1 Voir à ce sujet le travail récent de Legueu et Papin, Les canaux éjaculateurs dans
DU SIÈGE ANATOMIQUE DE l'hYPERTROPHIE DITE PROSTATIQUE 89
Je n'ai pas eu loccasion d'examiner les résultats anatomiques éloignés après une prostatectomie hypogastrique. Mais sur un sujet ayant subi l'énucléation delà prostate par la méthode de Wilnis et ayant succombé à une hémorragie cérébrale deux mois environ après l'opération, j'ai pu constater la reconstitution d'une véritable région prostatique de l'urètre. Le canal irrégulier, mais entouré de sa musculature lisse et striée normale, recevait les deux canaux éjaculateurs. Autour de ceux-ci l'examen histologique permettait de retrouver tous les éléments d'une prostate fortement sclérosée, mais nettement reconnaissable.
Tels sont les faits qu'il s'agit d'interpréter.
FiG. 28. — Coupe sagittale schématique de la portion prostatique de l'urètre.
1: Sphincter lisse du col (segment poste rieur); — 2, Portion préspermatique de la prostate ; — 3, Conduit éjaculateur; — 4, Portion rélrospermalique de la prostate ; — 5, Urètre ; — 6, Orifice vésical de l'urètre; — 7, Sphincter lisse du col (segment antérieur) ; — 8, Glandes para-urélrales (groupe du veru); — 0, Sphincter strié.
Or si nous jetons maintenant un coup d'œil sur la figure 28 qui schématise la disposition analomique normale de la région prostatique, il apparaît manifestement que l'hypertrophie régulière de la prostate est
l'hypertrophie prostatique et les fonctions sexuelles après la prostatectomie de Freyer. Annales des maladies g énilo-ur inaires. Juillet-août 1911, XXII" année, vol. 2, n"» 13, 14, 15.
CUNÉO
incapable de réaliser les lésions, que nous venons de décrire et qui se trouvent schématisées dans la figure 29.
Si l'on examine en effet le schéma 30, on constate que l'hypertrophie en masse delà prostate doit bien allonger Turètre, mais sur toute Tétenduc de la région et non pas seulement dans la })ortion sus-montanale. De même, il n'y a aucune raison pour que cette hypertrophie modifie la foi 'me de l'urètre sur les coupes transversales. Les masses néoformées
Fir.. 29. — Schéma des rapports de radéno-niyome péri-urélral sur une coupe
sagittale.
1, .\dénome; — 2, Sphincter lisse (segment postérieur); — 3, I^roslate (portion prùspermalique ; — 4, Conduit éjaculateur; — 5, Prostate (portion rétrospermatique) ; — 6, Lobe loléral de la tumeur; — 7, Sphincter slrié ; — 8, Sphincter lisse (segment antérieur); — 9, Col vêsical; — 10, Vessie.
devront forcément englober les canaux éjaculateurs ; elles refouleront le sphincter en dedans vers la lumière de l'urètre. La prostate régulièrement hypertrophiée ne doit pas créer de bas-fond, ne peut pas allonger la zone trigonale, etc. Ajoutons que les productions adénomateuses devraient être plus ou moins facilement séparables de l'urètre ; par contre il n"v a aucune raison qui puisse expliquer pourquoi elles sont entourées à la périphérie d'une zone de décollement facile. Ce décollement devrait d'ailleurs se passer entre la glande et sa loge aponévrotique et ne saurait se concevoir sans déchirure ou section non
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seulement des canaux éjaculateurs, mais aussi des pédicules vasculaires.
Ces conclusions s'imposent avec une telle évidence que les auteurs, justement soucieux d'établir un lien entre les faits pathologiques acquis et les dispositions anatomiques normales, ont été amenés à admettre que rhypertrophie devait être limitée à une portion seulement de la glande. C'est ainsi qu'Albarran admet que certains cas de lobe moyen sont dus à une hypertrophie de la commissure préspermatique. Une telle opinion
Fk;. 30. — Schéma des rapports que devrait présenter une hypertrophie massive
de la prostate.
1, Sphincter lisse du col ; —2, Porlion préspermatique de la prostate; — 3, Conduit éjaculaleur ; — 4, Porlion rélrospermalique de la prostate; — 5, Urètre ; —6, Sphincter strié ; — 7. Lobe latéral; — 8, Vessie.
n'est pas défendable. On ne saurait comprendre pourquoi cette commissure qui ne présente rien de spécial au point de vue de sa structure, qui n'a même pas, en ce qui concerne ses canaux excréteurs, l'autonomie relative dont jouit la commissure postérieure, viendrait à s' hypertrophior isolément. ,J'ai d'ailleurs pu constater directement que dans ces cas, la commissure préspermatique ne prend aucune part à la formation de la tumeur, en la retrouvant modifiée mais reconnaissable dans la pseudocapsule glandulaire (voy. fig. 27).
On est ainsi amené à conclure que les masses néoformées ne peuvent
CUNÉO
se développer qu'aux dépens des glandes péri-urétraïes, et mieux que toute description, l'examen comparé des figures 28 et 29 d'une part, et de la figure 31 d'autre part montrera qu'une néoformation partie des glandes péri-urétrales permet de réaliser la disposition que l'on rencontre dans le type classique de l'Iiypertrophie.
Comme on le voit, les masses hypertrophifjues ne peuvent provenir que des glandes péri-urétrales. C'est la conclusion qu'avaient adoptée Motz et Péréarnau et à laquelle nous ne pourrions que souscrire si ces auteurs ne donnaient au terme de glandes péri-urétrales (ou centrales), une conception toute différente de la nôtre. 11 ressort en effet de la lecture de leur texte et de l'examen de leurs figures qu'ils rangent parmi les glandes centrales la commissure préspermatique. Or, il n'est pas douteux que celle-ci n'a rien à voir avec l'appareil péri-urétral et nous pouvons affirmer qu'elle ne prend aucune part à la formation des masses adénomateuses.
L'examen comparé des figures 28 et 29 d'une part, ainsi que celui des schémas de la tigure 13 d'autre part, permet de bien comprendre comment une néoformation développée aux dépens des glandes périurétrales, réalise les dispositions que Ton rencontre dans les cas d'hypertrophie : l'allongement du canal dans sa portion sus-montanale ; son agrandissement sagittal, dù à l'entraînement de ses parois latérales par l'accroissement des glandes disposées le long de ces parois; le refoulement excentrique du sphincter; l'union intime des formations adénomateuses et de l'urètre; la saillie du col et la formation du basfond; l'absence d'englobement des conduits éjaculateurs ; le refoulement à la périphérie de la prostate et sa transformation en pseudo-capsule, de nature glandulaire.
La disposition de la capsule est un point sur lequel il importe d'insister. La prostate aplatie prend un aspect feuilleté. Les feuillets, formés par le stroma fibro-musculaire, sont séparés par des espaces qui ne sont pas autre chose que les acini glandulaires dilatés et remplis par un épithélium extrêmement altéré. En raison de la disposition générale annulaire des éléments du stroma normal, les différents feuillets sont faciles à cliver et à séparer les uns des autres. Ainsi se trouve constituée dans l'épaisseur même de la pseudo-capsule une série de plans de clivage plus ou moins nets qu'il faut éviter de
DU SIÈGE ANATOMIQUE DE l'HYPERTROPHIE DITE PROSTATIOUE
confondre avec celui qui sépare l'adénome de sa capsule prostatique. Au cours de l'énucléation des masses hypertrophiques, lorsque le doigt ne se tient pas au contact immédiat de celles-ci, il peut pénétrer dans l'une de ces zones décollables intra-prostatiques. Lorsque la zone en question est préspermatique, l'erreur n'a pas grande importance; lors-
FrG. 31. — Schémas montrant le mode de développement de l'adéno-myome péri-urélral
et ses rapports avec la prostate.
1, Capsule prostatique; — 2, Urètre; - 3, Prostate; — 4, Conduits éjaculaleurs ; — 5, Glandes para-urélrales; — 6, Adéno-myome.
que, au contraire, elle est rétro-spermatique, ce qui arrive parfois, l'énucléation ne peut s'achever sans déchirure ou section des conduits éjaculateurs. Mais il est intéressant de remarquer que, même dans ces cas, il y a seulement section des conduits éjaculaleurs et que le chirurgien ne rencontre pas les pédicules vasculaires qu'il devrait forcément sectionner, s'il cheminait entre la glande et sa capsule aponévrotique. Nous pensons que cette dernière éventualité ne se produit qu'exception-
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nellement. La zone de décollement péri-adénomateuse est d'ailleurs plus ou moins nette suivant les cas. Elle est généralement plus difficile à trouver dans les petites tumeurs ^ .
Des faits que nous venons d'exposer, on peut donc tirer les conclusions suivantes :
Le terme d'hypertrophie de la prostate doit être remplacé par celui d'adéno-myome péri-urétral. La prostate, refoulée à la périphérie, forme avec la musculature circulaire de la portion prostatique de l'urètre une capsule qui entoure l'adénome dont elle est plus ou moins facilement décollable. Une énucléation régulière de l'adéno-myome péri-urétral doit laisser intacts les conduits éjaculateurs et la glande prostatique elle-même.
Nous tenons à faire remarquer en terminant que ces conclusions anatomo-pathologiques justifient pleinement l'ablation des masses hypertrophiées par la technique de Freyer. 11 est curieux de constater qu'une fois de plus l'instinct chirurgical ou plus exactement l'esprit d'observation d'un opérateur avisé a eu raison contre les données fournies par une anatomie pathologique traditionnelle. Si celle-ci n'eût pas été entachée d'erreur, l'énucléation de l'adénome péri-urétral par la voie haute, au lieu d'apparaître comme une méthode révolutionnaire, eût été considérée depuis longtemps comme le procédé de choix.
1 II est intéressant de remarquer à ce i^ropos que des hypertrophies encore très minimes peuvent déterminer des accidents de rétention très marqués. A côté des cas où ces accidents sont dus à la disposition en clapet que présente un des lobes de la tumeur, il ^n est d'autres où ils tiennent à ce qu un adénome, relativement petit, est en quelque sorte étranglé par un sphincter qui n'est pas encore forcé et à l'intérieur duquel il forme un véritable bouchon.
PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE PAR INCISION LATÉRALE
(Procédé de Wilms)
Par Robert Henry Ancien interne des hôpilaux.
La prostatectomie périnéale par incision latérale suivant le procédé décrit par Wilms n'a été que peu pratiquée en France. Ayant eu l'occasion d'aider le docteur Cunéo dans plusieurs de ses opérations et de la pratiquer nous-même dans trois cas', nous croyons intéressant d'en résumer brièvement la technique et les résultats que nous avons obtenus.
Technique. — La position du malade est celle de la taille périnéale. Après avoir placé une sonde dans l'urètre, un aide relevant les bourses, on va chercher, avec le doigt, le bord postéro-inférieur de la symphyse. On repère ensuite la saillie de la branche descendante du pubis. Alors, à un demi-centimètre de la ligne médiane et à un centimètre environ au-dessous de la symphyse, on commence l'incision qu'on prolonge en bas de /i à 5 centimètres, parallèlement à la direction de la branche ischio-pubienne. L'incision doit toujours être pratiquée à gauche, la main droite plus habile et plus forte pouvant ainsi évoluer librement.
On sectionne d'abord la peau, puis les plans superficiels, et, abandonnant le bistouri, on introduit dans la plaie l'index et le médius de
1 Ces observations se trouvent en détail dans ma thèse, R. Henry. Résullats cliniques de la Proslalecloinie périnéale par incision latérale. Thèse Paris, 1910-1911.
ROBERT HENRY
la main droite et on travaille par dissociation jusqu'au diaphragme urogénital en passant entre les muscles ischio et bulbo-caverneux. Il n'y a pas lieu de se préoccuper des vaisseaux. En effet, comme on peut le voir sur les figures 32 et 33, l'opérateur passe en dedans du paquet vasculonerveux au niveau du plan superficiel et entre les vaisseaux, situés en avant et en arrière, au niveau du plan profond. Ce qu'on coupe ou déchire, ce sont des petits rameaux qu'on n'a jamais besoin de pincer.
FiG. 32. — Plan superficiel.
1, Artère périnéale superficielle ; — 2, Rameau superficiel du nerf périnéal; — 3, Rameau fémoi opérinéal; — /, Tracé de l'incision.
Arrivé au diaphragme uro-génital, si la prostate est volumineuse, dit Wilms \ « on sent déjà sa résistance à une profondeur de 2 centimètres à 2 centimètres et demi. A côté, vers la ligne médiane, on perçoit la sonde dans l'urètre. Un peu en dehors de celui-ci, on déchire avec une pince (on peut se servir des ciseaux) la capsule de la prostate qui se trouve immédiatement sur le diaphragme uro-génital, l'aponévrose pelvienne supérieure et les restes du releveur de l'anus ». On peut constater en examinant la figure 3/i combien ces éléments sont tassés,
1 Wilms, Prostatectomie périnéale avec incision latérale. Deutsche Zeilschrift fur Chirurgie, février 1910. T. CIV, p. 144 à 158.
PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE PAR INCISION LATÉRALE
atrophiés rent'orçaut à peine la capsule de la prostate hypertrophiée.
« Le doigt se place alors dans l'ouverture de la capsule et libère d'abord le lobe gauche, puis le lobe droit de la prostate, après qu'un aide a retiré la sonde qui repérait l'urètre. Pour atteindre le côté droit, il est préférable que le doigt suive la partie antérieure de la capsule prostatique. Quand la prostate est haute et que le malade est assez gras, il y a quelque difficulté à détacher la glande du fond de la vessie
1, Artère bulbaire; l'incision.
FiG. 33. — Plan profond.
2, Artère urétrale; — 3, Rameau profond du nerf périnéal ; - Tracé de
parce que le doigt est un peu trop court. Dans ce cas le désenclaveur de Young (ou une pince à traction) qui attire la prostate en bas, rend de bons services. Enfin il peut être quelquefois difficile d'extirper' avec le doigt seul, la prostate qui souvent est encore fixée par son sommet. Il faut alors glisser une pince à traction et avec celle-ci saisir la glande qu'on amène au dehors. »
L'urètre est déchiré avec le doigt ou coupé aux ciseaux. L'opération terminée, on fait un lavage de la vessie et de la plaie avec une solution de nitrate d'argent puis avec de l'eau bouillie chaude. On introduit alors jusque dans la vessie un tube non perforé n" /,0 qu'on fixe aux lèvres
TRAV. DE CHIRURGIE (4« série). ^
ROBERT HENRY
de l'incision cutanée par deux crins. On tamponne la plaie au moyen de mèches de gaze à l'ektogan introduites autour du drain et mollement tassées. Après pansement superficiel maintenu par un bandage en T, le malade reporté dans son lit est couché sur un matelas perforé qui permet à une rallonge de caoutchouc mise à l'extrémité du tube vésical de venir déverser les urines dans un bassin placé sous le lit. Plusieurs fois le docteur Cunéo, au lieu d'ouAH'ir la loge prostatique
FiG. 34. — Coupe verlico-frontale du bassin (d'après WiLMs).La prostate hypertrophiée refoule le releveur et les aponévroses du périnée. La llèche indique le trajet de l'incision.
latéralement comme Wilms, a coupé d'un coup de ciseaux l'urètre au niveau du bec de la prostate; et c'est en partant de Purètre ainsi ouvert qu'il procédait à l'énucléation des lobes. Ce procédé a l'avantage de donner presque à coup sûr un bon plan de clivage, mais il peut facilement léser le sphincter, d'où peut-être l'incontinence que nous avons fréquemment observée dans les suites éloignées, incontinence que Wilms ne cite pas dans ses observations.
Soins post-opératoires. — Ils sont des plus simples. L'opéré
PROSTATECTOMIE PÉRINÉALE PAR INCISION LATÉRALE 99
doit être touché le moins possible. Donc pas de lavages à moins que les urines ne soient très troubles ou qu'il y ait de la température. Le tamponnement est retiré le 2" jour et le tube vésical du /j" au 5«. A ce moment nous avons toujours placé une sonde à demeure qui est retirée quand la vessie est fermée. Wilms au contraire n'en met pas et après l'ablation du tube laisse sos opérés avec un simple pansement superficiel qu'on change quand il est mouillé. A partir du dixième au onzième jour les malades se lèvent.
Complications opératoires. — Deux sont possibles: L'hémorragie et la blessure du rectum, mais elles doivent être exceptionnelles, car contrairement aux conclusions de Lioukoumwitch dans son rapport à la Société d'Urologie russe conclusions rédigées du reste après des expérimentations sur le cadavre, nous n'avons jamais eu d'hémorragie opératoire, et la blessure du rectum n'a été rencontrée qu'une fois.
Suites immédiates. — Sur les 16 opérations qui forment la base de ce travail, nous avons eu à enregistrer 8 décès. L'un se produisit quarante-trois jours après l'opération, par hémorragie cérébrale. Les suites opératoires avaient été excellentes. Vingt jours après l'opération le malade urinait par la verge et on le dilatait pour une légère incontinence d'urine. Le deuxième décès survint par œdème pulmonaire et anurie presque complète quinze jours après l'opération. A l'autopsie, on constata un hématome provenant d'une fausse route antérieure, de la néphrite chronique bilatérale, de l'œdème pulmonaire et un épan- •chement séreux dans le péricarde et les plèvres. La troisième mort se produisit quatre jours après l'intervention chez un homme de 79 ans, profondément infecté.
