INTERVENTIONS
OPÉRATOIRES POUR IIYPERTfiOPHIE PROSTATIQUE
Prostatectomies transvcsicales .
Comme pour les interventions périnéales, nous diviserons nos prostatectomies transvésicales en deux catégories, les partielles et les subtotales.
A. — Prostatectomies partielles.
Obs. LVlll. — E., 48 ans, cnire le 24 mai 1901 pour rclenlion chronique avec distension vésieale et inoonlineuce uoelurnc;une ci ise de réleution aiguë antérieure ; infection urineuse; 38°, 2.
3 juin 1901. — Ablalion par M. Hartmann après ctjslolomie (Viine pelile liimenr lobulec el pédiculée (le la prostate située sur la partie posléro-latéralc gauclie du col vésical. Dilatation digitale de l'urètre [trostalique. Fermeture de la vessie. Sonde à demeure.
Suites immédiates. — Normales. 18 juillet. AblaMon de la sonde à demeure. Le malade sort le 7 août, avec un résidu persistant de 500 centimètres cubes.
Obs. LIX. — D.. J., 84 ans, entre le 8 novembre 1901, pour corps étranger de l'urètre (moitié d'une sonde de Nélalon) et rétention complète récente. Extraction avec la pince de Collin de 10, puis de 5 centimètres de sonde. Urines purulentes, teintées de sang. Prostate grosse. Sonde à demeure, llémalui'ie.
22 novembre 1901. — Prostaleclomie Iramvésicale par morcellement avec drainage abdomino-périnéal par M. Hartmann. La prostate faisait une saillie en croupion de poulet. Fermeture de la vessie au catgut à deux plans, sauf au niveau du drain.
Les fragments prostatiques enlevés pèsent ensemble 29 grammes.
Suites immédiates. — 22 soir, 38° (matin, 39" avant l'opération) ; 23, frisson et .39". 25 et jours suivants, légères ascensions thermiques ; délire et agitation. 30. Etat général mauvais; langue sèche; délire continu, 38". 8 décembre. Ablation du drain, sonde à demeure. 12. Mort.
Obs. LX. — B., 53 ans, entre en novembre 1901 pour rétention d'urine d'origine prostatique.
29 novembre 1901. — Prostaleclomie partielle par M. Hartmann. Excision de la muqueuse postérieure du col et de la portion de la prostate sous-jacente. Drainage abdomino-périnéal.
Suites immédiates. —15 décembre. Ablalion du drain ; sonde à demeure. 27 février 1902. Orcbite droite. 12 mars 1902. Ablation définitive de la sonde à demeure. Exeat le 20 mars 1902.
Suites éloignées. — Ecrit le H septembre 1911 qu'il urine toujours bien, mais les mictions sont fréquentes et peu abondantes.
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Obs. LXI. — R.. 69 ans, entre le 30 octobre 1901 pour réienlion incomplète et résidu de 100 grammes. Ih-inaliiries lermiiialcs. Urines troubles. 37-38». Prostate légèrement hypertrophiée. Sonde à deuieure : 39" ; étal général mauvais.
0 décembi-e 1901 . — J'rosluleclomie parlielle par M. Hartmann. Excision d'un fragment prostatique en cul de poule ; incision avec le thermocautère de la partie vésicale de la prostate pour élargir l'ouverture du canal prostatique. Drains-siphons.
Suiles immédiates. — 26. Ablation des drains, sonde à demeure. 10 janvier. Fistule hypogastrique fermée ; ablation delà sonde. Urine par la verge. Urines un peu louches.
27. Exeat, urhie seul toutes les heures et demie. Reste un résidu de 60 grammes.
Siiiles éloignées. — MorI en décembre 1903 d'une hémorragie cérébrale. A uriné seul jusqu'à sa mort, sans avoir été jamais sondé. Mictions toutes les deu.x: heui-es ; urines claires ; ne s'est jamais plaint de sa vessie.
0ns. LXII. — C, 7i ans, entre le 11 octobre 1901 pour rétention chronique incomplète avec énorme distension vésicale (3 litres et demi d'urine, limpide jusqu'aux dernières gouttes). Gathétérlsme et laA'ages de vessie. Urines d'abord claires, puis louches, 37° puis 38", 8. Prostate énorme saillante dans le rectum. 6 décembre 1901. — Proslaleclomie parlielle par M. Hartmann. Excision d'un fragment prostatique sur la ligne médiane postérieure. Drain abdomino-périnéal.
Suiles immédiates. — 18. Urines se sont éclaii'cies. Drain enlevé; sonde à demeure. 3 janvier 1902. Fistule hypogastrique semble fermée, ablation de la sonde à demeure, mais le soir 38°, 3 ; les urines passant par le périnée.
