QUI FUT PRIS POUR UN CAS DE CHOLÉRA ÉPIDÉMIQUE

Il existe déjà dans la science nombre d'observations dans lesquelles, pour des raisons diverses, des étranglements de l'intestin survenus brusquement ont été pris pour des cas de choléra. Mais il n'en est aucune, à notre connaissance du moins, où les symptômes de cette dernière maladie se soient trouvés réunis d'une façon aussi complète que dans le fait suivant, dont la relation, à ce titre, pourra présenter quelque intérêt.

Non-seulement, en effet, le malade dont nous allons rapporter l'histoire se présentait à nous avec cette série de symptômes cholériformes que Ton rencontre dans un grand nombre de cas d'iléus, tels que vomissements répétés, soif vive, altération profonde des traits, excavation des orbites, cyanose des extrémités, refroidissement général, peau visqueuse, prostration, pouls filiforme, crampes, anurie, extinction de la voix, etc. ; mais il offrait en outre d'autres symptômes qui font habituellement défaut dans l'étranglement, et qui constituent par leur absence même la base d'un diagnostic différentiel entre cette maladie et le choléra. C'était en premier lieu de la diarrhée^ de la diarrhée qui, survenue dès le début des accidents, ne s'arrêta que l'avant-veille de la mort; c'était encore une rétraction notable de l'abdomen; c'étaient enfin des vomissements séreux, ino-

dores et riziformes, contenant en suspension de petits grumeaux blanchâtres exactement analogues à ceux des déjections cholériques. Nous devons avouer qu'en face d'un ensemble de symptômes aussi caractéristiques nous crûmes à une attaque de choléra, d'autant plus qu'au moment où nous observions ce malade l'épidémie de ces dernières années n'était pas absolument éteinte à Paris.

Traité comme cholérique, le malade ne tarda pas à succomber, et l'autopsie nous révéla Texislence d'un étranglement interne, constitué par une bride fibreuse enserrant une anse d'intestin grêle à la façon d'un nœud coulant.

Notre erreur avait donc été aussi complète, aussi radicale que possible; car, il faut le dire, elle n'était pas le résultat d'une surprime non plus que d'un examen superficiel; elle avait été tout au contraire méditée et mûrie. Connaissant les cas nombreux où de semblables confusions s'étaient déjà produites, nous avions soigneusement observé notre malade au point de vue de l'étranglement; nous avions recherché l'iléus, nous en avions discuté entre nous la possibilité; nous avions basé notre diagnostic sur des signes scrupuleusement recueillis ; et, somme toute, nous ne nous étions mépris qu'en connaissance de cause et après un examen assez complet pour ne nous rien laisser à regretter aujourd'hui.

Cette erreur peut donc, à notre sens, avoir son enseignement pour montrer que l'étranglement interne affecte en certains cas l'allure et la physionomie du choléra, au point de lui emprunter ses symptômes les plus essentiels et les plus caractéristiques. Elle prouve une fois de plus que le diagnostic différentiel de ces deux maladies offre parfois des difficultés extrêmement sérieuses, et que la possibilité d'une méprise, même dans les cas simples en apparence,, doit toujours être présente à l'esprit du médecin. Cela, croyons-nous, est d'autant plus utile à rappeler que certains médecins ont considéré ce diagnostic comme la chose la plus simple et la plus élémentaire du monde, affectant de ne pas croire possible une confusion entre deux états morbides aussi différents. Or la vérité est qu'une telle confusion s'est souvent produite et qu'elle n'a pas été commise sans motifs non plus que sans excuse.

Mais exposons d'abord notre fait, pour revenir ensuite sur les particularités intéressantes qu'il nous parait présenter.

li^TRANGLEMENT INTERNE PRIS POUR UN CAS DE CHOLÉRA . — DIARRHÉE JUSQU A l'avant-veille de la mort; rétraction de l'abdomen; vomissements SÉ- REUX, INODORES ET RIZIFORMES; CYANOSE, REFROIDISSEMENT, CRAMPES, ANU- RIE, EXTINCTION DE LA VOIX, ETC. — A l'aUTOPSIE, ILÉUS PAR BRIDE FI- BREUSE ÉTRANGLANT UNE ANSE d'iNTESTIN A LA FAÇON d'uN NOEUD COULANT.