Les principales complications post-opératoires sont l'orchite survenue trois fois. Dans un cas elle suppura et nécessita la castration. Les complications pulmonaires, banales du reste; la réouverture tardive de la vessie prolongeant la durée de la sonde à demeure, mais se fermant toujours définitivement sans fistule persistante ; l'hémorragie éloignée,
1 Lioukoumwitch, Vralcheunaia guzela, 22 février 1909.
ROBERT HENRY
Iluit et neuf jours après Topération, coïucidant une fois avec l'issue de trois petits calculs qu'on avait omis d'enlever au cours de l'intervention; enfin la plaie rectale tardive au 10" jour causée vraiseml)lablement par les cathétérismes répétés et difficiles. Elle guérit du reste complètement.
Suites éloignées. — Elles sont mauvaises puisque sur 13 opérés ayant survécu, et suivis de dix mois à un an après l'intervention, 8 sont actuellement incontinents. Cette incontinence, sauf un cas, n'est jamais complète. Les malades conservent des mictions volontaires, mais le jour, à chaque effort, ils perdent une certaine quantité d'urine. La nuit la continence est parfaite. En dehors de cette incontinence les opérés ont tous été très améliorés par l'opération. Les urines sont en général claires, et trois opérés seulement présentent un résidu variant de 30 à 80 grammes; tous les autres vident complètement leur vessie. Gomment peut-on expliquer cette incontinence ?
Un fait est certain, c'est que nous avons b résultats avec continence parfaite et que Wilnis ne parle pas d'incontinence ultérieure. Il faut donc que, dans nos mmvais cas, il y ait eu faute de technique portant sur l'intégrité du sphincter. Car l'allongement du col vésical et la cavité sous-vésicale pas plus que le bourgeonnement du nouveau canal que nous avons constaté à l'urétroscope, ne sont suffisants pour expliquer l'incontinence. Il faut cependant noter que la dilatation poussée très loin et continuée longtemps fait disparaître l'incontinence.
TECHIVIQUE DE LA PROSTATECTOMIE TRAIVSVÉSICALE
Par Henri Hartmann.
Soins préliminaires. — On a conseillé chez les prostatiques, souvent porteurs de lésions cardio-vasculaires l'emploi de préparations destinées à relever l'activité cardiaque, la spartéine, le strophantus, la strychnine, la caféine, la kola, la théobromine. Contre les bronchites chroniques^, on a préconisé l'ipéca à doses nauséeuses, les applications de teinture d'iode, contre les lésions hépato-rénales, le régime lacté.
Sans vouloir méconnaître l'intérêt de ces diverses médications, nous devons avouer que nous n'y avons guère eu recours. Si le malade est en bon état, elles sont inutiles; si son état général est mauvais, elles font perdre un temps précieux. Le meilleur moyen de mettre le prostatique en état de triompher de ces diverses complications, c'est encore d'assurer le plus rapidement possible l'évacuation facile et complète de son appareil urinaire.
A cet égard, la sonde à demeure, en cas de complications fébriles, constitue encore le meilleur des antipyrétiques en assurant le drainage de la vessie. Encore devons-nous ajouter qu'elle est quelquefois insuffisante et que le meilleur moyen de ramener la température à la normale est de faire l'opération. Nicoll, Thomson, Linn-Thomas, Lilienthal, Audry, etc. ont, dans quelques cas particulièrement graves, fait précéder la prostatectomie d'une cystostomie hypogastrique. iNous reconnaissons que cette pratique est rationnelle, cependant nous n'avons jamais eu l'occasion d'y recourir.
Nous nous contentons de veiller à la propreté de la bouche et des
HENRI HAHTMANN
dents, de purger les malades l'avant-veille de l'opération et de leur faire prendre, dans le cas où les urines sont infectées, de l'urotropine, à la dose d'un gramme et demi par jour.
Opération. — Après des tentatives malheureuses pour améliorer la technique, ouverture large de la vessie de manière à voir ce qu'on fait^ drainage périnéal, emploi de tubes-siphons Périer-Guyon, etc., nous avons fini par revenir à peu près exactement à la prostatectomie type de Freyer et opérons de la manière suivante :
Le malade a les membres iiilerieurs enveloppés d'ouate ; une feuille d'ouate est placée sur la poitrine; la salle d'opérations est suffisamment chauffée. Ces précautions sont utiles, étant donné le danger des refroidissements chez les vieillards facilement exposés aux complications pulmonaires.
Gomme anesthésique, nous avons presque constamment eu recours au chloroforme, exceptionnellement à la rachi-anesthésie. Quelques-uns de nos collègues ont insisté sur l'action nocive du chloroforme sur divers organes, en particulier sur le foie et les reins. La prostatectomie transvésicale est une opération si rapide que la quantité d'anesthésique absorbée est très minime et qu'en regard des dangers hypothétiques d'une chloroformisation, nous redoutons beaucoup plus la congestion de l'arbre bronchique qui, chez les vieillards atteints d'hypertrophie prostatique, est si fréquente après l'éthérisation. C'est dire que nous sommes resté fidèle au chloroforme.
Pendant qu'on le fait inhaler, un aide badigeonne avec du chloroforme iodé la paroi abdominale. La vessie est lavée avec une solution de nitrate d'argent à l p. 1000, puis distendue avec une solution saturée chaude d'acide borique. Nous ne mesurons pas la quantité de solution injectée, mais poussons du liquide jusqu'à ce que la vessie soit tendue, ce dont nous sommes averti par la résistance légère apportée à la progression du piston de la seringue. La sonde est alors retirée, un coussin de sable est placé sous la région sacrée et le malade mis en position élevée du bassin.
Le chirurgien, placé à droite du malade, fait sur la ligne médiane une incision de 6 à 8 centimètres dont la partie inférieure répond au pubis. Il coupe la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané, pinçant
TECHNIQUE DE LA PROSTATECTOMIE I RANSVÉSICALE
le plus ordinairement deux petites artérioles, h droite et à gauche de rangle pubien de la plaie. Coupant l'aponévrose sur la ligne médiane, il écarte ensuite avec la sonde cannelée les muscles droits et les pyramidaux, et arrive ainsi à la graisse jaune prévésicale. L'index gauche appliqué immédiatement au-dessus du pubis, accroche sur la ligne médiane la graisse prévésicale et la refoule vers l'ombilic, entraînant avec elle le cul-de-sac péritonéal s'il descend d'une manière anormale (fig. 35). Si
Fio. 35. — L'index a accroché, au-dessus du pubis, la graisse prévésicale et il la refoule avec le cul-de-sac péritonéal, qu'elle double, vers l'angle supérieur de la plaie.
c'est nécessaire, il doit s'y reprendre à plusieurs fois, ne s'arrêtant que lorsque la vessie apparaît nettement au fond de la plaie (fig. 36). Pendant ces manœuvres deux écarteurs maintenus par l'aide rétractent les lèvres de la plaie. Il faut avoir soin de ne pas faire de décollement, ni rétropubien, ni rétro-pariétal.
La vessie bien exposée, le chirurgien la ponctionne franchement au niveau de l'angle ombilical de la plaie puis la coupe nettement, en tirant la lame verticale, de l'ombilic vers le pubis, sur une longueur de li à 5 centimètres. Il est inutile de faire une grande incision; une ouverture vésicale, permettant l'introduction de deux doigts, est très suffisante. On n'a pas à placer de valves, au cours de l'opération, qui, nous le
FiG. 36. — Mise à nu de la vessie.
Lorsque l'urine est infectée, nous prenons soin, avant d'ouvrir la
Fk;. 37. — La face antérieure de la vessie ayant été mise à nu, le chirurgien va plonger
son bistouri franchement dans la vessie.
vessie, de toucher la plaie avec un peu de solution phéniquée à 1 p. 20.
TECHNIQUE DE LA PROSTATECTOMIE TR ANSVÉSICALE
Dès que la vessie est ouverte, nous y introduisons l'index gauche, attirons une des lèvres de l'incision au-dehors et y passons un catgut un peu fort avec une aiguille courbe monté sur un porte-aiguille ; mômes manœuvres sur la lèvre du côté opposé. Les chefs de chacun de ces fils sont solidarisés à distance par un nœud de matelot et, confiés à l'aide ; ils vont servir à suspendre la vessie et à l'empêcher de fuir dans la profondeur pendant les manœuvres do la prostatectomie.
FiG. 38. — Libération de la prostate, que l'index gauche rectal refoule en haut.
La vessie est ouverte, ses lèvres maintenues pai-les fils suspenseurs, on la débarrasse des calculs, des fausses membranes et des caillots qui peuvent s'y trouver, faisant même un nettoyage sérieux dans le cas de vessie très malade ; on l'abster^e avec de la gaze, puis on explore avec l'index gauche la saillie prostatique qu'un ou deux doigts de la main droite, gantés de caoutchouc et introduits dans le rectum, refoulent vers la plaie hypogastrique ; sur cette saillie, avec l'ongle, au besoin avec
HENRI HARTMANN
l'extrémité de ciseaux', on éraille la muqueuse vésicale, au voisinage immédiat de l'orifice urétral, déchirant les parties jusqu'à ce qu'on ait la sensation nette du contact avec le noyau adénomateux. A partir de ce moment, maintenant constamment l'extrémité du doigt contre le noyau adénomateux, on le décolle de la capsule qui l'entoure, le contournant peu à peu.
Le début de ce décollement est quelquefois un peu pénible, puis on avance avec rapidité jusqu'à ce que la formation œdémateuse soit partout libérée, sauf au niveau de sa partie inférieure en continuité avec l'urètre. En ce point, nous recourbons l'index en crochet sous la prostate cherchant à remonter le plus possible entre la glande et le canal urétral jusqu'à ce que la séparation devienne impossible. A ce moment, nous tirons un peu plus fortement et déchirons les parties. Sauf à la partie toute terminale de l'énucléation, les manœuvres, tout en nécessitant une certaine force, doivent être faites sans brutalité.
Avec une pince, nous attirons au dehors la prostate énucléée et tombée dans la vessie. Toute la masse adénomateuse enlevée en un ou deux morceaux se présente sous la forme d'une tumeur blanche, lobulée, qui, dans une certaine mesure, rappelle l'aspect de fibromes utérins. Lorsqu'on l'examine, on constate, fait confirmé par les autopsies, que la portion de l'urètre, correspondant aux canaux éjaculateurs et au veru montanum, aie plus souvent été conservée, que seule la partie de l'urètre sus-montanale a été enlevée, fait qui s'explique facilement lorsqu'on étudie d'une manière précise l'anatomie pathologique des lésions correspondant à la maladie dite à tort hypertrophie prostatique"^.
On amène ainsi, d'une manière générale, la masse adénomateuse en une seule pièce, la commissure antérieure étant quelquefois déchirée et la masse enlevée étant représentée par deux lobes réunis angulairement. Exceptionnellement, la prostate est enlevée en plusieurs morceaux.
Une fois cette extraction faite, il est bon de réintroduire l'index gauche dans la cavité d'énucléation et de s'assurer qu'il n'y a pas entre
' Quelques chirurgiens ont fait construire des ongles métalliques pour érailler la capsule péri-adénomateuse dans les cas où elle présente une certaine résistance. - Voir plus haut p. 75, Ccxéo, Du siège analomiqiie de l' hypertrophie dite prostatique.
TliCIlNiyUE DE LA PROSTATECTOMIE TRANSVÉSICALE 107
ce doigt et l'index introduit clans le rectum un lobule adénomateux accessoire oublié.
Un des chefs de chaque fd suspenseur est alors passé à travers la lèvre correspondante de Tincision musculo-aponévroti(|ue et noué avec son congénère de manière à empêcher la vessie de fuir dans la profondeur et à éviter les infdtrations d'urine consécutives. Puis on engage dans la boutonnière vésicale un gros tube percé de deux larges orifices latéraux pénétrant verticalement dans la vessie sans aller jusqu'au contact de sa paroi profonde. Ce tube doit être assez gros pour pénétrer à frottement dans la boutonnière vésicale, ce qui garantit contre tout danger d'infdlration. Un crin fixe ce tube à une des lèvres cutanées de la plaie. Il ne reste plus, pour terminer l'opération, (|u'à laver largement la vessie avec de l'eau boriquée chaude, ce que Ton fait en injectant le liquide par le drain. Grâce à la largeur du diamètre de ce dernier, on peut, si c'est nécessaire, en faire la toilette avec une pince et retirer directement les caillots.
Il est rare, du reste, d'observer une hémorragie abondante lorsqu'on est resté pendant les manœuvres de décollement au contact immédiat du noyau adénomateux. Aucun vaisseau important n'est lésé dans une opération régulière; lorsqu'on est resté àl'intérieur de la coque péri-adénomateuse on n'a pas à craindre la lésion des pédicules vasculaires de la glande qui doivent rester loin du champ opératoire ; on a de même respecté les plexus veineux qui se trouvent plus en dehors dans l'épaisseur de la membrane fibreuse périprostatique.
Nous n'avons perdu aucun malade d'hémorragie et cependant nous n'avons jamais placé de pinces, de ligatures, ni fait de tamponnement. Nous ne nous sommes même jamais trouvé dans la nécessité de recourir à une manœuvre décrite par Freyer et qui consiste, en présence d'une hémorragie sérieuse, à remettre l'index droit dans le rectum, maintenant le gauche dans la cavité d'énucléation, comprimant et massant les parties, de manière à provoquer leur contractilité et à déterminer ainsi une rétraction des parois de la coque en même temps que l'arrêt de l'hémorragie.
Pour éviter au malade d'être mouillé pendant les jours qui suivent l'opération nous adaptons à l'extrémité du gros tube de Freyer un tube en verre coudé continué lui-même par un tube de caoutchouc jusque
HENRI HARTMANN
dans un urinai placé entre les jambes du malade. Gomme les lèvres de la petite incision vésicale s'appliquent directement sur le tube, toute l'urine est collectée et le pansement reste en place sans être mouillé. Ce
dispositif n'a qu'un petit inconvénient, celui d'obliger à retirer le tube de verre pour enlever les caillots lorsqu'il en existe. Cet inconvénient disparait avec le tube de Duchastelet que nous avons employé dans nos dernières opérations (fig. 39).
Soins consécutifs. — Les soins consécutifs sont des plus simples. Dès que le malade est éveillé, nous le maintenons le torse un peu élevé pour éviter la congestion pulmonaire et, dans le même
Fig. 39. - Tube de Duchastelet. '^"t' "0"» l'engageons à faire de temps à
autre une série de grandes inspirations de manière à déplisser complètement les alvéoles et à réaliser une véritable gymnastique respiratoire.
S'il y a lieu nous faisons quelques injections sous-cutanées de sérum physiologique, de strychnine et surtout d'huile camphrée au dixième. Dès que l'étal de l'estomac le permet, nous prescrivons des boissons abondantes.
Pendant la première journée, nous faisions autrefois des lavages fréquents de la cavité d'énucléation, appliquant le méat sur l'embout d'une seringue et poussant lentement le contenu de celle-ci dans l'urètre, de manière à réaliser un lavage sans sonde du diverticule résultant de l'énucléation des masses adénomateuses et de la vessie.
Nous avons abandonné ces lavages qui nous ont paru déterminer une continuation du saignement et nous contentons aujourd'hui de laisser tomber de temps en temps dans la cheminée du tube quelques gouttes d'eau oxygénée, enlevant avec une pince les caillots s'il en existe.
Presque immédiatement nous faisons boire les malades et très rapidement nous les alimentons.
Le tube est en général retiré du quatrième au septième jour, dès
TECHNIQUE DE LA PROSTATECTOMIE TRANSVÉSICALE 109
que les urines sont devenues claires. Nous plaçons à ce moment à demeure dans l'urètre une sonde de Pezzer ou une sonde béquille et nous contentons de panser à plat la plaie hypogastrique. Pendant toute la durée du traitement nous prescrivons de l'urotropine pour assurer l'antisepsie de l'appareil urinaire.
RÉSULTATS IMMÉDIATS ET ÉLOIGNÉS DE 1 18 UVTERVEIVTIOIVS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
par Hknri Hartmann et Georges Kuss.
Les résultats que nous publions dans ce travail ont trait aux interventions opératoires que nous avons pratiquées chez des malades atteints d'hypertrophie prostatique depuis l'année 1901. Le total des opérations est de 418. La mortalité opératoire, comme on le verra, est assez considérable, ce qui tient certainement à ce que nous ne sommes intervenus que chez des malades présentant des accidents sérieux, comme le montre la lecture des observations. De 1901 à 1905, nous n'avons opéré que 56 malades sur 658 prostatiques venus à notre consultation. C'est dire que pendant très longtemps nous sommes restés fidèles au vieux traitement par les cathétérismes, les lavages, etc., n'intervenant opératoirement que quand ce traitement était insuffisant. Nous croyons actuellement qu'il y a lieu d'être plus large dans la pose des indications opératoires. Jamais, même au temps où ces opérations étaient en honneur, nous n'avons pratiqué la castration, l'angioneurectomie du cordon, la résection des déférents, ces opérations nous ayant toujours paru irrationnelles.
