S. LXXII

La l0£;^e déruicléalion a la forme d'une fosse, l)ien cicatrisée, entourée de tissu ijlandulaire; on n'y distingue rien rappelant le veru monlanum. Cette cavité est limitée latéralement par deux masses glandulaires prostaticiucs. Kn bas, elle se continue avec un urètre lisse et régulier. En haut, elle est surmontée par une barre transversale formée à la fois par la paroi vésicale, épaissie, déformée, sclérosée el par une couclie de tissu prostatique sous-jacent . Les canaux éjaculatetirs sont oblitérés, ainsi <pron peut le constater par des tentatives de catliétérisme et par des injections de liquides colorés.

tant en arrière on voit une cloison horizontale, plus ou moins développée suivant les cas, qui surplombe la partie postérieure de la cavité d'énucléation ; quelquefois assez épaisse, rigide, elle forme une sorte de barre ; d'autres fois, plus minco, plus molle, elle retombe sur la paroi postérieure de la loge. Cette cloison peut être formée exclusivement par la muqueuse vésicale sclérosée ; d'autres fois elle contient un peu de tissu prostatique.

La poche elle-même a une forme assez régulière correspondant à celle de la coque qui entourait primitivement les noyaux adénomateux ; ses parois infiltrées de sang contiennent du tissu prostatique.

En bas, elle se continue avec l'urètre. Celui-ci a été arraché avec la tumeur prostatique dans sa portion sus-montanale, sa muqueuse, à ce niveau, adliérant intimement aux noyaux adénomateux. Sur la paroi inféro-postérieure de la loge on voit l'urètre membraneux se continuer jusqu'au-dessus du veru montanum dont la saillie est nettement reconnaissable, si bien que la loge d'énucléation descend un peu plus bas que la portion d'urètre conservée. Souvcîut même la portion conservée de l'urètre, contenant le veru montanum et les canaux éjaculateurs, forme une sorte de cloison verticale médiane qui divise la partie postéro-inférieure de la loge prostatique en deux parties.

Peu à peu la cavité se rétracte, tout en conservant une forme un peu irrégulière ; la barre persiste, mais la communication avec la cavité vésicale reste large et la cavité d'énucléation forme comme une sorte de diverticule de la cavité vésicale proprement dite.

Ces déformations de l'urètre, en particulier la présence de la barre postérieure, expliquent les constatations faites lorsqu'on cathétérise d'anciens opérés.

Chez une série de malades revus un temps très long après l'opération (plusieurs années), les divers instruments, explorateur à boules, sonde-béquille même, sont arrêtés, si bien que, n'était la grosseur du jet, on aurait pu croire au premier moment qu'il existait un rétrécissement du nouvel urètre. 11 n'en était rien, car si, avec le doigt rectal on refoulait en avant le talon de la béquille arrêtée dans la région prostatique, le bec de la sonde soulevé en avant delà barre pénétrait facilement dans la vessie. Dans un seul cas, le nouvel urètre a semblé réellement rétréci.

INTERVENTIONS OPÉnATOinES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE 191

Extérieurement la région prostatique se présente avec une apparence normale. En examinant la face postérieure de la prostate disséquée, on ne se douterait pas qu'une prostatectomie a été pratiquée.

Tous ces points peuvent être constatés sur les figures 65 à 71, qui, mieux qu'une description, permettent de se rendre compte de l'état des parties.

Les canaux éjaculateurs sont tantôt perméables, tantôt oblitérés, ce qui concorde avec les rc'sultats publiés par Aybar, élève de Legueu K

FiG. 72. — Résultat d(! prostatectomie périnéale au r,()' jour (Ohs. XV).

On voit à la place de l'urètre prostatique une fosse profonde à sommet inférieur

adhérant à la cicatrice périnéale.

I. AvnAH, les Canaux éjamlaleur, dan.^ f hyper Irophie proslaliqiie. Les Fondions sexuelles après lopéralion de Freijer. Th. de Paris, li)10-li»ll, n' lîSô. Voir aussi Legueu et Papin, Ann. de&mal. des onj. génilo-urin. Paris, 1911, t. Il, p. 1425.

llENnt lIMiTMANN in GEORGKf? KUSS

l'iG. 78. — Ht'sullal éloigné de prostatectomie périnéale, 17 mois (Obs. XXXIX).