Obs. — Dans la journée du 26 juillet 1867 est admis à IHôtel-Dieu (salle Sainte-Jeanne, lit 41) le nommé D. A..., employé au gaz, âgé de 34 ans. Les personnes qui ont transporté cet homme à l'hôpital ne connaissent rien de ses antécédents ni de sa maladie. Voici dans quel état nous lo trouvons à cinq heures de l'après-midi :

Ce qui frappe au premier coup d'œil, c'est l'altération des traits et l'aspect cyanose de la face. Visage grippé, anxieux ; nez effilé ; yeux enfoncés dans les orbites et entourés d'un cercle noir. Lèvres livides, violacées.

Refroidissement général, très-marqué surtout à la face et aux extrémités. Peau froide couverte d'une sueur visqueuse et donnant au toucher la sensation que produit le contact d'une grenouille. Nez comme gelé. En appliquant le doigt sur la langue on croirait toucher un morceau déglace; l'haleine est également refroidie. Teinte violacée des pieds et des mains ; coloration ardoisée de la peau du tronc. Perte d'élasticité de la peau, qui conserve les plis qu'on lui imprime.

Pouls filiforme, à peine sensible, accéléré.

La voix est cassée, à demi éteinte.

Le malade accuse une soif très-vive. Il a eu de fréquents vomissements, nous dit-il, depuis quelques jours, et même il a vomi à deux reprises depuis son entrée à l'hôpital. Ces vomissements, qui nous sont présentés, consistent en un liquide séreux, inodore, trouble, opalin, grisâtre, dans lequel nous distinguons de petits grumeaux blanchâtres analogues aux flocons riziformes du choléra.

Ventre rétracté, non douloureux au toucher, sauf au creux épigastrique. A ce niveau, sensibilité très-vive à la pression ; épigastralgie véritable. Sonorité normale. Nulle part nous ne sentons ni de tumeur, ni d'empâtement, ni de tension.

Pas de selles depuis hier, mais auparavant diarrhée assez intense; plusieurs jours de suite, depuis le début, « selles fréquentes et liquides. » Cette diarrhée n'a été supprimée, dit le malade, quà la suite d'un lavement qui lui fut prescrit par un médecin et dont il ne connaît pas la composition.

Le malade n'a pas uriné une seule fois dans la journée. La vessie semble vide ; le cathétérisme, en effet, ne permet pas d'en extraira .plus de deux ou trois gouttes.

Anxiété respiratoire ; 48 respirations par minute. Cependant la percussion et l'auscultation ne révèlent rien d'anormal ni dans les poumons ni dans le cœur.

De temps à autre, crampes très-douloureuses dans les mollets. Ces crampes se sont produites il y a quelques jours et ont toujours persisté.

Sensibilité cutanée notablement émoussée. Pas de trouble appréciable des sens.

Intelligence nette. Mais le malade est tellement prostré et, de plus, il est en proie à une anxiété telle qu'il ne répond pas toujours à nos questions d'une façon bien satisfaisante.

Traitement : thé au rhum, à forte dose; frictions répétées; sinapismes.

Dans la journée, l'état reste le même. Vomissements répétés, offrant toujours les mêmes caractères; anxiété et prostration ; crampes ; anurie complète; pas de selles.

La nuit est très-mauvaise; agitation continue, mais pas de délire.

Le 27 au matin, aggravation de tous les symptômes. Les vomissements ont continué ; ils ne sont composés en grande partie que des boissons ingérées, et n'ont qu'une odeur alcoolique. Pas de garde-robe. —Anurie absolue; pour la seconde fois le cathétérismeestpratiqué,etil ne sort pas une seule goutte d'urine de la vessie.— Ventre toujours rétracté.—Voix absolument éteinte. — Pouls insensible aux radiales. Cyanose accrue.— Refroidissement général; sueurs froides et visqueuses. Les crampes ont cessé. Prostration complète ; le malade ne répond môme plus aux questions.

Mort quelques heures après la visite.

Il nous parvint plus lard sur ce malade quelques renseignements que nous devons noter ici. C'était un ouvrier assez laborieux, menant une vie régulière et ne commettant aucun excès. Depuis un certain temps, ses camarades avaient remarqué qu'il était triste et préoccupé ; il se plaignait, disent-ils, de perdre ses forces, mais ils ignorent s'il éprouvait à ce moment des troubles digestifs et s'il était sujet aux coliques. Ce qu'ils peuvent affirmer, c'est que le lundi soir, 23 juillet, il ressentit soudainement des douleurs abdominales et dut quitter son travail pour aller se coucher. La nuit, ces douleurs devinrent tellement vives qu'il réveilla ses voisins par ses cris. Il eut alors plusieurs garde-robes liquides. On ne sait s'il avait de la diarrhée les jours précédents.