Cystostomîe sus-pubienne.
Dès 1893, à une époque où les opérations directes sur la prostate étaient encore ignorées, nous avons eu recours, pour combattre des accidents graves dus à l'hypertrophie prostatique, à la cystostomie
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
sus-pubienne que Poncet(de Lyon) était un des seuls à défendre à cette époque ^
Obs. 1. - X..., 65 ans. souffre, depuis des années, de troubles urinaires en rapport avec une hypertrophie prostatique. En septembre 1891 , rétention complète avec grande distension, langue sèche. Cathétérismc difficile avec une sonde bicoudée. jNous laissons pendant quatorze jours une sonde à demeure ; à ce moment, le cathétérisme étant devenu plus facile, on supprime la sonde à demeure, En mars 18!t2, les cathétérismes redeviennent difficiles, le malade a de grands accès urineux. La prostate est énorme et remonte au-dessus du pubis.
Le 28 mai 1893, ct/sloslomie par M. Hartm.\nn, suivant une technique analogue à celle de la gastrostomie. Fixation par des points non perforants de la vessie à la couche musculo-aponévrotique de la paroi. Petite ouverture de la vessie; la muqueuse attirée est suturée à la peau. Sonde à demeure pendant huit jours.
Suites immédiates. — La fièvre cesse immédiatement, le malade revient à la santé et jouit d'une continence relative. La nuit, la continence est parfaite et le malade se lève pour uriner par la fistule. Le jour il porte un petit appareil que nous avons fait construire par M. Collin; une petite quantité d'urine se perdant malgré des mictions qui ont lieu toutes les 2 à 3 heures.
Suites éloignées. — Le malade, malgré quelques poussées de cystite traitées par des instillations de nitrate d'argent faites à traA'^ers la fistule, est resté dans le même état, au point de vue urinaire et n'est mort qu'en 1903, dix ans après la cystostomio, à la suite d'accidents cardio-pulmonaires ^.
De 1901 à l'époque actuelle, nous n'avons guère eu recours à cette opération, les interventions directes sur la prostate nous ayant semblé supérieures. Nous ne relevons sur nos registres opératoires que 5 opérations de cystostomie.
Obs. 11. — L. J.... 73 ans, entre le 10 mars 1902 pour rétention aiguë datant de l'avant- A'cille.Aeu des hématuries. Ponction delà vessie, le cathétérisme n'ayant pu être réalisé, résidu de 2 litres. Urine trouble. Fièvre: 39°^. Prostate très hypertropliiée en hauteur, énorme, dure.
FiG. 49. — Urinai pour cystostomie hypogastrique.
1 Voir PoNCET, Trailé de la cystostomie sus-pubienne. Paris, 1899.
2 L'observation a été publiée avec de plus grands détails dans le livre de Poucet, toc. cil., p. 209.
HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
42 mars 1902, ctjsloslomie par M. Hartmann.
Siiiles inwiédiales. — La fièvre continue à 39°; le malade a du muguet el meurt le 16 par continuité des accidents d'infection urineuse.
Obs. 111. — C..., 61 ans, cnlre lo 18 avril 1901 pour rétention incomplète infectée. Urines très troubles, infectes ; parfois sanguinolentes. Prostate pas très grosse, régulière. Sonde à demeure : Hématuries; fièvre urineuse; mauvais état général; très amaigri.
Le 4 juin 1901, cysloslomie par M. Hartmann. Vessie ouverte, toute la portion de la paroi correspondant à la prostate, au trigone, au bas-fond est couverte de végétations rouges dont nous excisoYis plusieurs pour examen histologique, il s'agit de lésions de cystite végétante. 2 tubes Périer-Guyon hypogastriques.
Suifes immédiales. — Température baisse des environs de iO" à 38° el ne dépasse plus guère 38°, mais le malade s'affaiblit de plus en plus et meurt le 22 juin.
Obs. W . — S., 57 ans, entre le 24 octobre 1905 avec de l'incontinence par regorgement. Sonde à demeure que le malade retire souvent. Fièvre urineuse.
Le 17 novembre 190'>, cysloslomie par M. Hartmann. Tubes-sipbons après fixation des lèvres de l'incision vésicale à la coucbe musculo-aponévrotique de la paroi.
Suiles immédiales. — Cbute de la température; le 27, ablation des tubes hypogastriques, guérison.
Suiles éloignées, — Six mois après, nous voyons le malade qui urine normalement.
Obs. V. — m:.., 83 ans, entre le 25 mars 1905 pour mictions douloureuses et hématurie. Première rétention aiguë il y a 15 ans; depuis 1892, se sonde.
21 avril 1902, cysloslomie sus-pubienne pour calcul par M. Hartmann. Guérison. Le malade a été ultérieurement prostatectomisé. (Voir obs. LXVIII, p. 153.)
Obs. VI. — B..., 63 ans, a subi le 31 octobre 1901 la prostatectomie périnéale el l'ablation d'un calcul par M. Albarran. A lasuilede cette opération, il a conservé un résidu d'urines troubles de 120 grammes et se sonde une fois par jour. Le t'"" octobre 1903, il entre à Civialepour rétention incomplète et infectée. Calcul vésical, 37° 7. La traversée prostatique par les sondes est douloureuse; l'explorateur à boules 15 butte dans la région prostatique contre une partie dure et rencontre des inégalités dans la petite portion de la prostate que l'on franchit pour rencontrer plus loin un calcul vésical. Au loucher rectal, on sent, à la place de la prostate, une masse dure qui se prolonge en haut jusqu'à la limite de course du doigt rectal, et qui est plus développée à droite qu'à gauche. Par le palper bimanuel, on arrive à sentir, de façon très nette, une prostate encore très volumineuse.
Le 24 octobre 1903, cysloslomie et ablation de deux calculs A'olumineux (gros comme des pommes d'api) par M. Hartmann.
Suiles immédiales — Le 6 décembre, le malade sort guéri avec un résidu vésical de 200 centimètres cubes environ. Le 13 janvier 1905, entre à nouveau pour calcul vésical. Le 20 janvier 1905, nouvelle cysloslomie par M. Hartmann et ablation d'un calcul pbosphalique.
Suiles immédiales. — Guérison.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Suites éloignées. - Après plusieurs séjours à l'bôpilal où l'on conslalait chaque fois que la rétention augmentait ainsi que la dysurie, ce malade entre de nouveau dans le service, le 24 mai 1905, pour rétention complète, état demi-comateux.
Sonde à demeure. Mort le 26 mai 1905 d'infection urinaire.
Autopsie : Très volumineuse urétéro-pyo-néphrose bilatérale sans calculs secon-
Fio. 41. — Résultat éloigné de prostatectomie périnéale au bout de i ans.
daires. Périnéphrite lipomatcuse, faii)lement scléreuse, faiblement adhérente à la capsule rénale. Tissu cortical rénal encore assëz épais. Uretères partout perméables, gros, scléreux.
La vessie est petite, ovoïde, de type transversal, inélastique, à parois très épaisses. Sclérose vésicale très avancée; aspect aréolaire de la face intérieure de la vessie comparable à celui des A'entricules du cœur; disposition transversale, géométrique et rigoureusement symétrique des piliers vésicaux délimitant les aréoles. Immédiatement audessous du sommet du trigone et se confondant h sa partie moyenne avec lui,
TRAV. DE CHIRURGIE (4« séric). 8
HENIU HARTMAiN-N ET GEORGES KUSS
nous constatons l exisleiicc d'une forlc barre proslalique transversale, développée^ comme le montre notre coupe aux dépens des glandes prostatiques antéro-latérales hypertrophiées. L'aspe<"l du tissu prostatique à ce niveau est absolument identique à relui (|ue i on rencouire dans l'hypertrophie proslali(|ue du type adénofihrome. Latéralement la barre prostatique est évidemnieul formée par rhyiM'rlrophic^ des glandules prostatiques pré-iirél rides constituant le lol)e antérieur de la prostatedes classiques, à tissu glandulaire, elle se continue avec la prostate postéro-supérieure, lobe moyen des mêmes classiques, partie de la glande prostatique sus-jacente aux canaux éjaculateurs. ici développé surtout transversalement. Cette barre prostatique surmonte eu promontoire, ou à la façon d'une corniche, une fosse centrale assez régulière, urétrale et postérieure que nous appellerons la fosse prostatique centrale, délimitée latéralement par les murs ascendants antéro-latéraux de la prostate portant à son fond la cicatrice longitudinale et blanchâtre de Turétrotomie membrano-transprostatique. Pas traces de veru monlaimm ou d'orifices à son niveau. Les voies génitales ne s'ouvrent plus dans l'urètre.
Hydrocèle à droite; hernie inguinale du même côté.
Dans 2 de ces 6 observations, la cystostomie a été suivie de mort par continuation des accidents infectieux. Dans une, la cystotomie a été suivie d'un rétablissement du cours normal de Turine. Dan& deux (dont une chez un malade ayant subi la prostatectomie périnéale dans un autre service), nous sommes intervenu pour enlever descalculs vésicaux. Ces malades ont guéri opératoirement . Le dernier est revenu dans le service un certain temps après pour y mourir à la
suite d'accidents urineux.
Un seul de ces malades a eu une longue survie, 10 ans, et a succombé à des accidents cardio-pulmonaires sans rapport avec son affection urinaire antérieure. Ce cas est particulièrement intéressant en ce qu'il montre ce que peut donner la cystostomie sus-pubienne.
En dehors du succès opératoire obtenu chez ce malade porteur d'une prostate énorme, extrêmement difficile à sonder et atteint d'infection urineuse, quelques autres points méritent d'être relevés :
1" La technique suivie : Fixation de la vessie à la boutonnière séro-
Fid. 42. — Un plan non perforant fixe la vessie à la paroi niusculo-aponévrotique. Un deuxième plan réunit la muqueuse à la peau.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
musculaire do la paroi, petites dimensions de Tincision vésicale ; suture directe de la muqueuse à la peau. Employé par nous dès le mois de mai 1893, ce procédé a été postérieurement décrit par d'autres opérateurs sous le nom de cystostomie idéale'. Il n'est malheureusement pas toujours applicable, la muqueuse chroniquement enflammée et très malade ne se laissant pas attirer au dehors et ne pouvant être régulièrement suturée à la peau. On
est alors obligé de faire une suture en
KiG. 43. — La vessie attirée est suturée en masse à la paroi.
masse de la vessie à la peau ; quelquefois même les tissus périvésicaux
étant enflammés, toute suture est impossible et Ton doit se contenter de drainer la vessie ouverte.
2" Le résultai fonctionnel : Notre opéré a conservé, pendant les dix ans de survie, une continence relative. Il urinait par un petit jet à
travers la fistule ; la nuit, la continence était complète ; le jour, il filtrait de temps en temps un peu de liquide ; grâce au port d'un petit appareil, ce malade a, pendant des années, pu satisfaire aux diverses exigences de la vie sociale sans que personne fiU au courant de son infirmité. 11 y avait donc dans la cys-
FiG. 44. — Toute suture est impossible, * • .-i a
^ ' tostomie une ressource utile. Auon se contente de placer un tube à
drainage dans la vessie. jourd'hui , avec la venue de la pros-
tatectoinie, l'utilité de la cystostomie a presque entièrement disparu ; c'est tout au plus si elle trouvera son indication, à titre temporaire, chez certains prostatiques dont l'état général est si grave qu'une intervention en deux temps semble plus avantageuse qu'une ablation immédiate de la glande.
1 Wassilief, Gaz. des hôp., 1894, p. 41.).
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Opérations de liottini.
Trois de nos malades ont subi Topération de Bottini ; guérison opératoire dans les trois cas. Un seul des malades a été suivi ; il a dù subir une prostatectomie secondaire pour remédier à une petite hématurie continue, secondaire à l'opération.
Obs. VII — L., 74 ans, entre le 20 octobre 1902 pour rétention incomplète résidu 360 grammes). Hématurie ; fièvre.
Prostate hypertrophiée, de consistance dure, un peu bosselée. — Sonde à (h^meure; fièvre.
28 octobre 1902, opcralion de Bollini par M. Freudkmjkrg : incision postérieure avec lame portée au blanc (Si ampères) ; incisions latérales incomplètes. Sonde à demeure.
Suites immédiates. — Orchite gauche le 2 novembre ; ablation de la sonde le S. Cette sonde est replacée le 18 à la suite d'une hématurie. Le 25, deuxième orchite, à droite cette fois.
Le 23 décembre, le malade quitte l'hôpital, urinant Ions les trois quarts d'heure, vidant sa vessie. Capacité vésicale : 110 grammes.
Obs. "VIII. — P., 70 ans, entre le 25 janvier 1902 pour rétention incomplète ancienne. Urines claires. Pas de fièvre. Prostate grosse régulièrement hypertrophiée. Grosse barre prostatique en arrière du méat vésical, vue au cystoscope.
Le 27 janvier 1902, opération de Bottini par M. Desnos. Section médiane avec la lame de 12 millimètres de saillie. Section de 3 centimètres. Sonde à demeure.
Suites immédiates. — Un peu de fièvre pendant les premiers jours.
Le 23 février, le malade quitte l'hôpital, ayant envie d'uriner toutes les heures ; vidant mal sa vessie ; il se sonde facilement avec la sonde molle de Nélaton.
Obs. IX. — L., 57 ans, entre le 1"'" octobre 1903, pour rétention incomplète de 500 grammes. Plusieurs crises de rétention complète antérieures. Hématurie. Orchite à bascule. Urines troubles. Prostate hypertrophiée avec prédominance (hi lobe droit; lobe médian vu à l'examen cystoscopique.
Le 28 octobre 1903, opération de Bottini par M. Freudenberg : 3 incisions, une médiane et deux latérales. Sonde à demeure.
Suites immédiates. — Ablation de la sonde au 4® jonr. Mictions pénibles, résidu de 75 grammes.
Suites éloignées. — Un mois après l'opération, urines troubles, mictions fréquentes et douloureuses. Pas de résidu. Le 8 décembre, hématurie totale qui, à partir de ce jour, ne cesse plus et nécessite une prostatectomie transvésicale pratiquée le 20 janvier 1904 (Voir obs. LXVl, p. 152).
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Prostatectomîes périnéales.
Nous diviserons nos interventions périnéales en deux catégories, suivant que l'intervention est limitée simplement à une excision partielle ou qu'elle a consisté en une prostatectomie subtotale.
A. — Prostatectomîes PARTIELLES
Obs. X. — M., 67 ans, entre le 11 mars 1902 pour rétention incomplète ancienne (450 grammes de résidu). Urines troubles, fièvre. Prostate faiblement hypertrophiée. Sonde c\ demeure. La fièvre persiste.
Le 22 mars 1902, proslateclomie pur M. Hartmann. Urélhrotomle externe, périnéale, sur conducteur. Doigt qui e.xplore, après dilatation, la région du col vésical, constate, sur partie latérale droite de ce col, l'existence d'une tumeur arrondie du volume d'une petite noix qui retombe dans l'urètre et ferme le col.
Périnéotomie transversale ; excision de quelques fragments de tissu prostatique au-dessous de la tumeur pour mieux l'aborder ; finalement énucléalion de celle-ci. A ce moment, issue d'un flot d'urine fétide.
Gros drain périnéal.
Suites immédiates. — Hémorragie assez abondante. État fébrile léger.
Le 24 mars, il s'écoule par la plaie périnéale des matières fécales. Au toucher rectal, on constate l'existence d'une déchirure de la paroi antérieure du rectum sur une étendue de 3 centimèti'es. Le malade succombe le 17 avril d'accidents urémiques.
Obs. XI. — C, 50 ans, entre le 29 mars 1902 pour rétention incomplète d'urine avec distension et incontinence nocturne. Urines troubles, purulentes. Résidu, 1.000 centimètres cubes. Prostate dure, pas très volumineuse.
Sonde à demeure, fièvre persistante : 38°, 5, 39°, iO°.
30 avril 1902. — Proslateclomie périnéale par M. Hartmann. Énucléalion incomplète par morcellement (lobe droit, complètement; lobe gauche, quelques fragments). Drain périnéal.
Suites immédiates. — La température tombe. Le 9 mai on enlève le drain ; sonde à demeure.
Le 28 mai la plaie est cicatrisée, ablation de la sonde. La rétention persiste complète. Le malade quitte l'hôpital, se sondant facilement avec une sonde molle ; les urines sont devenues claires.
Suites éloignées. - Le malade est revu le 2 mai 1904. Rétention complète persiste. Se sonde 3 fois par jour, pas la nuit. Doux orchites cnseptembreetdécembrel902. Cicatrice périnéale souple, indolore. Toucher rectal montre l'absence du lobe droit de la prostate, lobe gauche faisant saillie très marquée dans le rectum. Urines à peine louches, mise en tension de la vessie à 350 centimètres cubes. Érections persistantes; rapports sexuels sans éjaculation. État de santé excellent; bon appétit; dort très bien.
