DE LA COMBINAISON DE LA TAILLE ET DE LA LITHOTRITIE

Une dernière conséquence des idées qui viennent d'être développées concernant l'application que l'on peut faire de la lithotritie aux calculeux dont la vessie est mise en communication accidentelle avec le périnée, consiste à associer, dans certains cas , le broiement de la pierre avec la cystotomie.

Si la lithotritie n'est pas appelée , comme on l'avait espéré , à remplacer toujours la taille, on ne peut nier qu'elle n'ait singulièrement réduit le nombre des cas où l'on avait recours à cette dernière opération,

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si redoutée des malades. Un nouveau service qu'on pourrait obtenir de la lithotritie , ce serait de diminuer quelques-uns des dangers qui accompagnent la taille , en réunissant dans une méthode opératoire mixte les avantages qui sont particuliers à chacune d'elles. La cystotomie compte , comme on le sait , un grand nombre de procédés entre lesquels le chirurgien est appelé à opter. Le choix à faire peut être basé sur des motifs assez variés ; mais c'est principalement sur le volume de la pierre que repose l'indication relative au procédé cystotomique qu'il convient de mettre en usage. Les pierres d'un petit volume réclament généralement la taille latéralisée ou la taille médiane, dont nous avons obtenu des résultats avantageux qui seront consignés dans ce recueil ; celles d'une moyenne dimension peuvent indiquer la taille bilatérale; enfin, les pierres du développement le plus considérable doivent être extraites par la taille hypogastrique. Or, l'expérience démontre qu'il existe une relation entre les dangers de l'opération et le volume du calcul , de telle sorte que plus celui-ci est considérable , plus les procédés cystotomiques qui lui conviennent sont redoutables par leurs suites. En tenant compte de ce résultat pratique , ne serait-ce pas un progrès chirurgical que de borner ta taille à la méthode qui inspire le plus de sécurité , c'est-à-dire à celle qui exige la plus petite ouverture faite dans la région périnéale , et à faire intervenir la lithotritie pour réduire le volume du calcul aux proportions de la voie déjà tracée par l'opérateur?

Cette modification opératoire , qui consiste, à proprement parler, dans l'emploi simultané de l'incision et du broiement, existe à titre de conduite exceptionnelle dans la pratique chirurgicale. L'idée paraît en remonter assez haut, puisqu'on attribue à Ammon (d'Alexandrie) le précepte de briser les pierres pour faciliter leur extraction] après l'opération de la taille. Quoi qu'il en soit, ce précepte a été mis en pratique par beaucoup d'opérateurs depuis le seizième siècle jusqu'à nos jours, et, dans la période moderne de notre art , on ne s'est pas épargné le soin de varier les instruments destinés à écraser les calculs. On connaît assez les tenettes brise-pierre de B. Bell , l'instrument de sir Henry et une foule d'autres appropriés au même but. Sans doute, leur application s'éloigne des règles de la lithotritie ordinaire ; mais le parti qu'on tire

de leur action rend au fond un service analogue. On se propose , à leur aide , de réduire le volume du corps étranger et de rendre facile Textraction des fragments que Ton obtient. Ce genre de lithotritie a réussi plusieui's fois entre les mains de quelques chirurgiens, auxquels il a fourni un recours extemporané dans des circonstances insolites. Je crois qu'en régularisant cette manœuvre, en la rendant plus générale, en transformant en pratique ordinaire ce qui jusqu'à présent n'a été qu'un acte opératoire exceptionnel , on ferait perdre à la taille un grand nombre de ses dangers.

On se rendra plus facilement à cette idée si l'on réfléchit aux moyens généralement employés lorsque le chirurgien , surpris pendant l'opération de la taille par la présence d'un calcul plus volumineux qu'il ne l'avait supposé, doit remédier sur-le-champ à un incident aussi sérieux. Les règles extraites de certains exemples conservés dans la science ne sont guère rassurantes. Mettre aussitôt en usage la taille hypogastrique , c'est évidemment jouer la vie du malade et ajouter, aux chances déjà graves de la taile périnéale, les chances plus graves encore de la taille hypogastrique. Franco, qui donna l'exemple de cette conduite , fut effrayé de son propre succès. Fendre la paroi antérieure du rectum, comme le fit Dupuytren, c'est sans doute mettre à sa disposition le plus large espace périnéal ; mais le chirurgien peut-il être satisfait quand il a établi un semblable cloaque? Agrandir l'incision prostatique, transformer la taille latéralisée en bilatérale , pratiquer le débridement multiple récemment recommandé , c'est assurément agir d'une manière beaucoup plus prudente; mais, outre que ces ressources ne sont pas toujours sufQsantes pour permettre l'extraction d'un calcul volumineux , elles augmentent nécessairement les accidents déjà si nombreux dont la taille ordinaire peut être suivie. La conduite la plus judicieuse consiste alors à briser la pierre avec des instruments d'une puissance convenable, soit qu'on introduise par la plaie les brise-pierre autrefois préconisés , soit qu'on ait recours au lithotriteur à percussion de M. Heurteloup , à l'écraseur de M. Leroy d'ÉtioUes, à celui de M. Guillon, soit qu'on se borne à l'emploi de tenettes solides. On change ainsi les conditions fâcheuses qu'on a renconirées ; on substitue à un calcul volumineux d'une extraction dange-