Le lendemain matin, 24 juillet, il fit mander un médecin qui lui prescrivit des cataplasmes sur l'abdomen, des frictions avec un liniment calmant et des sinapismes aux extrémités inférieures. Quelques heures après, se sentant mieux, il voulut manger une soupe aux haricots et en mangea quelque peu. Dans la soirée, il fut pris de vomissements,

alimentaires d'abord, puis bilieux, mais sans diarriiée ni crampes.

Dans la nuit du 24 au 25, les coliques reparurent plus violentes que la veille et s'accompagnèrent d'une garde-robe lùfuidc.

Le 25 au matin, l'état s'étant encore aggravé, on fit appeler un second médecin qui prescrivit, entre autres remèdes, un lavement laudanisé. Ce lavement n'a pas été rendu, et à dater de ce moment le malade n'a plus eu de selles. Les vomissements continuèrent; l'anxiété et les douleurs étaient très-vives.

Le 26, le malade vomissant de plus en plus, commençant à se refroidir et s'étant plaint de crampes, ses voisins effrayés le firent transporter à l'hôpital dans l'après-midi.

Autopsie. — A part l'examen du cerveau, qui nous fut interdit par raison administrative, l'autopsie fut faite avec grand soin et donna les résultats suivants :

Les organes thoraciques sont absolument sains. Un peu de congestion hypostatique à la base des deux poumons.

Abdomen rétracté. Aucun épanchement dans le péritoine. Au premier abord, les intestins n'offrent rien que de normal ; mais on ne tarde pas à découvrir, dans la fosse iliaque droite, un peloton d'anses intestinales dont la coloration violacée tranche avec la teinte assez pâle des anses avoisinantes. En soulevant ce peloton, qui forme une masse d'environ 15 centimètres de diamètre transversalement, on reconnaît aussitôt qu'il est étranglé à sa base par une forte bride blanchâtre, semblable à une corde du calibre d'une plume de corbeau. Cette bride forme autour du pédicule des anses étranglées une sorte de nœud coulant. Ses deux chefs paraissent se continuer d'une part sur le rectum, et d'autre part sur le cœcum et le détroit supérieur du petit bassin.

Les anses étranglées appartiennent à la portion inférieure de l'iléon. Elles sont agglutinées légèrement les unes aux autres. Elles sont remplies de gaz et de matières fécales demi-solides.

Nous ne parvenons qu'avec peine à dégager ces anses du nœud qui les enserre. Ce résultat obtenu, le nœud se déroule et la bride s'étale. Nous reconnaissons alors qu'elle est constituée par une sorte de ligament jeté comme un pont entre la face antérieure du rectum et la portion du mésentère qui avoisine la valvule iléo-cœcale. Elle est cylindrique à sa partie moyenne, et étalée en éventail à ses deux extrémités, où elle se continue sans ligne de démarcation avec la séreuse péritonéale. Comme aspect on ne saurait mieux la comparer qu'au canal déférent. Incisée, nous constatons qu'elle n'a pas de cavité centrale; elle est exclusivement constituée par du tissu blanchâtre, très-résistant, d'apparence fibreuse. Suivant toute probabilité, cette bride doit être fort ancienne.

L'intestin, dans sa portion étranglée, est épaissi, violet, fortement congestionné. Partout ailleurs il est sain.

La portion supérieure à l'étranglement ne présente que fort peu de distension. Cela explique l'absence de développement et de tympanisme pendant la vie. Le gros intestin est vide.

Le foie et la rate n'offrent aucune lésion. Reins un peu congestionnés. Vessie rétractée, ne contenant pas une seule goutte d'urine.

11 sera évident pour tout le monde que robservation précédente contient le tableau complet du choléra le plus classique. Pas n'est besoin d'insister sur ce point. Mais ce qui est plus intéressant, c'est de rechercher les symptômes qui nous ont fait écarter Vidée d'un étranglement interne et qui nous ont conduits à une erreur raisonnée, nous dirions presque rationnelle.