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Ce malade est mort en mars 1909 d'urémie en deux jours, sept ans après l'opération ; il s'élait sondé jusqu à sa mort.
Obs. Xll. — A., 61 ans, entre le 1 1 oetobrel902 pour rétention incompl(M.c (résidu de 230 centimètres cubes). Une crise de rétention complète antérieure. Urines très troubles, fétides, SSo.^î. Prostate hypertrophiée surtout dans son lobe gauche ; ferme, un peu plus molle à droite.
Sonde à demeure, 38° ; urines restent troubles.
Le 17 octobrel902, proslalecloinie périnéale par M. Hartmann. Ablation par morcellement du lobe gauche. Drain périnéal.
Suiles immédiates. — La température tombe immédiatement.
Le 23 on enlève le drain ; sonde à demeure ; le 29, ablation de la sonde. Le 18 novembre le malade quitte l'hôpital, urinant toutes les quatre heures. Résidu de 125 grammes.
Suiles éloignées. — Le 22 janvier 1904. N'a jamais eu de rétention. S'est sondé tous les trois, quatre jours. Urine toutes les heures, jour et Jiuit (4 litres en vingtquatre heures). Urines légèrement troubles. Résidu de 180 centimètres cubes. Mise en tension de vessie à 280 centimètres cubes. Cicatrice souple, non adhérente aux plans profonds. Le toucher rectal permet de sentir à gauche une plaque cicatricielle sur laquelle la muqueuse rectale glisse ; à droite, petit lobe prostatique. L élat général est excellent.
Obs. Xlll. — R., 75 ans, entre le 23 mai 1903, pour rétention complète datant de quinze jours et miction par regorgement. Distension vésicale énorme. Urines légèrement troubles. Prostate volumineuse, ferme, remontant haut.
Soude à demeure. Quand celle-ci est retirée, le l^'' juin, 38°, 5, urines plus troubles. Sonde à demeure de nouveau; température persistante.
Le 4. juin 1903, proslaleclomie pcvinéale par M.Hartmann. Ablation imparfaite et pénible d'une glande très friable. Sonde urélhrale à demeure.
Suites immédiates. — Le 15, ablation de la sonde à demeure. Le 20, orchite gauche. Le 10 juillet, le malade quitte l'hôpital, urinant toutes les deux heures ; urines cleiircs, résidu de 300 grammes.
Suites éloignées. — Ce malade est mort le 13 janvier 1904 avec tous les symptômes d'une obstruction intestinale. Depuis sa sortie de l'hôpital, il a toujours uriné spontanément par la verge, mais s'est sondé 3 fois par jour ; évacuant chaque fois un quart de litre environ.
Les résultats de ces 4 prostatectomies partielles ont été des plus médiocres, l est mort quelque temps après l'opération d'accidents rénau.x; chez les 3 autres la rétention a persisté en tout ou en partie.
B. — Prostatectomies subtotales.
iNous employons le terme de prostatectomie subtotale parce que, dès nos premières opérations, nous avons établi, fait confirmé par les
INTEHVCNTIONS OPÉEIATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
travaux ultérieurs, que, dans ces opérations considérées jusqu'alors <îomme des prostatectomies totales, on n'énucléait pas la glande de sa capsule libreuse, mais qu'il restait toujours à la face interne de celle-ci une mince couche de tissu prostatique décelable au microscope '. Les travaux récents publiés sur la nature de la maladie dite hypertrophie prostatique ont donné l'explication de ce fait, en montrant qu'il ne s'agissait que du développement de productions adénomateuses refoulant à la périphérie le tissu glandulaire.
Obs. XIV. — B., 70 ans, entre avec rétention complète récente le 29 octobre 1901. Urines troubles. 38°,5.
Le 4 novembre 1901, proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Ablation par morcellement au cours duquel on ouvre une cavité suppurée iutra-prostatique.
Suites immédiales. — Un peu de délire nocturne les deux premiers jours. Sonde à demeure le 9 novembre. Le 10, orchite gaucbe. Le 16, ablation de la sonde, plaie cicatrisée.
Suites éloignées. — Revu le 24 mars 1904. S'est marié, a des rapports sans éjaculalion mais avec jouissance, fait delà bicyclette. Mictions normales. Urines claires. Une béquille est arrêtée par une barre, une sonde olivaire contourne l'obstacle et évacue 13 centimètres cubes d'urine. Le 29 juin 19(1, nous apprenons que le malade est toujours bien portant.
Obs. XV. — M., 63 ans, entre le 26 avril 1902 pour rétention avec regorgement; grande distension vésicale. Incontinence datant de huit ans. Urines troubles ; dernières gouttes sanglantes. Prostate grosse, très saillante dans le rectum.
FiG. 45. — Prostate enlevée en deux lobes; petit lobe moyen venu avec le lobe droit
(Obs. XV).
Sonde à demeure, 38» à 39«, fièvre persisle. Malade très amaigri ; anorexie absolue.
7 mai 1902. — Proslaleclomie périnéale par M. IIartjiann. Poids, 45 grammes. • Hartmann, Associalion française d'urologie, 1904, p. 246.
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Suites immédiales. — Le 14 mai, ablation du drain périnéal; sonde à demeure. Le ^29, ablation delà sonde à demeure. Le 6, orcbile gaucbc. Arrache sa sonde. Urine exclusivement par la verge. Le 20 juin, dyspnée ; œdème des memljres inférieurs; accidents cardiaques et morl le 27.
FiG. 46. — Résultat de prostatectomie périnéale au 50" jour (Obs. XV).
Autopsie. — Au niveau de l'urètre prostatique on voit une fosse profonde à sommet inférieur adhérent à la cicatrice périnéale ( Voir fig. 46).
Obs. XVI. — B., 64 ans, entre le 8 mai 1902 pour rétention complète d'urine datant de vingt-quatre heures, distension vésicale et miction par regorgement. Plusieurs crises de rétention aiguë antérieures. Urines troubles, 38°. Prostate grosse et assez dure.
Sonde à demeure, 38°.
14 mai 1902. — Prostaleclomie périnéale par M. Hartmann (47 grammes).
Suites immédiales. — Le 21, ablation du drain, sonde à demeure. Le 28, ablation de la sonde à demeure.
Le 28, quitte l'hôpital. Mictions spontanées toutes les trois heures. Urines claires. Pas de résidu.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE i ZI
Suites éloignées. — Le 3 juin 1904. Mictions toutes les trois Iieures, le jour; 2 fois la nuit. Urines claires. Pas de résidu. État général excellent ; érections et éjaculalions supprimées depuis l'opération.
Ohs. XVll. — G., 60 ans, entre le ÎO mai 1902 pour rétention complète datant de la veille. Six crises de rétention complète antérieures depuis sept ans, terminées par cathétérisme. Urines troubles et teintées de sang, 38°. Prostate grosse, surtout à gauche, dure, mais légèrement dépressible. Sonde à demeure ; toujours 38° avec accès de fièvre à 40°.
28 mai 1902. — Proslaleclomie pcrinéale par M. Hartmann (65 grammes}. Suites immédiates. — Le 6 juin, drain enlevé ; sonde à demeure. Dans la nuitdu 10 au 11, retire sa sonde ; l'urine ne passe plus par la plaie périnéale ; on laisse le malade sans sonde.
14, congestion des 2 bases pulmonaires. 19, orchite double.
2 juillet. Exeat. Urine 2 fois la nuit ; toutes les quatre heures, le jour. Urines claires. Pas de résidu vésical.
Suites éloignées. — Ce malade a été revu deux fois, deux ans et neuf ans après l'opération. Le 27 janvier 1904, aucun troui)le urinaire. La sonde béquille n" 18 pénètre rapidement dans la vessie, accroche quelques petites inégalités de l'urètre au niveau de sa portion prostatique. Vessie en tension à 180 grammes. Pas de résidu. Par le toucher rectal, on sent à la place de la prostate une cicatrice étalée sur laquelle glisse facilement la muqueuse rectale. Les érections reparaissent six mois après l'opération ; rapports sans éjaculalions.
Le 19 juillet 1911, le malade urine toujours parfaitement, les urines sont claires. Les explorateurs à boules 20 et 16 sont arrêtés immédiatement en avant delà région prostatique; de môme les béquilles 20 et 16. Au toucher rectal, sensation surtout à droite d'une prostate dure, scléreuse, avec quelques irrégularités sur la ligne médiane. A gauche, on ne sent plus qu'une coque prostatique élastique et souple. Le malade est toujours enchanté de l'opération.
Obs. XVIll. — J., 64 ans, entre le 5 juin 1902 pour rétention complète datant de six mois et hématuries persistantes. Se sonde toutes les deux heures. Urines très troubles, teintées de sang à la fin de la miction. Calculs vésicaux. Epididymite bilatérale. Prostate peu augmentée, dure, à surface inégale, surtout à gauche. Sonde à demeure, 37°, 8. Bleu de méthylène s'élimine à peine.
12 juin 1900. — Proslaleclomie périnéale par M. HautxMann. Énucléation par fragments d'un prostate très adhérente 38 grammes), contenant une série de petits calculs noirâtres du volume d'un grain de chènevis, inclus dans logeltes renfermant du liquide grisâtre. Ablation de 2 calculs de la vessie. Hémorragie. Ligature de 4 vaisseaux (sinus prostatiques). Gros drain périnéal.
Suites immédiates. — Hémorragie, ligature. Le 22, ablation du drain, sonde à demeure. 7 juillet, aI)lation, sonde à demeure. Toutes les urines passent par verge.
12 juillet. — Exeat : Malade quitte volontairement, quoique urines encore troubles ; mictions toutes les heures, douloureuses, pas de résidu.
Suites éloignées. — 24 novembre 1902. A dû recommencer à se sonder chez lui.
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Entre à nouveau avec résidu de 50 centimètres cubes d'urines fétides ; fausses membranes brun sale. Mauvais état général : amaigri, fièvre, langue sèche, diarrhée. Congestion pulmonaire : Sonde à demeure. Meurt le 3 janvier 1903.
Obs. XIX. — R., 6G ans, entre le 4 août 1902, à Civiale, pour rélention complet datant de la veille. Pas de catbétérisme antérieur.
Urines légèrement troubles (800 grammes). Prostate grosse, réuitenle. Sonde à tlemcure.
IG août l!»(l"2 — Proslaleclomie périnéale par M. Miciion. Au cours de l'opération, on ouvre le rectum sur i centimètres ; plaie refermée aussitôt par i points, au catgut, non perforants.
Suites immédiales. — 16 août soir, 39", 2. 17, 37°. 26 août. Ablation du drain, sonde à ilemeure. 27. Issue de gaz et des matières stercoralcs par plaie périnéale. 18 septembre. Ablation définitive do la sonde à demeure; la plus grande partie des urines sort par la verge.
23. — Sort sur sa demande. Il passe encore quelques gouttes d'urine par périnée et quelques gaz (pas de matières reconnaissables;.
Obs. XX. — D., 78 ans, entre le 17 octobre 1902 pour rétention complète datant de 5 semaines. Urines très foncées, noirâtres, sanglantes.
Prostate très volumineuse, régulière; lobe gauche plus gros que le droit. Prolapsus rectal.
2.T octobre 1902. — Proslaleclomie périnéale par M. H.\rtmann. Drain périnéal. Suites immédiales. — Hémorragie A-eineuse. 38%i. 31. — Ablation du drain ; .sonde à demeure.
6 novembre. — Ablation de la sonde à demeure. Celle-ci est remise du 10 au 26 décembre, parce que les urines sont troubles et qu'il y a de la fièvre. Le 26, ablation définitive de la sonde à demeure.
9 mai 1903. — Exeat. Persiste petite fistulette périnéale. Miction toutes les 2 heures ; pas d'incontinence. Urines claires.
Suites éloignées. — 25 mai 1974. J\'a jamais été sondé. Urine toutes les 4 heures le jour ; 2 fois la nuit. Urines claires. Pas de résidu. Fistule fermée. Œdème des membres inférieurs ; athérome aortique. Etat général néanmoins bon ; mange et dort bien.
Ce malade est mort en 1908, probablement d'accidents cardiaques, n'ayant plus souffert de troubles urinaires depuis l'opération.
Obs. XXI. — J., 57 ans, entre le 10 novembre 1902 pour miction par regorgement, hématuries et urines troubles, 37°, 8. Prostate volumineuse, rectale, bosselée mais élastique. Sonde à demeure.
Bleu de méthylène mal éliminé, peu abondantct par intermittences; dure48 heures.
20 novembre. — Congestion pulmonaire.
5 décembre 1902. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Opération rapide (74 grammes). Drain périnéal.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE Mi
Suites immédiates. — H9«,7. Malade agité et délirant. Mort le il décembre d9H, au milieu d'accidents délirants.
Obs. XXII. — M., 65 ans, entre le U) janvier 1!)()8 pour rétention complète datant de !) mois et hématurie. Calculs vésicaux. Urines légèrement teintées en rouge. Pas de lièvre. Prostate lobuléc ; consistance uniformément ferme, lileu de méthylène : élimination normale au début et reprenant ensuite par saccades pour se prolonger encore 48 heures.
M) janvier 1903. — Prostateclomie périnéale (30 grammes) par M. Hartmann. Ablation des calculs. Sonde de Pezzer dans l'urètre. Réunion incomplète du canal.
Suites immédiates. — 1.3 février. Sonde de Pezzer enlevée ; remplacée par sondebéquille '20. Ablation définitive de toute sonde. 21 . Toutes les urines passent par la A'erge, plaie presque cicatrisée.
11 mars. — Exeat avec incontinence dans position debout.
Suites éloignées. — 1«'" juin 1904. A eu le 5 mai 1903 une orchi-épididymite à droite.
Actuellement, mictions spontanées faciles. Urines claires. Résidu de 10 centimètres cubes d'urines claires. Vessie mise eu tension à 180 grammes. Prostate remplacée par une plaque indurée de tissu cicatriciel.
Etat général excellent.
Obs. XXllI. — B., 0"2 ans, entre le IG juin 1903 pour rétention complète datant de l'avant- veille. Urines un peu louches. Rétention persistante malgré cathétérisme (fausse route, hématurie, l'ièATe) et sonde à demeure. Prostate grosse, surtout à gauche, lisse et mollasse. Bleu de méthylène ; élimination débute à la 3*= heure, se poursuit 48 heures avec maximum à la fi'.
fi juillet 1903. — Prostalectomie périnéale par M. Hartmann. Drain périnéal.
Suites immédiates. — 13. Drain enlevé ; sonde à demeure.
•22. Ablation définitive de la sonde. 31. Exeat: Urine 1 fois la nuit; résidu 25 grammes ; urines claires ; plaie complètement cicatrisée.
Suites éloignées. — 2 juin 1904. Enchanté de son étal actuel. Urine toutes les 3 heures, le jour. ÎNe se lève pas la nuit. Urines claires. Résidu de 50 grammes. Mise en tension de la vessie à 250 grammes. A eu des éreclions nocturnes, des rapports sexuels et des éjaculations.
Obs. XXIV. — L., 73 ans, entre le 3 août 1903 pour rétention complète de 18 mois. N'a pu se sonder la veille. Orchites antérieures. Hémorragies. Urines louches, purulentes. 40'',2. Prostate remonte haut, volumineuse et luolle. Pouls très irrégulier; intermittences cardiaques ; congestion pulmonaire.
5 septembre 1903. — Proslaleclomie périnéale par M. HAinjtANN (48 gr. 80). Drain périnéal.
Suites immédiates. — 10. Ablation du drain ; sonde à demeure.
27. — Ablation de la sonde. Toute l'urine passe par la verge. 17 novembre, exeat.
Suites éloignées. —3 juin 1904. Urine toutes les 4 heures le jour; la nuit 2 à 3 fois. Jet gros et puissant. Urines claires, pas de résidu. Vessie en tension à 180 grammes. Cicatrice souple, non douloureuse. Par le toucher rectal, on constate qu'il ne reste rien de la prostate. Etat général excellent. Erections abolies depuis l'opération.
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Obs. XXV. — lî., &1 ans, entre le 18 septembre 1908 pour rétention incomplète ancienne (résidu '200 centimètres cubes), urines troubles, polyurie (7 litres), orchite adroite, fièvre 39°, '2. Prostate ferme, volumineuse, hypertrophiée en ses deux lobes. Sonde à demeure, fièvre persistante, 39". Bleu de méthylène éliminé de la 2" à la 24« heure avec acmé de la 8* à la 10<".
23 octobre 1903. — Proslaleclomie périnéale^iarM. Hartiviann. Drain périnéal.
Siiiles immédiates. — ier novembre. Suppression du drain ; sonde à demeure. iO. Orchite à droite. 12. Ablation de la sonde, li. Toute l'urine passe par la verge. 19. Orchite à gauche. 6 décembre. Exeat. Urine toutes les 2 heures et demie; 4 litres en 24 heures. Résidu de 50 grammes. Urines légèrement troubles. Erections et éjaculatious abolies depuis l'opération.
Suiles éloignées. — A d'abord uriné très bien ; le 20 janvier 1901 n'avait aucun résidu. A cette date, urines légèrement troubles; jet plein, fort, à 1 mètre ; plaque étalée, légèrement indurée à la place de la prostate; puis a uriné de plus en plus difficilement et finalement a repris la sonde au cours de l'année 1904.