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reuse ou impossible, plusieurs calculs d'un volume moindre, et que les tenettes ordinaires peuvent saisir et extraire coup sur coup, sans difficulté. Telle est , ce me semble, la manière la plus rationnelle de remédier à des accidents que tout autre moyen aggraverait , et qui ne pourraient euxmêmes être prévenus par des tentatives prolongées d'extraction ; car les efforts du chirurgien qui tient à extraire un calcul d'un volume hors de proportion avec la voie qui lui est ouverte, n'aboutissent qu'à des déchirures, des contusions du col de la vessie et des parties voisines, et conduisent d'autres fois à la constatation d'une douloureuse impuissance.

Si le morcellement préalable de la pierre est le meilleur moyen préventif des accidents qui se rattachent aux grandes incisions et aux tentatives violentes d'extraction , il y aurait avantage à n'adopter parmi les procédés cystotomiques, que ceux qui ouvrent le moins dangereux passage et à mettre le volume du calcul en rapport avec l'ouverture , au moyen de la lithotritie pratiquée par cette voie. Si la pierre est friable , 4a pression des tenettes peut l'écraser; si elle est d'une résistance moyenne , le lithotriteur à pression peut la réduire en fragments ; si elle est très-résistante, le lithotriteur à percussion servira à la faire éclater, et dans tous les cas l'opération sera ramenée à des conditions plus simples. Ma proposition tend, comme on le voit, à restreindre ou à bannir les grandes incisions pratiquées sur la vessie et les organes voisins, et à se borner aux tailles réputées les moins périlleuses , telles que les tailles urétro-prostatiques médiane ou latéralisée. Le calcul est-il de médiocre dimension , cette voie lui suffit; son volume excède-t-il les limites de la dilatation convenable de l'ouverture , il faut l'amoindrir par la lithotritie périnéale. Ce dernier temps de l'opération doit être modifié lui-même d'après le degré de dureté de la pierre. Pour finir par une application du précepte que je viens d'émettre , je citerai brièvement une opération de taille dans laquelle une petite incision ayant été jugée insuffisante , je me décidai à réduire le calcul par une énergique pression.

par les voies accidentelles. 57

Troisième Orservation.

Calcul voluminetix chez un enfant; taille latéralisée; petite incUion; écrasement des couches externes du calcul; extraction. Guérison,

Le 47 novembre 4845, est entré à l'hôpital Saint-Éloi de Montpellier le nommé Aiguier (Joseph), âgé de 7 ans , né à Saint-André de Roquepertuis (Gard). Cet enfant, d'une constitution débile, amaigri par de longues souffrances , avait été conduit à Montpellier pour y être traité d'une incontinence d'urine, seule affection jusqu'alors reconnue. Les informations recueillies sur les antécédents du malade , la douleur qu'il ressentait au col vésical et dans la région des reins, celle qu'il éprouvait au bout de la verge et qui le sollicitait à tirailler cet organe , l'examen des urines , qui laissaient déposer une forte couche de mucus , me firent soupçonner l'existence d'un calcul. Toutefois le cathétérisme explorateur, rendu pénible par les souffrances et l'agitation de l'enfant , fut pendant plusieurs jours infructueux et me restreignit à l'emploi de la médecine palliative. Une exploration renouvelée dans des circonstances plus opportunes , fit enfin découvrir la présence d'un corps étranger dans la vessie , et depuis ce moment cette constatation devint d'autant plus facile que le jeune malade, s'habituant peu à peu au cathétérisme, supportait mieux les explorations. L'examen par le rectum vint compléter le diagnostic, et me fit reconnaître que le calcul était plus volumineux qu'on ne l'aurait d'abord supposé. Cette circonstance , réunie aux autres conditions qui , chez les enfants , militent en faveur de la cystotomie , me décida pour cette opération , qui fut pratiquée dans la matinée du 8 décembre.

Je mis en usage la cystotomie sous-pubienne par le procédé latéralisé, en n'ouvrant le lithotome qu'à un faible degré, pour ménager la vessie et la prostate. Tout s'exécuta promptement et régulièrement jusqu'au moment de l'extraction du calcul. Mais celui-ci était d'un volume assez considérable, et les tenettes qui m'avaient été présentées étaient ellesmêmes d'une grande puissance et plus épaisses que celles dont on a coutume de se servir pour les enfants. Le calcul saisi , j'éprouvai beaucoup de difficulté à l'extraire. Après avoir vainement essayé de dégager la pierre

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de l'intervalle des cuillers dentées des tenettes, je ne vis d'autre ressource que d'agrandir l'incision , ou d'agir sur le calcul par la pression de manière à le faire céder. Ce dernier moyen me réussit. La surface friable du calcul se laissa entamer par les mors de l'instmment, alternativement éloignés ou rapprochés de la pierre. Cette manœuvre dura plusieurs minutes. Je terminai par une forte pression, qui réduisit dans un sens le volume de la pierre en écrasant de nouvelles couches, et je pus alors extraire le calcul sans occasionner de déchirures, malgré la petitesse de l'incision prostatique.

