L’INNERVATION VASO-MOTRICE DU LARYNX

Par E. HÉDON

On sait avec quelle facilité rougit la muqueuse laryngée sous l’influence de diverses irritations. La congestion du larynx peut même aller parfois jusqu’à la production d’extravasations sanguines (laryngite hémorrhagique). Ces phénomènes d’hyperémie sont dus, vraisemblablement, à des troubles vaso-moteurs d’ordre réflexe. Du moins, par analogie avec ce que Ton connaît de l’innervation vaso-motrice d’autres organes, il est légitime d’attribuer à des actions vaso-dilatatrices les congestions laryngées qui apparaissent dans certains cas, par exemple l’hyperémie de la muqueuse laryngée qui survient à la suite d’efforts vocaux prolongés (comme c’est souvent le cas chez les chanteurs, les orateurs, etc.) et qui est évidemment une hyperémie fonctionnelle, tout comme celle de la glande sous-maxillaire au moment de la sécrétion. D’autre part, l’observation clinique nous apprend que la congestion du larynx peut avoir un point de départ causal très éloigné, notamment dans l’appareil génital.

Les rapports de « sympathie » qui relient le larynx aux organes génitaux sont bien connus. Non seulement la congestion du larynx se montre d’une façon temporaire au moment de la mue de la voix, et, chez certaines femmes, pendant la période cataméniale, quelquefois aussi à la suite d’excitations vénériennes, mais encore elle apparaît à l’état chronique comme conséquence de certaines maladies des organes génitaux (affections utérines diverses, déviations, ulcérations du col) ; et la preuve qu’il existe

bien, dans ces derniers cas un rapport entre les deux ordres d’affections, c’est qu’il suffit de guérir la maladie de l’utérus pour faire disparaître, du même coup, la congestion du larynx. Personne ne met en doute que, dans ces cas, il s’agisse de troubles circulatoires d’ordre réflexe, parce que la physiologie a démontré que l’on peut provoquer, par l’excitation de certains nerfs sensitifs, des phénomènes vaso-moteurs réflexes en des points très éloignés du lieu de l’irritation. L’origine réflexe de l’hyperémie laryngée, dans certaines affections de la muqueuse nasale, n’est point douteuse non plus.

Tous ces faits impliquent donc l’existence de nerfs vaso-moteurs pour les vaisseaux du larynx, comme pour les vaisseaux des autres organes. Pourtant, il n’existe aucune expérience physiologique tendant à en démontrer directement la réalité, et, alors qu’il n’est peut-être aucun organe du corps dont on n’ait scruté avec soin l’innervation vaso-motrice, le larynx paraît avoir été laissé de coté jusqu’ici sous ce rapport ; du moins, d’après mes recherches bibliographiques, je ne crois pas que les physiologistes se soient préoccupés de vérifler si le larynx possède des nerfs vaso-moteurs propres ; à plus forte raison, le problème de l’origine et du trajet de ces nerfs est-il intact. On ne trouve, dans toute la littérature, qu’un travail de G. Spiess ' ayant trait à ce sujet ; mais cet auteur n’ayant obtenu que des résultats négatifs dans ses tentatives expérimentales, on peut dire qu’il n’a apporté aucun éclaircissement à la question.

Spiess exécuta, à l’Institut physiologique de Leipzick, quelques expériences sur des chiens. Il chercha à produire des modifications de la couleur de la muqueuse du larynx, en coupant et en excitant les nerfs qui sont susceptibles de contenir des filets vaso-moteurs pour cet organe, à savoir le grand sympathique au cou et les deux nerfs laryngés (laryngé supérieur et récurrent). D’après ce que nous savons sur les suites de la section du cordon sympathique au cou, on avait évidemment quelque raison de

1 G. Spiess ; « Ucher den Blulslrom in der Schleimhaut des KehlJwpfes un des Kchldcchels. » Arch. f. physiol. de Dubois-Reymond, pag. 503, 1894.

supposer que les vaisseaux du larynx présenteraient, après cette opération, une dilatation paralytique, de même que les autres vaisseaux de la moitié correspondante de la tète. Or, il n’en fut rien. Dans la première demi-heure après la section du sympathique d’un seul côté, la muqueuse laryngée ne présentait aucune modification de couleur. Si on l’observait de nouveau quelques jours plus tard, elle montrait une coloration rouge généralisée, et non pas localisée au côté du nerf sectionné. Si donc, conclut l’auteur, on veut rapporter cette rougeur au déficit du nerf, il faudra admettre que les terminaisons périphériques conservent leur tonus longtemps après la section, et se partagent aux deux moitiés du larynx.

L’irritation du nerf ne donna pas de résultat plus positif : faible ou forte, l’excitation faradique de son bout périphérique n’amenait aucun changement de coloration de la muqueuse, même lorsque celle-ci était hyperémiée au préalable. « La section et l’excitation des nerfs laryngés supérieur et inférieur n’ap)porta également aucun éclaircissement sur leur disposition par rapport aux artères de la muqueuse. La section et l’excitation du bout périphérique des deux nerfs étaient dépourvues de conséquences . Supplémentairement, com.me c’était aussi le cas pour le sympathique, une légère rougeur de la muqueuse se montrait le troisième ou le quatrième jour après la section du nerf laryngé supérieur. Elle s’étendait aussi aux deux côtés, et n’était pas localisée au côté correspondant au nerf sectionné. Cet état n’était, du reste, point durable ; il disparaissait au bout d’un à deux jours». D’après ces quelques expériences, Spiess considère la question des nerfs vaso-moteurs du larynx du chien, et à plus forte raison de l’homme, comme non tranchée.

