INDICATIONS

Les principales indications de la trépanation chez le nouveau-né sont :

1° Les enfoncements ou les fractures de la voûte du crâne ; \ = Les hémorragies intra-craniennes.

La première devient de plus en plus rare du fait de l'application des interventions sanglantes dans le traitement des rétrécissements du bassin, mais il arrive des cas où l’accoucheur est obligé d'extraire de force Île

fœtus par les voies naturelles (forceps, version).

Il ne peut pratiquer une césarienne ou une pubiotomie, quand les conditions de sécurité ne sont pas suffisantes pour la parturiente ou quand le fœtus a donné des signes manifestes de souffrance prolongée; dans ces cas laccoucheur est obligé d'appliquer le forceps sur une tête en voie d'engagement dans un bassin étroit, ou de pratiquer la version dans un bassin plat en faisant la manœuvre de Chmpetier de Ribes pour la tête dernière ; l'application de forceps est rendue difficile chez des primipares à vagin et à périnée résistants, l’accoucheur est obligé de tirer très fort, le forceps glisse, le bec de

l'instrument vient traumatiser la paroi du crâne, surtout dans les prises mastoïdo-frontales, ou bien c'est le promontoire dont la saillie déprime les parties osseuses en rapport avec lui.

Les enfoncements ne sont pas toujours provoqués par les manœuvres obstétricales ; ils peuvent se produire, d'après les observations de Lelièvre, aussi bien à la suite d’un accouchement simple dans un bassin normal ou plutôt dans un bassin vicié, qu'à la suite d’un accouchement terminé par le forceps ou la version; ceux produits dans un bassin normal sont rares, et s'observent quand l'enfant présente un volume anormal, ou que les os du crâne sont fragiles; d’après les observations de Danyau. Dutrait, Budin, Boissard, Vicarelli, Boulffe de Saint-Blaise, les dépressions eraniennes peuvent survenir au cours d'un accouchement spontané dans un bassin rétréci sous le seul effort musculaire de l'utérus, poussant la tête contre le promontoire qui déprime le frontal ou le pariétal.

Les enfoncements du pariétal sont d'ordinaire conséeutifs à l'extraction de la tête dernière, lorsqu'elle s'oriente en transverse, c'est la région du pariétal comprise en avant de la bosse ou au niveau d'elle qui prend contact avec le promontoire et se trouve déprimée par lui. Le siège de l’enfoncement et son étendue sont variables avee Pallitude de la tête au détroit supérieur et surtout: les dimensions du diamètre transversal.

Quant à l'étendue el à la profondeur de l’enfoncement, c'est surtout la réduction du diamètre antéro-postérieur el la saillie en bee du promontoire qui jouent le rôle prépondérant.

Dans les cas de projection extrème de l'angle sacrovertébral, l’enfoncement peut porter non seulement sur

PAPE AE le pariétal, mais aussi intéresser les régions voisines du frontal : cette variété fronto- pariétale est (très rare.

Il peut se produire exceptionnellement des enfoncements de loccipilal, la luxation de l'écaille sur la portion basilaire ne s’observe qu'à la suite de traumatismes très violents incompatibles avec la vie du nouveau-né.

Les enfoncements des os de la voûte du crâne se compliquent presque loujours de fractures lissuraires des deux tables ou d'une seule table, dans ce dernier cas c'est toujours la table interne qui est lésée : quelquefois on observe des enfoncements sans fracture grâce à l'élasticité des os de la voûte du crâne chez le nouveau-né ; ceci estintéressant pour expliquer la facilité avec laquelle ces enfoncements peuvent se réduire, soit spontanément, soit par simple pression sur les bords.

Commandeur à divisé les enfoncements en trois degrés : \

1° Il y a simplement inflexion de l'os sans fracture apparente.

L'os est bosselé, mais le tissu osseux est assez souple pour se déprimer sans se rompre. En aucun point de la surface on n'observe de solution de continuité.

2° La dépression s'accompagne de fractures fissuraires, soit à trait unique orienté suivant le grand axe de la dépression, soit à traits multiples affectant la disposition en Vouen Y. Icila fracture est certaine, mais elle ne bâille pas, les bords des fragments restant en contact.

3° La dépression s'accompagne de fractures évidentes, plus souvent à la partie inférieure, les fragments ne sont pas au même niveau et chevauchent, surtout dans les enfoncements frontaux.

Potocki a attiré l'attention sur le décollement de la dure-mère, qui se produit habituellement à ce niveau.

Après toutes ces considérations il nous reste à établir les relations qui existent entre les lésions craniennes proprément dites (enfoncements et fractures) et les lésions intra-craniennes (méningées ou cérébrales), ce qui nons permettra d'arriver à la deuxième indication de la trépanation chez le nouveau-né, c’est-à-dire les hémorragies intra-craniennes.