Le 13 juillet 1905, on constate que l'explorateur à boules n" 18 arrive dans la vessie, en franchissant dans la région intermédiaire à la région membraneuse et à la vessie un canal un peu irrégulier avec 2 petits rétrécissements à ses deux extrémités, donnant au retour un ressaut avec la boule 18. On passe les béniqués 19, 20, 21.
13 juillet 1900. — Est en rétention complète. Entre à nouveau à l'hôpital. 1" juillet. Fausse route, hémorragie abondante, rétention complète avec incontinence par regorgement. Evacue, avec sonde n° 14, 1.500 centimètres cubes. 20. Ne peut se sonder qu'en mettant un doigt dans le rectum. Ponction de la A^essie.
21 juillet 1906. — Taille hypogaslrique par M. Hartmann. Le toucher rectal combiné avec le loucher inlra-vésical montre à la place de la prostate l'existence d'un noyau fibreux qu'on ne parvient pas à séparer des parties voisines. On pratique alors la dilatation avec le doigt vésical de la partie supérieure du canal prostatique, on passe par le méat une sonde-béquille qui pénètre dans la vessie, guidée par un doigt rectal et l'on ramène une soude de Pezzer que l'on laisse à demeure.
Fermeture de la vessie. Drain périnéal.
Suites normales. Le malade quitte l'hôpital le 19 août 1906. Le 17 septembre 1906, revient pour qu'on ferme sa fistule hypogaslrique qui s'est rouverte. 19 septembre. — Grallage du Irajet fisliileux ; sonde à demeure. Exeat le 17 octobre.
4 juillet 1907. — La fistule persiste toujours et laisse passer un peu de liquide; le malade porte un bandage avec pelote au niveau de la fistule.
27 octobre 1908. — Eventration ; fistulette hypogaslrique. Ne pisse qu'avec la sonde.
Au toucher rectal, on a la sensation d'une prostate hypertrophiée sans dureté spéciale.
Mort en 1909 sans que nous ayons pu savoir la cause de cette mort.
Oi3S. XXVI. — (î., 70 ans, entre le 8 octobre 1903 pour rétention complète datant de 22 ans. Se sonde depuis 22 ans.
En 1882,lithotritie pour calcul vésical. Hématurie. Urines très troubles et horrii)lement fétides, noirâtres avec débris de muqueuse. Vessie mise en tension à 60 grammes ; concrétions calcaires sur ses parois. Prostate molle, très large, impossible à bien déli-
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
miter lah-raleniont. Bleu éliminé à pnrlir de la 2" heure ; éliminalion se conlinue faible pendant '2i heures. Double hernie, hydrocèle, hémorroïdes.
U octobre l!)0;i — Prnslaleciomie périnéale par M. Hartmann. Prostate (24 gi'ammes) enlevée par morcellement. Drain périnéal.
Suites imrnédiales. — Le malade arrache son pansement et le drain le jour môme de l'opération. Du 30 octobre au (5 novembre, on remet chaque jour une sonde qui est enlevée le jour même.
30 décembre 1903. — Exeat. Ne peut uriner sans sonde. Urines troubles.
Suites éloignées. — De janvier 1904 à juillet 1905, vient à l'hôpital. Hématuries ; rétention complète persistante l'obligeant à se sonder toutes les "2 heures nuit et jour.
13 juillet 190o. — Urines de plus en plus fétides, devenant noires après fermentation (ne contenant pas de sang).
Capacité vésicale de 40 à 70 grammes.
L'examen cystoscopique montre gros diverticule de la vessie ; cystite du bas-fond, saillie assez considérable de prostate dans la vessie.
Urètre difficile à franchir, longue traversée prostatique. La sonde-béquille n" 17 ne pénètre dans la vessie qu'en subissant un mouvement d'un quart de cercle de gauche à droite.
Prostate très large, molle, difficile ù bien délimiter, non sensible.
Mort le 20 juin 190('), à l'hôpital, toujours en rétention complète, après un véritable va-et-vient d'entrées etde sorties : entrait avec bouffissure et œdème des paupières, de la température et des urines infectes, sortait amélioré et sans œdème après lavage et instillations.
Présentait, de tout temps, affaiblissement de l'intelligence: se cathétéri sait avec fils de fer, baguettes de bois, etc., sans qu'il en résultât pour lui de grandes complications.
Autopsie. — Plèvres : Rien d'anormal. Au sommet des deux poumons, tubercules sous-pleuraux ayant subi la transformation fibreuse ou crétacée ; masses plus importantes de tubercules paraissant à l'état de crudité au sommet du poumon droit.
Traces d'athérome sur les valves de la mitrale qui sont souples et sur les valves sigmoïdes aortiques, souples aussi, néanmoins petite plaque d'athérome, calcifié, sur le bord libre de la valve sigmoïde aortique antéro-gauche.
Valves de la Iricuspidesansathérome, souples. Artères coronaires perméables, mais très athéromateuses.
Cerveau œdématié; liydropisie légère des ventricules ; petits kystes des plexus choroïdes. Plaques d'athérome sur le tronc basilaire ; à sa bifurcation et le long des sylviennes ; la portion terminale de l'artère carotide interne est très athéromateuse. Petits anévrismes miliaires des artérioles du segment externe des noyaux lenticulaires.
Foie, rate, pancréas absolument normaux.
Appareil uro-génilal. — Reins blancs, moyens. Corticale très diminuée en épaisseur sur les deux reins. Lésions de néphrite scléreuse chronique avec, surajoutées, lésions de néphrite aiguë infectieuse en évolution.
Calices et bassinets dilatés, revêtus sur leur face interne d'un épais enduit pyolithiasique très adhérent. Au-dessous de cet enduit, la muqueuse des calices et des bassinets apparaît, ainsi que celle des uretères, congestionnée et avec piqueté hémorragique.
Uretères gros et scléreux, partout perméables, revêtus, pai- places, de l'enduit pyolithiaslque dont nous avons pai'ié. Muqueuse présentant les mêmes lésions que la muqueuse p\ clique.
Vessie : Eu rétention, sphéroïde. A son ouverture, il s'écoule 700 grammes environ d'urines nettement purulentes, épaisses et fétides contenant de menus graviers ; deux calculs pliospliatiqncs. l'un de la grosseur d'un œuf de moineau, l'autre de la grosseur d'un œuf de pigeon, tous deux apparaissant, à la coupe, comme composé de couches alternativement denses, et de coloration brune (acide urique et urates), spongieuses et friables, d'un blanc grisâtre (phosphates).
l'arois vésicales épaisses, scléreuses, inélasliques. Vessie à cellules dont les principales contiennent de petits calculs phosphaliques. Ces cellules vésicales sont de véritables diverticules; leur profondeur est, parfois, de 2 centimètres et demi; le groupe principal de ces cellules est à gauche, au-dessus de l'orifice ui'étéral gauche. La vessie ne présente ni colonnes, ni aréoles; sa face interne est plutôt lisse et présente seulement les orifices de forme variable des cellules ci-dessus décrites.
Orifices urétéraux et trigone normaux ; les orifices sont un peu dilatés, béants. Pas de dépression en bas-fond en arrière de la ligne inter-urétérique, pas de bourrelet inter-urétérique.
L'orifice urétral ou méat interne présente la forme d'un orifice à plis radiés ; la muqueuse présente quelques débris ou lambeaux flottant à ce niveau. Le pourtour de cet orifice est lisse, plan, soulevé en avant et sur les côtés, mais légèrement, par une partie de la pi'ostate glandulaire.
Le canal urétral est fendu ; la paroi postérieure de l'urètre prostatique est occupé»; par une fosse prostatique profonde de 2 centimètres, large de 1, irrégulière, à sommet postérieur, à base urétrale, antérieure.
En avant, et sur les côtés, l urètre prostatique est délimité par la prostate glandulaire hypertrophiée et ayant, à la coupe, une épaisseur de 2 cm. 7.
Cette fosse prostatique est tapissée d'une muqueuse mince, adhérente, d'un blanc grisâtre.
Au-dessous de cette fosse prostatique urétrale, et en un point qui correspond assez bien au bec de la prostate, la paroi postérieure de l'urètre, largement calibré à ce niveau, présente une petite plaque faiblement saillante, lisse, nacrée, bleuâtre et d'apparence cartilagineuse, située à l'union du tiers supérieur et des deux tiers inférieurs d'une cicatrice sur laquelle nous reviendrons tout à l'heure.
En disséquant la face postérieure de la région prostatique, on sépare très facilement le rectum de la prostate et l'on tombe sur le fascia de Tyrell qui se fond en bas sur l'aponévrose propre de la prostate dont il est impossible de le séparer.
La face postérieure de la prostate est difficile à disséquer, on y arrive néanmoins.
Elle mesure, en sa plus grande largeur, 5 cm. 2 sur 2 cm. 8 de hauteur.
Les parties latérales de cette face postérieure sont glandulaires, la partie médiane en est fibreuse. Les cornes prostatiques se continuent avec une sorte de gangue de tissu fibreux. A leur niveau, nous trouvons un gros ganglion mou à droite, un gros ganglion para-urétérique à gauche.
Les canaux déférents sont partout perméables, difficiles à isoler dans la région para-urétérique: il faut les sculpter, pour ainsi dire, dans du tissu fibreux dense. Ils sont gros, scléreux, un peu moniliformes.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Les vésicules séminales uc peuvent être disséquées en entier. Petites, atrophiées, elles apparaissent, à la coupe, comme ayant subi la transformation fibreuse. Au sein d'un tissu dense, fibreux, on aperçoit quelques vacuoles, contenant un liquide clair, jaunâtre. La pression qu'on exerce sur les vésicules d'arrière eu avant et la pression des canaux déférents, dans le même sens, fait sourdre tout au fond de la fosse prostatique un peu de liquide, très fluide, d'un jaune rosé.
Le bec de la prostate se continue aA'ec un noyau fibreux, cicatriciel, médian, englobant les différents plans du périnée jusqu'à la peau et correspondant, du côté do l'urètre, à une cicatrice d'un blanc bleuâtre, ovalaire et légèrement déprimée située à la limite delà fosse prostatique et de l'urètre membraneux et au niveau de laquelle furètre est un peu dévié à droite.
Uernic inguinale à droite. Volumineuse hydrocèle avec testicule mou, atrophié du même côté. Testicule mou à gauche. Les deux épididymes sont mous, sans relief ; petit kyste de la tête de l'épididyme à gauche.
Obs. XXVU. — M., 69 ans, entre le 12 décembre 1903, pour rétention complète d'urine datant de 15 jours : urines troubles. Prostate grosse, régulière. Bleu de méthylène: Elimination commence une demi-heure après l'injection ; maximum à la 7" heure ; de 9*= à li" cesse complètement (pas de chromogène), puis recommence, intense, et se poursuit jusqu'à la 23*= heure.
16 décembre 1903. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. 6o grammes. Drain périnéal.
Suites immédiates. — 6^ jour, ablation du drain, sonde à demeure. 5 janA^ier. Ablation de la sonde. Urine surtout par verge. 7. Orchite droite. 10 janvier. Exeat. Plaie complètement cicatrisée.
Suites éloignées. — 8 mai 1904. Urine bien toutes les 3 heures, jet fort. Urines claires. Pas de résidu. Tension vésicale à 160 grammes. Cicatrice périnéale encore un peu dure. Toucher rectal montre zone prostatique un peu indurée, mais néanmoins souplesse suffisante. Erections abolies. Etat général excellent : bon appétit; dort bien: Mort le 3 septembre 190o, à la suite d'un accident de bicyclette.
Obs. XXVllT. - B., 69 ans, entre le 18 janvier 1904, pour rétention incomplète de 130 grammes. A eu une attaque de rétention aiguë antérieure. Urines troubles. Accès de fièvre urineuse, 40". Prostate grosse, régulière, consistance uniformément ferme. Sonde à demeure : 37°. Bleu de méthylène éliminé de la J'« heure à la 48'.
22 janvier 1904. — Prostateclomie périnéale pavM. Hartmann (87 grammes). Drain périnéal.
Suites immédiates. — 28. Ablation du drain ; sonde à demeure. 1 1 février. Ablation de sonde h demeure. 17. Toutes les urines passent par la verge. 27. Exeat. Plaie complètement cicatrisée. Urine toutes les 2 heures. Urines claires. Pas de résidu.
Suites éloignées. — 3 juin 1904. Urine tontes les 3 heures le jour ; 1 fois la nuit. Urines claires. N'a jamais été sondé.
Obs. XXIX. — G., 67 ans, entre le 3 janvier 1904, pour rétention complète datant de 5 jours. Rétention incomplète datant de 7 ans, nécessitant le cathétérisme de temps en temps. Hématuries.
HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
Urètre n'est parcouru que par explorateur n° 15 ; rétrécissemeul au niveau de la portion périnéo-bulbaire. Urines troubles. Fièvre. Prostate grosse faisant saillie dans le rectum, souple et régulière. Sonde à demeure. Bleu de méthylène : Elimination très faible avec intermittence de la l"" à la 48« heure, avec maximum à la ^T'' heure.
Etat général précaire : pouls irrégulier ; congestion pulmonaire.
25 janvier 190i. — Proslalectomie périnéale par M. Hartmann. Enucléation successive des deux lobes 80 grammes».
Suites immédiales. — Température toml)e immédiatement. 5 février. Ablation du drain ; sonde à demeure. 6. Bec de la sonde sort par l'anus. Matières fécales sortent par sonde et par périnée. 18. Ablation sonde à demeure. Doigt rectal constate l'existence d'une large brèche sur face antérieure du rectum, il avril. Plaie périnéale complètement fermée. 11 mai. Exeat. Urine toutes les heures ; à chaque miction, rend matières et gaz par la verge. Pas de résidu vésical. Toucher rectal fait sentir orifice en entonnoir admettant extrémité de l'index sur face antérieure du rectum.
Obs. XXX. — S., 69 ans, entre le 14 janvier 1903, pour rétention incomplète. Résidu de 200 grammes. Urines troubles. Capacité vésicale de 350 grammes. Prostate un peu ferme; 2 bosselures un peu plus fermes dans le lobe droit. Hématurie la veille de l'opération.
l*"'" février 1904. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann (40 grammes). Drain périnéal.
Suilea immédiales. — 5. Orchite. 9. Enlève le drain; sonde à demeure. 17. Ablation de la sonde ; urine par la verge, 2 litres. 7 mars. Exeat. Urines claires ; résidu de 20 grammes. Urine toutes les 2 heures,
Suiles éloignées-. — 4 octobre 1905. Urine toutes les 2 heures le jour et s'il ne peut uriner dès qu'il en a envie, urines s'écoulent malgré lui. Résidu : 150 grammes. L'explorateur n" 12 franchit en arrière de la région péi'inéo-I)ulbaire une série de rétrécissements.
Obs. XXX] . — F., 49 ans, entre le 2 février 1904, pour rétention incomplète
(550 grammes) avec distension vésicale. Une crise de rétention aiguë antérieure. Urines très troubles, 37". Prostate grosse ; lobe gauche plus dur que le droit. Sonde à demeure Bleu éliminé en 72 heures sans arrêt.
19 février 1904. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Drain périnéal.
Suiles immédiales. — 25. Drain retiré; sonde à demeure. 13 mars. Urine exclusivement par la verge. 26. Exeat. Urine toutes les 2 heures. Capacité vésicale, 240. Résidu, 50 grammes. Urines claires.
Suiles éloignées. — 29 juin. Urine toutes les 2 heures. Jet fort. Urines à peine louches. Vessie en tension à 230 grammes. Résidu, 45 grammes. Cicatrice souple. Paroi antérieure du rectum résistante mais souple. Érections supprimées depuis l'opération.
Mai 1905. Après avoir été très bien pendant 8 mois, n'avoir eu pendant ce temps,
FiG. 47. — Vue postérieure de la prostate enlevée (Obs. XXXI).
PiG. 18. — Résultat éloigné de prostatectomie périnéalc ; il persilc à ilroitc un noyau adénomateu.v qui dévie le canal (Obs. XXXI).
malade souffre d'accidents cardio-pulmonaires et meurt le 10 décembre 1905, de façon presque subite.
Autopsie. — Tubercules sous-pieuraux au sommetdu poumon droit ; lesdeux poumons sont un peu congestionnés ; spume abondante à la coupe ; pas de tubercules sur les coupes. Péricarde et cœur : Symphyse péricardique tuberculeuse totale. Cœur énorme.
TRAV. DE CHIRURGIE (4e sél'ie). 9
HENRI HARTMAX.N ET GEORGES KUSS
Kyste hytlarn jue de la face supéro-anlérieure du lobe droit du foie, à droite du ligament falcifornie du volume d'un œuf depigeou. Ce kyste est visible sur la face extérieure (lu foie qu'il dépasse d'un demi-cenlimètre euviron. La capsule de Glisson, quoique
FiG. 49. — Vue postérieure de la même pièce après dissection. Des brins d'osier catliétérisenl, après sectionnement, les canaux vésiculaires et déférenliels. La vésicule droite est sclérosée ; son tissu, dense, est encore creusé de quelques rares vacuoles; à l'urètre sous-prostatique est appendu un bloc de tissu cicatriciel répondant à l'ancienne incision périnéaie (Obs. XXXI).
très amincie, recouvre la membrane propre du kyste. Le foie est gros, sans lésions bien appréciables à la vue ou à la coupe.