L'urètre prostatique a la forme d'un sablier par suite de la présence de deux saillies latérales qui bombent légèrement vers sa cavité. Toute cette région est tapissée de muqueuse. La portion supérieure de l'urèlre prostatique est bien conservée. Le frein du veru se continue avec le sommet du trigone; un petit pont de muqueuse urélrale passe transversalement au-devant de lui.

Tout au fond de la cavité prostatique on voit un second pont muqueux, également transversal, sous lequel peut facilement s'engager une sonde cannelée.

A droite et à gauche de l'incision urétro-vésicaie médiane antérieure, deu.v masses d'apparence glandulo-prostatique.

Fio. 7L — Résultat éloigné de prostalccloinic périnéalc. Vue postérieure

(même pièce que fig. 73).

La région prostatiiiue est de dimensions supérieures à la normale : larg. 5 cm. 5; hauteur sur la ligne médiane 3 centimètres ; sur les parties latérales 4 cm. 8. L'urètre prostatique adhère à des masses flbro-cicatricielles par sa face postérieure. Les releveurs sont confondus à ce niveau sur la ligne médiane et adhèrent aux aponévroses latérales de la prostate et au diaphragme uro-génital. 11 existe en arrière du Itulbe et jusqu'au bec de la prostate une masse fibreuse cicatricielle.

THAV. DE CHIRURGIE (4' Séric)

HENRI HARTMANN ET GEORGES KUSS

FiG. 75.— Résultat éloigné de prostatcctomic périnéale, 22 mois (Obs. XXXI).

L'urètre prostatique forme une fosse, tapissée de muqueuse, assez étroite dans le sens transversal, contenant une saillie lobulée, d'apparence prostato-glandulaire qui soulève sa paroi latérale droite; il s'enfonce d'autre part en arrière de cette saillie, déterminant en arrière du lobule un élargissement considérable de la fosse prostatique, si bien que, sur une coupe transversale, l'urètre prostatique a une forme comparable à celle d'un clou, dont la tète bombée serait postérieure et la pointe antéi ieure légèrement lordue vers la droite.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR HYPERTROPHIE PROSTATIQUE

FiG. 76. — Résultat éloigné de prostatectomie périnéalc. (Vue postérieure,

même pièce que lig. 75.)

Au-dessous d'une prostate de volume moyen, on voit l'urètre intimement uni, au niveau de sa partie postéro-inférieure droite, à un bloc cicatriciel qui l'attire, lui faisant décrire une courbe à convexité droite. La vésicule séminale droite est sclérosée; la gauche est transformée, sauf dans sa partie supérieure, en une sorte de cavité kystique. Après une coupe horizontale des vésicules et des canaux déférents, on cathélérise ces canaux qui ne sont pas oblitérés.

HENRI HARTMANN ET GEOHGES KUSS

FiG. 77. — Résultat de prostatectomie périnéale au bout de 4 ans (Obs. VI).

Une barre prostaticiue transversale surmonte, à la façon d'une corniche, une fosse centrale assez régulière, présentant en son fond une cicatrice longitudinale blanchâtre. Pas traces de veru montanum ou d'orifices à son niveau ; les voies génitales ne s'ouvrent plus dans l'urètre.

INTERVENTIONS OPÉRATOIRES POUR IIYPERTROPHI lî PROSTATIQUE

Les déformations qui succèdent à la prostateclomie périnéale sont un peu dilïérentes de celles que nous avons décrites après la prostatectomie transvésicalc. La barre vésicalo existe, mais beaucoup moins développée; la fosse prostatique présente une base urétrale ; immédiatement au-dessous d'elle, on voit une petite plaque lisse, nacrée, se continuant avec un noyau cicatriciel qui englobe les divers plans du périnée jusqu'.à la peau.

Lorsqu'on dissèque les parties de dehors en dedans, au lieu de trouver, comme après l'opération transvésicalc, un aspect identique à l'aspect normal, on voit partir du périnée un bloc fibreux qui fusionne le plan des releveurs sclérosés et le diaphragme uro-génital, au bec de la prostate d'une part, à la cicatrice périnéale d'autre part.