En exécutant de mon côté un certain nombre d’expériences sur ce sujet, j’ai pu me convaincre que les résultats négatifs de Spiess devaient tenir en partie à un défaut de technique. En tous cas, l’excitation du bout périphérique du laryngé supérieur n’est pas, contrairement à ce qu’il affirme, a dépourvue de conséquence », car elle produit la rubéfaction de la muqueuse

laryngée du côté correspondant au nerf excité, d’une façon constante et suffisamment nette pour qu’il n’y ait aucun doute sur la qualité vaso-molrice de ce tronc nerveux; cette même excitation provoque simultanément la sécrétion des petites glandes muqueuses du larynx. Le laryngé supérieur doit donc être considéré comme un nerf vaso-dilatateur et sécrétoire pour la muqueuse du larynxL

Pour mettre en évidence le phénomène que je viens de mentionner, il faut naturellement se placer dans certaines conditions expérimentales, et c’est pour avoir négligé quelques-unes d’entre elles que Spiess a méconnu l’action vaso-dilatatrice du laryngé supérieur.

Il est nécessaire d’opérer sur un animal curarisé et soumis à la respiration artificielle, car, pour constater les actions vasomotrices dans toute leur pureté et à plus forte raison quand il s’agit de modifications vasculaires d’observation délicate, comme c est le cas présentement, il est indispensable d’éliminer toute contraction niusculaire qui serait de nature à troubler la production du phénomène. Dans ses expériences, Spiess immobilisa ses animaux en les soumettant à la narcose par l’atropo-morphine, selon la méthode de Dastre. Je crois que c’est pour cette raison, qu’il n’a eu que des résultats négatifs; car il n’y a pas à invoquer un défaut d’observation de sa part (il examinait attentivement la muqueuse laryngée, fortement éclairée par l’ouverture buccale au moyen d’une lampe Edison fixée au front, et quelquefois avec une loupe de Brücke sur le larynx préalablement ouvert). L’emploi de la morphine suffit pour expliquer son insuccès ; ce poison n’est point favorable à l’étude des actions vasomotrices. Le même expérimentateur devait aussi fatalement méconnaître le phénomène sécrétoire, qui apparaît également comme une des conséquences de l’excitation du laryngé supé-

• E. Hédon ; Sur la présence, dans le nerf laryngé supérieur, de fibres vaso-dilatatrices et sécrétoires pour la muqueuse du larynx. Comptes rendus de l’Académie des Sciences, 27 juillet 1896 et Presse médicale, 28 novembre 1896| ri° 98, pag, 645.

rieur, car, d’une part, son attention n'était point éveillée de ce coté, et d’autre part, l’intoxication de l'animal par l'atropine avait évidemment pour résultat d’abolir toute action excito-sécrétoire. On n’ignore pas, en effet, qu’il suffit de très petites doses d’atropine pour enlever complètement à la corde du tympan son action sécrétoire sur la glande sous-maxillaire.

Laissant de côté maintenant ces considérations critiques sur le travail de Spiess, j’indiquerai brièvement la façon dont je procédais dans mes expériences. L’animal curarisé était trachéotomisé (très bas, à la racine du cou pour éviter les modifications que l’incision trachéale aurait pu amener dans la circulation de la muqueuse laryngée) et soumis à la respiration artificielle. Les deux nerfs laryngés supérieurs étaient mis à nu de chaque côté du larynx et coupés un peu au-dessus du point où le tronc nerveux se divise en branches avant de pénétrer à travers la membrane thyro-hyoïdienne. Dans cette dissection, on avait bien soin de ne diviser aucun vaisseau important et surtout aucune veine, afin de ne pas créer d’obstacles mécaniques à la circulation du larynx. Un fil attaché au bout périphérique du nerf permettait de le soulever pour l’appliquer sur les électrodes. Gela fait, on avait, pour observer la muqueuse du larynx, à choisir entre deux procédés ; on pouvait ouvrir le larynx par thyrotomie ou bien pratiquer l'examen laryngoscopique par la voie buccale. L’incision du cartilage thyroïde et du cricoïde, faite avec précaution et sans effusion de sang, permet bien de voir avec toute la netteté désirable la muqueuse du larynx, et c’est effectivement la méthode grâce à laquelle j’ai pu me convaincre des propriétés excito-sécrétoires du laryngé supérieur; mais pour la constatation des modifications vaso-motrices elle est absolument à rejeter. L’ouverture du larynx trouble, en effet, notablement la circulation capillaire de la muqueuse, et l’excitation du laryngé peut ne donner aucun résultat positif ou seulement un résultat incertain si la muqueuse est déjà hyperémiée du seul fait de son exposition à l’air. Ce n’est que dans quelques cas favorables où la muqueuse reste pâle, malgré son contact avec l’air extérieur,

qu’on peut la voir rougir dans la région arylénoïdienne au moment où l’excitation est portée sur le nerf ; encore le phénomène, peu accentué, pourrait-il laisser quehjues doutes si l’observation de la muqueuse à la loupe ne permettait de constater directement raugmentation de calibre des petits vaisseaux . Cette méthode est donc insuffisante ; de plus, elle ne se prête pas à l’examen de l’épiglotte.