Une injection émoUiente , répétée plusieurs fois , entraîna les graviers provenant de la destruction des couches externes de la pierre, qui , primitivement sphérique , se présenta sous la forme d'un ovoïde aplati et de forme inégale dans le sens de l'action des tenettes.

Les suites de l'opération ont été très-heureuses. Après quelques heures de concentration , le pouls se releva et une fièvre très-modérée s'établit. La région hypogastrique fut à peine douloureuse. La diète, les émollients locaux, la position, une potion légèrement calmante, suffirent pour assurer des suites régulières. La nuit fut bonne.

Le 9 décembre, fièvre un peu plus intense; céphalalgie; coliques légères. (Fomentations émoUientes sur l'abdomen ; tisane d'orge émulsionnée; lavement émollient.) Nuit tranquille.

Le 10, le malade ne souffre pas ; le ventre est souple; l'émission des urines se fait par la verge et par la plaie.

Depuis cette époque, l'amélioration se consolida, et l'opéré put être regardé comme hors de tout danger. Un catarrhe pulmonaire, survenu le dixième jour, réveilla cependant les douleurs dans la région du périnée, et contraria la cicatrisation de la plaie. Un érythème se manifesta dans cette région, et le scrotum se tuméfia. Mais ces accidents ne tardèrent pas à se calmer sous l'influence des moyens qui leur furent opposés , et la guérison s'effectua définitivement. Elle était complète vingt jours après l'opération. Cependant l'enfant fut retenu dans l'hôpital au-delà de ce terme , parce que je désirais vérifier l'influence de l'opération sur la santé générale. Celle-ci s'améliora promptement. L'appétit et le sommeil prirent le caractère qu'ils doivent avoir à celte époque de la vie, et le jeune

Aiguier quitta Montpellier le 17 janvier 1846, dans l'état le plus satisfaisant.

Cette observation a trait au cas le plus simple , puisque le calcul était friable , et que la pression des tenettes a été suffisante pour réduire son volume. Mais on comprend que, dans des cas dilïïérent? et plus épineux , on pourrait employer d'autres instruments lithotriteurs dont la puissance et le nK)de d'action seraient conformes au volume et à la résistance du calcul. L'état de chaque malade porte avec lui ses indications propres. Si le fait que je viens de citer ne peut tenir lieu d'une expérience générale, il suffit pour démontrer la convenance et l'innocuité d'une petite voie pour l'extraction d'un calcul vésical, et pour prouver la possibilité de réduire celui-ci aux proportions du trajet qui doit lui semr d'issue.

J ai hâte de terminer, sans autres développements, les considérations qui m*ont paru devoir se rattacher à la lithotritie par les voies accidentelles. On a vu que j'ai restreint le siège de cette opération à la région périnéale. Il serait rigoureusement possible d'atteindre le calcul en pénétrant par d'autres voies anormales. Ainsi des pertuis fistulcux formés à travers la paroi antérieure du vagin ou du rectum , pourraient être utilisés comme les fistules pérméales pour le passage des instruments, si la voie de l'urètre était interdite par une disposition morbide. M. Franc avait même indiqué, comme pouvant servir à l'exécution de la même opération, une ponction faite à la région hypogastrique ; mais, outre le défaut d'observations pratiques nécessaires pour légitimer les avantages attribués à ce mode insolite d'exécuter la lithotritie, il est évident que de telles opérations seront toujours dans une catégorie plus exceptionnelle que celles que j'ai proposées ou pratiquées. C'est, au reste, aux cas que j'ai examinés que j'avais l'intention de me resteindre, sauf à rechercher plus tard jusqu'à quel point l'idée qui m'a guidé serait susceptible de nouvelles applications. Des faits et des considérations que j'ai rapportés^ je crois pouvoir déduire les conclusions suivantes :

1® La lithotritie peut être exécutée avec avantage par des voies qui établissent une communication accidentelle entre la vessie et le périnée.

2® Ces voies peuvent être représentées par une fistule urinaire , par une ouverture artificiellement pratiquée au canal de Turètre (boutonnière) ou par rincision qui constitue l'opération de la taille.

3*^ Lorsque, chez un calculeux, il existe un rétrécissement de l'urètre et une fistule périnéale, celle-ci doit être utilisée pour l'introduction des instruments lithotriteurs ; c'est après la destruction de la pierre que le rétrécissement et la fistule doivent être traités.

¥ Si un rétrécissement considérable de l'urètre existe chez un* calculeux , sans fistule urinaire périnéale , l'urétrotomie doit être pratiquée en arrière du bulbe pour ouvrir un passage aux instruments lithotriteurs, et le traitement doit être terminé comme dans le cas précédent.

5° Enfin, dans certains cas, la taille et la lithotritie peuvent être avantageusement combinées. Au lieu d'ouvrir une large voie aux calculs volumineux, il faut pratiquer le mode de cystotomie qui épargne le plus de parties molles, introduire par l'ouverture ainsi faite les instruments de broiement, réduire le volume de la pierre et en faire l'extraction.