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sagittale, constitue également une zone dangereuse en raison de la présence du sinus longitudinal supérieur.
Pour introduire sous l'os l'instrument élévateur, deux voies sont possibles : |
a) La voie suturale ; b) La voie osseuse.
a) La voie suturale, la première utilisée par Boissard en 1885, dans sa première observation de relèvement sanglant, est la plus simple et la plus rapide : après seclion des téguments jusqu'au plan osseux, on incise au bistouri la membrane suturale au ras du bord de l'os, et on insinue l'instrument élévateur sous l'os déprimé.
Potocki trouve qu'avec cette méthode on peut perforer la dure-mère ; mais cet accident est évitable en provoquant un chevauchement artificiel des os, et en incisant non plus perpendiculairement, mais tangentiellement à l'os, on peut ainsi pénétrer sûrement entre l'os et la dure-mère; il peut arriver aussi que la boutonnière de la suture se louve assez loin du centre de l’enfoncement; quelques difficultés pourront se présenter si on dispose d'un instrument élévateur court: dans ce cas il faut passer à travers l'os. :
b) Lorsqu'on se décide à pénétrer dans la crâne à tra- : vers la paroi osseuse, il est possible souvent de passer à travers une brèche; quand l’enfoncement est aecompagné de fracture, car les os chevauchent l'un sur l’autre, l'introduction de l'instrument élévateur est rendue facile. On fait une incision cutanée correspondant au trait de fracture pour mettre le crâne à nu, ou l'opérateur peut lailler un lambeau en U à convexité supérieure pour arriver sur le fond de la dépression au niveau de laquelle se trouve la fissure osseuse ; la dure-mère est largement décollée à ce niveau, sa blessure- par les
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ET; Di fragments tranchants ou saillants peut être évitée avec un peu d'attention, ce qui aurail peu d'importance, mais lacérerail le cerveau. Il est préférable, lorsque les débris sont pointus ou mobiles, de ne pas essayer de réduire directement, mais d'inciser l'os à la périphérie de l’enfoncement.
Quand il n'y a pas de fracture apparente, on sera obligé de sectionner la paroi osseuse, soit au bistouri ordinaire, soil au bistouri à résection. Commandeur a utilisé un ciseau à 0, avec maillet léger ; Brindeau, le Couteau à symphysiotomie de Farabeulf; les Américains emploient la scie de Hey. Le point délicat de l'opération est de seclionner toute l'épaisseur de los sans ouvrir la dure-mère qui a été préalablement décollée par un hématome, mais si elle est adhérente à los il semble bien difficile d'arrêter à temps lincision.
Où doit-on pratiquer l’incision de l'os?
Smith, en 1893, conseillait de sectionner au fond de la dépression, procédé presque abandonné aujourd'hui car ‘il exige une large brèche pour pouvoir relever Îles deux téguments isolément; il vaut mieux inciser sur Ja périphérie de l'enfoncement. Potocki conseille de couper l'os tangentiellement et verticalement; Commandeur préfère la section horizontale parallèle à la section sagittale pour éviler la blessure de l'artère méningée moyenne.
Le crâne ouvert, on passe au deuxième temps de l'opération, c’est-à-dire au redressement. D'après Commandeur, le meilleur instrument utilisé serait une tige métallique de à millimètres de large sur 2 millimètres d'épaisseur et 8 centimètres de long, légèrement courbée sur le plat et terminée à son extrémité par un bord mousse: le seul inconvénient est que l'on ne peut lavoir. dans les cas d'opération d'urgence. On glisse linstru-
ment entre l'os el la dure-mère en ayant soin de ne pas léser la membrane, on arrivera au centre de la dépression par de petits mouvements de latéralité, on relèvera lextrémité de l'instrument en abaïssant le manche, le plus souvent la réduction s'opérera facilement.
S'il existe une fracture angulaire ou en étoile, il faudra agir sur les différents fragments en commençant par les moins enclavés.