L’examen du larynx par la voie buccale chez le chien curarisé est extrêmement facile. Point n’est besoin de laryngoscope. Il suffit de faire écarter largement les mâchoires de l’animal et d’en maintenir la langue tirée hors de la bouche pour voir l’ouverture du larynx aussi bien et plus commodément qu’à l’aide du miroir laryngoscopique. En rabattant l’épiglotte sur la face dorsale de la langue à l’aide d’une spatule, la fente glottique et les cordes vocales apparaissent dans toute leur étendue. Si l’on dispose d’un bon éclairage (lumière directe d’une petite lampe électrique à incandescence, ou lumière d’une lampe ordinaire réfléchie à l’aide du miroir frontal), on peut aisément apprécier la coloration que présente la muqueuse laryngée et les modifications qu’elle subit.

Si donc, pendant qu’on examine ainsi l’ouverture du larynx, un aide vient à exciter le bout périphérique d’un des nerfs laryngés avec un courant faradique de moyenne intensité, on constate que la muqueuse qui revêt le cartilage aryténoïde et la région interaryténoïdienne rougit aussitôt notablement du côté correspondant au côté excité. La différence de coloration avec le côté opposé est nettement tranchée. La muqueuse des autres parties du larynx dans la région glottique ne se modifie pas : les cordes vocales restent blanches. Pour l’épiglotte, il est certain qu’elle participe à la vaso-dilatation ; si on la laisse retomber sur l’orifice du larynx, on voit distinctement pendant l’excitation que les petits vaisseaux qui rampent sur sa face linguale se dilatent du côté excité, en même temps que d’autres, qui ne paraissaient pas tout d’abord, deviennent visibles.

Lorsqu’on cesse l’excitation, les vaisseaux reprennent leur

calibre primitif et on peut répéter un certain nombre de fois l’expérience. En portant l’excitation alternativement sur le laryngé droit et le laryngé gauche, on fait apparaître à volonté le phénomène vaso-dilatateur de l’un et de l’autre côté du larynx.

Cette expérience, renouvelée un certain nombre de fois, ne m’a laissé aucun doute sur l’existence, dans le laryngé supérieur, de fif)res vaso-dilatatrices pour la muqueuse laryngée. Toutefois, je m’empresse de convenir que le phénomène est d’une observation si délicate qu’il serait bon de ne pas se fier exclusivement à la vue pour en admettre la réalité. Mais il me paraît difficile de construire un appareil assez sensible pour enregistrer les variations de volume de la muqueuse. Je n’ai fait aucune tentative dans ce sens ; j’ai seulement cherché à acquérir tous les éléments de la certitude, en faisant observer le phénomène à différentes personnes et en opérant de la façon suivante : je prévenais d’abord l’observateur que j’excitais le nerf droit ou gauche, en le priant de me dire s’il percevait la rubéfaction de la muqueuse aryténoïdienne du côté excité ; sur sa réponse affirmative, je procédais à une nouvelle épreuve, mais cette fois sans l’avertir du côté où portait l’excitation ; malgré cela, il n’avait aucune hésitation et ne se trompait jamais sur le côté intéressé ; de plus, je feignais quelquefois d’exciter le nerf en approchant les électrodes, sans le toucher ; dans ce cas, l’observateur attendait vainement l’apparition de la rougeur et était, au bout d’un moment, forcé d’avouer consciencieusement qu’il ne voyait aucune modification. J’étais ainsi assuré que la vaso-dilatation que j’avais observée moi-même était bien un phénomène réel, perceptible pour toute personne non prévenue.

Ainsi le laryngé supérieur contient des fibres vaso-dilatatrices pour la muqueuse laryngée, de même que le lingual en renferme pour la glande sous-maxillaire et la muqueuse linguale, et le maxillaire supérieur pour les muqueuses nasale et buccale.

Gomme l’excitation de ces derniers nerfs provoque en même temps que la vaso-dilatation la sécrétion des glandes, il y avait de fortes probabilités pour que le laryngé supérieur possédât, lui

aussi, une action excilo-sécréloire. Effectivement, il est facile de constater que l’excitation du bout périphérique de ce nerf fait sécréter les petites glandes à mucus de la muqueuse laryngée. Sur le larynx fendu par incision médiane du cricoïde, du thyroïde et de la membrane thyro-liyoïdienne, on divise de plus longitudinalement l’épiglotte en deux lambeaux égaux que l’on récline sur les côtés. En écartant avec des érignes les lèvres de l’incision, la muqueuse des côtés du larynx est mise au jour et on. peut l’examiner à la loupe. Après en avoir séché délicatement la surface, l’excitation est portée sur le bout périphérique d’un des laryngés; aussitôt on voit sur la face postérieure de l’épiglotte, sur la muqueuse aryténoïdienne et même sur la muqueuse sousglottique, les gouttes de mucus perler à l’orifice des glandes et se réunir, si l’excitation est prolongée, en un enduit visqueux sur toute cette surface du côté correspondant à l’excitation, tandis que, du côté opposé, la muqueuse reste à peu près sèche. J’ai observé cette sécrétion non seulement chez le chien, mais aussi chez le mouton.

La vaso-dilatation et la sécrétion dont il s’agit ici sont bien des effets directs et non réflexes ; car tout trajet récurrent pour la sensibilité est déjà supprimé par la section des deux laryngés supérieurs ; mais si, pour plus de sûreté, on coupe en outre les deux laryngés inférieurs et les vago-sympathiques, il n’y a rien

de changé au phénomène.