4. Sonde à demeure. 21 février. Aldation de la sonde. L'urine s'écoule par la verge. Résidu de 25 grammes d'urines claires. Exeat le 8 avril 1902. Pas de résidu. Mictions toutes les deux heures, jour et nuit. Etat excellent.
Suiles éloignées. — Pendant 18 mois, urine bien. En novemljre 1903, rétention complète d'urine terminée par cathétérisme. Le 27 janvier 1904 mictions très fi'équentes, douloureuses. Traversée prostatique difficile. Urines laiteuses. Vessie mise en tension à 150 grammes. Résidu de 50 grammes. Prostate hypertrophiée dont on reconnaît aisément les deux lobes saillant dans le rectum. Cicatrices, hypogastrique etpérinéale, souples et Ijien fermées. Etat général moins bon qu'à sa sortie de l'hôpital ; anorexie; constipation ; langue saburrale ; af faibli.
OiiS. LXIII. — P., 64 ans, entrele 4 mai 1903 pour réienlion incomplète (25 grammes; et calcul vésical. Urines trouldes. Prostate peu développée.
11 mai 1903. — Proslaleclomie parlielle M. Hartmann. Ablation d'un calcul; ablation an bistouri d'un lolx' moyen d(! la prostate gros comme une noix. Section au thermocautère de la partie postérieure du col de façon à supprimer le bas-fond. Tubessiphons et sonde de Pez/er.
Suiles immédiates. — Sonde de Pezzer retirée le sixième jour ; tubes enlevés le onzième. 18 juiu, exeat. Mictions toutes les trois heures. Urines claires. Pas de résidu.
Suiles éloignées. — 15 mai 1904. Urine spontanément toutes les trois heures. — Urines claires avec gros filaments. Résidu de 10 grammes. Mise eu tension de la vessie à 180 grammes. Toucher rectal montre prostate faisant saillie dans le rectum.
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Oiîs. LXIV. — D.,r)i.ans, (Miirelc 10 (U'ccmbrc 190!), pour calcul de la vessie cl pcl ile luuieui-du lobe moyen de la pi-oslatc diagnostiqués à la cystoscopie A eu des liémal uries lolales. Douleurs eu urinant. Urines troubles. Fièvre. Prostate peu volumineuse, étalée et ferme.
Malade ayant eu plusieurs crises de rhumatisme articulaire et musculaire.
21 décembre 1906. — Cijslolomie par M. Hartmann. Ablationd'uu calcul mùriforme gros comme une uoisette. Ablation par torsion d'une saillie grisâtre, arrondie, du volume d'un gros pois chiche en arrière de l'orifice urétral. Soude à demeure. Fermeture de la vessie par un surjet total. Mèche au contact de ce surjet . Réunion du reste de la plaie avec adossemeut de la vessie à la face profonde de la suture pariétale.
Suilea immédiates. — 24. Ablation de la mèche. 2 janvier 1907. Ai)lation de la sonde à demeure. 3, 39^^,2. Sonde à demeure à nouveau.
Du 11 au 22. Grandes oscillations thermiques, irrégulières; acide camphorique à l'intérieur ; lavages à l'eau oxygénée faible.
19. Gros épanchement dans le genou gauche. 20. Ablation définitive de la sonde.
Le malade est retiré de l'hôpital par sa famille le 24; la fistule hypogastrique fermée, mais état géiuH-al médiocre ibronchite et gros épanchement dans le genou gauche . 11 a succombé quelques jours après chez lui.
Obs. LXV. — M., 76 ans, entre le 16 avril 1907, pour hématuries abondantes et urines infectées. Grosse prostate. Constipation opiniâtre. 24 avril. Sonde à demeure, continuation de l'hématurie.
3 mai 1907. — Pvostaleclomie Iransvésicale par M. Hartmann. Prostate formant saillie arrondie autour du méat vésical, du volume d'une noix verte au moins, recouverte d'un détritus putrilagiueux d'odeur infecte, sphacélique.
Énucléation de la prostate. Tubes-siphons.
Suites immédiates. — o mai. Sonde à demeure, 6. Orchite gauche. 8. Placard de sphacèle au niveau de lu plaie abdominale. 20 au 24, 39° à 40«. Congestion étendue des deux bases. 25. Mort. ,
Autopsie. — Splénisation des lobes inférieurs des deux poumons. Athérome cardiaque et aor tique.
La vessie, au point où elle va se continuer avec l'urètre, présente une forme en entonnoir assez accentuée et se continue avec une cavité plus grande que l'urètre prostatique normal. La prostate n'a pas été enlevée eu totalité, et à droite 11 persiste un lobe du volume d'une amande.
Ces 8 prostatectomiestransvésicales partielles ont donné les résultats suivants : 1 est mort d'accidents pulmonaires au bout de 22 jours ; un autre le ^1" jour de la continuation d'une infection urineuse préexistante ; un troisième a succombé un mois et 5 jours après l'opération, une fois rentré chez lui, la vessie fermée et se vidant ; comme le premier, il a succombé à des accidents pulmonaires.