Le redressement obtenu, Brindeau conseille d'inciser la dure-mère pour permettre l'évacuation du sang en cas d’hémorragie méningée; on retire l'instrument, on : s'assure que l'os a repris sa courbure régulière, qu'il n'existe pas de chevauchement des bords dans le cas de fracture complète ni d’esquille osseuse saillante. On place quelques points au catgutsur le périeràne, et quelques crins de Florence sur la peau. On ne drainera que lorsque l'enfoncementestcompliqué d'hémorragie méningée, dans ce cas on mettra une anse de calgut n° | qui ressorlira par la plaie cutanée ; puis pansement:; on placera l'enfant dans un berceau dans lequel on aura mis une boule d'eau chaude.
L'opération sera faite de bonne heure, le jour même ou le lendemain de l'accouchement: plus on opère vite, plus l'intervention est facile.
Bien entendu le nouveau-né aura le cuir chevelu rasé, l’asepsie de la zone opératoire sera réalisée de préférence à Palcool faiblement iodé:; on pourra également donner quelques bouffées d'éther où de chloroforme.
Dans les enfoncements en forme de gouttière profonde avoisinant le bord antérieur de l'os, le procédé de choix semble être celui de Boissard, qui utilise la suture corénale. Dans les enfoncements en écuelle, lorsque la dépression est profonde, et qu'il existe en un point du
OU
contour une arêle très saillante surplombant l'enfoncement, permettant de penser qu'il existe à ce niveau une fissure de Ia table externe, le procédé de Potocki sera utilisé : aborder l’os par l’arête la plus saillante qui borde la dépression. |
Dans les. dépressions larges, s'étendant loin en arrière, sans fissure où l'incision préalable de l'os parait devoir être nécessaire, Le procédé de Commandeur donnera les meilleurs résultats, c'est-à-dire incision de l'os à la partie supérieure de la dépression.
L'ouverture du crâne chez le nouveau-né est aussi indiquée dans les hémorragies méningées, non seulement parce que de ce fait un grand nombre d'enfants meurent sans avoir élé ranimés, mais aussi à cause des complications tardives qu'elles occasionnent (maladie de Little, atrophie cérébrale, ete..….). On la pratiquera lorsque, après un accouchement difficile ou spontané, l'enfant, naissant en état de mort apparente, n'a pu être ranimé complètement ou bien a étéranimé, mais il restera syanosé sans avoir fait entendre de véritables cris. Le pronostic est tellement grave dans ce cas, qu'on ne risque rien en intervenant.
Dans les jours qui suivent la naissance, il Y a des indications secondaires qui exigent une trépanalion : Enfant ranimé paraissant assez bien portant, période latente durant deux à huit jours, puis apparition des phénomènes cérébraux : convulsions, paralysies flasques où spasmodiques, nystagmus, agitation, pâleur, accès de cyanose, exagération des réflexes, inégalité pupillaire, tension des sutures et de la fontanelle antérieure, pouls ralenti, troubles du rythme respiratoire, abaissement puis élévation de la température, constipation, ele.
Pour les hémorragies méningées il y a deux procédés
de traitement : | a) Traitement palliatif; b) Traitement chirurgreal.
a) Dutreix, Griolet, Moutet, ont rapporté dans leurs thèses un certain nombre de cas suivis de guérison apparente après une ponction lombaire pratiquée en vue du diagnostic des hémorragies méningées ; les mn de compression cérébrale disparaissent, mais cé trailement sera PO DIARAUENR inactif lorsque l'aiguille ne raménera qu'un liquide céphalo-rachidien normal.
Gilles à employé dans plusieurs cas d° hémorragie méningée la ponction de la fontanelle antérieure qui a été préconisée par certains auteurs dans lPhydrocéphalie; il ponctionne avec une aiguille de seringue de Pravaz en piquant obliquement, d'avant en arrière, dans l'angle fronto-pariétal du losange membraneux à une profondeur de 5 à 8 millimètres. |
Ce procédé est plus efficace que la ponction lombaire, mais n'aura aucun effet sur les caillots:; aussi les interventions chirurgicales paraissent-elles indiquées chez les nourrissons qui sont peu exposés aux hémorragies opératoires, leur sang se coagulant plus facilement que chez l'adulte, et dont le système osseux est peu impressionnable au shock. |
Chipault émet le premier l’idée d'intervenir dans les hémorragies méningées des nouveau-nés, estimant qu'il serait rationnel d'ouvrir le crâne, la dure-mère et d'enlever les caillots sous-arachnoïdiens ; ce serait une intervention très facile, très rapide et certainement fructueuse dans beaucoup de cas ; mais c’est Harvey Cushing qui pratiqua le premier la craniectomie chez les nouveaunés alleints d'hémorragie méningée ; depuis, plusieurs
auteurs comme Taylor, Murphy, Hubbard, Seitz, Carmichael, Simmons reprirent cette méthode.