Rate grosse, périsplénite; 2 gros sillons profonds sur la face externe forment des échancrures sur le bord antérieur. Sur une coupe, pulpe bien conservée; au niveau d'un des 2 gros sillons, on rencontre dans la profondeur un volumineux tubercule jaunâtre. Poids 450 grammes.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Appareil iirinaire. — L urèti'o prostatique présente à la place de sa paroi postérieure une fosse assez étroite dans le sens transversal, profonde de 2 centimètres environ, liante de 2 centimètres et demi et tout entière tapissée de muqueuse. Cette fosse contourne une saillie lobulée de la «l'osseur d'une noisette, d'apparence prostatoadénomateuso située à sa droite et qui la délimite de ce côté. L'urètre prostatique est donc nettement dévié à gauche et, dans son ensemble, il décrit, dans le sens A^ertical, une courbe à concavité droite embrassant la saillie susnommée. Mais il décrit aussi autour de cette même saillie, dans un plan horizontal cette fois, une autre courbe à concavité regardant à droite, de telle sorte que le fond de la fosse prostatique s'élargit considérablement dans le sens transversal, en arrière du lobule prostato-adénomateux droit et que l'urètre prostatique revct, sur une coupe transversale, une forme que Ton ne saurait mieux comparer qu'à celle d'un de ces clous, ronds et gros, dont la large tête bombée serait ici postérieure et la pointe antérieure, légèrement tordue vers la droite.
Vessie à parois un peu épaisses, faiblement scléreuses.
En disséquant avec soin la face postérieure de la région prostatique, on retrouve une prostate de volume moyen. L'urètre immédiatement sous-prostatique est intimement uni, par sa face postérieure, aux plans sous-jacents et sa moitié droite n'est pas isolable à la dissection, d'une A^olumineuse masse nodulaire, scléro-cicatricielle à la coupe. Ce nodule cicatriciel a fait subir à l'urètre, à ce niveau, une sorte de traction à droite, de sorte que le canal urétral décrit, en ce point, une courbe à convexité tournée à droite.
Les vésicules séminales sont atrophiées. L'atrophie estplus marquée du côté droit.
La vésicule droite, sur une coupe, apparaît complètement sclérosée et creusée encore, de-ci de-là, de quelques rares vacuoles de la grosseur d'un grain de mil. Le tissu constitutif de cette « masse vésiculaire » est dense, de nature conjonctive, assez fortement sclérosé, car il résiste et crie quand on le sectionne.
Les vacuoles qu'il renferme sont vides ou paraissent vides de tout contenu liquide. A gauche, la vésicule est transformée, sauf dans sa partie supéro-extei'ne, en une sorte de cavité kystique renfermant un liquide jaunâtre et épais, crémeux, puriforme, mais dont nous n'avons pu déterminer exactement la nature.
En faisant une coupe horizontale, perpendiculaire à la portion inférieure des vésicules séminales et des canaux déférents, nous arrivons à cathétériser,sans grande difficulté, les canaux vésiculaires et déférentiels et nous constatons ainsi qu'ils s'ouvrent isolément dans la fosse prostatique : canal vésiculaire et canal déférentiel droits par deux orifices distincts à di-oite de la ligne médiane ; canal déférentiel et canal vésiculaire gauches par deux orifices distincts à gauche delà ligne médiane. Ces quatre orifices se trouvent dissimulés côte à côte sous une petite languette muqueuse, flottante, à base adhérente et représentant vraisemblablement la muqueuse du veru montanum.
Les reins sont très petits. A droite et à gauche, périnéphrite scléro-lipomaleuse très nette. Sur les coupes, on voit des travées fibreuses, dures, partant de la capsule propre du rein et parcourant, tout en s'anastomosant entre elles, l'atmosphère graisseuse périrénale.
A gauche : sur une coupe macroscopique, quelques tubercules (?) superficiels e dans la substance corticale. Néphrite scléreuse chronique, dite interstitielle. La sub-
HE.Xai HARTMANN ET GEORGES KUSS
tance corticale n'exislc presque plus. La subslance médullaire est sclérosée et crie sous le scalpel. En voulant décortiquer le rein de sa capsule adipeuse, la capsule propre vient avec.
A droite : lésions identiques.
Les bassinets sont dilatés; les calices et les uretères ne présentent pas de lésions macroscopiques reconnaissables au simple examen.
L'examen bislologique des reins, pratiqué par M. Lecène, montre qu'il s'agit non de tuberculose rénale mais de lésions de népbrite cbronique ancienne avec infection aiguë surajoutée récente et petits abcès miliaires.
Obs. XXXll. — M., 70 ans. entre le 17 janvier 1904 pour rétention complète datant du 12 janvier. Urines très troubles, bématurie. Prostate volumineuse, bombant fortement dans le rectum, souple; quehtues points plus indurés.
Sonde à demeure. De 39" la température descend à 37».
29 février 1904. — Proslaleclomie périnéale pjw M. Hartmann. 40 grammes. Drain périnéal.
Suites immédiales. — 8 mars. Enlève drain et met sonde à demi-ure. 16. Soude à demeure retirée. 29. Exeat ; pisse toutes les beures ; urines claires ; pas de résidu.
Suites éloignées. — 15 mai 1904. Jour, 4 mictions ; nuit 2 ou 3. Jet gros et fort. Urines claires. Pas de résidu. Mise en tension de la vessie à 2.t0 grammes. Le toucher rectal permet de sentir une induration à la place qu'occupaient les lobes prostatiques. N'avait déjà plus d'érection avant l'opération. État général excellent, mange et dort bien.
Mort en 1907, 3 ans après opération, d'une bronchite, ne se ressentant nullement de son opération ; il urinait très bien et ne se plaignait jamais. 11 était asthmatique et usé.
Obs. XXXIII. — A., 67 ans, entre le 8 février 1904, pour rétention complète datant de .5 ans et nécessitant depuis cette époque le cathétérisme. Urines claires. Capacité vésicale de 100 grammes. Prostate lisse, consistance uniformément résistante ; très grosse. Bleu de méthylène éliminé en 3 jours avec arrêts à la 1" et à la 17« heure.
11 mars 1904.. — Proslateclomie périnéale par M. IIabt.mann. 70 grammes. Drain périnéal.
Suites immédiates. — Un peu de subdelirium les premiers jours après l'opération. Enlève plusieurs fois son drain. 18. Arrache pansement et sonde à demeure. 21. Orchite droite. 7 avril. Commence à uriner par verge. 16. Orchite nouvelle à droite. 25. Exeat. Plaie complètement cicatrisée, pas de fistule. Urine toutes les heures nuit et jour, pas de résidu. Urines un peu louches.
Suites éloignées. — 2 juin 1904, 3 mois après l'opération, urine tous les quarts d'heure le jour; la nuit, toutes les heures. N'est pas revenu se faire laver la vessie. Pas de résidu. Vessie en tension à 500 grammes. Urines un peu troubles. Le toucher rectal montre une légère induration de toute la face antérieure du rectum à la place qu'occupait la prostate. État général bon ; bon appétit ; va bien à la selle.
Mort eu 1910, à 7 4 ans, 7 ans après l'opération, sans que nous ayons pu savoir les causes de cette mort.
INTERVENTIONS OPERATOIRES 1>0UR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Ons. XXXIV. — R., 61 ans, enliv lo 16 mars 190i, pour n'tcnlion complote datant (1(> la veille. Urines légèrement troubles. Prostate, facile à suivre, l'ail saillie très nette dans le rectum. Consistance un peu résistante, égale partout sauf au bas du lobe gauclie ofi on sent un petit noyau inclus dans le parenchyme.
Sonde à demeure. Rleu de méthylène éliminé en 48 heures sans interruption.
5 avril iOOi. — Proslalecïomie périnéale{ydr M. Hartmann. Prostate grosse comme une grosse noix. Tube périnéal.
Siiih's immhliales. — M. Ablation du drain ; sonde à demeure. 20. Ablation delà sonde à demeure. Plaie périnéale complètement cicatrisée. Mictions par la verge d'urines claires, toutes les 2 heures. 26. Exeat. Pas de résidu vésical.
Suites éloujnéea. — 8 juin 190i, 3 mictions faciles, à gros jet, dans la journée, ! la nuit. Urines claires, pas de résidu. Capacité vésicale : 260 grammes. Cicatrice indolore. État général excellent, mange et dort i)ien. Les érections étaient abolies avant l'opération. Cet état n'a pas duré : a uriné de iilus en plus mal, il a fallu le sonder ; les jambes étaient enflées, il est mort eu juillet lOO'i.
Obs. XXXV. — Ch., 62 ans, entre le !) avril 19()i pour rétention incomplète d'urine (i.-i grammes}. Une crise de rétention aiguë antérieure. Urines très troubles, laie leuses. Vessie en tension à 60 grammes. Vessie très incrustée, saignante. Prostaténorme. Sonde à demeure. Bleu élimine régulièrement à l'état de chromogène.
23 avril 1904. — Proslalecïomie périnéale par M. Hartmann (89 grammes).
Siiiles iminédiales. — 29. Drain enlevé ; sonde à demeure. 8 mai. Ablation de la sonde. Urine par la verge.
18 mai. — Occlusion intestinale. Laparolomie. Libération d'une anse grêle s'engageant dans un trou de la paroi, à droite de la vessie. Fermeture de cet orifice. Suites parfaites. 10 juin. Exeat. Plaies fermées. Urine facilement. La vessie se vide complètement. Urines claires.
Obs. XXXVl. — P., 64 ans, entre le 29 avril -1904 pour rétention incomplète avec distension (730 grammes;. Urines très troubles. Prostate grosse, souple, régulière. Sonde à demeure.
10 mai 1904. — Proslalecïomie périnéale par M. Hartmann. Drain périnéal.
Suiles immédiales. — 16. Ablation du drain ; sonde à demeure. 31. Ablation de la sonde. 16 juin. Exeat. Urine facilement et sans douleur toutes les 2 heures. Urines encore un peu troubles. Pas de résidu.
Suiles éloignées. — Plaie périnéale se serait rouverte dans l'omnibus alors que le malade allait à Vincennes. Toute l'urine passait par la périnée qui ne se serait jamais fermé complètement ?j.
Mort le 6 octobre 1910 d'obstruction intestinale : vomissements fccalo'ides (le malade avait deux hernies inguinales, il portait un l)an(lage).
Obs. XXXVll. — P., (i4 ans, entre le 22 juin 190i pour rétention incomplète chronique. Résidu de 500 grammes. Plusieurs crises de rétention antérieures. Urines claires : 37". 2. Prostate hypertrophiée, élastique. Bleu : bonne élimination. Sonde à demeure sans amélioration.
Proslalecïomie périnéale \g Ti juillet 1904 par M. Hartm.ann. Drain périnéal.
i'J* HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
Suites immédiales. — Les premiers jours. voraiBsemenls l)ilieux non arrêtés par les lavages d'estomac. G juillet : nidation du drain ; sonde à demeure. Exeat 30 juillet ; urinant par la verge; pas de résidu. Plaie périnéale lîicn cicatrisée.
Suites éloifjnées. — Ce malade a toujours été très content de son opération et ne s'est jamais plaiid de la vessie: il est mort (eu juin 1910) d'un cancer de l'estomac (?) ; a subi l'ampulaliou d'une jambe V.'* jours avant sa mort.
Obs. XXXVll. — B., 64 ans, entre le 20 juin 1904 pour rétention complète datant, du 2 juin. Urines troubles, 39o,5. Prostate très peu volumineuse et dure. Sonde à demeure : fièvi'c persistante. Bonne élimination du bleu.
i juillet 1904. — Proslaleclomie périnéale par M. Hahtmann. Prostate petite, dure, impossible à énucléer : il faul l'eidever en sculptant l'urètre, enlevant par petits morceaux la glande qui, à l'œil nu, se présente à la coupe avec un aspect grisâtre, fibreux, uniforme. Tube périnéal.
Suites immédiales. — 9. Ablation du drain; sonde à demeure. 1S. Sonde enlevée. 49. Béniqués 41, 42, -48 passent très facilement. Exeat le 26 juillet.
Suites éloignées. — 17 mars 1905. Envies impérieuses; mictions fréquentes. Urines troubles. .Tous les explorateurs sont arrêtés dans la région périnéale (cul-desac du bulbe) ; la sonde béquille 19 passe dans vessie. Résidu de 60 grammes, capacité vésicalc de 300 grammes. Puis rétention incomplète progressive.
18 juin 190S. — Rétention complète. Urines troubles, 37'\ Reste du 18 juin au 26 juillet à l'hôpital où on le cathétérise et oîi on lui lave la vessie. Redevient rélentionniste incomplet et quitte l'hôpilal avec une capacité vésicale de 600 grammes. Résidu de 290 grammes : urine à (> lois le jour, 2 à 3 fois la nuit.
Mort le 8 octobre 190o ; urinait peu el très souvent ; ses v oisins le font mourir d' « un cancer de l'estomac ("??) ».
Obs. XXXIX. — S., Eugène, 59 ans, cuire le 2() juillel 1904, pour rétention complète datant de ravant-veille. Grand nombre de crises de rétention complète antérieures. Urines très claires (750 grammes}. Vessie très irritable (120 grammes).
Prostate volumineuse, rectale. Sonde à demeure laisse la température aux environs de 38".
6 août 1904 . — Pi'oslalectomie périnéale par morcellement par M. IIaih m a.n.n- Drain périnéal.
Suites immédiales. — 16. Ablation du drain; sonde à demeure. Fait toujours du 37", 4 à 38", 4 et même 39'^ 8 septembre. Ablation de la sonde. Urine bien par la verge. 21. Exeat, plaie périnéale en bonne voie de cicalrisalion.
Suites éloignées. — 15 novembre 1904. Pisse liien. urines louclies ; calliétérisme facile avec la sonde béquille 19 ; aucun résidu. Érections et éjaculalions de très peu de sperme. En juin et novembre 1905, orchites.
Le 6 janvier 1906, entre en salle [tour se faire opérer d'une hernie inguinale gauche ancienne. Urine toujours bien ; pas de résidu.
Mort subite le 11 janvier 190(i, au matin.
Autopsie. — Sujet très adipeux ; graisse sous-péritonéate très épaisse. Uoie très congestionné. 1 .900 grammes. Rate normale. Poumons des deux c^tés très congestionnés , mais crépitant partout et surnageant à l'eau.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
A droite, adhérences pleurales en haul cl en arrière; symphyse presque totale en bas. A gauche, symphyse presque totale en bas; adhérences en haut et en arrièivî.
Cœur: Caillot fibreux libre dans le ventricule droit. Ce caillot ne paraît pas être de formation récente.
Petite plaque alhéromateuse au niveau du bord libre d'une sigmoïdo aortique ; à cette plaque athéromateuse répondent d'autres lésions athéromateuses très limitées siégeant vis-à-vis d'elle, sur la paroi du sinus aortique. Ces deux plaques athéromateuses sont rigoureusement superposables.
FiG. 50. — Prostate enlevée par morcellement (Obs. XXXIX;.
Artère coronaire gauche, antérieure : Les 4 ou 5 premiers millimètres de son trajet sont complètement calcifiés : lumière artérielle pour ainsi dire virtuelle; i millimètres suivants : lumière plus large, mais encore très rétrécie ; tout le reste de l'artère est calcifié et à lumière vasculaire presque introuvable. En aucun point de son trajet, cette coronaire ne contenail de sang.
Coronaire droite, postérieure, très athéromateuse, irrégulière, en majeure partie calcifiée ; mômes lésions se poursuivant sur ses deux branches terminales. Cette artère, quoique à calibre réduit à presque rien, était encore perméable; elle contenait, par places, des traces de sang.
Aorte : Pas d'athérome aortique.
Plaque d'athérome au niveau de la bifurcation du tronc basilaire. point d'élection. Plaques athéromateuses sur les sylviennes.
Petite cavité, ancien foyer de ramollissement, dans la partie externe du noyau lenticulaire gauche.
HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
Appareil génilo-iirinaire. — Vessie do volume moyen, à parois peu épaisses, élastiques, peu ou pas sclérosées. Petit diverlicule vésical en liaut, en avant, et un peu à droite de la ligne médiane (d'origine ouraquienne).
FiG. 51. — Résultat éloigné de prostalectomie périnéale (Obs. XXXIX).
Cellule vésicale assez profonde au-dessus do l'orifice de l'uretère gauclie; quelques aréoles au-dessus du trigone de Lieulaud.
l'relères : Orifices normaux, l'arlout perméables. Aucune lésion.
Urètre : La paroi postérieure de l'urètre membraneux est remplacée par une fosse médiane, profonde de 1 cm. 9, haute de l-i cm. 3.
L'urètre prostatique revêt sur une coupe, dans son ensemble, la forme d'un ï à branches transversales postérieures.