Les hémorragies intra-craniennes sont très importantes, il est nécessaire d’insister sur leur fréquence; elles sont quelquefois consécutives aux fractures du crâne, mais le plus souvent elles existent sans lésions osseuses, il n’y à donc aucun parallélisme entre les enfoncements etles hémorragies. |

En effet, il n’est pas rare de constater, à l’autopsie d'enfants morts-nés ou morts peu après la naissance et ayant été extraits artificiellement dans un bassin rétréei, une hémorragie méningée profuse alors que la boîte cranienne est parfaitement intacte. Démelin à même :signalé une hémorragie mortelle à la suite d’une opération césarienne; d’autres enfants, au contraire, qui présentent à la naissance un enfoncement très profond ou une fracture de la voûte, sortent rapidement de l'état de mort apparente, crient vigoureusement sans qu'aucun épanchement ne se produise.

L'enfoncement forme comme une soupape de sûreté à la compression intra-cranienne, landis que, si la voûte osseuse résiste, tout le sang se précipite dans les vaisseaux méningés; ce sont surtout les têtes relativement dures qui se fracturent en produisant seulement une compression localisée du contenu cranien, tandis que les têtes plus souples, plus molles, se déforment en masse, el ne mettent pas l’encéphale et ses enveloppes à l'abri d'une compression étendue.

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pue.

Le sang épanché provient des veines du cortex, c'est done une hémorragie veineuse el méningée ; la déchirure vasculaire se produit au niveau des longues veines qui chevauchent à la surface des circonvolutions

cérébrales; lorsque la tête est comprimée au moment

FE CO SRE , Fe; de l'accouchement, il se produit un chevauchement des

deux pariélaux au niveau de’la suture sagitlale, les veines sont liraillées au point où elles pénètrent dans le sinus longiludinal supérieur et se déchirent.

Les hémorragies des veines qui sont tributaires du sinus latéral sont rares; Beneke.. Léopold Mever et Hauch ont srgnalé la déchirure des veines et des tissus qui serpentent dans la tente du cervelet, ils ont montré que fa tente du cervelet se déchirait au niveau d’une petite région triangulaire située près du 8inus droil.

Les hémorragies intra-cérébrales observés chez le prématuré sont rares, el sont peu intéressantes au point de vue de la trépanation ; cependant Sicard a démontré que certains épanchements méningés peuvent être secondaires, le sang primitivement mis en liberté en pleine substance cérébrale peut gagner les ventricules et de là se mélanger au liquide céphalo-rachidien par le trou de Magendie. :

Les hémorragies d'origine artérielle sont très rares chez le nouveau-né et proviennent de la déchirure de l'artère méningée moyenne, dont les branches peuvent être sectionnées par les esquilles d’une fracture du frontal où du pariétal.

Le sang une fois épanché peut se coaguler sur place ou s’infiltrer dans les espaces voisins.

Une première variété est l'hémorragie extra-duremérienne due le plus souvent à la blessure d’une branche de

la méningée moyenne où à une fissure osseuse: un 5»

PR CAR hématome est ainsi produit, donnant naissance à des signes de compression localisée communiquant parfois avec un céphalématome (céphalémalomes en bouton de chemise}, pouvant également communiquer avec -un épanchement intra-cranien.

Les hémorragies intra- crañiennes ont été divisées par Seitz en deux groupes:

a) Hémorrägies supra-tentoriales ;

b) Hémorragies sub-tentoriales.

Dans le premier groupe, le sang provenant de la déchirure d'une veine du cortex s’épanche à la surface des circonvolutions et vient s’accumuler au niveau de la face inférieure du cerveau, Fhémorragie s’arrêle à la tente du cervelet formant digue; ces hémorragies sont très abondantes.

Dans le deuxième groupe, le sang provenant des veines se rendant au sinus latéral, s'épanche sous la tente, comprimant le cervelet, la protubérance, le bulbe et pouvant gagner le rachis ; ces hémorragies sont moins importantes : sur 22 cas, Seitz a trouvé 7 cas d’hémorragie supra-tentoriale et 6 cas d'hémorragie sub-tentorial et 9 fois une combinaison des deux.

L'hémorragie produite reste liquide, souvent est plus fluide par son mélange avec le liquide céphalo-rachidien; en général, une partie du sang se transforme en caillots qui, se praduisant très vite chez le nouveau-né, se-déposent à la surface des circonvolutions cérébrales où ils sont adhérents, formant des lambeaux aplatis plus épais à la face inférieure du cerveau.

Que deviennent ces caillots et les circonvolutions cérébrales sous-jacentes ?

D'après les travaux de Mae Nutt, Hartmann, Railton, Cushing, il à été démontré que beaucoup d'enfants, qui

SRE es A UN AT 4. TE Se

présentent le syndrome de Little, sont nés à la suite d’accouchements laborieux: Fautopsie de quelques-uns d’entre eux à montré l'existence d’une hémorragie ancienne ayant provoqué par compression l'arrêt de développement d’une zone du cortex. Cushing insiste sur ce fait que la paralysie de Little frappe plus communément les membres inférieurs, ce qui peut s'expliquer par la fréquence plus grande de l'hémorragie au niveau des veines cérébrales qui abordent le sinus longitudinal

supérieur, centre des mouvements du membre inférieur.