L’action sécrétoire du laryngé supérieur sur les glandes muqueuses du larynx a été signalée aussi par P. Kokin^, dans un mémoire inséré dans les Archives de Pflüger. J’ajoute qu’en droit strict la priorité sur ce sujet lui revient, car le fascicule des Archives qui contient son travail porte une date antérieure de quelques jours à celle de ma communication à l’Académie des Sciences; c’est d’ailleurs avec satisfaction que j’ai const;ité à la lecture de son mémoire, dont je n’ai pu naturellement prendre connaissance qu’après la publication de mes propres recherches,

' P. Kokia; Ueber die secretorisclie Nerven der Kehlkopf und Luflrôhrensc/ileimdrüsen — Arch. f. die Ges. PhysioL, LXIII, pag. 622, 1896,

que nous étions arrivés de part et d’autre à un résultat identique. Cet auteur a trouvé, en outre, que le laryngé supérieur contient chez le chien des filets sécréteurs pour la muqueuse des parties supérieure et inférieure de la trachée ; ces filets s’uniraient dans le larynx au laryngé inférieur, puis s’en séf)areraient de nouveau pour se jeter dans le nerf trachéal, tronc nerveux qui reçoit des rameaux du laryngé inférieur où même directement du vague (chez le chat, c’est dans le laryngé inférieur que seraient compris les filets sécrétoires des glandes muqueuses de la trachée et de la partie inférieure du larynx). De plus, l’excitation des filets sécrétoires d’un côté provoquerait une augmentation de l’activité glandulaire de l’autre côté. Mais, si Kokin a constaté comme moi l’action sécrétoire du laryngé supérieur, il ne paraît pas en avoir remarqué la propriété vaso-dilatatrice.

La découverte de ce nouveau nerf vaso-dilatateur et secrétoire me paraît avoir une certaine importance pour la physiologie générale, en outre de l’intérêt particulier qu’elle présente relativement à la physiologie spéciale et à la pathologie du larynx.

Le nombre des vaso-dilatateurs connus est en efi'et très restreint. L’irritation d’un tronc nerveux quelconque produit un resserrement des vaisseaux, et ce n’est que par une exception remarquable que certains neiùs provoquent la modification vasculaire inverse. Ces derniers sont, comme on le sait : 1° le lingual pour la glande sous-maxillaire (Cl. Bernard) et les deux tiers antérieurs de la langue (Vulpian), le lingual empruntant ses fibres vaso-dilatatrices à la corde du tympan ; 2" le glosso-pharyngien pour la muqueuse de la base de la langue (Vulpian) ; 3“ le maxillaire supérieur et le nerf buccal du maxillaire inférieur pour les muqueuses nasale, buccale, gingivale et labiale (Jolyet et Laffont) , ces dernières fibres vaso-dilatatrices étant contenues aussi dans le sympathique cervical (Dastre et Morat) ; 4“ les nerfs érecteurs pour los corps caverneux et le gland (Eckardt). Ce sont là les seuls nerfs à action vaso-dilatatrice directe que nous connaissions jusqu’ici*. Il faudrait, d’après mes recherches, ajouter

' Ajoutons cependant qu’on a signalé la présence, dans le sympathique cervical,

ly

à cette liste le nerf laryngé supérieur. D’après la théorie généralement acceptée aujourd’hui, les nerfs en question produisent la vaso-dilatation eu supprimant le tonus exercé sur les petits vaisseaux par les ganglions microscopiques contenus dans les parois vasculaires memes: c’est une action inhihitoire. Or, l’existence de ces ganglions intra-pariétaux n’a été prouvée que pour les vaisseaux qui sont soumis à des actions nerveuses vaso dilatatrices ; ailleurs, elle n’est qu’hypothétique. Il serait donc intéressant de rechercher si les vaisseaux de la muqueuse laryngée en sont pourvus.

Le laryngé supérieur, qui est le nerf sensible du larynx, conduit évidemment aux centres nerveux les impressions sensibles qui interviennent le plus ordinairement dans la production des réGexes vaso-moteurs et sécrétoires laryngés: il contient donc à la fois les voies centripètes et centrifuges de ces réflexes. Il en est absolument de même des autres nerfs vaso-dilatateurs, qui sont aussi des nerfs d’exquise sensibilité. Toutefois, dans une expérience, en excitant le bout central d’un des laryngés, l’autre étant intact, je n’ai pas réussi à provoquer le réflexe vaso-dilatateur du côté opposé au côté excité ; mais ce résultat négatif, s’il se confirmait, prouverait seulement que la production expérimentale d’un réflexe croisé n’est pas réalisable dans ce cas.

Le laryngé supérieur contient-il des fibres vaso-constrictives à côté de ces fibres vaso-dilatatrices ? Je serais tenté de le croire, parce qu’il m’a paru qu’à la suite de la simple section du nerf d’un seul côté, la muqueuse aryténoïdienne devient un peu plus vascularisée de ce côté que de l’autre. Mais je ne donne ce résultat que sous toutes réserves. De même, après la section du vago-sympathique à la partie moyenne du cou, j’ai observé une légère hyperémie de la muqueuse laryngée sur l’aryténoïde et fépiglotte ; en excitant le bout central de ce tronc nerveux, on atténuait un peu la rougeur. Par contre, fablation du ganglion cervical supérieur, la section du récurrent et l’excitation de son

de libres vaso-dilatatrices pour la rétine (Poncet, Doyon) et que Fr. -Franck tend a considérer le pneumogastrique comme un nerf vaso-dilatateur pour le pancréas.

bout périphérique ne me donnèrent que des résultats négatifs. Il serait prématuré d’appuyer sur des expériences à résultat aussi peu décisif une démonstration de fibres vaso-constrictives poule larynx ; aussi je pense que de nouvelles recberclies sont nécessaires et je me borne, comme conclusion de cette note, à affirmer la propriété vaso-dilatatrice et sécrétoire du laryngé supérieur pour la muqueuse du larynx.