Nous avions songé à la possibilité d'un iléus, et, en conséquence, nous avions soigneusement examiné le malade à ce point de vue. Or, cet examen fait, trois signes spécialement nous amenèrent à rejeter ce diagnostic pour adopter celui de choléra. Ces trois signes étaient les suivants : 1° l'état de l'abdomen ; 2' la diarrhée continue jusqu'à la veille de l'entrée à l'hôpital; 3" les vomissements séreux, inodores et riziformes.

Quelques mots de développement à propos de chacun de ces signes, r Non-seulement l'abdomen ne présentait sur notre malade ni tympanisme ni développement général ou partiel, mais de plus il était notablement aplati et même rétracté. Sans doute, dans les étranglements rapidement produits par une bride solide, il est assez rare que l'abdomen prenne un développement excessif, et cela pour des raisons diverses fort bien signalées par notre collègue et ami M. Bosnie r dans un très-remarquable travail (1); mais dans cette variété même de l'iléus, un certain degré de développement du ventre ne manque guère de se produire ; cela est la règle, cela n'a jamais fait défaut dans tous les cas que, pour notre part, nous avons observés jusqu'à ce jour. L'absence absolue de ce symptôme chez notre malade, et même la constatation d'un état opposé, d'une véritable rétraction du ventre, nous portait donc tout d'abord à exclure l'idée d'un étranglement, d'autant plus, d'ailleurs, que l'exploration la plus attentive de l'abdomen ne lîous révélait ni douleur, ni malité, ni empalement superficiel ou

(1) Des étranglements internes de t^intestin. \u-S\ Paris, 18G0.

profond, ni mémo résistance ou tension des parois sur aucun point.

T Point capital : le malade accusait une assez forte diarrhée depuis le début de sa maladie ; plusieurs jours de suite, disait-il, il avait eu des selles fréquentes et liquides. Il donnait de plus ce renseignement, que la diarrhée ue s'était arrêtée que la veille de son entrée à l'hôpital, et cela à la suite d'un lavement médicamenteux prescrit par un médecin, lavement que nous supposions, — et non à tort, — devoir contenir une certaine dose d'opium.

Or la diarrhée n'est certes pas un signe que Ton observe soit au début, soit dans les premiers jours, soit — encore bien moins — dans la durée presque totale d'un étranglement. Non-seulement, en pareil cas, la constipation est le signe caractéristique très-habituel et presque constant (l), mais cette constipation s'établit même d'emblée; eWeesiprécoce, comme on l'a dit; elle n'attend jamais, que nous sachions, la période ultime pour se produire, comme celase.présentait à nous sur notre malade.

En conséquence, cette diarrhée fut considérée par nous comme un signe presque suflisant à rendre très-improbable, impossible même, l'existence d'un étranglement.

Il va sans dire qu'inversement le diagnostic choléra s'accommodait fort bien de ce symptôme. Nous trouvions dans cette diarrhée l'un des signes les plus habituels de cette maladie, lequel complétait un ensemble déjà très-significatif.

Il était bien vrai que depuis vingt-quatre heures environ, lorsque nous vîmes le malade pour la première fois, les garde-robes liquides s'étaient supprimées et avaient fait place à de la constipation, si tant est qu'on puisse appeler de ce nom une absence de selles pendant ce court délai. Mais cela ne nous paraissait en rien incompatible avec l'existence d'un choléra; car, d'une part, il n'est pas rare que les évacuations se suppriment à une certaine période de cette maladie et surtout à une période aussi avancée que celle où nous trouvions notre malade ; et, d'autre part, dans le cas actuel, cette suppression avait succédé à une intervention thérapeutique vraisemblablement dirigée dans ce but.

En somme, pensions-nous, cette absence de selles pendant vingtquatre heures était bien plus acceptable pour le diagnostic choléra

(1) Sur vingt cas, dans lesquels il est donné des détails suffisants, la «constipation est indiquée dix-neuf fois. (Besnier.)

queue Tétait une diarrhée continue pour le diagnostic étranglement. 3" Mais ce qui acheva de décider notre jugement et de nous affermir dans notre erreur, ce fut l'examen des vomissements.

Les matières vomies par le malade étaient purement séreuses et inodores ; elles contenaient de plus en suspension de petits grumeaux blanchâtres qui nous rappelaient exactement ceux que nous avions souvent constatés dans les déjections des cholériques.