Des 5 ayant survécu à l'opération, 1 a quitté l'hôpital avec un
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résidu considérable (500 ce); il est mort deux ans après d'hémorragie cérébrale n'ayant plus jamais souffert que d'un peu de fréquence des mictions ; 1, revu un an après, ne présentait plus aucun trouble urinaire ; 1, resté sans aucun trouble pendant 18 mois, a été atteint au bout de ce temps et temporairement d'une rétention complète aiguë; revu deux ans et un mois après l'opération, il a une vessie infectée et présente un résidu de HO centimètres cubes alors qu'avant l'opération il avait une vessie distendue contenant 3 litres et demi d'urine ; I , revu après sept ans, a conservé une rétention incomplète mais a toujours travaillé. Un revu après dix ans n'a jamais présenté de troubles urinaires.
B. — Prostatectomies transvésicalks subtotales.
Obs. LXVI. — L., 57 ans, ii subi une opération de BoUini le i28 octobre 1903 (Voir obs. IX). Une hématurie continue persistant, on se décide à pratiquer la prostatecLomie.
20janvicrl90i. — Proslaieclomielransvésicalei>i\vM. Hartmann. La vessie ouverte, on voit la prostate faisant saillie considérable ; deux lobes séparés en arrière par un fossé profond. A gauche de ce fossé, le lobe gauche est ulcéré avec un point un peu incrusté. Énncléation successive et rapide des deux lobes (fiS grammes). Sonde de Pezzer dans Turèlre et tubes-siphons hypogastriqucs.
Siiiles immédiales. — 30. Ablution des tubes-siphons. Le malade a gardé 1 mois une sonde à demeure. Les urines sont restées sanglantes 3 jours, depuis n'ont plus jamais conlenu du sang. Sort le 6 mars. Urinant facilement toutes les 4 heures le jour, 1 fois la nuit. Pas de résidu. Urines claires. Fistule hypogastrique bien fermée.
Obs. LXVII. — Ch., 50 ans, entre le 20 avril 1904 pour rétention incomplète avec énorme distension (3 liires) et incontinence nocturne. Urines troubles et fétides. Hématurie. Sonde à demeure. Prostate petite, étalée, à lobe moyen très saillant dans la vessie (examen cystoscopique). Bleu bien éliminé.
6 mai 1904. — Proslaleclomie iransvésicale par M. Hartmann qui enlève par morceaux une prostate petite jusqu'au moment où doigt intra-vésical et poing qui refoule le périnée se sentent mutuellement sans interposition de tissu glandulaire. Tubes-siphons.
Suites immédiates. — 24., drains enlevés; sonde à demeure.
25 juin. — Ablation définitive de la sonde à demeure. 26. Sort de l'hôpital.
Suites éloignées. — 11 engraisse de 10 kilogrammes et a toujours joui d'une santé générale excellente depuis l'opération. Érections et éjaculations conservées. La fistule hypogastrique s'est ouverte à plusieurs reprises pendant les 6 premiers mois. Le malade urine à peu près normalement mais conserve un résidu de 350 à 400 centimètres cubes. Au toucher rectal, plaque indurée (malade revu le 20 juillet 1911).
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Obs. LXVIII. - M., 83 ans, entre le 25 mars 190o pour mictions douloureuses et hématuries abondantes à répétition. Première crise de rétention aiguë il y a 15 ans ; hématuries ; nombreuses crises de rétention soignées à l'hôpital de 1892 a 1902. Se sonde depuis 1892.
21 avril 4902. - Cyslolomie sus-pubienne pour calcul. On constate une saillie énorme de la prostate dans la vessie.
FiG. 5."). — Vue ant»;rieure d'une prostate de 320 grammes, enlevée par la voie tran^jvésicale. Une sonde est placée dans l'urètre. On voit sur cette pièce un sillon trans versai séparant nettement la partie de la glande saillant dans la cavité vésicale de la partie principale de la prostate.
43 février 4903. — Incision d'une infillration d'urine localisée autour de la fistule hypogastrique qui persiste depuis la cystotomie du 24 avril. Cette fistule se ferme le 23 février.
3 mai 4903. — Hématurie abondante, persistante, fistule hypogastrique ouverte. Prostate très volumineuse, dure. Etat de cachexie avancée; fièvre et toux ; bronchopneumonie. Cyanose et refroidissement des extrémités. Œdème péri-malléolaire.