Les dessins que nous donnons (fig. 72 à 77) permettent de voir les divers aspects que peuvent présenter les parties à la suite de la prostatectomie périnéale.

SUR LA PATIIOGÉIVIE ET LE TRAITEMENT DES ARCÈS NON TUIÎERCULEUX DE LA PROSTATE

Par Henri Hartmann et Lavenant.

Nous n'envisagerons dans ce travail que les abcès vrais, laissant de côté les cas de prostatite suppurée sans abcès collecté. Ces suppurations canaliculaires de la glande sont souvent le premier stade d'un abcès prostatique, elles peuvent en être rapprochées au point de vue pathogénique, elles ne sont cependant pas des abcès.

L'abcès de la prostate, qui, dans la presque totalité des cas, est l'aboutissant d'une prostatite, en diffère théoriquement au point de vue nosogra])hique, pratiquement au point de vue du traitement. La prostatite folliculaire n'est pas plus un abcès de la prostate qu'une galactophorite n'est un abcès du sein. La prostatite folliculaire comme la galactophorite, comme la parotidite canaliculaire, est une affection le plus souvent curable par le massage et l'expression de la glande; l'abcès collecté ne guérit que par l'ouverture spontanée ou chirurgicale et l'évacuation de la cavité suppurée.

Nous avons donc laissé de côté tous les cas où l'existence évidente d'une cavité suppurée n'était pas établie. Par suite de cette limitation du sujet, notre étude basée sur une série de faits observés pendant que nous étions dans le service Civiale de 1 90 1 à 190,') ne repose que sur un petit nombre de cas. Malgré le grand nombre des malades urinaires soumis à notre observation, environ ILOOO, nous n'avons trouvé que 33 cas d'abcès vrais de la prostate alors que le nombre des suppurations folliculaires a été très considérable. Si la prostatite est très fréquente, l'abcès est rare.

PATHOGÉNIE ET TRAITF.MIvNT DES AUCÈS NON TUBRRCULKUX DE LA PROSTATK 191)

L'âge de nos malades a varié de dix-huit à soixante-six ans avec un maximum de fréquence entre vingt ot quarante ans. Deux malades avaient moins de vingt ans, 11 avaient entre vingt et trente, 9 entre trente et quarante, entre quarante et cinquante, /i entre cinquante et soixante, 1 avait soixante-six ans. Le maximum de fréquence entre vingt et quarante ans s'explique par ce fait que c'est la période de la vie où les uréthrites s'observent le plus fréquemment et que les uréthrites sont le point de départ le plus habituel des abcès de la prostate.

Sur nos 32 cas, nous relevons en effet 28 uréthrites; 24 fois l'abcès est apparu au cours d'une blennorragie aiguë ou subaiguë ; le plus souvent, 16 cas, de trois à six semaines après le début de la maladie, 2 fois au huitième jour, 1 fois au quinzième jour, 1 fois au dix-septième, 'i fois au deuxième, troisième ou quatrième mois ; h abcès se sont développés au cours de vieux écoulements datant de plusieurs années, sans qu'il soit vraiment possible dans la plus grande partie des cas de trouver une cause déterminante de la production de l'abcès même dans un traitement mal appliqué : l'abcès se produisant aussi bien chez des malades dont l'uréthrite était soignée que chez d'autres où elle ne l'était pas.

L'abcès est survenu sans cathétérisme préalable chez un malade porteur d'un rétrécissement de l'urètre; chez trois prostatiques, il a été la conséquence de cathétérismes, dont un accompagné de fausse route .

Une seule fois l'infection s'est faite par voie sanguine : il s'agissait d'un malade porteur d'abcès métastatiques et chez lequel nous avons dû, entre autres, ouvrir une collection développée dans l'intérieur de la prostate.

De ces 33 abcès, 15 se sont ouverts dans l'urètre ; cette ouverture a été suivie de guérison dans 12 cas ; 3 fois on a dû intervenir opératoirement, l'ouverture ayant été insuffisante pour amener la guérison.

Nos 21 interventions (18 pour abcès fermés avec ou sans périprostatite, 3 pour collections se vidant incomplètement par l'urètre) ont été pratiquées par la voie périnéale, seule voie suivie par l'un de nous depuis février 1885. Toujours nous avons pratiqué la périnéotomie