Ces divers caractères, il faut en convenir, cadraient fort bien avec les signes précédents pour concourir au diagnostic choléra. Et ce qui est bien plus curieux, c'est qu'ils semblaient exclure la possibilité d'un étranglement, surtout d'un étranglement remontant déjà à plusieurs jours et voisin de la terminaison fatale. 11 n'est pas usuel en. effet dans cette maladie, que les vomissements, à cette période, soient simplement séreux et absolument inodores. Nous en appelons encore sur ce point au travail si précis et si consciencieux de M. Besnier : « Sur 17 observations d'étranglement par brides solides, dit notre collègue, où la nature des vomissements est indiquée avec quelques détails, 11 fois les vomissements ont été constitués par des matières fécales ou à odeur fécale, à une période plus ou moins avancée de la maladie, le plus souvent dans les derniers jours. Quelque considérable que soit le degré de fréquence des vomissements stercoraux indiqués par ces chiffres, il est encore, sans aucun doute pour moi, au-dessous de la réalité. »

Enlin, la présence dans les matières vomies des corpuscules riziformes est un fait complètement anormal dans l'iléus, fait que pour notre part nous n'avions pas encore observé et dont nous ne trouvons même pas mention dans les auteurs qui ont écrit sur ce sujet. M. Besnier, par exemple, ne signale cette particularité dans aucun des nombreux cas dont il a reproduit dans son livre une minutieuse analyse. En face d'un tel ensemble de symptômes, nous renonçâmes à l'idée d'un étranglement interne et nous crûmes, sans arrière-pensée, à l'existence d'un choléra.

11 est un signe toutefois qui, même dans les conditions où nous étions placés, aurait encore pu nous détourner de l'erreur et nous remettre sur la bonne voie. Malheureusement il nous fit défaut, il nous échappa; et si nous en parlons, c'est qu'il nous paraît constituer la seule sauvegarde contre une méprise semblable dans un cas du même genre.

Ce signe consiste dans les douleurs abdominales, les coliques violentes et quelquefois excessives, préludant aux autres phénomènes de l'étranglement. La notion de semblables douleurs peut très-utilement servir à différencier l'iléus du choléra.

Ces douleurs s'étaient bien produites chez notre malade, comme nous l'apprîmes plus tard de personnes qui l'avaient assisté au début des accidents; mais lui-même ne nous en avait pas parlé. Interrogé par nous à plusieurs reprises sur ce point spécial, il ne nous avait rien répondu de satisfaisant, soit qu'il eût confondu ces coliques initiales avec l'anxiété épigastrique et les crampes qui succédèrent à ces premiers phénomènes, soit plutôt qu'il ne fût plus en état de rendre un compte exact de ses antécédents.

Tel est le cas que nous avons observé. Nous ne voudrions pas en déduire des conclusions générales qu'il ne comporte pas; mais les enseignements que nous en avons tirés pour notre part, et sur lesquels nous désirons appeler l'attention, sont utiles, pensons-nous, à mentionner. Ce qu'il nous a appris, c'est d'abord que l'étranglement interne peut, en certains cas, emprunter au choléra, non pas seulement quelques-uns de ses phénomènes,, mais la symptomatologie presque complète, au point de donner le change à des observateurs prévenus et attentifs ; — c'est de plus qu'il peut exister : 1* sans ballonnement du ventre et même avec un certain état de rétraction de l'abdomen ; T avec des selles liquides se continuant pendant plusieurs jours, pour n'aboutir que très-tardivement à la suppression complète des évacuations alvines; 3° enfin, avec des vomissements séreux, inodores et riziformes; — c'est en dernier lieu et surtout que, sous cette forme essentiellement insidieuse, il expose le médeciu aux erreurs les plus inattendues et les plus regrettables.

Certes, il n'est pas à croire que dans notre cas une opération eût pu sauver le malade, dans l'état désespéré où il fut apporté à l'hôpital. Mais, commise plus tôt et dans d'autres conditions, une semblable erreur eût été déplorable; car ayant pour conséquence d'exclure toute intervention chirurgicale, elle eût enlevé au patient son unique chance de salut.

C'est surtout en vue de cette dernière considération que l'histoire de notre malade nous a paru digne d'intérêt et utile à faire connaître.

NOTE

SUR

m CAS D'INTOXICATION PROFESSIONNELLE