DE

L’HÉMOSTASE HÉPATIQUE

Par le D*’ DE RO U VILLE, Professeur agrégé

Le danger des plaies du foie, accidentelles ou chirurgicales, c’est ITiémorrhagie ; aussi la question de l’hémostase hépatique est-elle de première importance pour le chirurgien ; elle a fait tout dernièrement l’objet de recherches fort intéressantes de la part de Kousnelzofî et Pensky, en Russie, et d’Auvray, en France* j’ai moi-même poursuivi cette étude, et institué, dans le laboratoire du professeur Hédon, une série d’expériences sur ce sujet.

L’hémostase hépatique est temporaire ou définitive.

Je désigne sous le nom d’hémostase temporaire celle qui, pratiquée pendant l’acte opératoire, cesse avec cet acte et fait place à l’hémostase définitive. Mes expériences sur le cadavre et les animaux m’ont permis de me rendre compte de l’utilité do cette hémostase et de sa réalisation facile par la compression du pédicule ; c’est l’application à la chirurgie hépatique, déjà proposée par mon maître Tuilier, de la méthode inaugurée par lui en chirurgie rénale; mais ici les conditions sont différentes: Lorsque le rein a été suffisamment décortiqué et séparé de son atmosphère cellulo-graisseuse et du péritoine, il est en effet facile d’en saisir et d’en isoler le pédicule ; l’organe, mobilisé, peut môme, dans bien des cas, être énucléé de sa loge et amené au-dehors, à travers la plaie abdominale ou lombaire ; on a dès lors sous les yeux, rein et pédicule, et la compression de ce dernier se fait

aisément, à ciel ouvert. Pour le foie, il en est autrement ; profondément caché sous la face inférieure du viscère, recouvert par l’épiploon et le colon transverse, le pédicule hépatique, inclus entre les deux feuillets du petit épiploon, correspond, avec le duodénum et le pylore, au plan moyen de l’espace sous-hépatique.

Malgré ces conditions anatomiques, relativementpeu favorables, l’accès du pé.licule est cependant facile ; pour l’atteindre, il faut cheminer entre la face inférieure du foie, d’une part; l’épiploon, le colon, le duodénum, de l’autre; on repousse le foie en haut, l’estomac à gauche, les intestins en bas; l’index gauche s’insinue suivant la vésicule et le cyslique, jusque dans l’hiatus de Winslow, charge le bord droit du petit épiploon, le porte légèrement en avant, à la rencontre du pouce de la même main, qui s’applique sur la face antérieure du pédicule; celui-ci est dès lors saisi entre les deux doigts, comme entre les mors d’une pince; les doigts sont ici, comme pour le rein, le meilleur agent de compression; la striction digitale présente en effet desavantages quenesauraitofîfrir l’usage de la pince à artères que j’employais primitivement : elle peut se graduer à volonté et s’exerce sans altération possible des éléments du pédicule; elle est en outre parfaitement efficace, et permet de pratiquer en plein parenchyme, en dehors de tout écoulement sanguin appréciable, des incisions profondes et des résections étendues; j’ai pu, en expérimentant la méthode sur le chien et le lapin, mettre instantanément un terme à des hémorrhagies formidables, consécutives à des solutions de continuité profondes du parenchyme hépatique, et assurer ainsi, sans nouvelle perte de sang, l’hémostase définitive parla suture; de larges résections du foie ont pu de même être réalisées sans hémorrhagie et sans l’application préalable de ligatures hémostatiques, au delà de la portion à réséquer ; et c’est là, semble-t-il, un réel avantage, ces ligatures pouvant, dans certains cas, devenir une gêne, en circonscrivant par avance le champ opératoire et en constituant, de ce fait, un obstacle à l’extirpation totale d’un néoplasme plus étendu qu’on ne l’avait cru tout d’abord.

J’ai pu également, sur un cadavre, chez lequel j’avais établi une circulation artificielle, constater la facilité de la compression du pédicule, m’assurer, une fois de plus, de son utilité et des services qu’elle pourra rendre dans les cas sus-mentionnés de chirurgie hépatique.

L’hémostase temporaire ne prendra fin qu’une fois assurée l’hémostase définitive. Pour réaliser cette dernière, le chirurgien dispose de plusieurs moyens, qui me paraissent avoir chacun ses indications assez nettes -