INTERVENTIOiNS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Celte fosse prostatique va en s'élargissanl beaucoup dans le sens transversal en arrière de deux saillies latérales borahaiit légèrement dans la lumière urétrale.
Au-dessus cl au-dessous de ces deux saillies, l'urètre prostatique s'évase en
I-IG.52. - Vue postérieure do la même pièce après dissection. Sous le bec de l-i prostate, nodule de tissu cicalriciel, puis de haut en bas : plan des releveurs sclérosés et fusionnés sur la ligne médiane, et diaphragme uro-génilal fusionné à la cicatrice périnéale placée derrière le bulbe.
sablier, le réservoir supérieur étant ici de beaucoup le plus profond dans le sens antero-postérieur. Toute cette région est tapissée de muqueuse.
La portion supérieure de l'urètre prostatique est bien conservée. Le frein tlu
veni se continue avec le sommel du Iriproiie: un petit pont formé par la raiiqueiis(> urétrale passe trausversiilemenl au-tlessus de lui.
Tout au fond de la cavité prostatique, on découvre un second pont muqueux, également transversal, sous lequel s'engage facilement la sonde cannelée.
A droite et à gauche de la section urétro-vésicale aniéro-niédiane . apparaît la coupe de volumineuses masses dai)parence glandulo-prostatique.
Disséquée et examiiuV par derrière la pièce présente une région prostaliquc topographique de volume supérieur à la normale :
Largeur maxima : o cm. 5.
Hauteur du lohe droit : 4 cm. 8 (les deux lobes sont sensiblement égaux). Hauteur sur la ligne médiane : 3 centimètres.
On ne trouve pas de cicatrice nette de l'incision capsnlaire de cbaque côté.
L'nrèlre sous-prostatique est adhérent à des masses de tissu fiI)ro-cicatriciel par sa face postérieure. Les releveurs sont eonfoudus, à ce niveau, sur la ligne médiane et ils sont également adhérents, d'une part, aux aponévroses latérales de la prostate, d'autre part au ligament triangulaire du périnée (diaphragme uro-génital).
11 existe en arrière du bullx*. et jusqu'au bec de la prostate, une masse fibreuse d'origine cicatricielle opératoire.
Voies sperinaliques. — De tous les liquides colorés injectés dans les canaux déférents ou les vésicules, aucun ne ressort au niveau du fond de la fosse prostatique. Les voies spermaliques paraissent donc imperméables.
Les vésicules sont atrophiées, mais, sur une coupe, ont une apparence normale.
Le canal déférent droit est très augmenté de volume, il est très adhérent aux parties voisines (funiculite et périfuniculite). L'épididyme droit est irrégulier, bosselé ; adhérences vaginales épididymo-tesliculaii i" cl viscéro-pai'iélalcs. Testicule mon. Varicocèle à droite. A gauche : épididyme énorme, bosselé, irrégulier. Adhérences. Testicule mou.
Reins : Gros, rouges. Périnéphrite lipomateuse, faibl(>ment scléreuse. Reins difficiles à cnucléer, adliérents à l'atmosphère conjouctivo-graisseuse périrénale.
A droite : Décapsnlation facile, kyste sous-capsulaire. A la coupe, substance corticale diminuée. Néphrite subaiguë.
A gauche : Gros kyste sous-capsulaire de la grosseui' d'une mandarine, situé en arrière du bassinet. Sur une coupe, ce kyste est situé immédiatement au-dessus du bassinet
Obs. XL. — L\, ans, entre le :26 aoùl 1904, pour rétention complèle récente; une crise de rétention anlérieure. Urines claires ; 37», 3. Prostate grosse comme une mandarine. Sonde à demeure ; fièvre.
septembre 1904. — Proslaleclomie périnéale \n\v M. Mjchon.
Siiiles iininédiales. — 9 septembre, ablation du lube. sonde àdemeure; 21. ablation de la sonde à demeure. Exeat le 5 octobre, urinant bien par la verge.
Suites éloignées. — 17 mars 190o. Orchitc droite. Mictions fréquentes. Urines louches.
8 juillet 1907. — Douleurs lombaires ; miclions fréciuentes. Urines troubles. Entre là l'hôpital pour ses douleurs lombaires.
\o juillet 1907. — Urine sans difficulté; urines toujours un peu lroul)les. Lurètre laisse passer l'explorateur n° 18 après léger ressaut périnéal. Pas de résidu.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Le fouchoi' i-eclal n'-vèle l'cxislence d'une masse ferme composée de deux lobes gros comme des noix séparés par un sillon médian, cl rappelant ahsolumeni une prostate. État général assez bon; mais légère inégalité pupillaire.abolîliou des réflexes, byperesthésie.
Obs. XLl. — II.. 70 ans. entre ie 9 août 1904 pour rétention complète récente. Une fausse route : poucliou bypogastrique.
Urines claires. Fièvre. Prostate volumineuse, bosselée, très ferme.
Proslaleclomie périnéale le 15 septembre 190i par M. HartiMann. Tube pérlnéal.
Suiles immédialea. — 49, ablation du tntte; .<onde à demeure. "25. Ablation de la sonde. M octobre, exeat.
Obs. XLil. — l}., 72 ans, entre le l^"" seplemim^ 1904 pour rélenliou incomplète 50 ce). Litbiase il y a buit ans avec hématurie. Une crise de rétention aiguë antérieure. Urines troubles. Prostate volumineuse, régulière, assez ferme.
17 septembre 1904, proslaleclomie périnéale par M. MichOiN. Enucléation successive des deux lobes, résection d une petite partie de la paroi postérieure de l'urètre prostatique formant saillie. Ai)lation de 15 calculs uriques, variant, comme volume, d'une noisette à un petit marron d inde.
Tube périnéal. Suture de l'urètre au catgut.
Suiles iinmédiah'S. — Normales, pas de température. 23. Ablation du tul)e. Sonde à demeure. 48 octobre, exeat avec mictions encore très fréquentes. Le 24, issue par le méat d'un calcul dur. triangulaire, gros comme un pois.
Suiles éloignées. — 13 janvier 1905. Urine bien toutes les deux à trois heures; une fois la nuit. Vessie se vide bien. Pas de résidu. Urines un peu loucbes.
•lu squ'en décembre 1910, l'état se maintient ; à cette époque il est soigné quinze jours à l'hôpital pour des phénomènes pulmonaires ; souffre davantage de sa vessie ; à sa sortie se fait soigner deux mois, mai et avril 1911, pour cystite, sans grands résultats.
lî) octobre 1911. — Urine assez bien, fréquemment : brûlures. Urines très li-oubles. blanches, fermentation ammoniacale.
L'explorateur à boule 20 passe facilement dans la Acssie après aAoir franchi quelques irrégularités dans la région prostatique. La sonde béquille 21 passe très facilement et ramène, après miction spontanée, 20 grammes d'urines purulentes, résiduelles, laissant déposeï' un travers de doigt de pus pur.
Au toucher rectal, on n'a pas la sensation d'une prostate; à droite, on sent vaguement les contours d'une masse arrondie, très élastique et souple, ayant les limites de la coque prostati(iue droite. Les tissus pré-rectaux sont parfaitement souples et mobiles. Cicatrice périnéale parfaite non adiiérente aux plans pi'ofonds.
Ronne santé générnlc : malgré sou Age. est toujours cortimissionnaire et travaille.
Obs. XLIïI. — L., 59 ans, entre le 22 septembre 1904 pour rétention incomplète infectée, avec incontinence. Hémiplégie en 1898 avec sé^iuelles actuelles. Urines louches. 37^,6. Prostate volumineuse, ferme, grosse comme une petite raan<larinc. IMeu de méthylène présente une bonne élimination. Sonde à demeure.
6 oclobvo I90i. — Proslaleclomie fiéi-inéale parM. IIaut.mann. Poids : TU grammes. Drain périnéal.
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Suites imrnédiales. — 12, ahlalion du drain, sonde à demeure: 13, le malade, qui allait très bien, est brusqueraeni pris de suffocation et meurt le 13 à midi en une demi-licure de temps, avec des pliénomènes d'iiémorraf^ie cérébrale.
Aulopsie. — On trouve, en pratiquant des coupes sur l'hémisphère gauche, au niveau du sillon de Rolando,dans la vallée de Sylvius, des traces de ramollissement ancien delà grandeur d'une pièce de 5 francs. Aucune hémorragie récente; rien dans le ventricule ou le bulbe. Rien sur l'hémisphère droit. Sur toute la surface des hémisphères, traces de leplo-méningite chronique.
Appareil urinaire. — On ne peut enlever que les reins, les uretères et la Acssie. Rien h la vessie; le rein droit est énorme, du volume des deux poings, un peu scléreux; rein gauche très petit, comme une grosse noix.
Ob.s. XLIV. — V., ()4 ans, entre le l'"" septembre 190i pour rétention incomplète, infectée (résidu de 150 grammes) et calculs vésicaux. A eu une liématurie il y a 8 ans.
Urines louches avec graviers. Fièvre. Prostate volumineuse, rectale, plutôt ferme, saignant facilement. Bleu de méthylène bien éliminé. Sonde à demeure.
12 décembre 1 904. — Proslalecîomie périnéale par M. ÏIartmann. Poids de la prostate enlevée en deux morceaux : 60 grammes. Ablation de deux calculs A ésicaux.
Drain périnéal.
Suites imrnédiales. — li>. Ablation du drain, sonde à demeure. 2 janvier 1905. Ablation de la sonde à demeure. Exeat le 22 Janvier, urinant bien.
Suites éloignées. — Revu le 22 février 1905, va bien; urine toutes les trois, quatre heures; on passe les béniqués 42, 43, 4i.
li octobre 1906. — Très bien portant. Urine trois à quatre fois le jour; une seule fois la nuit. A un peu d'eczéma aux cuisses. Érections abolies depuis l'opération.
16 novembre 1908. — Hémorragie cérébrale suivie de mort le 20 décembre 1908 à l'hôpital Saint-Antoine. Ne s'est jamais sondé depuis l'opération.
Obs. XLV. — C, 75 ans, entre le 15 novembre 1901 pour rétention complète datant de la veille. Hématuries. Crise de rétention aiguë il y a 15 ans. Urines troubles. Fièvre. Prostate volumineuse, lisse et régulière. Bleu de méthylène éliminé normalement. Sonde à demeure. Hématurie. Congestion pulmonaire.
16 décembre 190i. — Proslalecîomie périnéale par M. Hartmann. Poids 130 gr.
Suites inimédiales. — 22. Ablation du drain, sonde à demeure. 8 janvier. Ahlalion de la sonde; 37°. 7 février, orchile gauche. 12 février, exeat. Le malade est mort chez lui quelques jours après son retour de l'hôpital sans que nous ayons pu savoir la cause réelle de cette mort.
Ces. XL VI. — V., 58 ans, entre le 3 janvier 1905 pour rétention incomplète (résidu de 1 litre) et incontinence nocturne. Urines légèrement troubles. Fièvre élevée, 40°. Prostate volumineuse, rectale, consistance un p u ferme. Bleu bien éliminé avec une défaillance dans la courbe de l'intensilé. Sonde à demeure. Fièvre élevée.
7 janvier 1905. — Proslalecîomie périnéale par M. Lecène. Drain périnéal» Suites immédiates. — Température descendue à 37%8 le matin du jour de l'opération, remonte progressivement à 40o,4 le 8. — 8. Congestion pulmonaire aux deux bases. Mort.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE 141
Obs. XLVII. — B..., 65 ans, entre le 10 janvier 1905 pour rétention récente. Urines très troubles, 38", 6. Prostate volumineuse, surtout adroite, rectale. Soude à demeure, 37", G. Élimination du bleu normale.
2,) janvier 1905. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Ablation successive des deux lobes sans déchirure urétrale (30 grammes). Drain périnéal. Au microscope, les coupes présentent les caractères typiques de l'adénome végétant de la prostate (Lecène).
Suites immédiales. — 31, drain supprimé ; sonde à demeure, 38°. Excat le 6 mars.
Revu le 22 juin 1905. Urine très bien toutes les deux heures. Le seul inconvénient, c'est que quand il a uriné il s'écoule encore quelques gouttes. Urines claires. Tous les explorateurs sont arrêtés dans la région réiro-membraneuse. État général excellent.
Suiles éloignées. — Décembre 1906. Rentre à l'hôpital : urine avec peine; urines troubles, lièvre 39". Sonde à demeure pendant 3 semaines.
5 janvier. — Orchite gauche. A toujours une hydrocèle vaginale droite.
23 janvier 1907. — Incision de la uag inalite qui est siippurée. Les phénomènes inflammatoires rétrocèdent rapidement, mais il survient une congestion pulmonaire des deux bases et le malade meurt le 9 février 1907.
AuTOPSiK. — L'urètre est fendu sur sa paroi antérieure ; rien de particulier dans sa portion spongieuse ; à la place de l'urètre prostatique, on trouve une dépression ayant à peu près les dimensions de la pulpe de l'index, se continuant régulièrement
Fio. .53. — Coupe de l'urètre prostatique (Lecène). Sous la muqueuse MU on voit un tissu scléreux bourré de boyaux épilhéliaux BC.
avec la muqueuse urétrale par une surface lisse, régulière, qui diffère pas comme aspect delà muqueuse tapissant le reste de l'urètre. Cette cavité est limitée du côté de la vessie par une sorte de barre à direction générale transversale surplombant ce qui représente l'ancien urètre prostatique.
En ce point se détache de cette barre un repli d'apparence muqueuse, long de 12 à 13 millimètres, large de 5, retombant comme une végétation polypeuse sur cette portion de l'urètre.
Tout cet urètre prostatique est entouré par une couche épaisse d'un peu plus d'un centimètre existant aussi bien en avant qu'en arrière, encerclant circnlairement l'urètre et étant même plus développée au niveau des parties antérieures et latérales qu'au niveau de la partie postérieure.
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Le lissu qui la coii:?lilue crie sous le scalpel ; de couleur grisâtre, il préseule uue légère lobulalion sur les parties périphériques de la coupe.
L'examen microscopique, t'ait par M. Lecène, moutre que la dilatation rétro-memhraneuse correspondajil à lu proslaleclomie est partout tapissée d'un revêtement épi- Ihélial au-dessous duquel se trouve une couche de tissu scléreux bourré de boyaux épilhéliaux, présentant tous les cai*aclères d'un cancer alvéolaire indiscutable.
Vessie de dimensions moyennes présentant à sa face interne une série de colonnes avec de petites dépressions.
Uretères non dilatés.
Reins se décapsulant aisément, non suppurés, à suljslance corticale non diminuée d'épaisseur. Sur le rein droit existe un kyste à contenu séreux du volume d'un demiœuf de poule.
Testicules : Les vaginales sont oblitérées et très épaissies. A gauche existe un point de vaginale non oblitérée, suppurée, correspondant au trajet du drain. Cœur normal; athérorae de l'aorte et des coronaires.
Poumons: A droite, plèvre adhérente surtout au sommet. Hépatisation rouge du sommet ; emphysème des bords du poumon ; à gauche, emphysème. Rate avec plaque de périspléuite.
Foie pesant 1.0'20 grammes.
Obs. XL Vin. — D., S4 ans, entre le 24janvier 1905, pour rétention chronique avec distension vésicale et incontinence diurne et nocturne.
Urines troubles; 37°, 2. Prostate volumineuse, arrondie, rectale. Sonde à demeure ; 370,8. Prostate saigne facilement ; un peu de sang dans les urines. Epreuve du bleu de méthylène très satisfaisante.
30 janvier t903. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Énucléation par morcellement des plus difficiles ; prostate constituée par une série de petits nodules du volume d'un grain de chènevis ou par des masses fibro'ides ne se laissant pas énucléer. Drain périnéal.
Suites immédiates. — Hémorragie. Tamponnement de la plaie; 38°, 4. Jours suivants, fièvre de 38° à 39°. — 4 février. Ablation du drain ; sonde à demeure. — 6. Hémorragie; sang semblant venir de lu paroi antérieure du rectum ; essai infructueux de ligature des vaisseaux qui saignent. Tumponnemenl. Mort par hémorragie.
Autopsie. — On constate que toute la prostate avait été enlevée.
Obs. XLIX. — R., 79 ans, entre le 6 avril 1906 pour rétention complète datant de la veille litres d'urine avec quelques petits calculs). Calcul de la vessie. Prostate hypert rophiée, élastique.
11 avril 1906. — Proslaleclomie périnéale par M. Hartmann. Prostate friable d'où s'écoule par écrasement, sous la pression de la pince, un liquide grisâtre. Ablation après morcellement d'un gros calcul phosphatique de la vessie. Drain périnéal.
Suites immédiates. — 18-39". Etat général mauvais. Congestion pulmonaire aux deux hases amenant la mort, dans la nuit du 19 au 20.
AcTOPStE. — Petit épanchcment dans le péricarde. Cœur un peu surchargé de graisse. Rien aux orifices ni aux artères coronaires. Adhérences pleurales considérables ; fausses membranes dans les cavités pleurales, surtout an niveau de la face diaphrag-
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE 143
malique des poumons Tissu pulmonaire infiltré d'une sérosité abondante presque jusqu'au sommet des deux poumons. Au sommet, des deux côtés, petites masses crétacées et noires. Tissu pulmonaire surnage à l'eau.