5 mai 1905. — Proslaleclomie Iransuésicale par M. Hartmann. Uébridementde la
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fistule hypogastrique ; péuétralioii (laiis la vessie à Iravers des tissus fibreux. Quelques concrétions phosphaliqucs sont enlevées et l'on aper(;oit la prostate qui, énorme, fait saillie clans la cavité vésicale et s'élève bien au-dessus du pubis. Un vaisseau saigne, en petit jet, de cette prostate dans la cavité A^ésicale. Amorçage aux ciseaux du décollement ; un doigt ganté, introduit dans le rectum, soutient et présente la pros-
Fio. 5f). — Résultat de prostalectomic Iransvésicalc au 10° jour (Obs. LXVIII).
tate; poursuite de l'énucléation. La prostate est si volumineuse que l'index n'arrive pas à la contourner, ce qui oblige à retirer le doigt rectal et à saisir avec la pince de Young le morceau de la prostate qui se présente. L'ablation de la glande en quelques gros fragments est ainsi pratiquée, l'index gauche terminant le décollement des fragments saisis avec la pince. La prostate enlevée en totalité pèse 320 grammes. Deux gros drains sont placés dans la vessie par la plaie hypogastrique laissée ouverte.
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Siiiles immédiales. — La iompéralure, qui était de 39»,6 le jour de l'cnln'i! du malade et qui oscillait autour de 38 les jours suivauls, est à 39 l'après-midi de l'opéraliou avec un pouls à 120 pour être le lendemain matin à 36^y avec un pouls à 75 cl se maintenir par la suite autour de 37". Ablation d'un drain le 9 mai.
Mort 10 jours pleins après l'opération, le 15 mai ; température de 39",5, le matin de la mort.
Autopsie. - Symphyse pleurale totale à droite. Poumons très congestionnes, surtout aux bases ; bronchite généralisée avec pus dans les petites bronches. Cœur très gros, flasque; hypertrophie surtout marquée du ventricule droit; insuffisance tricuspidienne. Athérome aortique.
Appareil urinaire : reins gros, scléreux avec petits kystes séreux disséminés un peu partout, mais nolamment sous-capsulaires (néphrite chronique polykystique). Dilatation très marquée de la moitié supérieure des uretères, des bassinets et des calices qui renferment une urine trouble, mais non purulente. La muqueuse des voies urinaires paraît saine, pas d'ulcérations, pas de piqueté hémorragique.
Vessie de type scléreux; orifices urétéraux normaux et perméables. L'urètre est fendu tout au long de sa paroi antérieure et nous pouvons l'étudier ainsi dans sa portion juxta-vésicale.
A droite et à gauche, deux excavations : les deux loges prostatiques, profondes en bonne voie de réparation, concaves à paroi conjonctive, bordées par la muqueuse vésicale en haut, par la muqueuse urétrale en bas, muqueuses dont les ])or(ls s'écroulent, pour ainsi dire, à l'entour des loges prostatiques précitées. Séparant ces deux loges, médiane, reliant le sommet du trigone vésical au A^eru montanum parfaitement normal et revêtue de muqueuse urétrale, une forte saillie longitudinale, oblongue, dépourvue de muqueuse celle-ci. Fendue verticalement, cette saillie se montre constituée par une coque fibreuse renfermant une petite masse nettement glandulaire.
Au-dessous de cette saillie prostatique, une autre saillie infiniment moins accusée, mais ayant conservé sa forme, ses rapports et jusqu'à ses moindres reliefs, la saillie du veru montanum. On y distingue les orifices : 1" de l'utricule prostatique ; 2" des canaux éjaculateurs droit et gauche; 3" des conduits des principales glandes prostatiques postéro-latérales. Les conduits prostatiques sont courts et, par un trajet oblique, divergent de la ligne médiane, mènent à droite et à gauche dans les cavités prostatiques où se trouvaient incluses — avant la prostatectomie — les glandes principales qui leur donnaient naissance.
Ces conduits occupent donc leur place normale et suivent leur trajet normal, obli(pie et convergeant vers le veru, dans le stroma conjonclif qui constitue la charpente de ce dernier.
Ous. LXIX. — R., âgé de 62 ans, a commencé à éprouver des troubles de la miction en janvier 1903; série de crises de rétention complète depuis le mois d'avril de la même année. Depuis 5 semaines obligé de se sonder. Élimination du bleu de méthylène irrégulière.
5 mai 1905. — Proslalecloinie Iransvésicale par M. Hartmann. Tubes-siphons. Prostate enlevée en un seul morceau pesant 90 grammes. L'examen histologique, fait par M. Lccène, ne montre pas de cancer, mais un adénome à cavités kystiques avec vcgétatious épithéliales, le tout typique.
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Siiiles immédiales. — Guérison sans incidents.
Stiiles éloignées. — Le. 15 octoln'o 1905, urine bien, pas de résidu ; l'exploralcur à boule pénèiredans la vessie après avoir donné la sensalion de refoulement d'une sorte de valve mobile. Au toucher rectal on sent une indnralion pierreuse en un point. Ce malade a été revu en fin mars 1907, souffrant d'une sciatique double avec coulées de lymphangite cancéreuse dans la cavité pelvienne ; en un mol, le type de la carcinosc prostalo-pelviennc de Guyon.