La suture est certainement le meilleur des hémostatiques quand il s’agit d’une simple solution de continuité du parenchyme hépatique, sans écartement des bords ; le simple accolement des lèvres de la plaie par une suture en surjet ou à points séparés, m’a paru suffire à assurer l’hémostase ; il en est de même si l’écartement des bords ne dépasse pas un demi-centimètre ; il est alors possible d’amener au contact, parla suture, les lèvres de la plaie, sans déchirer la substance hépatique ; celle-ci résiste suffisamment à la traction des sutures, mais aux trois conditions suivantes : il faut que les fils employés (soie ou catgut), soient d’un assez gros calibre; il faut, en second lieu, que la traction exercée sur les fils, soit lente, graduée, progressive, jamais brusque ; il faut enfin que les fils traversent la capsule propre du foie; mes expériences sur le cadavre m’ont, en efiet, démontré que cette capsule augmente considérablement la résistance du tissu hépatique, qui se laisse bien plusfacilement déchirer par les fils, lorsqu’il a été décapsulé ; bien que fort mince, elle offre un point d’appui réel aux fils de suture qui la traversent, en même temps que le parenchyme hépatique; ce dernier céderait facilement sous une constriction un peu énergique des fils; renforcé par la capsule, son élasticité est augmentée, et les fils ont beaucoup moins de tendance à couper. Il est, du reste, inutile de serrer fortement les sutures; mais il est, [>ar contre, indispensable que le contact soit intime entre les parois de la plaie, et que les deux lèvres conservent un parallélisme parfait ; l’hémostase n’est réalisée qu’à ce prix .

L’emploi de la seule suture devient insuffisant, si récarlement des bords de la plaie excède un demi-centimètre, s’il existe une véritable perte de substance du foie, à la suite d’une résection intralobaire, par exemple ; il est prudent, en pareil cas, d’adjoindre à la suture le tamponnement de la plaie à la gaze stérilisée ; c’est le meilleur moyen d’éviter toute traction exagérée sur les fils et de se mettre à l’abri des déchirures du tissu hépatique; l’affrontement se fait ainsi d’une façon parfaite, à la condition d’avoir le soin d’interposer la gaze bien exactement au niveau de la partie profonde de la plaie.

La ligature des vaisseaux intra-hépatiques est le meilleur procédé d’hémostase dans les résections du foie. La ligature peut être faite préventivement, c’est-à-dire que les vaisseaux sont liés avant d’être ouverts ; les fils sont alors placés et serrés après entrecroisement, au delà de la ligne future d’incision du parenchyme ; toute circulation se trouve, de la sorte, préalablement supprimée dans la portion du foie à réséquer, ces ligatures oblitèrent parfaitement les vaisseaux, à la condition que les fils soient serrés très fort et -peu à peu ; Kousnetzolf et f ensky ont, en effet, établi, par des expériences fort bien conduites, et que j’ai moimême plusieurs fois contrôlées, que «la ligature en masse profonde, lentement, mais fortement serrée, couf»e le tissu hépatique et s’arrête sur le faisceau vasculaire isolé, ou, quand il y en a plusieurs, les rassemble en un seul faisceau général; la lumière des vaisseaux se ferme complètement» . Voici, du reste, le mode de ligatures en masse adopté par ces chirurgiens: «On appliquait une rangée de ligatures en masse à travers le foie, tout le long du morceau à détacher, c’est-à-dire que, reculant d’un centimètre du bord, on traversait le foie d’une aiguille armée d’un double fil de soie (^) assez long : le fil, une fois arrivé à la face inférieure du foie, on coupait le bout extérieur [a], et on l’attachait à double nœud avec le bout libre (-+- 1) ; le second bout du fil (B), resté dans l’aiguille, était étiré suffisamment pour donner un nouveau double fil ; on le faisait repasser à 1 centim. de distance de la piqûre inférieure à travers tout le foie, jusqu’à la face supérieure; on le

coupait et l’attachait à double nœud avec le bout libre du fil (+ 2) ; puis, reculant d’un centimètre de la seconde piqûre supérieure, on plantait de recbef l’aiguille à double fil (C), dans le foie, et un bout sortant par la troisième piqûre inférieure, était lié au bout libre du fil (+ 3), etc... Ainsi, les nœuds étaient alternatifs : 2 + 4) à la surface supérieure du lobe (+ 1 3

-j- 5), à la surface inférieure, et le canal formé par l’aiguille dans la masse du foie contenait toujours deux fils, dont l’un agissait sur le tissu à sa droite, et l’autre sur le tissu à sa gauche )).

J’ai expérimenté ce procédé d’hémostase préventive ; il m’a donné des guérisons, mais aussi des morts par hémorrhagie; je le trouve un peu compliqué et je lui préfère le suivant, beaucoup plus simple, dû à Auvray : a Je passe à égale distance des deux bords du lobe et à travers ce lobe, d’une face à l’autre, deux fils de soie plate n° 5 que j’enchaîne l’un à l’autre en les entrecroisant ; je désigne ces deux fils par la dénomination X Y et A B. Le chef B est passé de la face inférieure, à la face supérieure, à 1 centim. environ en dehors du point O, où j’ai passé mes deux fils primitifs ; je le noue au chef A qui est resté à la face supérieure; je serre l’anse ainsi formée lentement et progressivement, le tissu hépatique compris dans l’anse est déchiré ; les vaisseaux sont rassemblés en un seul paquet; j’assure la fixité de cette première anse par un second nœud ; les deux chefs A et B sont alors à la face supérieure du lobe; je ramène de haut en bas dans le sens de la flèche, vers la face inférieure, le fil/i, et plongeant l’aiguille à 0,01 centim. en dehors, je le ramène de nouveau à la face supérieure ; je forme une seconde anse que je serre comme la première, et j’agis ainsi de suite jusqu’au bord du lobe. Je fais avec le fil A 7 comme avec le fil A ^ ; puis je sectionne le tissu hépatique en deçà de la ligne des ligatures. Il ne s’écoule pas sur la surface de résection la moindre goutte de sang v

Ce procédé est d’une extrême simplicité et donne d’excellents résultats; on pourrait même, comme je l’ai fait, le simplifier encore, en n’employant qu’un seul fil ; mais il faut, pour cela, que l’étendue de la portion à réséquer ne soit pas trop considérable.