Les procédés de trépanation sont de deux genres :
Dans le premier, peuvent prendre place les procédés utilisés dans les enfoncements (couronne de trépan, craniectomie à la gouge, au bistouri, à la scie de Hey, etc..). Simmons ouvre le crâne au niveau de la fontanelle antérieure. Incision curviligne de 3 centimètres, suivant le côté du losange regardant le pariétal, ouverture de la dure-mère ; il referme l'incision après avoir laissé s'écouler le sang.
S'il y a nécessité d'enlever les caillots, cette méthode est insuffisante parce que le sang coagulé est collé sur les circonvolutions et principalement aux points les plus déclives, done il faut ouvrir largement: La chose est facile chez le nouveau-né, grâce aux espaces membraneux qui permettent aux différents os de se rabattre au volet, lorsqu'ils sont débarrassés de leur attache aux sutures.
L'opération de Cushing est celle qui a servi de type:
Le nouveau-né est enroulé dans des linges chauds, la têle surélevée sur un coussin ; le crâne est rasé el nettoyé à l'alcool ; on commence à assurer lhémostase, en appliquant un bandage élastique autour de la tête ; quelques inhalations de chloroforme suffisent pour étourdir l'enfant.
Le lambeau cutané, ayant la forme d’un fer à cheval à concavité inférieure, est tracé au bistouri, en suivant Île trajet du pariétal en dépassant légèrement les limites de los.
Le périoste récliné, on incise l’espace membraneux au niveau de la suture sagittale, de la fronto-pariétale et de la suture occipito-pariétale; puis l'os est luxé au
dehors, la dure-mère apparaît violacée et tendue. La bre est ouverte à ce moment pour éviter la hernie du cerveau ; le sang s'écoule au dehors, les caillots sont évacués en lavant doucement la surface du cerreau avec une solution chaude d’eau physiologique, le bandage élastique est enlevé pour diminuer la congestion céphalique, les lambeaux sont rabaissés sans sulure. Seitz à modifié légèrement ce procédé opératoire, en incisant le pariétal au bistouri un peu en dehors de son bord interne, au lieu de sectionner la membrane libreuse qui constitue la suture sagittale:; il décolle légèrement la dure-mère et coupe l’écaille osseuse à angle droit, au niveau de son bord antérieur et de son bord postérieur. Une pression sur la bosse pariétale avee le pouce suffit pour éverser l'osen dehors; la dure-mère est alors incisée le plus bas possible.
Quel procédé opératoire faut-il choisir ?
L'intervention de Cushing paraîil être la meilleure, ear elle permet lévacualion des caillots, mais elle est un peu brutale.
Brindeau - conseille une trépanation plus limitée en faisant un lambeau cutané en U renversé dont le sommel passera au-dessous de la bosse pariétale ; on rabat le Tambeau cutané, on décolle le périoste et lon fait au bistouri aidé d'une pince à griffe et d'un ciseau une gouttière osseuse dont la direction est parallèle aux rayons qui partent de la bosse pariétale.
Ce procédé opératoire a l'avantage de pouvoir être praliqué avec les instruments usuels, en se servant cependant de la fraise et d'une pince-gouge plus petite el moins épaisse que celle qui sert pour couper les os du crâne chez l'adulte.
Sur quel eôté doit-on praliquer la craniectomie ?
D'après les symptômes observés {paralysie, contracture, convulsion, dilatation pupillaire), on peut savoir sur quel hémisphère siège la compression ; cependant cerlaines hémorragies méningées unilatérales ne donnent aucun signe, localisé à l'un des côtés du corps, de plus un certain nombre d'entre elles sont bilatérales. Sur 9 cas de Cushing 6 cas furent bilatérales, aussi conseille-t-il de recommencer du côté opposé ‘lorsqu'à la palpalion de la fontanelle antérieure la tension cérébrale n'est pas abaissée après la première intervention.