Oiîs. LXX. — C, 75 ans, entre le 8 avril 1905 pour rétention complète datant de la veille. Une crise de rétention aiguë antérieure, puis rétention chronique incomplète ayant nécessité des cathélérismes assez fréquenls. Hématurie à répétition. Prostate volumineuse, saillante dans le reclum. élasTuine, sensible à la pression. Sonde à demeure. ]'>limiiiatioii du hieu de méthylène avec inlerniillences, se continue encore à la "2;-5'^ heure.
12 mai -1905. — Pvoslaleclomic Iransuésicalc \)-dvM. Hartmann. Fixation des lèvres de la boutonnière A'ésicale aux lèvres de la boutonnière musculo-aponévrotiquc. Prostate eu fer à cheval, 70 grammes. Tubes-siphons,
Suik's immédiales. — 20. Suppression de tous les drains et sonde. G. Plaie hypogaslrique fermée ; n'urine plus que par la verge. 12. Exeat.
Suites éloignées. — Revu le 9 septembre 1906. N'a jamais été sondé; mictions normales, un peu fréquentes. Cicatrice hypogaslrique résistante. Deux pointes de hernie inguinale. Urines pâles, mais un peu louches avec filaments lourds. Mise en tension à 'M'A) centimètres cubes ; pas de résidu. On sent, par le rectum, une surface de consistance ferme, régulière et lisse. Etat général excellent.
Ce malade est mort le 29 décembre 1908, de congestion pulmonaire, ayant toujours bien uriné.
0ns. LXXl. — Van II., 70 ans, entre le 25 avril 1905, pour rétention complète de 24 heures. Une crise de rétention aiguë antérieure. Hématurie. Prostate grosse, assez dure, régulière. Sonde à demeure. Rétention complète persiste.
15 mai 1905. — Pros-laleclomie Iransuésicale {hm' M. Lecène.
Prostate en fer à cheval : 90 grammes. Tubes de Périer-Guyon. L'examen microscopique montre qu'il s'agit d'un adénomyome.
Siiiles immédiales. — Ablalion des tubes ; sonde de Pezzer. —2 juin. Commence à uriner par la verge. Fistule hypogaslrique persistante.
28 juin. — Cure de la fîslule hijpogaslrique par dédoublement. Sonde à demeure.
l^"" août. — Fistule hypogaslrique fermée. Exeat le 9 août. Urine exclusivement par la verge.
Fistule se rouvre au bout de 8 jours et passe par des alternatives de pseudo-fermeture et de réouverture.
Suiles éloignées. — Revu le 9 septembre 1906. La fistule s'est définitivement fermée en janvier 1906. Urine bien. Mictions toujours un peu impérieuses. Cicatrice hypogaslrique profonde, éloiléc. Urines limpides.
Les sondes-béquilles 21, 20 et 19 sont arrêtées au niveau de l'entrée de la prostate. A 17 cm- 6 du méat, on se seul arrêté, coincé par un obstacle dur, donnant la sen-
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sation (l'une déformation de l'urètre sous-vésical, l'urine apparaît au pavillon de la sonde, mais sans s'écouler, quelle que soit l'inclinaison donnée à la sonde.
La sondc-l)OUf;ie n» 17 passe dans la vessie, sans diflHuillé; pas de résidu.
Mise en tension de la vessie à 230 eenlimèires cubes. Urine seul, par saccades, avec un jet assez fort, d'une portée de 20 à 25 cenliraètres, très déformé, en lames de ciseaux. Etat général bon. A cons(>rvé ses érections, mais n'a plus du tout d'éjaculalions.
Le () juillet 1911, nous écrit (pi'il va bien et urine normalement.
Obs. LXXll. — 15., 74 ans, entre le 17 mars t905, pour rétention complète aiguë d'urine datant de 4 jours. Urines très troubles. Prostate volumineuse, rectale, assez ferme. Congestion pulmonaire des bases ; déformations scoliotiques.
Phlébite et température élevée en mars et avril, puis température normale etguén-
son de la phlébite.
Rétention persistante. lUeu éliminé avec intermittences d'intensité.
22 mai 1905. — P/'os/a/ec/omz> îransvésicale par M. 11ai!tm.\.n>'. Glande très adhérente en bas (55 grammes). Tubes-siphons.
Suites immédiates. — Hémorragie postopératoire. 29. Ablation des drains. — 15 juin. Urine exclusivement par la verge. — ;•{ juillet. Fistule hypogastrique s'est rouverte; alternatives de fermeture et de réouverture.