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Licfatures en masse ^ pi'océdc d Aiivraij d un^ J

La ligature peut aussi se faire directement, au niveau delà surface de résection ; ubi hemorrhagia^ ibl ligatura ; les vaisseaux ouverts sont liés; si l’on a eu recours à la compression du pédicule, ils ne donnent pas de sang ; on peut ainsi facilement mettre un fil sur les plus gros; quant aux vaisseaux de petit calibre, il suffit, pour les apercevoir, de diminuer la compression du pédicule ; on agit, en somme, vis-à-vis de la surface d’incision hépatique, comme vis-à-vis d’un moignon d’amputation de cuisse, pratiquée sous la bande d’Esmarch. Kousnetzoff et Pensky nous ont appris que les vaisseaux hépatiques ont des parois suffisamment solides, pour supporter, sans se rompre, l’application des ligatures; ou peut, et j’ai maintes fois vérifié le fait sur des foies humains, saisir avec une pince les vaisseaux de Ja tranche de section, les séparer par simple traction du tissu hépatique qui les entoure et les lier; les veines sus-hépatiques m’ont paru cependant d’un isolement plus difficile que les autres hranches vasculaires ; elles restent béantes à la coupe, et leurs parois sont inlimement unies au parenchyme environnant.

A côté de la suture et de la ligature, prennent place le tamponnement et la cautérisation. Ce sont là d’excellents moyens auxiliaires d’hémostase, qui ne sauraient, en tous cas, jouir, en tant que méthodes spéciales, que des contre-indications des procèdes hémostatiques précédents.

Le tamponnement à la gaze stérilisée ou antiseptique, combiné à la suture des lèvres de la plaie, rend, nous l’avons vu, les plus grands services; procédé de nécessité, il ne sera employé seul, que s’il n’est pas possible de faire autrement, dans les cas de plaie profondément située, difficilement accessible, ou de foie pathologique trop friable pour résister aux sutures, comme dans une observation de Broca, ou bien encore, si l’état du blessé s’oppose à de trop longues manœuvres ; le tamponnement constitue alors une précieuse ressource, bien supérieure à la cautérisation .

La tliermocaulérisation au rouge sombre est un bon moyen de

parfaire l’hémostase d’une tranche hépatique saignant eu nappe,

et plusieurs fois, j’ai eu recours à elle, clans ce but, avec succès; la simple compression avec de la gaze, pendant quelques minutes, suffit, du reste, à arrêter ces hémorrhagies parenchymateuses. Peut-on demander davantage à la caulérisalion ? Je ne le pense pas, et j’estime qu’il serait imprudent de réséquer le foie au thermocautère ; je rapporte cependant trois expéiiences de résections [)lus ou moins étendues du parenchyme hépatique, pratiquées de la sorte chez le chien, et suivies de guérisons; mais l’opération est longue, le rouge-sombre difficile à maintenir longtemps intégralement, et je n’emploierais certainement pas volontiers cette méthode chez l’homme.

Les expériences que je rapporte sont au nombre de 23 ; elles ont trait à des plaies du foie par instruments tranchants, et à des résections plus ou moins étendues du parenchyme hépatique; celles relatives aux plaies du foie donnent 2 guérisons et 2 morts ; mais de ces 2 morts, l’une est due à l’infection, l’autre à l’hémorrhagie, par impossibilité de saisir le pédicule hépatique poulie comprimer ; quant aux expériences de résections, au nombre de 19, elles donnent 4 morts et 15 guérisons; les 4 morts sont dues à l’hémorrhagie; deux par serrement insuffisant de ligatures en masse, procédé russe ; une par sphacèle d’un des bords de la plaie ; parmi les 15 faits de guérisons, 5 ont trait à des résections cunéiformes avec tamponnement à la gaze et sutures à points séparés ; 5, à des résections avec ligatures en masse préventives; 3, à des résections à l’aide du seul thermocautère, un autre à un cas de ligatures directes des vaisseaux dans la plaie, après résection faite pendant la compression du pédicule ; le quinzième enfin, à un cas de simple suture à points séparés des parois de la plaie, sans interposition de gaze.

De ces 23 expériences, 13 ont été pratiquées pendant hémostase temporaire ; dans 3 cas, la compression du pédicule a été instrumentale (pince à artères) ; dans 10 cas, j’ai eu recours à la compression digitale, exercée par les doigts d’un aide: c’est le procédé de choix ; il nécessite une ouverture suffisamment étendue du ventre, qui, du reste, doit être de régie en chirurgie hépa-

lique. J’ajouterai, en terminant, que j’ai fait presque toutes mes sutures, avec une aiguille à pointe mousse, qui ne lèse pas les vaisseaux, ainsi que l’ont montré KousnetzoCT et Pensky.

Expérience i. — Chien noir. Laparotomie latérale ; pince à artères sur pédicule, incision profonde en plein lobe, de 0,00 centiin. de longueur ; simple suintement sanguin, vite arrêté spontanément. J’enlève la pince ; hémoirhagie très abondante, je remets la pince : l’hémorrhagie diminue rapidement, puis s'arrête; suture des lèvres de la plaie, aux fils de soie n“ 5, points séparés, aiguille de Revcrdin courbe. J’enlève la pince; pas d’hémorrhagie au niveau de la plaie; seuls les points d’entrée de l’aiguille donneut un peu de sang. Fermeture du ventre. Guérison.