Foie : Rien d'anormal .
Rate, de A-olume normal, est très diffluente.
Cerveau : Sur la pie-mère, on note la présence d'îlots blanchàfres, d'aspect purulent; ces plaques ne semblent exister qu'au niveau de la convexité. Les ventricules ne contiennent pas de liquide purulent.
Appareil iirinaire. — A droite : Périnéphrite scléro-lipomateuse très nette avec travées conjonctives partant de la capsule rénale et allant se perdre dans la gaine adipeuse du rein. Volumineux kysle de la grosseur d'une mandarine sur la partie antérieure du rein droit, s'étendant en profondeur jusqu'au bassinet. Autres kystes souscapsulaires plus petits sur la face antérieure et le bord externe du rein.
Rein droit, petit, surface externe granuleuse. Corticale très diminuée. Lésions de néphrite chronique scléreusc polykyslique. L'uretère droit est normal ; le bassinet, non dilaté dont la muqueuse offre un piqueté hémorragique.
A gauche : Mêmes lésions de périnéphrite scléro-lipomateuse. Impossible de séparer la gaine adipeuse du rein de celui-ci sans enlever en même temps sa capsule propre. Cette décapsulation se fait mal ; la substance corticale vient avec la capsule par places. Sur une coupe, le rein apparaît comme réduit à une coque, avec une corticale très diminuée entourant une poche centrale formée par la dilatation du bassinet sur laquelle se branchent de petites cavités en forme d'ampoules dues à la dilatation des calices. Ces dilatations et la corne inférieure du rein contiennent des calculs phosphatiqnes excessivement friables. Lésions de néphrile chronique scléreuse, lithiasique.
Uretère très dilaté, du volume du petit doigt ; partout perméable. Muqueuse saine en apparence. Au total : urétéro-pyélo-néphrite avec piqueté hémorragique de la muqueuse pyélique.
Testicule gauche : Vaginalite chronique a^ ec brides pariéto-viscérales. Epididymile scléreuse. Testicule droit : Cavité de la vaginale réduite à une petite poche antéroinférieure par syTuphyse des feuillets Autre petite poche indépendante le long de l'épididyme. Tout le reste de la vaginale est détruit par symphyse totale.
Le canal déférent droit est gros, hypertrophié, scléreux mais perméable.
Vessie : Parois peu épaisses, un peu sclérosées, mais ne paraissant pas inélastiques. Pas de cellules vésicales. La région du trigone est bien conservée. A un centimètre et demi au-dessous du trigone, la muqueuse cesse brusquement sur la ligne médiane et à droite. A gauche, elle manque jusqu'au niveau du repli-urétéro-urétral. Fosse prostatique de dimensions moyennes. S'étend en hauteur jusqu'au niveau de la portion terminale de la crête urétrale. Canal urétral sous-prostatique sans irrégularités.
La face postérieure de la prostate peut être divisée en deux par une ligne horizontale ; au-dessus de cette ligne, dans sa moitié supérieure, la prostate persiste ; rapports normaux avec le rectum. Au-dessous de cette ligne, dans sa moitié inférieure, la prostate est absente dans ses parties latérales. Sur la ligne médiane, et de bas en haut, on trouve un assez volumineux éperon représentant la bandelette médiane située entre les deux incisions latérales chirurgicales.
Vésicules séminales petites, atrophiées, scléreuses; leur compression énergique fait sourdre un peu de sperme jaunâtre, très liquide, au niveau de la paroi supérieure de
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la fosse prostatique. A la coupe: alvéoles très réduites, à parois épaissies, dures, scléreuses. Atrophie scléreuse des deux vésicules. La lumière des canaux déférents, dans leur portion terminale, est conservée des deux côtés.
Obs. L. — B.,63 ans. entre le l*"" avril lOOfi pour rétention complètedalant delà veille. Urines troubles; fièvre. Prostate grosse, élasliciuo, régulière, rectale. Sonde à demeure ; rétention persiste.
13 avril 1906. — Proslaleclomie périnéa/c i)ar M. II.vrtman.n. Ablation en deux morceaux de la prostate, à gauclie nous coupons la base de la vésicule séminale d'où s'écoule un liquide grisâtre. Tube périnéal.
Suites immédiates. — Du 13 au 18, excellentes.
19. — 39"; 120pulsations. 21. Ablation du drain; sonde à demeure; 38", 6. Les jours suivants, température reste élevée, pouls à 120°.
t'S. — Mort. Hémorragie très abondante qui emporte le malade malgré tous les soins.
Ous. Ll. — M., 72 ans, entre le -10 avril 1906 pour rétention chronique. Crise de rétention aiguë il y a 17 ans, depuis se sonde. Hématuries. Urines troubles. Prostate très développée en hauteur, uniformément ferme.
Sonde à demeure : rétention persiste. Bonne élimination du bleu de méthylène.
20 avril 1906. — Prostateclomie périnéale par M. Micuo.x. Ablation en trois fragments correspondant aux trois lobes d'une volumineuse prostate (100 grammes) à développement endo-vésical ; deux points de suture pour rapprocher ce qui reste de paroi inférieure de l'urètre prostatique presque entièrement enlevé. Gros drain périnéal.
Suites immédiates. — Suites normales. Le 26, on enlève le drain, sonde à demeure. Exeat le 12 juillet avec un résidu de 50 centimètres cubes et perdant un peu de ses urines quand il est debout.
Ous. LU. — M., 80ans, entre le 27 mars 1906 pourrélention complète datantdu jour même. Une crise de rétention aiguë antérieure en 1903. Urines claires avec litaments lourds. Prostate grosse, arrondie, molle, assez régulière, rectale. ÉpreuA'C du bleu de méthylène très satisfaisante; Sonde à demeure : mictions se rétablissent, il persiste un résidu de 50 centimètres cubes d'urines troubles, purulentes. Du 16 au 22 avril, période d'infection avec fièvre et congestion pulmonaire. Le cathétérisme a toujours été difficile.
27 avril 1906. — Prostatectomie per/nea/e par M. Michon. Énucléation sous-capsulaire en deux lobes d'une prostate du volume d'une mandarine, 85 grammes. Gros tube périnéal.
Suites immédiates. — 30. Chute du drain périnéal remplacé par une sonde uréirale. Le 4 mai, la fièvre reparaît, affaiblissement progressif et mort le 16 mai 1906 avec signes de congestion pulmonaire.
Autopsie. — Adliérences pleurales. Broncho-pneumonie, surtout à base du poumon droit. Abcès costal à la troisième côte. Cœur dilaté, mou; dilatation des oreillettes. Aorte athéromateuse.
Ons. LUI. — H., 63 ans, entre le 31 juillet 1906 pour rétention incomplète infectée. Rétention aiguë antérieure. Cathétérisme difficile. Incontinence nocturne et diurne.
INTERVENTIONS OPÉRATOJIUîS VOVU II VPERTHOPIIIE PROSTATIQUE 14.)
Urines louches. Fièvre. Grosse prostate assez résistante avec un pelit noyau plus dur à sa partie inférieure. Bonne élimination du bleu de méthylène. Sonde à demeure; impossibilité de mictions spontanées.
18 août 1906. — Proslaleclomie périnéale par M. Miciion. Énucléation totale en un seul bloc de la glande; suture de la demi-circonférence inférieure du col vésical à la partie correspondante de l'urètre membraneux; la proslate entourant l'urètre prostatique ayant été libérée en haut et en bas aux ciseaux. Sonde à demeure. Tamponnement de la loge prostatique.
Prostate enlevée en bloc avec ses commissures antérieureet postérieure.
Suites immédiales. — Saignement presque nul. La température devient absolument normale au S» jour. 28. Exeat. Urinant bien.
Suites éloignées. — -13 avril 1907. Orchile droite. Va bien jusqu'en fin 1910, époque où il est perdu de vue.
Obs. LIV. — F., Agé de 69 ans, a depuis trois ans des troubles urinaires; finalement «rétention complète ; cathétérisrae impossible, ponction hypogastrique ; on arrive à placer une sonde à demeure. Prostate volumineuse, régulière, élastique. La fièvre continue malgré la sonde à demeure.
26 mars 1907. — Prostalectomie périnéale par M. Hartmann. Ablation en deux lobes. Tube périnéal.
Suites immédiales. — Le tube est retiré le l^' avril ; la sonde, le 20 ; sort guéri le 30.
Suites éloignées. — Va bien jusqu'en avril 1908, devient diabétique; une cystite apparaît, orchite gauche, puis droite. En janvier 1910, nouvelle orchite; une de ces orchites a suppuré et a laissé un trajet fistuleux. En 1912 va très bien.
Obs. LV. — R., 64 ans, entre le 23 mars 1907 pour rétention incomplète, infectée et calcul vésical. Plusieurs crises de rétention complète antérieures. Hématuries. Urines très troubles. 37o,4. Petit résidu de pus épais. Prostate hypertrophiée, élastique, presque molle.
29 mars 1907. — Proslaleclomie périnéale par Hartmann. Ablation d'un gros calcul vésical, tube périnéal.
Suites immédiates. — Excellentes. 22 avril, al)lation de la sonde à demeure. Exeat. oO avril, en excellent état; urine bien.
Suites éloignées. — Le 30 septembre 1911, quatre ans après l'opération, urine sans aucune difficulté; reste (juatre et cinq heures dans la journée sans uriner; la nuit, se lève deux fois. Etat général (^xc(!llent : « véritai)le résurrection »,
Obs. LVl. — G., 73 ans, entre le 30 mars 1907, pour rétention complète récente datant de 5 jours. Une crise de rétention antérieure aiguë. Urines troubles et sanguinolentes. Prostate hypertrophiée régulièrement, bombant dans le rectum, élastique et plutôt molle. Elimination satisfaisante du bleu de méthylène avec une intermittence d'intensité.
13 avril 1907. — Prostalectomie périnéale par M. Miciion. Suites immédiales. — Normales. Sort le 30 juin, urinant bien.
Résultats immédiats. — Ces /i3 prostatcctomies périnéales ont donné 34 gaérisons et 9 morts ; encore devons-nous dire qu'une de ces
TliAV. DE CniRUKGIB (4" ?Ôrie). ]Q
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morts est survenue un mois et 10 jours après l'opération à la suite d'accidents cardiaques, si bien que l'on serait en droit de compter 35 guérisons et 8 morts, soit une mortalité globale de 17 p. 100.
Deux de ces morts sont nettement attribuables à l'opération et causées par une hémorragie secondaire survenue une fois le septième, une l'ois le douzième jour; .") malades ont succombé à la suite d'accidents pulmonaires ; 1 à un ramollissement cérébral ; 1 avec des accidents délirants le sixième jour.
Parmi les complications, il y en a ne présentant aucun rapport avec l'intervention ; telle l'occlusion intestinale aiguë observée chez un malade au vingt-cinquième jour, due à un étranglement dans une fossette inguinale interne et guérie par la cœliotomie.
D'autres sont, au contraire, le résultat direct de l'opération, telle l'hémorragie secondaire qui, chez un de nos prostatectomisés, est apparue au neuvième jour et a guéri à la suite de la pose d'une ligature sur le point saignant ; telle l'orchite observée chez 10 opérés ; telle encore la production d'une fistule recto-périnéale notée chez 2 opérés. Ces fistules n'ont quelquefois qu'une existence temporaire ; d'autres fois, elles nécessitent une opération secondaire comme dans le cas suivant où nous avons dù réparer une fistule recto-périnéo-urétrale secondaire à une opération faite par un autre chirurgien. Ce cas nous semblant intéressant à divers points de vue : durée et étendue de la fistule, traitement suivi et résultat obtenu, nous croyons bon d'en donner succinctement la relation.
Obs. LVIl. — C, iigé do 6"2 ans, a subi le 4 Juillet 1903 l'opération de la prostatectomie périnéale par le docteur U. Le sixième jour, on constata que des matières locales sortaient par la plaie périnéale. Le 4 novembre, opération destinée à refermer la fistule rectale. Insuccès. Depuis cette époque le malade garde en permanence une sonde à demeure. Il sort des gaz et quelques matières par la sonde; lorsque cette dernière se déplace, la totalité des urines passe par le rectum.
Le 15 juillet lyoi, nous sommes appelé à voir ce malade qui depuis 10 mois garde une sonde à demeure. 11 existe toujours une fistule périnéale ; par le toucher rectal, on constate en avant et à droite, à '2 centimètres au-dessus du sphincter, la présence d uii large orifice fistuleux, à bords fibreux et durs, admettant l'extrémité du doigt.
Le 26 juillet 190i, opération de la fistule reclo-urélro-périnéale par M. Hartmann. Après dilatation do l'anus, nous incisons l'ancienne cicatrice périnéale transversalement et dédoublons la masse fibi'oïde qui réunit le rectum à l'urètre jusqu'à ce que nous ayons dépassé largement en haut la brèche fistuleuse du rectum. Nous appliquons alors sur la perforation rectale un premier plan de catguts que nous recouvrons par
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
un deuxième rang do sutures ramenant en avanl les tissus périrectaux. 11 reste en avant sur la sonde urélrale des lambeaux flottanls d'urètre. Entre eux el la sulure l eclale, nous lamponnons le périnée à la gaze iodoformée.
lUmltat immédial. — La suture rectale lient bien et ne laisse à aucun moment passer des matières inleslinales, le tamponnement périnéal est progressivement retiré, la fistule urétro-périnéale se ferme lenlement; elle esl définilivement fermée le 10 décembre, jour où nous enlevons la sonde à demeure.
Résullal éloigné. — La guérison s'est maintenue complète jusqu'à la mort du malade survenue le 13 avril 1901).
Les deux fistules recto-urétrales de notre statistique avaient succédé l'une à une plaie accidentelle du rectum au cours de l'opération, l'autre à une fistulisation tardive constatée le onzième jour.
Bésultats éloignés. —27 malades ont été suivis pendant un temps variant de G mois à 10 ans.
De ces 27 malades, 18 n'ont plus présenté de troubles urinaires après un temps d'observation assez long :
6 mois à 1 an . 3 cas
1 an à 2 ans 3 —
2 ans à 3 ans 3 —
3 ans à U ans !i —
6 ans 2 ^ —
7 ans 1 —
9 ans 1 —
10 ans 1 —
6 de ces malades ont été suivis jusqu'à leur mort survenue à la suite d'un accident debicyclette, d'accidents cardiaques, pulmonaires, etc.
5 avaient encore des rapports au moment de l'opération ; 3 ont vu, après elle, les érections disparaître complètement^ 2 ont continué à avoir des érections et des rapports, mais ces derniers n'étaient pas suivis d'éjaculation'.
' Ces quelques observations concordent avec celles d'Albarran publi»^es par Paimn, les Fondions aexuelles el la proslaleclomie. Tli. de Paris, 1908. L'impuissance n'est donc pas fatale à la suite de la prostatecloinic périnéale, nous ne disculeruns pas le mécanisme de rimpuissance dans ces cas. Ceux que la question inléiosse, trouveront les diverses hypothèses exposées dans un excellent ra])porl de Proust au deuxième Congrès international d'iirf>l()gie, Londres,
HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
9 opérés ont présenté des troubles consécutivement à l'opération ; 1 a conservé un peu de cystite, tout en se trouvant bien de l'opération ; 1 , après être resté bien pendant deux ans, est devenu diabétique et a souffert de cystite ; 1 a conservé une cystite sérieuse avec urines fétides et a finalement succombé trois ans après l'opération à la suite de pyéloncphrite ; chez l la plaie périnéale s'est secondairement fistulisée ; 3 ont conservé une rétention incomplète; 1, après avoir été bien pendant six mois, a recommencé à avoir des difficultés pour uriner et a été repris de rétention complète trois ans après la prostatectomie ; 1, après être resté bien pendant 18 mois, a été repris de rétention, de vaginalite suppurée et a succombé.
Les troubles urinaires consécutifs à l'opération nous ont semblé liés le plus souvent à une ablation insuffisante de la glande, quelquefois à
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FiG. 54. — Sur celle coupe de rurctre proslaLique, faite par M. Lecène. on voit audessous de la muqueuse MU un tissu scléreux bourré de boyaux épithéliaux BC.
la production de rétrécissements cicatriciels. Dans un cas très intéressant, l'autopsie nous a montré que la sténose urétrale était due au développement d'un cancer alvéolaire sous-muqueux du nouvel urètre prostatique (Obs. XLVll)
Aucun de nos opérés n'a présenté d'incontinence
1 André (de Nancy) a déjà, en 1900, publié une observation où, cliniquement, on trouvait Ions les signes d'un cancci- prostatique chez un malade ayant antérieurement subi une prostatectomie périnéale, mais l'observation man(|ue d'examen anatomopaUiologique fANniii';, Des prétendues récidives après la prostatectomie pour hypertropiiie pi'ostali<iue. Annal, des mal. des org. gén.-urin., Paris, 190(;, p. 980).
2 Celle-ci est cependant mentionnée dans un certain nombre de statistiques. Voir EscAT, Indications et valeur thérapeuticiue des prostalectomies. Associalion française d'urologie, Paris, 1904, p. 9.