Amaigrissement ; état général va en déclinant. Urine en majeure partie par la fistule. On lève le malade tous les jours, mais quoi qu'on fasse pour h^ remonter, il meurt le 19 juillet 1905.
AiTOPsiE. — 21 heures après la mort, nous n'avons pu qu'enlever, en totalité, l'appareil uro-génital de notre sujet. 11
nous a été impossible de nous livrer à toute autre constatation nécropsique.
Nous constatons, en examinant les reins, l'existence d'une néphrite chronique polykystique à gauche, d'une néphrite chronique, scléreuse, à droite. Sur une coupe, la pyramide inférieure de ce rein droit trancîhe très nettement par sa couleur jaunâtre et sa consistance caséeuse sur le restant du parenchyme réiiiil. Ellesemble, en totalité, et usqu'à nu centimètre et demi de son sommet environ, avoir été frappée de nécrose massive. Nulle part ailleurs nous ne trouvons de dégéiu''resc(^iH^e semblable.
La capsule des deux reins est un peu adhérent(;, plus adhérent(\au rein droit iiu'au rein gauche; il existe quelques petits kystes sous-capsulaires du côté droit.
Uretères gros, scléreux, partout perméables.
Vessie ovoïde, à parois épaisses, scléreuses.
La vessie et le canal de l'urètre sont fendus sur leur face antérieure. On constate, après ouverture, que la fistule hypogastrique est (Ui bonne voie d'occlusion, que les orifices urétéraux sont normaux, faciles à cathétériser.
Le sommet du trigone vésical est caché par une sorte de promontoire dépendant
Fifi. .'57. — Prostate « en fer à cheval » enlevée par la voie transvésicale (55 gr.) et formée par deux lobes latéraux réunis en arrière par une commissure glandulaire très haute (Obs. LXXII).
d'une barre transversale formée à la fois par la paroi vésicale, épaissie, déformée et sclérosée et par du tissu prostatique glandulaire sous-jacent à la paroi vésicale.
Celle barre transversale surmonte immédiatement une fosse centrale, postérolaténde, prol'oiide de 4 cm. 3, bien cicatrisée et qui est menée en pleine prostate glandulaire.
FiG. 58. — Résultat de prostatectomic transvésicale, 2 mois après l'opération
(Obs. LXXII).
Notre section médiane el aiilérieure nous montre, en effet, de chaque côté la coupe d'une volumineuse masse glandulaire, de situation prostatique, délimitée extérieurement par une capsule conjonctive propre, en dehors de laquelle nous trouvons de gros vaisseaux veineux qui, du plexus de Sanlorini, se rendent aux plexus latéraux de la prostate.
11 est impossil)le de distinguer quelque chose qui puisse ressembler au veru montanum ; le canal de l'urètre au-dessous de la fosse prostatique est lisse, cylindrique et ne présente aucun relief appréciable.
Vus par leur face postérieure, la vessie et l'urètre nous présentent, après dissec-
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lion, une configuration et un aspect al)solument normaux, si ce n'est que les dimensious de la prostate sont ici très augmentées : largeur maxima, 7 centimètres (au lieu de 4) ; hauteur, 4 centimètres au lieu de 27 millimètres.
Notons que la prostate en fer à elieval (voir fig. 57), enlevée par énucléation totale par la voie hypogastrique, mesure 9 centimètres de largeur maxima, sur 6 cm. 5 de hauteur (lobes) et 5 cm. 3 (isthme). La coque prostatique a donc subi une involution très nette.
Nous avons disséqué jusqu'à leur confluent, dans l'épaisseur du tissu prostatique les canaux déférents et vésiculaires, (>t mis à nu l'origine des canaux éjaculatcurs, Tous les essais de cathétérisme rétrograde de ces canaux éjaculatcurs après création de petites boutonnières vésiculaires ou défércnlielles sont restés sans succès.
De même, de toutes les solutions aqueuses colorées ou de paraffine que nous avons poussées, avec toutes les précautions et dans les conditions d'usage, dans l(;s canaux déférents, dans les vésicules séminales et même dans les canaux éjaculatcurs, aucune n'a passé dans la région topographiquement prostatique de l'urètre. Les voies spermatiques ne sont plus perméables dans ce cas-ci. Du reste, les vésicules et la portion terminale des canaux déférents sont dilatées plus que de coutume et en état de rétention très nette.
Testicules petits; vagiualite chronique peu développée des deux côtés.
Obs. LXXlll. — S., 60 ans, entre le 18 mai 190o pour rétention complète aiguë et miction par regorgement datant de dix jours. Prostate volumineuse, étalée, assez ferme, rectale. Rétention persiste encore le 28 mai.
29 mai i90o. — Proslaleclomie iransvésicale par M. Hartmann. Fixation de la vessie à la paroi. Prostate pesait 35 grammes. Tubes-siphons hypogastriques.