Expérience ii. — Chien roux. Coup de couteau en plein lobe, traversaut ce lobe de part en part, delà face convexe à la face inférieure; interposition de gaze iodoformée entre les deux parois de la plaie, qui sont suturées à la soie n° 5, points séparés ; aiguille mousse. Guérison.

Expérience iii. — Chien roux. Même opération que pour ii. Le chien meurt deux jours après. A l’autopsie, pas d’hémorrhagie. Péritonite.

EXPERIENCE IV. — Lapin. Profonde incision au bistouri en plein lobe, mais n’atteignant pas la face inférieure du lobe. Hémorrhagie formidable. Je cherche le pédicule pour le comprimer ; je ne puis parvenir à le saisir, et le lapin meurt d’hémorrhagie entre mes mains.

Expérience v. — Chien noir et blanc, forte taille. Compression digitale du pédicule. Résection cunéilormo, sans hémorrhagie, de 7 gram. de foie en plein lobe. Réunion des deux lèvres à la soie, points séparés, aiguille de Reverdin. Je cesse la compression du pédicule ; hémostase parfaite, sauf aux points d’entrée de raiguille. Guérison.

Expérience vi. — Grosse chienne à longs poils, rousse. J’enlève en plein lobe 12 gram. de foie; compression digitale du pédicule; arrêt de l’hémorrhagie. Je fais mes sutures à blanc. L animal meurt le lendemain, d’nemorrhagie. A l’autopsie, je constate que mes lils n ont pas réuni toute l’épaisseur de la plaie ; une hémorrhagie a pris naissance dans la partie prulonde de la perte de substance.

Expérience vu. — Lapin i pince à artères sur pédicule ; résection de 10 gram. de loie, comprenant toute l’épaisseur du lobe. Interposition de gaze entre les parois de la plaie ; suture a la soie, points séparés; aiguille mousse. Guérison.

Expérience viir. — Chien blanc et noir à longs poils ; compression digitale du pédicule; résection de 20 gram. de foie, en plein lobe; interposition de gaze salolée. Suture à la soie, points séparés ; aiguille mousse. Guérison.

Expérience ix. — Chien noir, poils ras, forte taille. Compression digitale du pédicule ; excision exsangue de 14 gram. de foie. Application des ligatures en masse, méthode russe. Je cesse la compression du pédicule; léger suintement sanguin, arrêté par compression temporaire. Guérison.

Expérience x. — Gros chien noir. Ligatures en masse, procédé russe. Résection exsangue de 15 gram. de foie. Mort d'hémorrhagie le lendemain. Certains flls ont été insuffisamment serrés.

Expérience XI. — Chien noir et blanc. Ligatures en masse, procédé russe. Résection sur deux lobes de 20 gram. de foie. —Mort d'hémorrhagie.

Expérience xii. — Chien roux, petite taille. Compression digitale du pédicule. Résection de 30 gram. de foie. Ligatures procédé russe. — Guérison.

Expérience xiii. — Gros chien taché noir et blanc. Ligature procédé Auvray. Excision de 25 gram. de substance hépatique. Guérison.

Expérience xiv. — Chien noir et blanc. Compression digitale du pédicule. Résection cunéiforme de 20 gram. de foie en plein lobe. Interposition de gaze salolée entre les parois de la plaie ; suture à la soie, points séparés; aiguille mousse. Guérison.

Expérience xv. — Chien roux. Compression digitale du pédicule, résection en plein lobe droit de 30 gram. de foie. Interposition de gaze ; sutures à la soie; aiguille mousse. Guérison.

Expérience xvi. — Chien fauve. Ligature procédé Auvray, mais à un seul fil; résection de 20 gram. de foie. Guérison.

Expérience xvii. — Chien roux. Compression digitale du pédicule. Ligature procédé Auvray, mais à un seul ül ; résection de 30 gram. du lobe droit. Guérison.

Expérience XVIII. — Chien noir. Compression digitale du pédicule. Résection en plein lobe droit n'atteignant pas la face inférieure; interposition de gaze. Suture à la soie, points séparés. Guérison.

Expérience xix. — Petit chien noir. Compression du pédicule.

Résection transversale, parallèle au bord antérieur du lobe, en plein centre du lobe, et intéressant toute l’épaisseur du lobe. Interposition de gaze. Suture à la soie, points séparés; aiguille mousse. Mort d’hémorrhagie.

A l’aulopsie , je me rends facilement compte de ce qui s’est passé: la résection avait été faite parallèlement au bord antérieur du lobe, lequel ne tenait plus au reste du lobe que par deux petits ponts de substance hépatique, situés aux deux extrémités, droite et gauche, delà ligne de résection. Le bord antérieur privé de vaisseaux s’est mortifié ; les fils ont lâché et l’hémorrhagie s’est produite.

Expérience XX, xxi, xxii. — Chez trois chiens, j’ai réséqué, à l'aide du seul thermocautère porté au rouge sombre, 25, 30, 15 gram. de tissu hépatique. Guérisons.

Expériences xxiii. — Chien noir, forte taille. Compression digitale du pédicule ; résection sans hémorrhagie de 25 gram. de foie ; ligature directe des vaisseaux au niveau de la tranche d’incision; attouchement au thermocautère et compression temporaire contre l’hémorrhagie parenchymateuse. Guérison.

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