Suiles immédiates. — 5 juin. Ablation des tubes ; sonde urélrale. 11. Ablation de la sonde; plaie hypogastrique cicatrisée; urine spontanément parla verge.
Suites éloignées. — Revu le 9 septembre i906. Pisse bien; n'a jamais été sonde. Urines claires. Cicatrice avec petite éventration.
Sonde-béquille 16 passe facilement avec léger ressaut avant de pénétrer dans la vessie et ramène 4à 5 grammes d'urines claires après miction spontanée; jet gros, fort, de longue portée. Tension vésicale à 400 grammes. Au toucher rectal, zone prostatique plate, à région médiane très souple, à parties latéro-supérieures résistant et donnant au doigt la même sensation de consistance que le tissu prostatique hypertrophié.
Érections conservées sans éjaculation. A attrapé depuis sa sortie de l'hôpital un chancre induré du gland et un autre chancre induré de la lèvre supérieure. Est soigné à Saint-Louis pour ses chancn^s simultanés. Roséole. État général excellent.
Mort eu juillet 1911 ; nous n'avons pu savoir la date et hîs causes de cette mort.
Obs. LXXIV. — R., 67 ans, entre le 17 mai 1903 pour rétention complète datant du 23 avril ; une crise de rétention aiguë antérieure. Urines claires. Prostate volumineuse, arrondie, ferme, rectale. Orchite. Sonde à demeure. Rétention persiste. Urines troubles.
31 mai 1905. — Proslalectomie Iransuésicale par M. Hartmann. Opération difficile à cause de l'épaisseur du pannicule adipeux (sujet obèse pesant 100 kilogrammes).
liENRI HARTMANN ET GEORGES ktJSS
Prostate enlevée pesant 90 grammes. Suspension de la vessie à la paroi. Tubessiphons.
Suilrs immédiales. — 6. Ablation des tubes. 7. Plaie hypogastrique à aspect sphacélé au niveau du tissu graisseux sous-culané. 57. Incision d'un abcès scrotal gauche superficiel. 29. Kxeat.
Suiles éloignée^,. — Ucvu le 12 septembie 1906. Ps'a jamais été sondé. Mictions normales (une fois la nuit); urines claires. Bon état général. N'a plus cherché à avoir des rapports sexuels.
Le 26 juillet 19H, écrit qu'il n"a ressenti depuis ni gène, ni douleurs et qu'il va toujours très bien.
Obs. LXXV. — R., 68 ans, entre le 20 juin 1903 pour réienlion complète aiguë datant du 17 juin. Urines troubles. Proslale p(Hi volumineuse, bosselée, élastique, rectale. Hernie inguinale bilatérale.
23 juin 1905. — Prosïaleclomie Iransvésicale par M. II.vrtmaixn. Knucléation d'une petite prostate. Tubes de Périer-Guyou La prostate enlevée a la forme d'un lobe prostatique; elle pèse 15 grammes, moitié du poids d'une prostate normale. Il s'agit là évidemment d'un seul lobe prostatique à l'énucléation duquel s'est borné l'acte opératoire.
Suilefi iinrnédiales. — 30. Ablation des tubes ; sonde à demeure. La température oscille entre 37° et 39" jusqu'au 4 août; du 5 août au 25 sepleml)re, entre 37° et 38"; 8 août. Fistule hypogaslri([ue définitivement fermée. 17. Ablation de la sonde. 27. Exeat.
Suiles éloignées. — Revu le 18 octobre 1906, se plaint de perdre des urines ; rentre pour cette incontinence.
État général très amélioré. Incontinence diurne et nocturne. Mictions fréquentes : dix fois le jour; dix la nuit. Pisse bien; jet gros, eu tire-bouchon; cesse tout doucement à la fin de la miction. Dans l'intervalle des mictions, perd goutte à goutte ses
urines. Urines claires. Urètre avec quelques irrégularités. Contractilité vésicale éveillée à 300 centimètres cubes; résidu de 15 cenlimèlres cubes.
Le doigt rectal arrive sur un plan dur étendu transversalement jusqu'aux parois du petit bassin, lilus bombé et plus plein à gauche qu'à droite. Tout ce plan pré-rectal est d'une dureté n(>lte. non élastique. Exeat le 26 octobre avec urinai portatif.
Ous. LXXVl. — M., 6-4 ans, entre le 5 septembre 1905 pour rétention incomplète (résidu de 320 cenlimèlres culjes). Plusieurs crises de rétention anté- FiG. 59. — Prostate enlevée par rieures. llydrocèle bilobée à droite. Urines claires, la voie transvcsicale (Obs. Température entre 37" et 38°. Prostate grosse, LX.XVl). élastique, bombant dans le rectum. Bleu à élimi-
nation retardée (à la 3'' heure), mais bonne. 8 septembre 1905. — Prosïaleclomie Iransvésicale par M. Hartmann. 35 grammes. Pas de fixation delà vessie aux lèvres de la plaie pariétale. Tubes-siphons de Périer- Guyon.
INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Sniles immédiates. - Saigne beaucoup. Pouls très faible; à 5 heures du soir, 41" . pouls : 130. — 9. 39°; pouls incomplable. Extrémités et visage froids. Caillots dans vessie. Ecchymose à la racine de la verge, ecchymoses à droite et à gauche de la plaie
hypogastrique ; quelques gaz sous-cutanés au pourtour de la plaie; quelques râles pulmonaires, malgré huile camphrée, caféine, oxygène, ventouses. Mort j\ 11 heures du matin.
Autopsie. — Appareil urinaire : Reins ne présentant pas de lésions appréciables à la vue; l'épaisseur de la substance corticale est peut-cire un peu diminuée.
TRAV. DE CHIRURGIE (4" série). 11
HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS
; Uretère du côté droit un peu dilaté dans sa portion terminale. Infiltration uro-sérohématique du tissu cellulaire péri-vésical remontant à la face profonde de la paroi abdominale le loiiiî de l'ouraque, entre les deux artères ombilicales qui limitent latéralement cette infiltration.
l'iG. 61. — Même pièce vue par derrière après dissection : l'aspect extérieur de la région prostatique ne dilTère en rien de la normale (Obs. LXXVI).
La loge prostatique semble vidée entièrement de tissu glandulaire ; des débris de la capsule y flottent par places. 11 existe une sorte de forte barre transversale, horizontale, au-dessus de cette fosse qu'elle limite en haut. Cette barre sus-prostatique semble exclusivement formée par la portion inférieure rétro-prostatique de la paroi vésicale sclérosée et hypertrophiée.
INTERVE.NTIOXS OPÉRATOIRES l'OUU HYPERTROPHIE PROSTATIQUE
Le voru montaïuiin est dôpouillé de muqueuse urélrale, car, en pressant, d'arrière eu avant, les vésicules séminales et la portion terminale des canaux déférents, on observe, successivement à droite et à gauche, l'issue d'un sperme de coloration brunâtre, iraniédiatemenl au point où commence la muqueuse urétrale conservée. Les freins du vcru sont très nets et n'ont nullement souffert. Le canal de l'urètre est sain, sa muqueuse est uniformément lisse partout. Kyste épididymaire du, mieux, sus-épididymaire du côté droit ; hydrocèle simple du même côté.
Les poumons ne présentent rien d(; particulier sur une série de coupes ; pas de lésions appréciables au C(eur ou à l'aorte. Rien au cerveau; petites plaques d'atliérome sur le tronc basilaire cl au niveau de sa bifurcation.
0ns. LXXVll. — 11., G5 ans, entre le 17 septembre 1905 pour j'él(;nli()n complète d'urine datant du 11 septembre. Urines claires. Pas de fièvre. Prostate globuleuse, élastique quoique assez ferme. Bleu éliminé avec intermittences d'intensité. Sonde à demeure. Rétention persiste.
18 octobre 1905. — Proslalecioinie Iransvésicale par M. Hartmann. Poids : 53 grammes. Tubes de Périer-Guyon. Fixation de la vessie à la paroi.
SiiiU's iminédiales. — Hémorragie assez abondante. 39", 4. — "24. Ablation des tubes ; sonde urétrale à demeure. — 17 novembre. Ablation de la sonde à demeure, fistule liypogastrique fermée. — '22. Orchite à gauche.
Le 6 décembre, sort urinant bien; jet gros, fort, à longue portée. Résidu insignil'iant de 23 centimètres cubes. Urines claires. Capacité vésicale : 430 grammes. Toucher rectal, région anté-rectale souple ; on ne sent plus trace de prostate.
Obs, LXXV]II. — B., 63 ans, entre le 23 octobre 1905 pour rétention complète datant du 22 octobre et fièvre.
Urines troubles : 37", 6. Prostate volumineuse. Sonde à demeure. Persistance d'un gros résidu ; fièvre dès que cesse la sonde à demeure. Élimination du bleu commence seulement à la troisième heure.
8 novembre 1903. — Proslaleclomie Iransuésicale par M. Hartmann. Poids: 30 grammes.
^ Suites immédialcs. —14. Ablation des tubes. 10. Un peu de congestion pulmonaire aux bases, 38", 7. — 23. Suppression de la sonde. Urine un [leu par la verge. 7 décembre. Poussée congestive pulmonaire. 11. Plaie bypogastrique en bonne voie d'occlusion.
Pas de fièvre; rien d'anormal, mais état mental troublé, délire passager. Guérison.
Kk;, G2. — Prostate de 40 gr.
enlevée en un seul bloc et avec sa commissure antérieure musculaire par voie Iransvésicale (Obs.
